cómo diagnosticar un zombie
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Cómo interpretar pruebas diagnósticas.TRANSCRIPT
¿Tiene o no tiene?Interpretación de las pruebas diagnósticas Dr. Giordano Pérez Gaxiola
Experiencias previas
Impresiones preconcebidas
Conocimientos adquiridos
Contexto
Pacientes previos
validez
seguridad
Contexto clínico
Objetivos
• Ilustrar proceso diagnóstico
• Validez y seguridad de pruebas diagnósticas
• Cribado
¿Para qué quieren hacer
un diagnóstico?
Posibilidades
PROBABILIDADES
PRIORIDADES
¿Cómo llegamos a un diagnóstico?
Reconocimiento de patrones
¿Cómo llegamos a un diagnóstico?
0% 100%
¿Cómo llegamos a un diagnóstico?
0% 100%
¿Infarto?
¿Cómo llegamos a un diagnóstico?
0% 100%
¿Infarto? ¿Fractura?
¿Cómo llegamos a un diagnóstico?
0% 100%
¿Infarto? ¿Fractura? ¿Contusión?
Umbrales
0% 100%
¿Infarto? ¿Fractura? ¿Contusión?
Umbrales
0% 100%
¿Infarto? ¿Fractura? ¿Contusión?
Umbral para estudios
Umbrales
0% 100%
¿Infarto? ¿Fractura? ¿Contusión?
Umbral para estudios Umbral para tratar
Pruebas diagnósticas
0% 100%
Umbral para estudios Umbral para tratar
?
• Si un niño con fiebre y tos tiene una BH con 20,000 leucocitos, ¿significa que tiene neumonía?
• Si un niño con fiebre y tos tiene una BH con 20,000 leucocitos, ¿significa que tiene neumonía?
• Si un adolescente con hepatoesplenomegalia tiene un monotest negativo, ¿significa que NO tiene mononucleosis?
• Si un niño con fiebre y tos tiene una BH con 20,000 leucocitos, ¿significa que tiene neumonía?
• Si un adolescente con hepatoesplenomegalia tiene un monotest negativo, ¿significa que NO tiene mononucleosis?
• Si una mujer tiene un EGO con 30 leucocitos, ¿significa que tiene una IVU?
¡Las pruebas diagnósticas no son perfectas!
¿Cómo sabemos qué tan
confiables son?
Si no son perfectas…
Interpretación de pruebas diagnósticas
1. Conocer qué tan exactas son
2. Conocer el contexto del paciente
3. Estimar la probabilidad de la enfermedad según el resultado de la prueba
Caso clínico
Caso clínico
www.cdc.gov/phpr/zombies.htm
Caso clínico• Paciente en riesgo de
convertirse en zombie
Caso clínico• Paciente en riesgo de
convertirse en zombie
• Herida no llegó a tejido celular subcutáneo
Caso clínico• Paciente en riesgo de
convertirse en zombie
• Herida no llegó a tejido celular subcutáneo
• Se necesita diagnóstico certero inmediato:
Caso clínico• Paciente en riesgo de
convertirse en zombie
• Herida no llegó a tejido celular subcutáneo
• Se necesita diagnóstico certero inmediato:
• Tratamiento radical
Caso clínico• Paciente en riesgo de
convertirse en zombie
• Herida no llegó a tejido celular subcutáneo
• Se necesita diagnóstico certero inmediato:
• Tratamiento radical
• Posibilidad de epidemia
Caso clínico• Paciente en riesgo de
convertirse en zombie
• Herida no llegó a tejido celular subcutáneo
• Se necesita diagnóstico certero inmediato:
• Tratamiento radical
• Posibilidad de epidemia
Prueba diagnóstica
Prueba diagnóstica
• Resultados en 5’’
• Sensibilidad 60%
• Especificidad 90%
Prueba diagnóstica
• Sensibilidad 60%
• Especificidad 90%
!
• ¡La prueba sale negativa!
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☺Pacientes sanos: 70
☻Pacientes enfermos: 30
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☺Pacientes sanos: 70☻Pacientes enfermos: 30
Aplicación de una prueba diagnóstica
NegativaPositiva
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☺Pacientes sanos: 70☻Pacientes enfermos: 30
Sensibilidad!Probabilidad de que la prueba salga positiva
entre los pacientes con la enfermedad
NegativaPositiva
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☺Pacientes sanos: 70☻Pacientes enfermos: 30
Sensibilidad!Probabilidad de que la prueba salga positiva
entre los pacientes con la enfermedad
NegativaPositiva
Sensibilidad!!
