COLITIS ISQUEMICARODRIGO A. MARTINEZ

MR CIRUGIA GENERAL

Generalidades

Forma más común de isquemia intestinal.

• 50 a 60%

Puede presentarse de forma oclusiva o no.

Incidencia: 4.5 - 44 casos por cada 100,000 personas al año

• Incidencia subestimada• Usualmente se presenta

con afección leve.

Etiología multifactorial y presentación clínica variable.

• Se presenta más comunmente en el sexo femenino,

• >90% son >60 años• Causas no iatrogénicas.

HISTORIA

Por mas de un siglo ha sido descrita en la literatura médica posterior a la ligadura de una arteria cólica.

Sin embargo, la potencial naturaleza transitoria de esta patología sin oclusión vascular no fue descrita hasta 1963 por Boley y colaboradores al identificar 5 pacientes con “oclusión vascular reversible del colon”.

Para esta década Marston y colaboradores introdujeron el termino “colitis isquémica”.

Marston luego clasificó la patología en 3 tipos: gangrenosa, estenosante y transitoria.

Causas varias que llevan a una disminución de la perfusión colónica

• Lleva a lesión de la mucosa o necrosis de todo el espesor de la pared..

Factores de riesgo:

La probabilidad de desarrollar un episodio de IC esta independientemente asociado a:

• diabetes, dislipidemia, presencia de falla cardiaca, Enfermedad arteriar periférica y tratamiento con digoxina o ASA.

Risk factors associated with the development of ischemic

Colitis. World J Gastroenterol 2010 September 28; 16(36): 4564-4569 Joaquín Cubiella Fernández et al .

Generalidades

La afección en jóvenes es poco frecuente y usualmente se asocia a:

• vasculitis, coagulopatías, usos de cocaína o medicación (estrogenos, agonistas y antagonistas serotoninérgicos)

Conceptos Anatómicos

Aporte sanguíneo del colon:

A. Mesentérica Supeior(AMS) e inferior (AMI).

Flujo arterial en el recto: iliacas internas y la AMI

•AMS:

• A. ileocolica/colica media/colica derecha

• ciego, colon ascendente, 2/3 proximales del colon transverso.

Variantes anatómicas:

20% de la población está ausente la A. colica media.

Conceptos AnatómicosAMI:

A.Colica Izquierda/sigmoidea/hemorroidal (rectal superior).

•Colon transverso distal/colon descendente/sigmoides/recto proximal.

A. Iliacas internas Hemorroidales (rectal

inferior y media) Recto medio y distal En continuidad con la

A. rectal superior y el aporte sanguíneo de la AMI.

Conceptos AnatómicosCirculación colateral:

Arteria Marginal de Drummond a lo largo del

mesenterio colónico dando origen a la vasa

recta uniendo la circulación de la AMI a la de

la AMS

• 70% ptes con enfermedad vascular periférica tienen esta arteria como su circulación colateral principal y único aporte sanguíneo arterial al colon distal

Arco de Riolano, altamente variable en la población

Une directamente los sistemas arteriales de la AMS con AMI.

Ayuda a asegurar la perfusión si uno de las ramas arteriales principales se ocluye aumentando su calibre para compensar.

Áreas sensibles a la disminución del flujo arterial/ isquemia

•Punto de Griffith/ flexura esplénica

•Punto de Sudek / colon sigmoides

•Areas de cuenca (“watershed”) donde la circulación de la AMS y la AMI se unen; y donde la circulación de la AMI se une con la de las arterias rectales

•.

• Principalmente se ve en el territorio de la A. Marginal de Drummond para proveer flujo colateral.

• 50% de la población tiene una arteria marginal probemente desarrollada

• 5% tienen esta arteria marginal incompleta

• Mayor riesgo de daño por isquemia.

Además, una o más de las tres ramas principales de la AMS puede estar ausente hasta en el 20% de la población.

• Colon derecho como uno de los tres puntos más vulnerables a los efectos de la hipoxia, especialmente en situaciones de bajo gasto.

the watershed anatomy of the colon provides an excellent reason why the left colon and splenic flexure is involved in 75% of ischemic colitis cases and why the rectum (with its rich duel blood supply) is involved in only 5% of cases

El suministro de oxígeno a las células depende de una compleja interacción de factores:

El flujo de sangre que circula por los vasos principales

La concentración de hemoglobina y su saturación de oxígeno

La distribución de sangre en la pared intestinal

El intercambio de oxígeno entre la capa más basal de la mucosa y la porción más distal constituida por las vellosidades

El balance entre las demandas metabólicas y el aporte real de oxígeno y nutrientes en la mucosa

La capacidad de las propias células para utilizar el oxígeno

El tipo de lesiones que aparece en el curso de una isquemia intestinal depende de numerosos factores, incluyendo el tipo de vaso afectado, el grado de oclusión, el mecanismo de la isquemia (oclusiva o no oclusiva), su duración y la presencia de circulación colateral

Inicialmente se afecta la mucosa y si progresa produce afectación transmural → perforación

Ischemic Colitis. Indian J Surg (September – October 2012) 74(5):396 – 400 ; T. Mohanapriya & K. Balaji Singh & T. Arulappan &R. Shobhana

CLINICA

Dolor abdominalinicio súbito, tipo cólico, cuadrantes izquierdos

Urgencia defecación.

Rectorragia: <24h, leve y autolimitada.

Diarrea.

Nauseas y vómitos.

