como resolver el conflicto entre equivalencia y solidaridad en un sistema de aseguramiento
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Polí%ca de Salud en Chile.
Como resolver el conflicto entre equivalencia y solidaridad en su
sistema de aseguramiento
Andras Uthoff
III Congreso Chileno de Salud Pública/V Congreso Chileno de Epidemiología “Salud en todas las polí%cas”
San%ago de Chile, 23, 24 y 25 de julio de 2014 Hotel Sheraton San%ago
Organización de la charla
• Marco norma0vo de la seguridad social en salud
• Limitaciones presupuestarias y de inequidad para el logro del Implicaciones sobre contratos sociales para el acceso universal a la salud
• La lógica de los mercados de seguros de salud en Chile y sus restricciones
• Soluciones
Marco norma%vo de salud Universalidad de la cobertura
Obje%va, todas las con%ngencias (riesgos) Subje%va, todas las personas Derecho Humano Fundamental
Igualdad, equidad o uniformidad en el trato
Cobertura digna, independientemente de la desigualdad. Igualdad de trato: sin discriminación
Solidaridad y redistribución del ingreso
De cada cual según su capacidad contribu%va a cada cual de acuerdo a sus necesidades: sano con el enfermo, joven con el anciano (intergeneracional u horizontal), entre personas de diferentes ingresos, de los que más %enen a los que menos %enen (intrageneracional o ver%cal), entre regiones con más recursos y otras más pobres.
Integridad y suficiencia de las prestaciones
La prestación que se otorgue debe cubrir en forma plena y a %empo, la con%ngencia de que se trate: debe responder a las necesidades efec%vas del sector al que van des%nadas, con niveles de dignidad, oportunidad y eficacia.
Unidad, responsabilidad del Estado, eficiencia y par%cipación en la ges%ón
UNIDAD: unidad y/o coordinación para evitar duplicidades e ineficacias en la ges%ón. PARTICIPACIÓN: Convenio 102 de OIT (1952) Los representantes de los trabajadores y empleadores quienes de una forma u otra están alcanzados por la seguridad social. Hay par%cipaciones informa%vas, consul%vas, asesoras, direc%vas.
Sostenibilidad financiera
Financieramente viable de acuerdo con la capacidad económica del país. Implementación gradual conforme existan los recursos
Limitaciones presupuestarias y de inequidad para el logro del Implicaciones sobre contratos sociales
para el acceso universal a la salud
• Limitaciones de modelos contribu0vos y no contribu0vos – Precariedad del empleo. – Vulnerabilidad – Baja base y carga tributaria limita gasto social – Impacto regresivo de mayores gastos sociales – Pro-‐ciclidad del gasto
• Necesidad de un nuevo acuerdo social
Implicaciones de polí%ca Necesidad de repensar los mecanismos ins0tuidos de solidaridad con fines de
protección social. El mercado del trabajo, no ha demostrado históricamente una capacidad incluyente ni en términos de generación de trabajo decente ni de niveles contribu0vos.
A pesar de la importancia de promover polí0cas que generen más y mejores
empleos, no cabe esperar que a corto o mediano plazo el empleo sea suficiente como mecanismo de protección de la mayoría de la población frente a riesgos relacionados con la falta de ingresos, la salud y el envejecimiento.
El cambio estructural que refleja esta situación obliga a replantearse la
protección social en el marco de una solidaridad integral, en que se combinen mecanismos contribu0vos y no contribu0vos. Esto hace necesaria la concertación de un nuevo pacto económico y social que tenga a los derechos sociales como horizonte norma0vo, y a las desigualdades y restricciones presupuestarias como limitaciones que es necesario reconocer y enfrentar.
La lógica de los mercados de seguros de salud en Chile y sus restricciones
• El mercado de aseguramiento privado en salud con libertad de elección para los afiliados se incorporo para ganar eficiencia.
• Sin una regulación apropiada se generan con la misma fuerza incen0vos para que las aseguradoras hagan clasificación, segmentación y selección de riesgos.
• El dilema para la polí0ca pública de salud es que si el acceso universal es un obje0vo de su polí0ca de seguridad social en salud, entonces la pregunta fundamental es
¿Como puede el sistema asegurar acceso a una cobertura asequible para quienes cons%tuyen altos riesgos en los mercados de seguros
individuales ?
PRINCIPAL CAUSA
• SELECCIÓN DE RIESGOS (DESCREME) – Clasificación de riesgo: las aseguradoras ajustan la prima de cada plan según el riesgo individual
– Segmentación de riesgos: las aseguradoras ajustan el plan para atraer diferentes grupos de riesgo y cobrarle una prima en conformidad
– Selección de riesgos; las aseguradoras solo afilian a los riesgos que se ajustan a la prima del plan.
CHILE HA DESARROLLADO UN MODELO DUAL
SISTEMA PUBLICO
SEGURIDAD SOCIAL CONTRIBUTIVA
SISTEMA PRIVADO
OTROS
ALTO RIESGO (SEGÚN
FACTORES DE EDAD SEXO INGRESO
MORBILIDAD)
BAJO RIESGO (SEGÚN
FACTORES DE EDAD SEXO INGRESO M MORBILIDAD)
PERSONAS CON RECURSO Y SIN
SEGURO
F.F.A.A. y del orden Ninguno (par%cular) Otro Sistema No sabe
FONASA
ISAPRES
A Sin Ingresos: Beneficiarios de Pensiones Asistenciales y Causantes
B Hasta $ 105.500.-‐
C Desde $ 105.501.-‐ y Hasta $ 146.000.-‐
D Desde $ 146.001.-‐
MAS DE 43000 PLANES DIFERENCIADOS Y DIFICILES DE COMPARAR
AFILIACION SEGMENTADA POR INGRESO
¿QUE HA PODIDO HACER EL ESTADO?