¿Cuántos positivos salieron en el grupo de pacientes enfermos?
!Positive In Disease
(PID)
Sensibilidad!!
¿Cuántos positivos salieron en el grupo de pacientes enfermos?
!Positive In Disease
(PID)
24
Sensibilidad!!
¿Cuántos positivos salieron en el grupo de pacientes enfermos?
!Positive In Disease
(PID)
24
30
Sensibilidad!!
¿Cuántos positivos salieron en el grupo de pacientes enfermos?
!Positive In Disease
(PID)
24
30
= 80%
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☺Pacientes sanos: 70☻Pacientes enfermos: 30
Especificidad!Probabilidad de que la prueba salga negativa
entre los pacientes sanos
NegativaPositiva
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☺Pacientes sanos: 70☻Pacientes enfermos: 30
Especificidad!Probabilidad de que la prueba salga negativa
entre los pacientes sanos
NegativaPositiva
Especificidad!!
¿Cuántos negativos salieron en el grupo de
pacientes sanos? !
Negative In Health (NIH)
Especificidad!!
¿Cuántos negativos salieron en el grupo de
pacientes sanos? !
Negative In Health (NIH) 56
Especificidad!!
¿Cuántos negativos salieron en el grupo de
pacientes sanos? !
Negative In Health (NIH) 56
70
Especificidad!!
¿Cuántos negativos salieron en el grupo de
pacientes sanos? !
Negative In Health (NIH) 56
70
= 80%
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☺Pacientes sanos: 70☻Pacientes enfermos: 30
Sensibilidad 80%!Especificidad 80%
NegativaPositiva
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Si a mi paciente le salió negativa…
La prueba salió negativa en 62
pacientes...
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Si a mi paciente le salió negativa…
La prueba salió negativa en 62
pacientes......de ellos, 56
estaban realmente sanos...
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Si a mi paciente le salió negativa…
La prueba salió negativa en 62
pacientes......de ellos, 56
estaban realmente sanos...
56/62 = 0.90
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Si a mi paciente le salió negativa…
La prueba salió negativa en 62
pacientes......de ellos, 56
estaban realmente sanos...
56/62 = 0.90
Valor predictivo negativo = 90%
• Si mi paciente fuera idéntico a los pacientes del estudio, y si ésa era la prueba que le hice,
• y si la prueba le saliera negativa,
• su probabilidad de convertirse en zombie sería del 10% (VPN 90%)
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☺Pacientes sanos: 70☻Pacientes enfermos: 30
Sensibilidad 80%!Especificidad 80%!
VPN 90%
NegativaPositiva
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☺Pacientes sanos: 40☻Pacientes enfermos: 60
Sensibilidad 80%!Especificidad 80%!
VPN 72%
NegativaPositiva
Si la sensibilidad y la especificidad hablan de la prueba!
Y si la prevalencia modifica los VPs
• Entonces, ¿cómo puedo saber la probabilidad de que mi paciente sí se convierta en zombie a pesar de que le salió la prueba negativa?
Si la sensibilidad y la especificidad hablan de la prueba!
Y si la prevalencia modifica los VPs
• Entonces, ¿cómo puedo saber la probabilidad de que mi paciente sí se convierta en zombie a pesar de que le salió la prueba negativa?
• Necesitamos convertir estos valores en algo más útil, que podamos aplicar al paciente individual
Lo útil: LRs
• Likelihood ratios, cocientes de probabilidad, cocientes de verosimilitud…
• LR+ = sensibilidad / (1 - especificidad)
• LR- = (1 - sensibilidad) / especificidad
LRsSensibilidad 60%!
Especificidad 90%
LRs
• LR+ = sensibilidad / (1 - especificidad) = 0.6 / (1 - 0.9 ) = 6
Sensibilidad 60%!
Especificidad 90%
LRs
• LR+ = sensibilidad / (1 - especificidad) = 0.6 / (1 - 0.9 ) = 6
• LR- = (1 - sensibilidad) / especificidad = (1 - 0.6) / 0.9 = 0.44
Sensibilidad 60%!
Especificidad 90%
Interpretación de pruebas diagnósticas
1. Conocer qué tan exactas son: LR+ 6, LR- 0.44
2. Conocer el contexto del paciente
3. Estimar la probabilidad de la enfermedad según el resultado de la prueba
El contexto del paciente
• ¿Cuál es la probabilidad de mi paciente de convertirse en zombie ANTES de hacerle la prueba?
El contexto del paciente
• ¿Cuál es la probabilidad de mi paciente de convertirse en zombie ANTES de hacerle la prueba?
