La capacidad de la vescula biliar es aproximadamente de 30 mlANATOMA DE LA VESCULA BILIAR

Los conductos biliares derechos e izquierdo abandonan las mitades correspondientes del hgado y se unen para formar el conducto heptico comn.Este se dirige hacia abajo y hacia la derecha y se une al conducto cstico para formar el conducto coldocoConductos biliares y conducto coldoco

CONDUCTO COLDOCO: se dirige por el borde libre del epipln menor, por detrs de la primera porcin del duodeno, cruza la cabeza del pncreas y penetra en el duodeno

Es el proceso inflamatorio que se produce como consecuencia de la obstruccin del flujo de salida de la vescula biliar, generalmente asociado a la presencia de clculos, que conlleva a distensin y proliferacin bacteriana.

Si la concentracin de colesterol es muy alta llega un momento en que las sales biliares y los fosfolpidos no son capaces de disolverlo, precipitndose el colesterol.Cuando el colesterol aumenta o las sales biliares disminuyen, se forma el clculo

mas frecuente a los 40 aosSexo femenino Embarazo Antecedentes de litiasis Obesidad

CLASES DE CLCULOS BILIARESCOLESTEROL : son los mas comunes. PIGMENTARIOS: compuestos por bilirrubina, los cuales pueden desarrollarse cuando los glbulos rojos se estn destruyendo (hemlisis). Esto lleva a un exceso de bilirrubina en la bilis.

Factores desencadenantes ;Obstruccin del paso de la bilis a travs del conducto cstico por un lito (90%) Lesin de la mucosa vesical Obstruccin intermitente lleva a un aumento en la presin intraluminal y junto con bilis supersaturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria. El trauma intraluminal provocado por litos estimula sntesis de prostaglandinas I2 y E2 que median respuesta inflamatoriaInfeccin bacteriana secundaria con organismos entricos ocurre en 20% de los casos.

Manifestaciones clnicas 75% de colecistitis aguda tiene antecedente de clico biliar Dolor en colecistitis dura > 6 h Al inicio tambin es de tipo visceral y constante a pesar de llamarse clico Dolor localizado en hemiabdomen superior (epigastrio e hipocondrios) Dolor parietal localizado en hipocondrio derecho, irradiado a regin subescapular y rea clavicular derechas Posterior al inicio del dolor aparecen fiebre, nuseas y vmitos Ictericia en 20% de los pacientes, ms frecuente en los ancianos (compresin del coldoco / Sndrome de Mirizzi) 25% de los pacientes se presenta sin antecedentes relacionados

El clico biliar inicia sbitamente, incrementa rpido en intensidad en 15 minutos y puede durar hasta 3 horas.

EXAMEN FSICOPACIENTE FEBRIL Dolor en hipocondrio derecho (donde se puede palpar la vescula hasta en una tercera parte de los casos) TAQUICARDIA Limitacin de movimientos + resistencia voluntaria e involuntaria a la palpacin del abdomen

ICTERICIANauseaVomito

SIGNO DE MURPHY POSITIVO Es un signo patognomnico de colecistitis aguda; Es la interrupcin de la inspiracin durante palpacin por debajo del reborde costal derecho, ya que produce un aumento del dolor cuando el paciente realiza una inspiracin profunda al chocar la vescula inflamada con la mano.esta maniobra es menor en ancianos.

Diagnostico diferencial

Diagnstico de colecistitis agudaConsiderar la colecistitis aguda como la primera posibilidad diagnstica en pacientes con dolor abdominal agudo. Si el diagnstico se basa slo con base en datos clnicos se va a incluir a una tercera parte de casos que no corresponden a colecistitis aguda

Puede ser de gran ayuda para descartar otras causas de dolor abdominal agudo (perforacin de vsceras huecas, obstruccin intestinal) o de complicaciones de la colecistitis aguda (aire en la pared vesicular o en las vas biliares).

USG de gran valor diagnostico. Se consideran criterios mayores de esta enfermedad:

Ultrasonografa.Son criterios menores de colecistitis aguda :La trada: litiasis, Murphy ecogrfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente de colecistitis aguda.

