Caso Clínico

Mujer de 66 años de edad, alérgica a la penicilina. Ingresa para cirugía electiva por antecedente de Enfermedad Divertícular. Se le practicó sigmoidectomía laparoscópica. Como profilaxis antibiótica se utilizó Clindamicina y Gentamicina. Durante el postoperatorio presenta un cuadro de dolor abdominal, febrícula y diarrea. En los análisis aparece leucocitosis y desviación a la izquierda. Se practica tomografía computarizada, con resultado normal. Se decide reintervenir ante la progresión del cuadro, sin evidencia alteraciones en anastomosis. La paciente cae en Sepsis y fallece. Reporte de Anatomía Patológica con datos de Colitis Pseudomembranosa.

Caso Clínico

El agente etiológico de la Colitis Pseudomembranosa es: a.- C. difficile. b.- E. coli. c.- Enteroco fecalis. d.- Enterobacter.

Caso Clínico

Utilidad de la biopsia para el diagnósticoa.- > sensibilidad que TACb.- > sensibilidad que TACc.- = sensibilidad que IRMd.- Ninguna

Caso Clínico

Toxina relacionada con la severidad de la Colitis Pseudomembranosaa.- Toxina Ab.- Toxina Bc.- Toxina Binariad.- A y B

Caso Clínico

Tratamiento de elección en cuadro agudo por Colitis Pseudomembranosa

a.- Vancomicina 125mg IV cada 6 hrb.- Metronidazol 500mg cada 6 hr VOc.- Vancomicina 100mg IV cada 12hr + Metronidazol 500mg cada 8 horas VOd.- TMP/SMX 160/80mg cada 12 hr IV

Caso Clínico

El paciente continúa con deterioro clínico con aumento del dolor abdominal, fiebre, no presenta evacuaciones, se decide cambiar a:

a.- Vancomicina 125mg VO cada 6 hrb.- Metronidazol 500mg cada 6 hr VOc.- Vancomicina 100mg IV cada 12hr + Metronidazol 500mg cada 8 horas VOd.- TMP/SMX 160/80mg cada 12 hr IV

Colitis Pseudomembranosa

Dr. Luis Fernando Castro Ledesma

Colitis Pseudomembranosa

• Introducción– Causado por el Clostridium difficile• Bacilo, anaerobio , gramm +• Formadora de esporas

– Agente causal más frecuente en diarrea nosocomial asociada a antibióticos • Pacientes >70 años con +5 días con AB riesgo de 34%• Subdiagnosticada

Loo V.G., Bourgault A.-M., Poirier L., et al. Host and Pathogen Factors for Clostridium difficile Infection and Colonization. N Engl J Med 2011; 365:1693-1703

Introducción

• Antecedentes Históricos.– Descrita en 1935 por Hall y O´Toole como flora

neonatal saprofita• Difícil de cultivar

– 70´s• Descripción y asociación con Antibióticos

– Clindamicina – Penicilina

Loo V.G., Bourgault A.-M., Poirier L., et al. Host and Pathogen Factors for Clostridium difficile Infection and Colonization. N Engl J Med 2011; 365:1693-1703

Epidemiología

– 7% de adultos son portadores asintomáticos

– 13-21% adultos asintomáticos hospitalizados

– Hasta 40% de los neonatos <6 meses

– Más común en mujeres

– Mortalidad de 2-4%Loo V.G., Bourgault A.-M., Poirier L., et al. Host and Pathogen Factors for Clostridium difficile Infection and Colonization. N Engl J Med 2011; 365:1693-1703

Factores de riesgo

• Regla virtual de la CPM

EDADExposición a

cepa toxigénica

Antibióticos

Loo V.G., Bourgault A.-M., Poirier L., et al. Host and Pathogen Factors for Clostridium difficile Infection and Colonization. N Engl J Med 2011; 365:1693-1703

Factores de riesgo

• Antibióticos relacionados– Clindamicina

– Penicilinas y cefalosporinas

– Quinolonas??

