colitis x tc

7/21/2019 Colitis x Tc

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Colitis en la TC: son los hallazgos inespecficos?

Poster no.: S-0564

Congreso: SERAM 2012

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores: A. Merina Castilla, E. M. C. Martinez Chamorro, L. KOREN, G.Unzue, S. Borruel Nacenta, Y. Revilla Ostolaza; Madrid/ES

Palabras clave: Inflamacin, TC, Colon, Abdomen

DOI: 10.1594/seram2012/S-0564

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Objetivo docente

El objetivo de este trabajo es proporcionar la claves diagnsticas para diferenciarlos distintos tipos de colitis mediante tomografa computarizada, analizando ladistribucin, el signos del halo, la morfologa de la pared del colon, la mucosa, la grasa

periclica, la presencia de adenopatas o ascitis y algunos hallazgos intraabdominalesextracolnicos especficos.

Relacionaremos los diferentes patrones de estos puntos con el/los tipos de colitis

correspondiente/s, centrndonos en la enfermedad de Crohn(EC), la colitis ulcerosa

(CU), la tuberculosis colnica(TbC), la enterocolitis neutropnica(ECN), la colitis

isqumica( arterial o venosa), la colitis pseudomembranosa(CPM) y la enfermedad

intestinal de injerto contra husped(EI-ICH).

Fig. 1

Referencias:A. Merina Castilla; Hospital 12 de Octubre, Madrid, SPAIN

Revisin del tema

ANATOMA:


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El colon forma un marco externo en el abdomen, se divide en ciego, colon ascendente

o derecho, colon transverso, colon descendente o izquierdo, colon sigmoide y recto, y

mide unos 1,5 metros.

Fig. 2Referencias:A. Merina Castilla; Hospital 12 de Octubre, Madrid, SPAIN

Dimetro: alcanza su mximo en el ciego (hasta 9 cm), el colon transverso tiene undimetro mximo de hasta 6 cm y el colon distal a este debe ser de menor calibre.

El grosor de la pared: depende del grado de distensin del asa. Debe ser de 1-2 mm

de espesor cuando est distendida, mientras que cuando est colapsada suele ser de3-4mm.

Irrigacin arterial del colon:


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Arteria mesentrica superior (AMS) da:

Art ileoclica que irriga al ciego, apndice y colon derecho proximal. Art clica derecha que irriga el resto del colon derecho Art clica media que irriga la mitad proximal del colon transverso.


Arteria mesentrica inferior (AMI) da:

Art clica izquierda que irriga el colon izquierdo Art. sigmoidea que irriga el sigma Art. rectal superior que irriga el recto proximal


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El drenaje venoso, desde las arterias hacia las venas mesentrica inferior y superiorsigue la misma direccin que las arterias pero en sentido contrario.


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A continuacin analizaremos los puntos indicados en los objetivosuno a uno que

nos proporcionarn las claves diagnsticas de la colitis en la TC

1- DISTRIBUCIN

Por motivos docentes dividimos la distribucin de las colitis en (lneas discontinuas en

el resumen Fig. 1 ):

- ciego e leon

- colon derecho

- colon izquierdo

- recto


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- pancolitis


COLON DERECHO E LEON TERMINAL

En la ECla cecoileitis es la presentacin ms frecuente aunque puede verse afectado

cualquier parte del tracto gastrointestinal de forma caractersticamente discontinua. ( Fig.

7on page 17 imagen a.)

La cecoileitis tambin es la presentacin ms frecuente en la TbC ya que es donde

asienta mayor cantidad de tejido linfoide, seguida del resto del colon ascendente. ( Fig.

7on page 17 imagen b. )

La ECN, tambin llamada colitis neutropnica o tiflitis ("typhlon"= "ciego" en griego),

afecta casi invariablemente al ciego, seguido del resto del colon derecho y del leon

terminal. ( Fig. 7on page 17 imagen c. )


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La EI-ICHafecta difusamente al tracto gastrointestinal, siempre incluyendo el intestino

delgado y con afectacin ms prologada del leon terminal. Se desarrolla entre 10 y

40 das tras el trasplante alognico de mdula sea. La distribucin en el colon no es

caracterstica. ( Fig. 8on page 18 imagen a. )

La afectacin en la colitis isqumica del colon derecho es menos comn que la del

izquierdo, pero se da tpicamente en pacientes con insuficiencia renal crnica en

hemodilisis. ( Fig. 8on page 18 imagen b. )

COLON IZQUIERDO

Esta es la 1 o 2 distribucin ms frecuente de la CPMdependiendo de la literatura. (

Fig. 9on page 19 imagen a. )

En la CUla inflamacin comienza tpicamente en el recto y progresa retrgradamente y

de forma continua. ( Fig. 9on page 19 imagen b. )

Colitis isqumica: La isquemia no oclusiva (la ms frecuente) presenta dos puntos de

mayor riesgo:

- Punto de Griffiths, en el ngulo esplnico (territorio entre las A. mesentrica superior

e inferior) Fig. 10on page 20

- Punto de Sdeck, en la unin rectosigmoidea (entre las A. mesentrica superior e

hipogstrica)

RECTO

Es la estructura que ms frecuentemente se afecta en la CPMy siempre est afectado

en la CU(salvo tratamiento con enemas) Fig. 11on page 21

PANCOLITIS

Clsicamente, es lapresentacin ms frecuente de la CPMFig. 12on page 22

Tambin se puede dar en la EC Fig. 13on page 23 , CU y colitis isqumica.

