COLEGIO MEXICANO DE AUDITORÍA

MÉDICA Y GESTIÓN DE SERVICIOS DE

SALUD, AC

AUDITORÍA MÉDICA

DR. SERGIO AHUMADA RAMOS

CONSULTOR EN SERVICIOS DE

SALUD

AGOSTO 2011

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INTRODUCCIÓN

*Si no se puede medir, no se puede controlar. *Si no se puede controlar, no se puede gestionar. *Si no se puede gestionar, no se puede mejorar. Manual del Auditor.

“Hay que medir lo que sea medible, Y hacer medible lo que no lo sea” Galileo Galilei

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DEFINICIÓN Y CONCEPTOS (I)

1. El término deriva del latín “audire” (oír), de cuyo sustantivo “auditum” deriva no sólo audición sino también “auditor”. 2. Auditoría: Revisión sistemática de una actividad o de una situación para evaluar el cumplimiento de las reglas o criterios objetivos a que aquellas deben someterse. (RAE) 3. Auditoría Médica: “Es el análisis crítico sistemático de la calidad de la atención médica, incluyendo procedimientos diagnósticos y decisiones terapéuticas, el uso de recursos y los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clínicos y en la calidad de vida del paciente”. (NHS).

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DEFINICIÓN Y CONCEPTOS (II)

1. Auditoría de Servicios de Salud 2. Auditoría Médica 3. Auditoría Clínica 4. Auditoría de Calidad 5. Auditoría de Cuentas Médicas 6. Auditoría de Caso 7. Auditoría de Farmacia 8. Auditoría de Casos Complejos o Catastróficos 9. Auditoría de Servicio 10. Auditoría de Historias Clínicas

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AUDITORÍA DE CALIDAD

CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA: “Es el grado por el cual los medios más deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras posibles a la salud”. (AVEDIS DONABEDIAN).

ESTRUCTURA, PROCESO Y RESULTADO:

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TIPOS DE AUDITORÍA

•Auditoria Interna o de primera parte. Se realiza por el personal de la empresa. •Auditoria Externa pueden ser de segunda o tercera parte. La de segunda parte la pueden hacer alguien vinculado con la organización como por ejemplo los clientes. •La auditoría de tercera parte es por organizaciones auditoras o auditores independientes. FUENTE: ISO 9000:2000/NMX-CC-9000-IMNC “Sistema de Gestión de la Calidad. Fundamentos y Vocabulario”. ISO 9000:2000/NMX-CC-9000-INMC “Sistema de Gestión de la Calidad. Requisitos”. ISO 19011:2000/NMX-CC-SAA-19011-IMNC-2002 “Directrices para la Auditoria de los Sistemas de Gestión de la Calidad y ambiente”. 6

AUDITORÍA MÉDICA BREVE HISTORIA

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• 1854. Florence Nightingale. Crimea. Comparativo Hosp. Scutari.

• 1910. Abraham Flexner. Evaluación Escuelas USA y Canada.

• 1912. ACS. “Se deben crear estándares mínimos”.

• 1914. A. Codman. “Minimun Standards for Hospitals.

• 1917. ACS. Programa de Estándares Hospitalarios. 692 Hospitales.

• 1927. George Ward. “Seguimiento Indicadores”. Hospital de las Mujeres en N.Y.

• 1951. JCAHO. Joint Commission of Accreditation of Health Organization.

• 1960. México. IMSS. “Programa Evaluación Calidad en Salud”.

• 1965. España. Acreditación de Hospitales.

• 1966. Avedis Donabedian. Estructura, Proceso y Resultado.

• 1979. NHS. Solicita Auditorías en los centros asistenciales.

• 1983. Canadá exige Programas de Garantia de Calidad.

• 1985. Se crea ISQUA. International Society for Quality in Healthcare

AUDITORÍA MÉDICA EN L.A.

Chile: Inicia en 1952, con traducciones publicadas en revistas de la antigua Beneficencia y del Servicio Nacional de Salud. Colombia: En 1975 se crea la Oficina de Evaluación Médica en el Instituto de Seguros Sociales. 1993 la Ley 87 consolida las auditorias médicas en el sector estatal. Perú. En 1968 se documenta auditoria de historias clínicas. En 1999 primer Diplomado en AM. En 2002 se forma la Sociedad Peruana de AM. Uruguay: 1984 a través de la obligatoriedad de contar con HC a las 24 hrs de internamiento. Paraguay: 2006 se agrega la función de auditoria por parte de la Supsalud a las EPSS Honduras: 1981 Auditorias en el IHSS. Mismo año Normas de Auditoria República Dominicana: 1985. Sociedad Dominicana de Médicos Auditores

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AUDITORÍA MÉDICA EN ARGENTINA

1970 con la ley de Obras Sociales 18.610. Ese mismo año, se hacen las 1° Jornadas de Auditoría Médica Compartida y se crea la 1° Auditoría Multidisciplinaria.