• ¿Estudio de prevalencia a la mano?
El contexto del paciente
• ¿Cuál es la probabilidad de mi paciente de convertirse en zombie ANTES de hacerle la prueba?
• ¿Estudio de prevalencia a la mano?
• ¿De 10 pacientes que he visto como él, cuántos se convirtieron en zombies?
Caso clínico• Paciente en riesgo de
convertirse en zombie
• Herida no llegó a tejido celular subcutáneo:
Caso clínico• Paciente en riesgo de
convertirse en zombie
• Herida no llegó a tejido celular subcutáneo:
• La mitad de los que he visto así se han convertido en zombies (50%)
Caso clínico• Paciente en riesgo de
convertirse en zombie
• Herida no llegó a tejido celular subcutáneo:
• La mitad de los que he visto así se han convertido en zombies (50%)
Caso clínico• Paciente en riesgo de
convertirse en zombie
• Herida no llegó a tejido celular subcutáneo:
• La mitad de los que he visto así se han convertido en zombies (50%)
Interpretación de pruebas diagnósticas
1. Conocer qué tan exactas son: LR+ 6, LR- 0.44
2. Conocer el contexto del paciente: 50%
3. Estimar la probabilidad de la enfermedad según el resultado de la prueba
El contexto del paciente
100%
Umbral para estudios Umbral para tratar
Mi paciente!50%
0%
Prueba diagnóstica• Mi paciente tiene 50% de
posibilidades de volverse zombie
• LR+ 6
• LR- 0.44!
• ¡La prueba sale negativa!
• Mi paciente tiene 50% de probabilidad de volverse zombie
• LR+ 6
• LR- 0.44!
• ¡La prueba sale negativa!
• Mi paciente tiene 50% de probabilidad de volverse zombie
• LR+ 6
• LR- 0.44!
• ¡La prueba sale negativa!
Probabilidad de volverse zombie con la prueba negativa
100%
Umbral para estudios Umbral para tratar
0%
Mi paciente!50%
Probabilidad de volverse zombie con la prueba negativa
100%
Umbral para estudios Umbral para tratar
0%
Mi paciente!31%
Probabilidad de volverse zombie con la prueba negativa
100%
Umbral para estudios Umbral para tratar
0%
Mi paciente!31%
¿Sirvió la prueba???
Ahora en la vida real• Paciente masculino de 7 años con dolor
abdominal que migró a FID, vómito, rebote dudoso, sin fiebre, con leucocitosis y neutrofilia
• ¿Tiene apendicitis?
Ahora en la vida real• Paciente masculino de 7 años con dolor
abdominal que migró a FID, vómito, rebote dudoso, sin fiebre, con leucocitosis y neutrofilia
• ¿Tiene apendicitis?
• Consideramos hacerle un ultrasonido
Ahora en la vida real• Paciente masculino de 7 años con dolor
abdominal que migró a FID, vómito, rebote dudoso, sin fiebre, con leucocitosis y neutrofilia
• ¿Tiene apendicitis?
• Consideramos hacerle un ultrasonido
Ahora en la vida real• Paciente masculino de 7 años con dolor
abdominal que migró a FID, vómito, rebote dudoso, sin fiebre, con leucocitosis y neutrofilia
• ¿Tiene apendicitis?