2- SIGNO DEL HALO


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Este siempre manifiesta dao se la pared intestinaly cosiste en visualizar la pared del

asa estratificada en un corte axial.

La imagen ms caracterstica del signo del halo es cuando la pared consta de tres capas,

denominndose entonces el "signo de la diana" o "target sign"* y consiste en:

-capa externa hiperdensa--> la muscularis propia

-anillo interno hiperdenso--> la mucosa hiperhmica

-capa intermedia hipodensa --> submucosa: de densidad intermedia cuando est

causada por edema y de densidad baja (


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Fig. 14: Resumen de los diferentes parones de halo y de las colitis que se asocian acada uno de ellos.Referencias:A. Merina Castilla; Hospital 12 de Octubre, Madrid, SPAIN

SIGNO DEL HALO DE AGUA

Indica la presencia de un proceso agudo


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La CU, EC y colitis isqumicapueden presentar tanto doble halo como signo de la diana.

( Fig. 15on page 24 imagen a. )

La CPSMy la EI-ICHsuelen mostrar doble halo. ( Fig. 15on page 24 imagen b. )

SIGNO DEL HALO GRASO

Evidencia patologa crnica

Este signo se observa en el intestino delgado en la EC crnica( Fig. 16on page 25

imagen a. ) , mientras que en la CU crnica ( Fig. 16 on page 25 imagen b. ) se

observa en el colon.

NO SIGNO DEL HALO

La ausencia de S. del halo en la TbC ( Fig. 17 on page 26 imagen a. ) ayuda a

distinguirla de la EC.

La ECN ( Fig. 17 on page 26 imagen b. ) muestra densidad homognea, isodensa

con el resto de asa intestinales.

En los pacientes con EC de larga evolucin( Fig. 17on page 26 imagen c. ) , el signo

del halo desaparece dando lugar a fibrosis transmural.

MORFOLOGA DE LA PARED DEL COLON

El engrosamiento mural del colon es el hallazgo ms frecuente en la patologa del colon,

pero este engrosamiento puede tener diferentes morfologas que nos pueden ayudar a

hacer una aproximacin diagnstica.

ENGROSAMIENTO MURAL SIMTRICO

La ECNse suele manifestar con un engrosamiento simtrico de la pared, al igual que

la CU ( Fig. 18 on page 27 imagen a.)y la EI-ICH ( Fig. 18 on page 27 imagen b.)

aunque el engrosamiento en el caso de la ECNsuele ser de mayor magnitud.


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La colitis isqumicatiene diferentes estadios, en algunos de los cuales observaremos

engrosamiento simtrico de la pared del colon como ocurre en la isquemia arterial

avanzaday en la isquemia venosaen general ( Fig. 19on page 28 )

ENGROSAMIENTO MURAL ASIMTRICO

En el caso de la ECel engrosamiento mural es asimtrico, siendo mayor en la vertientemesentrica de la pared colnica, lo que da lugar a la formacin de pseudodivertculos

y saculaciones en la pared anti-mesentrica ( Fig. 20on page 29 imagen a. y b.)

Por otro lado, la CPM se caracteriza por producir el engrosamiento de la pared

del colon ms marcado de todas las colitis.La morfologa parietal es tpicamente

asimtrica, irregular y de aspecto polipoideo ( Fig. 20on page 29 imagen c. ) lo que

da lugar al signo del acorden que veremos ms adelante.

LA PARED DEL CIEGO

En el ciego podemos distinguir tres patrones de engrosamiento mural: simtrico,

asimtrico y fibrosis. Los tres se dan en la TbC pero en diferentes estadios de la

enfermedad. Inicialmente, el engrosamiento es simtrico ( Fig. 21on page 30 imagen

a. ), cuando progresa la TbC se produce la imagen caracterstica de engrosamiento

asimtrico de la pared medial del ciego e hipertrofia de la vlvula leo-cecal que

envuelve el leon terminal ( Fig. 21on page 30 imagen b. ), y finalmente se produce

la fibrosis que acorta y asciende el ciego (signo de Sterlin).