1973 se funda SADAM y en 1975 se realiza el 1° Congreso Argentino de Auditoría Médica.

1989, el Consejo Superior de la U.B.A., por Res. 5001/89 en el Art. 5, reconoce a la Auditoria Medica como una disciplina no asistencial y factible de ser especialidad.

1998, en la provincia de Córdoba, el Consejo Medico, por Resol. 091/98. Reconoce a la Auditoria Medica como especialidad. La Universidad Blas Pascal, comienza con el Titulo de Especialista en Auditoria Medica.

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AUDITORÍA MÉDICA EN ARGENTINA

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Buenos Aires, 17 de agosto de 2011. Sociedad Mexicana de Auditoría Médica y Gestión de Servicios de Salud Dr. Sergio Ahumada Estimados colegas y amigos, Nos es muy grato acompañarlos en este día tan importante para los profesionales de la salud mexicanos. El desafío de la transición epidemiológica, la reaparición de endemias, la cronificación de las patologías y sus nuevas vías de atención, la necesidad de asegurar la continuidad asistencial de los pacientes en el espacio socio-sanitario, las nuevas tecnologías de información y de evaluación de desempeños institucionales y las expectativas crecientes de nuestras comunidades en cuanto a vigilancia de la calidad, apropiatez de los tratamientos y seguridad, son las demandas de nuestro tiempo. La Auditoria y la Gestión socio-sanitaria se dan la mano para cubrir desde sus campos disciplinares las necesidades crecientes de las profesiones cuyo campo de desempeño son las instituciones de salud y de aseguramiento social. Es un paso trascendente el que están emprendiendo hoy y deseamos estar presente junto a ustedes en este día para apoyar la iniciativa y ponernos a disposición para futuras actividades conjuntas en nuestros países y en la región.

Un muy cordial saludo, Mg. Patricia D’Aste Presidentes Asociación Argentina de Auditoria y Gestión Sanitaria SADAM

AUDITORÍA MÉDICA EN MÉXICO

1956, médicos de La Raza inician una revisión de expedientes, cuyo resultado se publica en 1962 bajo el título de “Auditoría Médica”. 1983, se desarrolla en el IMSS el Programa de Evaluación Integral de las Unidades Médicas, bajo los preceptos de Avedis Donabedian. 1987 SSA adopta esta metodología y publica el documento “Bases para la Evaluación de la Calidad de la Atención en las Unidades del Sector Salud”, que nunca fue aplicado en forma sistemática.

1989 INSP crea la Unidad de Garantía de Calidad de la Atención Médica (UGC).

1997 SSA crea la Dirección de Calidad de la Atención Médica 2009: Artículo “Auditoría Médica” publicado en la revista Medicina Interna de México. Dr. José Antonio Fonseca Lazcano. 11

CRITERIOS DE AUDITORÍA

1. CRITERIOS DE AUDITORÍA: Conjunto de políticas, procedimientos o requisitos. Los criterios de Auditoría se utilizan como una referencia frente a la cual se compara la evidencia de la auditoría. Todos los criterios deben estar sustentados en información científica válida.

2. ¿CUALES SON? :

Guías Clínicas y protocolos

Indicadores de la Organización

MBE (Información científica obtenida de la mejor investigación clínica epidemiológica posible).

3. La evidencia es necesaria. Constituye la pauta de comparación entre lo que se debía realizar y lo que realmente se hizo.

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PRINCIPIOS BÁSICOS DE AUDITORÍA MÉDICA

CUIDADO PROFESIONAL NECESARIO. Competencia para el desarrollo de una auditoría.

INDEPENDENCIA. Imparcialidad de la auditoría y objetividad de los hallazgos de la auditoría.

ENFOQUE BASADO EN EVIDENCIA: Uso de datos y hechos verificables.

CONDUCTA ÉTICA. Confianza, integridad, confidencialidad y discreción.

PRESENTACIÓN ECUÁNIME: Cualquier desacuerdo en los hallazgos debe incluirse en el reporte de auditoría.