Bartlett JG. Antimicrobial agents implicated in Clostridium difficile toxin-associated diarrhea or colitis. Johns Hopkins Med J 2011;149:6 –9.

Factores de riesgo

• Otros factores– Diabetes Mellitus– VIH– Oncológicos– Transplantados– Postquirúrgico inmediato

Loo V.G., Bourgault A.-M., Poirier L., et al. Host and Pathogen Factors for Clostridium difficile Infection and Colonization. N Engl J Med 2011; 365:1693-1703

Fisiopatología

Factores de Riesgo

Uso de Antibióticos

Inducción de esporulación

Crecimiento bacteriano

logarótimico

Toxina A causando daño citológico

Toxina B causando daño célular

Lesión al epitelio

Generando pseudomembranas

P. Rocco La Sala. Clostridium difficile-Associated Diarrhea and Pseudomembranous Colitis: A Concise Review. Diseases of the colon and rectum 2005 (55) 114-119

TóxinasToxina A • Enterotoxina de 308kDa

• Daña la mucosa colónica• Capacidad de disrrupción

de las “tigh-junctions”

Toxina B • Enterotoxina de 270kDa• Se infiltra a traves de las

lesiones provocados por T A

• Mayor potencia que la A

Toxina Binaria • Se cree que potencializa el efecto de ambas toxinas

• Dicifil de aislar• Presente en pacientes con

PFGE +

P. Rocco La Sala. Clostridium difficile-Associated Diarrhea and Pseudomembranous Colitis: A Concise Review. Diseases of the colon and rectum 2005 (55) 114-119

Cuadro ClínicoSigno o Síntoma % Presentación

Diarrea • Acuosa• Moco• Sangre

93-98%

Dolor Abdominal• Cólico• Abdomen Agudo

85-90%

Fiebre 65-70%

P. Rocco La Sala. Clostridium difficile-Associated Diarrhea and Pseudomembranous Colitis: A Concise Review. Diseases of the colon and rectum 2005 (55) 114-119

Patología

• Macroscópicamente– Placas elevadas amarillentas o blanquecinas poco

o suavemente adheridas a la superficie de la mucosa colónica

– Elevándose desde 2mm hasta 3cm, bordes bien definidos con base de mucosa edematosa y eritematosa

– Más frecuentes en sigmoides y recto

P. Rocco La Sala. Clostridium difficile-Associated Diarrhea and Pseudomembranous Colitis: A Concise Review. Diseases of the colon and rectum 2005 (55) 114-119

Patología

• Clasificación Histopatológica– Tipo 1 (summit lesion)• Alteración focal del epitelio superficial interglandular• Infiltración de células de reacción en la lamina propia• Fibrina subepitelial

– Tipo 2 (volcano lesion)• Pérdida del patrón glandular• Abundante infiltración de la lamina propia• Aparición de psuedomembranas superficiales

Miller M, Gravel D, Mulvey M, et al. Health care-associated Clostridium difficile infection in Canada: patient age and infecting strain type are highly predictive of severe outcome and mortality. Clin Infect Dis 2010;50:194-201.

Miller M, Gravel D, Mulvey M, et al. Health care-associated Clostridium difficile infection in Canada: patient age and infecting strain type are highly predictive of severe outcome and mortality. Clin Infect Dis 2010;50:194-201.

Patología

– Tipo 3 (pseudomembranas)• Confluencia de estas lesiones• Necrosis del epitelio submembranico• Edema y eritema de la mucosa adyacente

Miller M, Gravel D, Mulvey M, et al. Health care-associated Clostridium difficile infection in Canada: patient age and infecting strain type are highly predictive of severe outcome and mortality. Clin Infect Dis 2010;50:194-201.