LA MUCOSA

La sensibilidad de la TC para valorar la mucosa es inferior a la de los estudios de bario

o la colonoscopia pero aun as podemos identificar ciertos hallazgos como la presencia

de lceras, la irregularidad y el realce.

Una mucosairregulares frecuente en la ECy sobre todo en la CPM( Fig. 22on page

31 )

Podemos encontrarnos lcerasen la TbC, ECN, CUo EC.Las demayor envergadurase dan en la forma ulcerosa de la EC( Fig. 23on page 32 ), son lineales o estrelladas

y siguen el trayecto del tejido linftico. En el caso de la CUlas ulceras pueden dar lugar

a la formacin de pseudoplipos inflamatorios.


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Por otro lado la mucosapuede tener aumentodel realceen los estadios precoces deisquemia( Fig. 24on page 33 imagen a.), en la ECNy en la EI-ICH( Fig. 24on page

33 imagen b. ) Mientras que vemos disminucin del realcemucoso cuando el infartose instaura en la colitis isqumica ( Fig. 24on page 33 imagen c. )

GRASA PERICOLNICA

Una de las grandes ventajas de la TC en el diagnstico de las colitis es la posibilidad

de valorar el borde externo de la pared colnica y la grasa mesentrica. Dividimos los

hallazgos en dos: contornos ntidos o estriacin de la grasa pericolnica.

Si en nuestro caso observamos contornos ntidos,es ms probable que se trate deuna CU, una TbC ( Fig. 25 on page 34 imagen a. ) o una CPM ( Fig. 25 on page

34 imagen b. )

Mientras que si identificamos estriacin de la grasapuede tratarse de una EC, ECN,EI-ICHo tambin de una CUsi la estriacin es peri-rectal ( Fig. 25on page 34 imagen

c. ). En la EC la afectacin del borde mesentrico del asa( Fig. 25 on page 34

imagen d. ) es tpica, llegando incluso a perderse la interfase entre la pared del colon

y grasa mesentrica.

ADENOMEGALIAS

El aumento del tamao de las adenopatas es muy caracterstico en laTbC. Suelen

presentar centro hipodenso, debido a la necrosis caseosa, realce en anillo, debido a

la inflamacin, y pueden calcificar. Se localizan caractersticamente en el mesenterio

respetando el retroperitoneo. Estos hallazgos son prcticamente diagnsticos de por

s. ( Fig. 26on page 35 )

En la ECse ven pequeas adenopatas mesentricas regionales ( Fig. 27on page 36

imagen a. )y en la CUaparecen los tpicos pequeos ndulos en la grasa peri-rectal (

Fig. 27on page 36 imagen b. )

ASCITIS

La presencia de ascitis es un dato fcil de determinar que puede ser muy til.


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La mayorade las colitis asocian algn grado de ascitis, en cambio es muy raro verascitis en los casos de EC, CUo colitis isqumica arterial

OTROS HALLAZGOS

Nos podemos encontrar con ciertos hallazgos especficos que son muy caractersticosde algunas colitis, como explicamos a continuacin.

La proliferacin mesentrica fibrograsa, caracterstica de la EC, produce separacinde las asas ( Fig. 29on page 38 ).

El signo delacorden es el signo ms especfico de CPM y se produce al quedarel contraste oral o rectal (alta densidad) atrapado entre las austras edematosas y

engrosadas (baja densidad), aunque tambin puede verse sin contraste oral o rectal (Fig. 30 on page 39 ). A pesar de la especificidad de este signo, puede haber otras

patologas que lo produzcan como colitisisqumicao infecciosa.

El signo del peinefue descrito en los pacientes de ECal verse en la TC con contrastelos vasa recta ingurgitados y tortuosos debido a la hiperemia intestinal conformando

una imagen de "peine" ( Fig. 31 on page 40 ). Es un indicador de actividad y

enfermedad avanzada y se ha visto tambin en otras patologas como la CU y la

trombosismesentrica.

La nefrolitiasis, colelitiasis y sacroileitisson manifestaciones de la EC( Fig. 32onpage 41 )

La presencia de pneumatosisdebe alertarnos siempre de la posibilidad de isquemia(Fig. 33on page 42 ) aunque tambin se puede dar en otras patologas como en la ECN

donde se produce pneumatosis del ciego. Y ante la sospecha de isquemia, debemos

buscar una oclusin vascular.

La ECNse asocia a hepato- esplenomegalia.

Abscesos, flemones, tractos sinusales y fstulasson hallazgos que nos encontramosen la TbCy, ms frecuentemente, en la EC( Fig. 34on page 43 )


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ALGUNA COMPLICACIONES ATPICAS

Sangrado activo.

Paciente que en el tercer da post-trasplante renal desarrolla una CPM. Cinco das

ms tarde empeora, evidencindose una importante cada de la hemoglobina. Ante la

sospecha de sangrado activo se decide realizar una TC con contraste intravenoso en

fase arterial, portal y tarda. En el estudio identificamos sangrado activo en el colon

izquierdo(flechas).