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AUDITORÍA MÉDICA PUNITIVA

La implementación obligatoria de las AUDITORÍAS MÉDICAS en las instituciones de salud en algunas de ellas viene degenerando al extremo de ser utilizadas como medio de hostilización del profesional de salud, es decir que es utilizada con fines maliciosamente punitivos Dr. Lincoln Maylle Antaurco Médico Auditor y Consultor Lima, Perú

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AUDITORÍA EJEMPLO FUNCIONES

AUDITOR MEDICO (ARGENTINA)

FUNCIONES GENERALES

Horario: 20 horas semanales de acuerdo a las necesidades de prestaciones.

Auditoria de facturación y en terreno de acuerdo a los convenios que ha suscrito DASMI. Las auditorias en terreno deberán ser realizadas en la ciudad cabecera (Luján B.) y localidades circundantes.

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AUDITORÍA EJEMPLO FUNCIONES

FUNCIONES ESPECIFICAS Auditar todas las carpetas de prestadores, en especial internaciones, con medicamentos y

descartables e Historias Clínicas.

Auditoria de Alta Complejidad en su totalidad y para todos los casos

Auditoria de Traslados en ambulancia, u otro medio

Vista final y firma de las carpetas para su paso a contabilidad.

Realizar seguimientos en los consumos de los beneficiarios, muy especialmente de

medicamentos.

Detectar los casos de sub-prestaciones o sobre-prestaciones.

Elaborar informes en los casos de consumos excesivos o indebidos.

Auditoria de las órdenes que entran por atención al público (si así lo requieren, de acuerdo al Reglamento de Salud).

Volcar en las H.C. para archivar, cualquier comentario de la auditoria, para su seguimiento.

Informar y evaluar los pre-ingreso de beneficiarios

Control de planes preventivos, crónicos, etc. según diagnósticos y medicación correspondiente.

Verificar presupuestos de medicamentos, prótesis, órtesis o todo aquello que lo requiera, en cuanto a lo que corresponda desde el punto de vista médico.

En terreno deberá constar en la historia clínica, su visita y todo lo que crea conveniente auditar

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PERFIL DEL AUDITOR

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CAPACIDAD Y EXPERIENCIA

SENTIDO ÉTICO

MENTALIDAD ANALÍTICA

INDEPENDENCIA DE CRITERIO

CAPACIDAD DE SÍNTESIS

APTITUD PARA COMUNICARSE

HONESTIDAD INCONTROVERTIBLE

CÓDIGO DE ÉTICA DEL AUDITOR

HONESTIDAD

HONRADEZ

IMPARCIALIDAD

RESPETO

CRITERIO

INTEGRIDAD

RESPONSABILIDAD

OBJETIVIDAD

CREATIVIDAD

EQUILIBRIO

CONFIDENCIALIDAD

TRABAJO EN EQUIPO

FORMALIDAD

PROBIDAD

HONORABILIDAD

PRUDENCIA

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CONSEJO GENERAL DE SALUBRIDAD. CÓDIGO DE ÉTICA DEL LÍDER AUDITOR Y AUDITOR. SISTEMA NACIONAL DE CERTIFICACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS MÉDICOS

AUDITORÍA MÉDICA PROFESIONALIZADA EN MÉXICO.

¿CÓMO EMPEZAMOS?

1. DE SOCIEDAD A COLEGIO. ¿PORQUÉ?

2. CONFORMAR UN GRUPO COLEGIADO DE PROFESIONALES DE EXCELENCIA.

3. ESTABLECER ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL

4. DEFINIR ELEMENTOS BÁSICOS DE SOPORTE:

Sede

Financiamiento

Cuotas de inscripción

Criterios de Selección y Clasificación de Miembros.

5. ELABORAR PROGRAMA DE TRABAJO CON 3 ACTIVIDADES ELEMENTALES:

Capacitación formal en Auditoría Médica de los miembros del Comité Directivo

Creación de Página Web

Promoción, Difusión y Vinculación Institucional.

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AUDITORÍA MÉDICA

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COMAM OBJETIVOS

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Fomentar la cultura de la Auditoría Médica en México, para mejorar la calidad de los procesos de la atención médica, la eficiencia de recursos y la prevención de fraudes.

Organizar el conocimiento y unificar criterios de la Auditoría Médica en base a la situación actual de salud pública y privada de nuestro país.

Promover la capacitación formal del tema. Profesionalizar la Auditoría Médica en México y la Gestión en

Servicios de Salud.