Diagnóstico• Clínico

– Sensibilidad del 98%– Especificidad del 91%

• Cultivo– Sensibilidad del 97%– Especificidad del 98%– Disponible de 48-72 horas posteriores

• ELISA– $$$$$$– Inmediato

• PCR– Sensibilidad y especificidad similar al cultivo– Limitado

Diagnóstico

• Imagenología– TAC• Engrosamiento de la pared colónica

• Pliegues internos a la luz

• Signo de “T-bone Steak”

Diagnóstico

• Endoscópico– Lesiones amarillentas o blanquecinas elevadas– En forma de placas– Con base edematosa y eritematosa– Friables– Ocasionalmente sangrantes– Afectación mayormente de Sigmoides y recto

Diagnóstico

• Ultrasonografía– Poco utilizado– Fácilmente confundible con materia fecal– Poca experiencia

Diagnóstico

• RM– Alta sensibilidad y especificidad– Aumento en el uso– Más sensibilidad que la TAC– $$$$$

Tratamiento

Cohen SH, Gerding DN et al, Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA) Infection Control and Hospital Epidemiology 2010 (31) 5

Tratamiento

• Medidas Generales

– Ayuno

– Suspender Antibióticos

– Corrección de balance hídrico y electrolítico

TratamientoAntibiótico 1ª línea Dosis

Metronidazol Vía Oral (Adultos) 500mg cada 6 horas por 10-14 días

Metronidazol Vía Oral (Niños) 35-50mg/kg/día cada 8 horas por 10-14 días

Metronidazol Intravenoso (Adultos) 750mg cada 8 horas por 10-14 días

Metronidazol Intravenoso (Niños) 50-75mg/kg/día cada 8 horas por 10-14 días

Antibiótico 2ª línea Dosis

Vancomicina Vía Oral (Adultos) 125mg cada 6 horas por 10-14 días

Vancomicina Vía Oral (Niños) 15-35mg/kg/día cada 8 horas por 10-14 días

Vancomicina Enemas (Adultos) 500mg/500cc cada 8 horas por 10-14 días

Vancomicina Enemas (Niños) 500mg/250 cada 8 horas por 10-14 días

Tratamiento

• Otras terapias– Indicadas cuando no se tenga disponible, alergia o

sensibilidad al Metrnonidazol o Vancomicina• Bacitracina• Teicoplanina• Colestiramina• Colestipol

Tratamiento

• Recidiva– Se le llama recidiva al paciente que presenta

nueva sintomatología después de un periodo libre de enfermedad pero dentro de los primeros 60 días del diagnóstico inicial

– Aproximadamente 10-20% presentan esto

Tratamiento

• Vancomicina – 125-250mg cada 6 horas por 7 días– 125-250mg cada 8 horas por 7 días– 125-250mg cada 12 horas por 7 días– 125-250mg cada 24 horas por 7días– 125-250mg cada 48 horas por 7 días

Tratamiento

• Tratamiento Quirúrgico– Reservado para las complicaciones• Megacolon Tóxico• Sangrado imparable• Sin respuesta al tratamiento médico o 2 recidiva

(segmentaria)

Caso Clínico

El agente etiológico de la colitis pseudomembranoso es:

a.- C. difficile. b.- E. coli. c.- Enteroco fecalis. d.- Enterobacter.

Caso Clínico

Utilidad de la biopsia para el diagnóstico

a.- > sensibilidad que TACb.- > sensibilidad que TACc.- = sensibilidad que IRMd.- Ninguna

Caso Clínico

Toxina relacionada con la severidad de la Colitis Pseudomembranosa

a.- Toxina Ab.- Toxina Bc.- Toxina Binariad.- A y B

Caso Clínico

Tratamiento de elección en cuadro agudo por Colitis Pseudomembranosa

a.- Vancomicina 125mg IV cada 12 hrb.- Metronidazol 500mg cada 6 hr VOc.- Vancomicina 100mg IV cada 12hr + Metronidazol 500mg cada 8 horas VOd.- TMP/SMX 160/80mg cada 12 hr IV

Caso Clínico

El paciente continúa con deterioro clínico con aumento del dolor abdominal, fiebre, no presenta evacuaciones, se decide cambiar a:

a.- Vancomicina 125mg VO cada 6 hrb.- Metronidazol 500mg cada 6 hr VOc.- Vancomicina 100mg IV cada 12hr + Metronidazol 500mg cada 8 horas VOd.- TMP/SMX 160/80mg cada 12 hr IV