• Consideramos hacerle un ultrasonido
Interpretación de pruebas diagnósticas
1. Conocer qué tan exacto es el ultrasonido
2. Conocer el contexto del paciente
3. Estimar la probabilidad de la enfermedad según el resultado de la prueba
US en apendicitis
• Sensibilidad 85%
• Especificidad 94%
• Depende del operador
US or CT for Diagnosis of Appendicitis in Children and Adults? A Meta-Analysis. Radiology 2006; 241:83-94
US en apendicitis
US or CT for Diagnosis of Appendicitis in Children and Adults? A Meta-Analysis Radiology 2006; 241:83-94
US en apendicitis
US or CT for Diagnosis of Appendicitis in Children and Adults? A Meta-Analysis Radiology 2006; 241:83-94
• LR+ = sensibilidad / (1 - especificidad) = 0.85 / (1 - 0.94 ) = 14
US en apendicitis
US or CT for Diagnosis of Appendicitis in Children and Adults? A Meta-Analysis Radiology 2006; 241:83-94
• LR+ = sensibilidad / (1 - especificidad) = 0.85 / (1 - 0.94 ) = 14
• LR- = (1 - sensibilidad) / especificidad = (1 - 0.85) / 0.94 = 0.16
Interpretación de pruebas diagnósticas
1. Conocer qué tan exacto es el ultrasonido: LR+ 14, LR- 0.16
2. Conocer el contexto del paciente
3. Estimar la probabilidad de la enfermedad según el resultado de la prueba
Mi paciente• Paciente masculino de 7 años con dolor
abdominal que migró a FID, vómito, rebote dudoso, sin fiebre, con leucocitosis y neutrofilia
• Soy estudiante y me falta experiencia
• Alvarado modificado: 6-7 ➜ 60% aprox
Probabilidad de tener apendicitis
100%
Umbral para estudios Umbral para tratar
0%
Mi paciente!60%
Interpretación de pruebas diagnósticas
1. Conocer qué tan exacto es el ultrasonido: LR+ 14, LR- 0.16
2. Conocer el contexto del paciente: 60%
3. Estimar la probabilidad de la enfermedad según el resultado de la prueba
• Mi paciente tiene 60% de probabilidad de apendicitis
• LR+ 14
• LR- 0.16
• Mi paciente tiene 60% de probabilidad de apendicitis
• LR+ 14
• LR- 0.16
95%
• Mi paciente tiene 60% de probabilidad de apendicitis
• LR+ 14
• LR- 0.16
95%
19%
Probabilidad de tener apendicitis
100%
Umbral para estudios Umbral para tratar
0%
Mi paciente!60%
Ultrasonido negativo Ultrasonido positivo
Probabilidad de tener apendicitis
100%
Umbral para estudios Umbral para tratar
0%
Mi paciente!60%
Ultrasonido negativo Ultrasonido positivo
¿Qué harían?
LR 1
10
0.1
Certeza de que SÍ tiene
Certeza de que NO tiene
Problemas
• No conocer la validez de las pruebas
• No tomar en cuenta el contexto del paciente
EGO para IVU en niñosLR+ LR-
Leucocitos 5 0.27
Whiting et al. BMC Pediatrics 2005 5:4
EGO para IVU en niñosLR+ LR-
Leucocitos 5 0.27
Nitritos 15.9 0.51
Whiting et al. BMC Pediatrics 2005 5:4
EGO para IVU en niñosLR+ LR-
Leucocitos 5 0.27
Nitritos 15.9 0.51
Esterasa 5 0.26
Whiting et al. BMC Pediatrics 2005 5:4
EGO para IVU en niñosLR+ LR-
Leucocitos 5 0.27
Nitritos 15.9 0.51
Esterasa 5 0.26
Whiting et al. BMC Pediatrics 2005 5:4
EGO para IVU en niñosLR+ LR-
Leucocitos 5 0.27
Nitritos 15.9 0.51
Esterasa 5 0.26
Whiting et al. BMC Pediatrics 2005 5:4
• Leucos en EGO para DX de IVU
• Niño de 1 año con circuncisión, con fiebre sin foco aparente: < 10% !
• LR+ 5
• LR- 0.27
36%
3%
• Leucos en EGO para DX de IVU
• Niño de 1 año con circuncisión, con fiebre sin foco aparente: < 10% !
• LR+ 5
• LR- 0.27
36%
3%
• Leucos en EGO para DX de IVU
• Niño de 1 año con circuncisión, con fiebre sin foco aparente: < 10% !
• LR+ 5
• LR- 0.27
36%
3%
• Leucos en EGO para DX de IVU
• Niña de 4 año con disuria, con fiebre y escalofríos: 50% !
• LR+ 5
• LR- 0.27
83%
21%
• Leucos en EGO para DX de IVU
• Niña de 4 año con disuria, con fiebre y escalofríos: 50% !
• LR+ 5
• LR- 0.27
83%
21%
• Leucos en EGO para DX de IVU
• Niña de 4 año con disuria, con fiebre y escalofríos: 50% !
• LR+ 5
• LR- 0.27
83%
21%
Reacciones febriles
• Tífico O y H para diagnóstico de F. tifoidea
• Sensibilidad 40%, especificidad 80%
• LR+ 2, LR- 0.75
Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento para la Fiebre Tifoidea, México: Secretaria de Salud; 2009.
• Reacciones febriles, Tífico O 1:320
• Niño con 4 días de fiebre, come en casa: < 1% !
• LR+ 22%
• Reacciones febriles, Tífico O 1:320
• Niño con 4 días de fiebre, come en casa: < 1% !
• LR+ 22%
Reacciones febriles
• Proteus OX-19 para diagnóstico de Rickettsias
• Sensibilidad 33%, especificidad 46%
Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009 Apr;103(4):423-4.