Nivel hidroareoGas entre la pared vesicular

Leucocitosis (desviacin a la izquierda)Persistencia de leucocitosis y mala evolucin clnica, sospechar colecistitis purulenta o gangrenada

Elevacin leve de las aminotransferasas y pueden elevarse levemente la bilirrubina srica (entre 2 y 4 mg/dL) y la fosfatasa alcalina

Amilasa srica puede estar poco elevada >1000 U/dL en los casos de coledocolitiasis o pancreatitis aguda asociada

Laboratorio

Complicaciones:

Ante la sospecha clnica de una colecistitis aguda se debe:

Manejo y Tratamiento

Manejo y TratamientoSi el cuadro clnico no es especialmente grave, el paciente se encuentra estable, no es un anciano, ni diabtico, ni padece alguna otra enfermedad debilitante, se deben administrar antibiticos activos para:

Antibiticos a utilizar:Cefalosporina de 3 generacinAmoxicilina/clavulnico + tazobactan

Manejo y Tratamiento

Los microorganismos mas frecuentes son:Clostridium perfringens, Pseudomonas aeruginosa y el Bacteroides fragilis. Cuando el cuadro clnico es grave:Tazobactan + GentamicinaAsociacin Imipenem

COLECISITITIS AGUDA ANTIBITICO GRADO I1.FLUOROQUINOLONA ORALES Levofloxacino Ciprofloxacino2. CEFALOSPORINAS ORALES Cefotiam Cefcapene Penicilinas de amplio espectro : Ampicilina con sulbactamGRADO II1. PENICILINAS DE AMPLIO ESPECTRO Piperacilina con Tazobactam Ampicilina con sulbactam 2. CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIN Cefmetazole Cefotiam Oxacefem Flomoxef GRADO III1.CEFALOSPORINAS DE TERCERA Y CUARTA GENERACIN Cefoperazon con sulbactam Ceftriaxona Ceftazidima Cefepime Cefozopran 2. Monobactamicos (aztreonam) 3. Ante la sospecha de anaerobiosagregar Metronidazol

Tratamiento Quirrgico

Colecistectoma por va laparoscpica es el tratamiento de eleccin y se realiza durante las 72-96 horas de iniciados los sntomas

10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresin biliar de urgencia por falta de respuesta

20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una ciruga de urgencia

Resuelve la colecistitis aguda y hay resolucin completa del dolor recidivante en la mayora (82%) de los pacientes con clico biliar y litiasis

En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden persistir con manifestaciones vagas dolorosas

Contraindicaciones para la colecistectoma laparoscpica

Alto riesgo para anestesia generalObesidad mrbidaSignos de perforacin vesicular como abscesos, peritonitis o fstulaLitos gigantesEnfermedad heptica en estadio terminal con hipertensin portal y coagulopata severa. Sospecha de malignidad en vescula biliarEmbarazo en ltimo trimestre.

**Los mecanismos subyacentes en el desarrollo del clico biliar y las colecistitis tienen como factores desencadenantes a la obstruccin del paso de la bilis a travs del conducto cstico y/o a la lesin de la mucosa vesical. (4,10) (Figura 1)El drenaje vesicular puede obstruirse por un lito o por lodo biliar que es un material precursor de microlitiasis y que en caso de persistir es asiento de clculos biliares. Por lo tanto, los sujetos con riesgo de litognesis, como por ejemplo mujeres y en particular multparas, obesos o con rpida prdida de peso, bajo nutricin parenteral total o recibiendo frmacos litognicos como estrgenos, son tambin susceptibles de presentar un bloqueo en el vaciamiento vesicular. La obstruccin intermitente lleva a un aumento en la presin intraluminal y distensin de la vescula que puede manifestarse como un sndrome de clico biliar. El factor intraluminal que de acuerdo a estudios experimentales y clnicos parece ser el responsable de la cascada inflamatoria que lleva a la colecistitis aguda es la lisolecitina, normalmente ausente en la bilis y que es un producto de la accin de la fosfolipasa A sobre la lecitina, un componente normal de la bilis. La fosfolipasa A se encuentra en la mucosa vesicular y es liberada a la luz de la vescula cuando hay un trauma. La lisolecitina per se es capaz de producir colecistitis aguda y produce mayor secrecin de protenas, menor absorcin de agua, infiltracin de leucocitos y mayor produccin de prostaglandinas como la E y F1a. Los prostanoides pueden mediar la distensin producida por la secrecin mucosa de agua y la contraccin de la vescula en la colecistitis aguda, estos cambios inflamatorios pueden prevenirse con el uso de inhibidores ciclooxigenasa. Una vez que la respuesta inflamatoria inicia se liberan otros mediadores de la inflamacin. En general, durante los episodios de colecistitis la bilis puede estar contaminada por bacterias entricas (E. coli, Enterococcus, Klebsiella, Enterobacter, Streptococcus faecalis) en 20-50% de todos los casos, que es un porcentaje similar al encontrado en otras patologas vesiculares y en pacientes de colelitiasis sin evidencia de colecistitis, sin que tampoco la presencia de bacterias se haya relacionado con los sntomas. El riesgo de tener una bilis infectada aumenta en ancianos que son ms susceptibles a presentar mayor dao como gangrena vesicular, lo que se ha atribuido a deficiencias en la respuesta inmune o en el flujo sanguneo

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