Pneumoperitoneo.

Paciente con ciruga urgente de trasplante cardaco hace 15 das que debuta con

abdomen agudo y diarrea. Le realizamos el siguiente estudio de TC objetivando

abundante pneumoperitoneo (flechas) y marcada dilatacin de asas. El paciente es

operado tras el estudio y en las muestras de ciego tomadas durante la ciruga se produjo

crecimiento de Clostridium difficile por lo que el diagnstico fue de CPM complicada

con megacolon txico con perforacin del ciego.


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Y NUNCA OLVIDAR LA HISTORIA CLNICA...


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Images for this section:


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Fig. 7


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Fig. 8: Imagen a. paciente con EI-ICH con afectacin difusa de todo el tractogastrointestinal, intestina delgado (flecha corta) y colon (flecha larga). Imagen b. paciente

con isquemia aguda del colon derecho (flecha).


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Fig. 9:Imagen a. paciente con CPM y afectacin del colon izquierdo (flechas). Imagenb. paciente con CU y afectacin del colon izquierdo (flechas)


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Fig. 10:Paciente con colitis isqumica aguda. Vemos que el Punto de Griffiths (flecha)muestra ausencia de realce mural.


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Fig. 11:Paciente con CU y afectacin del recto (flechas)


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Fig. 12:Paciente con pancolitis por PCM


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Fig. 13:Paciente con pancolitis por EC. Vemos afectacin del colon derecho (cabezade flecha), colon izquierdo (flecha corta) y colon transverso (flecha larga).


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Fig. 15:Imagen a. paciente con CU donde vemos el signo del halo de agua (flecha).Imagen b. paciente con EI-ICH donde vemos el signo del halo de agua en el colon

(flechas).


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Fig. 16


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Fig. 17


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Fig. 18:Engrosamiento simtrico del colon en un paciente con CU en la imagen a. y enun paciente con EI-ICH en b.


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Fig. 19


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Fig. 20:Engrosamiento asimtrico del colon. Las imgenes a. y b. muestran un pacientecon pancolitis por EC con engrosamiento de la parte mesentrica de la pared del colon

(flechas). En la imagen b. vemos un paciente con CPM con el engrosamiento tpicamente

polipoideo de la pared del colon (rectngulo).


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Fig. 21:Dos pacientes con TbC. En la imagen a. vemos engrosamiento simtrico delciego. En la imagen b. vemos el tpico engrosamientno de la pared posteromedial del

ciego y la vlvula ileo-cecal.


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Fig. 22


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Fig. 23


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Fig. 24


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Fig. 25


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Fig. 26: Paciente con TbC, muestra las tpicas adenopatas con centro hipodenso yrealce perifrico, con algunas calcificaciones como vemos en la imagen b.


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Fig. 27


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Fig. 28:En las imgenes a. y b. vemos ascitis, la primera es un paciente con EI-ICH y lasegunda un paciente con isquemia venosa. En cambio las imgenes c. y d., no muestran

ascitis y se trata de una EC en a. y de una isquemia venosa en b.


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Fig. 29:Paciente con EC y proliferacin fibrograsa (crculo)


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Fig. 30:Signo del acorden (flechas) en un estudio con contraste oral en a. y en unestudio nicamente con contraste intravenoso en b.


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Fig. 31


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Fig. 32:Paciente con EC cuyo estudio muestra ileitis terminal (flechas largas), colelitiasis(cabeza de flecha) y nefrolitiasis (flecha corta).


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Fig. 33: Paciente con colitis isqumica. Podemos ver pneumatosis en el ciego(rectngulo blanco), gas en vasos mesentricos (flecha) y gas portal (crculo).


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Fig. 34:Imgenes de diferente pacientes de EC, donde podemos ver abscesificacin delciego en a. (crculo), una fstila compleja, entero-clica y colico-clica en b. (cuadrado),

una fstula perianal en c. (flecha) y un tracto sinusal en d. (rectngulo).


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Conclusiones

Las imgenes de la TC no son patognomnicas pero junto con la epidemiologa y la

clnica podemos alcanzar si no un diagnstico de certeza, s de alta probabilidad.

Para llegar al diagnstico correcto de patologas como la EC, CU, CPM, ECN, EI-

ICH, TbC o colitis isqumica hay que analizar cuidadosamente los puntos que hemosdesarrollado en este trabajo (distribucin, signo del halo, morfologa de la pared, mucosa,

grasa, adenopatas, ascitis y los hallazgos caractersticos). El tratamiento de estas

patologas es totalmente diferente y en algunos casos, como en la CPM, el diagnostico

precoz es esencial para la supervivencia del paciente.

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