ESTADO
FONASA
AFILIADO FONASA
ALIFIADO ISAPRE
ISAPRES
POBRES
UN MUNDO DE 43000 PLANES DE ISAPRES DONDE LA PRIMA Y EL PAGO SON AJUSTADOS POR RIESGOS
7%
UN MUNDO SOLIDARIO DONDE EL AFILIADO CON CAPACIDAD DE PAGO LO HACE CON SU 7% DONDE EL ESTADO SUBSIDIA DIRECTAMENTE
DONDE LOS AFILIADOS Y POBRES RECIBEN PRESTACIONES Y PAGOS SEGUIN RIESGOS PERO LIMITADOS POR ESCASEZ
¿QUÉ PASA SI NO HACEMOS NADA?
ENTRE OTRAS COSAS DEBEMOS ENFRENTAR LOS CAMBIOS DEMOGRAFICOS (ENVEJECIMIENTO)
¿QUÉ PASA SI NO HACEMOS NADA?
CON CRECIENTE PARTICIPACIN DEL FONASA EN EL ASEGURAMIENTO Y CRECIENTES GASTOS PUBLICOS EN SALUD
Esta en juego la jus0cia social
• Este aspecto es esencial al tema de la equidad en salud.
• Se relaciona con la jus0cia, cons0tuyendo un tema de debate en la sociedad debido a sus connotaciones subje0vas y morales.
¿Qué están haciendo los países?
• La expansión de los sistemas de aseguramiento de cobertura universal y obligatoria; y
• El fortalecimiento de la salud pública tradicional.
Expansión del aseguramiento • Integrando fuentes de financiamiento
• Evitando la selección de riesgos
• Definiendo coberturas explícitas
• Mejorando la eficiencia, la organización y supervisión del sistema de salud
• Regulando y supervisando el funcionamiento del sistema
Fortalecimiento de las PolíCcas de Salud Pública
• Mayor énfasis en la atención primaria
• Coordinación y compensación de los sistemas descentralizados
TENDENCIAS ACTUALES EN LAS REFORMAS A LOS SISTEMAS DE SALUD
FONDO NACIONAL DE SALUD
RECURSOS DEL ESTADO EMPLEADORES CONTRIBUCIONES AJUSTADAS POR INGRESO TAMAÑO Y ESTRUCTURA FAMILIAR
PAGOS AJUSTADOS POR RIESGOS A LOS PROVEEDORES (EDAD -‐
SEXO)
FAMILIAS
PROVEEDORES PUBLICOS Y PRIVADOS
TODOS LOS CIUDADANOS ASEGURADOS
SERVICOS DE SALUD PARA TODOS SOBRE LA BASE DE PLAN UNIVERSAL
Tendencias actuales con modelos contribuCvos y no contribuCvos
ALGUNAS EXPERIENCIAS EN SALUD
Ø ARTICULANDO INCENTIVOS ENTRE LO CONTRIBUTIVO Y NO CONTRIBUTIVO
Ø Un sistema totalmente integrado. El Sistema Único de Salud del Brasil (Sistema Unico de Saude (SUS)).
Ø Integración dentro de la Caja de Seguro Social. Costa Rica . Ø Integración en un plan de seguros públicos. FONASA Chile
Ø INCENTIVOS A LA AFILIACION INTEGRANDO PRESTACIONES
Ø Paquetes de cuidados de salud y financiación solidaria. Colombia Ø Un régimen de garanLas de salud operaCvo en Chile. (AUGE). Ø Subsidios a la oferta y la demanda en favor del seguro de enfermedad.
(Oportunidades México)
Tendencias actuales con modelos contribuCvos y no contribuCvos
CONCLUSI0NES • DESDE 1981 DISPONEMOS DE UN MODELO DE FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EXCLUYENTE
• SE HA TRADUCIDO EN UN MODELO DUAL QUE SIRVE A DOS MUNDO UNO INDIVIDUALISTA Y OTRO SOLIDARIO CON RECURSOS INSUFICIENTES
• ¿ES ESO LO QUE QUEREMOS? – EXISTE LA ATERNATIVA DE INTEGRAR AMBOS MUNDOS – PARA ELLO ES NECESARIO EVITAR LA SELECCIÓN DE RIESGOS MEDIANTE AGRESIVOS METODOS DE AJUSTE DE RIESGO Y PRIMAS SUBSIDIADAS.
– ESTO DEBE HACERSE PARA TODO EL SISTEMA NO EN FORMA EXCLUYENTE PARA EL 15 POR CIENTO DE LA POBLACIÓN YA FAVORECIDA.
Polí%ca de Salud en Chile.
Como resolver el conflicto entre equivalencia y solidaridad en su
sistema de aseguramiento
Andras Uthoff
III Congreso Chileno de Salud Pública/V Congreso Chileno de Epidemiología “Salud en todas las polí%cas”
San%ago de Chile, 23, 24 y 25 de julio de 2014 Hotel Sheraton San%ago