Fiebre

Signos de alarma:

taquicardia, hipotensión, sudoración, fiebre, irritación peritoneal…

Edad avanzada. FR cardiovascular. Episodio de

hipotensión previo. Estados de

hipercoagulabilidad Vasculitis, abuso de

drogas, toma de determinados fármacos, cirugía aorta…

Ptes con isquemia del lado derecho del colon usualmente se presentan sólo con dolor abdominal hipogástrico sin historia de sangrado digestivo o diarrea sanguinolenta.

Ptes con afección transmural por isquemia severa y necrosis se presentan con signos al examen físico de irritación peritoneal, acidosis metabólica y datos de shock sépticos

El diagnóstico requiere alta sospecha clínica.

Dx diferencial: colitis infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis seudomembranosa, diverticulitis y carcinoma de colon.

Las formas severas son difíciles de diferenciar de una isquemia mesentérica aguda.

Pruebas de laboratorio No existe marcador sérico precoz y

fiable.

Leucocitosis moderada

Urea elevada y DHE.

CPK, FA, LDH, acidosis metabólica.

Anemia ( con Hb<12g/dl ) <20% de los ptes.

Coprocultivos, heces por parásitos

RX

Varios defectos de replección a nivel del colon transverso y descendente que semejan "impresiones dactilares" .Esto es debido a la presencia de edema y hemorragia submucosa.

RX abdominal/SAA: muestran hallazgos no específicos.

Importante ya que cuando hay datos de aire intra-abdominal secundario a perforación, neumatosis intestinal o portal está indicada una LPE de urgencia.

Enema de Bario Modalidad Dx de elección antigua

Reemplazada por CT y colonoscopía. Puede sugerir datos de isquemia colonica:

signo de huella dactilar, seudopolipos, saculaciones, disminución tubular de la luz, irregularidad en la mucosa en forma de dientes de sierra

Hallazgos no específicos Dx mediante estudios seriados que demuestren la

resolución de la enfermedad. La presión sobre la pared colon puede

exacerbar la lesión isquémica al causar sobredistensión y posible perforación intestinal.

Puede interferir con estudiossubsecuentes (angiografía/CT/endoscopias) por el contraste residual.

Útil para el manejo de estenosis isquemicas cuando la longitud y localización de éstas son claramente identificables.

CT

Util en la evaluación inicial Exclusión de otros causas de dolor

abdominal, sugiere localización y sitio de isquemia, identifica complicaciones asociadas a enfermedad moderadamente avanzada.

No diagnostica anormalidades intrinsecas del colon.

Hallazgos en CT

IC sin afección transmural: Engrosamiento de la pared, huellas

dactilares, estriación de grasa pericolónica, líquido libre, signo de diana.

Se observa engrosamiento mural segmentario en la mayoría de los casos Engrosamiento promedio de 8 mm.

Hallazgos en CT

Luego de la reperfusion puede haber evidencia de edema submucoso/hemorragia.

En caso de obstrucción por embolia o trombosis:

• engrosamiento sin realce de la pared colonica

• Falta de reperfusion

Neumatosis colonica o aire en el sistema portal venoso/mesenterico

• Infarto de un segmento de colon.

(A) Axial image at the level of the splenic flexure demonstrates mural thickening and submucosal edema (white arrow)

(B) More caudal scan shows that the proximal descending colon has a target appearance with higher density mucosa and muscularis mucosa framing the edematous submucosa(white arrow).

(C) Coronal reformatted image reveals the full extent (red arrows) of colonic involvement.

(A) Scan obtained at the level of the liver demonstrates extensive portal venous gas.

(B) More caudal scan displayed with lung windows shows small bowel (red arrow) and colonic (black arrow) pneumatosis.

Angiografía

•Rara vez útil en el Dx

• La mayoria de los casos de isquemia involucran hipoperfusion a nivel arteriolar

• Util en casos de sospecha de embolia o ésta demostrada por CT.

•Util en casos de Isquemia mesentérica o para descartar esta última en casos de colitis derecha.

USG

Buena sensibilidad para deteccion de cambios isquemicos tempranos a nivel de la pared del colon

Hallazgos:

Engrosamiento mural, ecogenicidad anormal de la grasa pericolónica, líquido libre intraperitoneal.

Flujo ausente o disminuido al aplicar Doppler color sugiere enfermedad isquémica

•Limitantes• Interposición del gas de

las asas, operador dependiente, baja sensibilidad para vasos de bajo flujo.

Scintigrafía (Medicina Nuclear)

Leucocitos marcados (In-111 or Tc-99m).

Modalidad Dx no invasiva para determinar la extensión de la enfermedad y ayudar en el planeamiento Qx.

Poca aplicación clínica.

COLONOSCOPIA

Gold standard .

Mayor sensibilidad y permite la visualización de la mucosa permitiendo la toma de biopsias.

El Dx requiere colonoscopia temprana (≤ 48 h).

Contraindicada en caso de peritonitis.

En casos de gangrena los hallazgos endoscopicos e histológicos no son específicos dependiendo de la duración y severidad de la injuria isquémica.

Aspectos técnicos de la colonoscopiaLa endoscopia debe realizarse sin preparación y con baja insuflación, para no agravar la hipoxia tisular

De ser posible se debe realizar insuflación con CO 2 ya que es rápidamente absorbido y actúa como vasodilataor mejorando la perfusión colonica.

Nódulos rojo violáceos

The purple submucosal hemorrhages usually dissipate within 48 h or are followed by ulceration

Colitis isquémica leveEdema e hiperemia

Focal areas of pale and edematous mucosa interspersed with areas of petechial hemorrhage or superficial ulceration may also be seen in mild cases

Tratamiento

BIBLIOGRAFIA

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.