COMAM OBJETIVOS

Búsqueda e intercambio de información sobre todo lo relacionado con Auditoría Médica en México entre los miembros de COMAM.

Sesiones dedicadas a la presentación de toda esta información, con un responsable de la compilación documental.

Editar un primer documento por parte de COMAM e incluirlo en todo tipo de publicaciones médicas serias del país.

Buscar foros de exposición del tema de Auditoria Médica y lo que pretende COMAM en Instituciones públicas y privadas de salud, congresos, jornadas médicas, universidades, etc.

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I. FOMENTAR LA CULTURA DE AUDITORÍA MÉDICA

COMAM OBJETIVOS

Establecer o adoptar , por consenso, los conceptos básicos relacionados con el tema que más se adecúen a nuestro entorno.

Definir o redefinir todas las áreas involucradas y variables existentes dentro de la Auditoría Médica, con el fin de hacer su estudio y análisis más práctico.

Definir el Código de Ética y el perfil del Auditor Médico en México.

Investigar, promover y desarrollar la tecnología como apoyo a la auditoría médica. (Software).

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II. ORGANIZAR EL CONOCIMIENTO Y UNIFICAR CRITERIOS

COMAM OBJETIVOS

Primera Fase: Capacitación formal a socios COMAM.

a) Diplomado Online

b) Diplomado Presencial

c) Cursos semipresenciales.

Segunda Fase: Elaboración de cursos, talleres y Diplomados de Auditoria Médica por parte de COMAM para ofrecer a todo el sector interesado.

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III. PROMOVER LA CAPACITACIÓN FORMAL DEL TEMA.

COMAM OBJETIVOS

Buscar avales universitarios para los cursos, talleres y diplomados de

COMAM.

Buscar instancias legales ante SEP para acreditar a la Auditoria Médica como una subespecialidad, especialidad o rama profesional legalmente constituida.

Generar Médicos Auditores para el mercado de Salud en México, con la certificación de COMAM.

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IV. PROFESIONALIZAR LA AUDITORÍA EN MÉXICO

COMAM. LO QUE NO DEBE SER

PLATAFORMA POLÍTICA PARA GRUPOS O PERSONAS CON INTERESES ECONÓMICO Y/O COMERCIALES

UN GRUPO DIVIDIDO POR LOS INTERESES PERSONALES Y LAS DIFERENCIAS DE CRITERIO PROFESIONAL

FIGURA PUNITIVA QUE ANDE A LA “CAZA” DE ERRORES Y CULPABLES

FIGURA ARROGANTE QUE PRETENDA TOMAR EL PAPEL DE JUEZ DE LA CONDUCTA PROFESIONAL MÉDICA Y DE LAS INSTITUCIONES

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COMAM. LO QUE DEBE SER

EJEMPLO DE ORGANIZACIÓN Y RECTITUD PROFESIONAL PARA OTROS COLEGIOS, SOCIEDADES O ASOCIACIONES A NIVEL NACIONAL E INTERNACIONAL

MARCO DE REFERENCIA OBLIGADO PARA TEMAS RELACIONADOS CON AUDITORÍA MÉDICA Y GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

FORO PARA EL DEBATE, CONSULTA, CAPACITACIÓN, Y SUPERACIÓN PROFESIONAL EN LOS TEMAS QUE NOS OCUPAN, Y PARA EL CRECIMIENTO PERSONAL DE LOS ASOCIADOS.

UN COLEGIO QUE SE GANE EL RESPETO DE LA COMUNIDAD MÉDICA, INSTITUCIONES, GOBIERNO Y SOCIEDAD, NO POR EL NOMBRE SINO POR LA CONDUCTA DE LOS COLEGIADOS.

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AUDITORÍA MÉDICA .

“ Las mentes pequeñas discuten personas,

las mentes medianas discuten cosas,

las mentes grandes, discuten ideas”

Proverbio Chino

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Acta Constitutiva Formal. 261556

Formación de Comité Directivo y Comités de Trabajo

Definición de cuotas

Alta en Hacienda. CMA111003CM6

3 Reuniones de Trabajo

Diseño de Logotipo

Definición del Diplomado

Presentación en PWC y Milliman.

Difusión en diversos foros.

¿QUÉ SE HA HECHO DESDE ENTONCES?

COLEGIO MEXICANO DE AUDITORÍA

MÉDICA Y GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

AUDITORÍA MÉDICA

DR. SERGIO AHUMADA RAMOS

CONSULTOR EN SERVICIOS DE

SALUD

AGOSTO 2011

¡GRACIAS!

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