Reacciones febriles
• Proteus OX-19 para diagnóstico de Rickettsias
• Sensibilidad 33%, especificidad 46%
• Tan malo, que los LRs salen chuecos: LR+ 0.61, LR- 1.46
Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009 Apr;103(4):423-4.
Reacciones febriles
• Proteus OX-19 para diagnóstico de Rickettsias
• Sensibilidad 33%, especificidad 46%
• Tan malo, que los LRs salen chuecos: LR+ 0.61, LR- 1.46
Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009 Apr;103(4):423-4.
Reacciones febriles
• Proteus OX-19 para diagnóstico de Rickettsias
• Sensibilidad 33%, especificidad 46%
• Tan malo, que los LRs salen chuecos: LR+ 0.61, LR- 1.46
Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009 Apr;103(4):423-4.
Problemas
• No conocer la validez de las pruebas
• No tomar en cuenta el contexto del paciente
• No considerar que también puede haber conflicto de intereses
Quiero vender
$$
Tiras reactivas para Dx IVU
• Planeo mi estudio:
• Niñas con disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, escalofríos y fiebre que acuden a clínica de urología
• Niñas asintomáticas de una escuela
Leucocitos en orina
Prop
orci
ón d
e pa
cien
tes
valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales”
Pacientes muy enfermos
Voluntarios sanos
Leucocitos en orina
Prop
orci
ón d
e pa
cien
tes
valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales”
Pacientes muy enfermos
Voluntarios sanos
Leucocitos en orina
Prop
orci
ón d
e pa
cien
tes
valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales”
Pacientes muy enfermos
Voluntarios sanos
Leucocitos en orina
Prop
orci
ón d
e pa
cien
tes
valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales”
Pacientes muy enfermos
No tanto
Leucocitos en orina
Prop
orci
ón d
e pa
cien
tes
valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales”
Pacientes muy enfermos
No tanto
Leucocitos en orina
Prop
orci
ón d
e pa
cien
tes
valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales”
Pacientes con síntomas
Voluntarios sanos
Leucocitos en orina
Prop
orci
ón d
e pa
cien
tes
valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales”
Pacientes con síntomas
Voluntarios sanos
Leucocitos en orina
Prop
orci
ón d
e pa
cien
tes
valores muy bajos “normales” valores muy altos “anormales”
Pacientes con síntomas
No tan enfermos
Estudios de pruebas diagnósticas
• Necesitamos estudios con pacientes donde haya duda si tienen la enfermedad
• Si no, la sensibilidad y la especificidad salen exageradas
No olvidar
• También con las pruebas diagnósticas puede haber conflictos de interés
No olvidar
• También la exploración física, aparatos novedosos, aplicaciones de smartphones son pruebas diagnósticas
Entre más temprano el diagnóstico es mejor
Entre más temprano el diagnóstico es mejor¿ ?
Neuroblastoma
• Tasa de supervivencia dependiente de parte del cuerpo, diseminación y edad
• NB de alto riesgo: mortalidad ∼ 60%
• Posibilidad de regresión espontánea
comosepruebanlostratamientos.org
Cribado
comosepruebanlostratamientos.org
Cribado para NB• Se introdujo en japón en 1985
• Al menos 337 lactantes diagnosticados, 97% vivos después del tratamiento
• 20 años después, la mortalidad por NB era la misma
comosepruebanlostratamientos.org
comosepruebanlostratamientos.org
Vivir más tiempo con el rótulo de la enfermedad
comosepruebanlostratamientos.org
Vivir más tiempo con el rótulo de la enfermedad
comosepruebanlostratamientos.org
Vivir más tiempo con el rótulo de la enfermedad
Antes !no necesariamente
significa mejor
comosepruebanlostratamientos.org
Buen tamizaje
Mal tamizaje
Preguntas y comentarios…y después veremos las conclusiones
Llevar a casa• Conocer la validez de las pruebas diagnósticas
que usamos
• Siempre considerar el contexto del paciente para interpretar los resultados de las pruebas diagnósticas
Llevar a casa• Conocer la validez de las pruebas diagnósticas
que usamos
• Siempre considerar el contexto del paciente para interpretar los resultados de las pruebas diagnósticas
• No pedir exámenes “de control” o “por si las moscas”
Llevar a casa• Conocer la validez de las pruebas diagnósticas
que usamos
• Siempre considerar el contexto del paciente para interpretar los resultados de las pruebas diagnósticas
• No pedir exámenes “de control” o “por si las moscas”