col cerv.pdf

8/9/2019 COL CERV.pdf

1/81

08/20/11 IASI 2011 1

FRACTURILE COLOANEIFRACTURILE COLOANEI

CERVICALECERVICALE

DOCTORAND BOGRIS ELEFTHERIOSDOCTORAND BOGRIS ELEFTHERIOS

INDRUMATOR STIINTIFICINDRUMATOR STIINTIFICPROF. DR. NECULAI IANOVICIPROF. DR. NECULAI IANOVICI

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE GR. T. POPA IASIUNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE GR. T. POPA IASI


2/81

08/20/11 IASI 2011 2

.. INTRODUCEREINTRODUCEREØ Societatea român a ince!"t"#"i $e mi#eni" III c"noa%te !ro&"n$e

mo$i&ic ri 'n toate $omenii#e (ie)ii* +ocia#, economic, te-nic,%tiin)i&ic, i$eo#o ic %i ,n" 'n "#tim"# rân$ , me$ica#.

ØØ De0(o#tarea e1!#o0i( a te-nicii, %tiin)ei %i cre%terea n"m r"#"i $e

!o!"#a)ie, care #a ni(e# #o2a# $e! %e%te ci&ra $e 3 mi#iar$e, acon$"+ #a $o" a+!ecte. Prim"# 'n re!re0int ri+c"# mare $etra"mati+me. 4n SUA morta#itatea ca"0at $e acci$ente e+te +it"at!e #oc"# 5 $"! ma#a$ii#e cor$"#"i, a&ec)i"ni#e onco#o ice %iacci$ente#e (a+c"#are cere2ra#e. A# $oi#ea a+!ect '# re!re0int

$e0(o#tarea te-nicii me$ica#e, care !rin mi6#oace +o&i+ticate $ein(e+ti are %i tratament &ace !o+i2i# o mai 2"n e(a#"are a+"2+trat"#"i #e0iona# %i +"!ra(e -erea e(o#")iei "#tim"#"i.

ØØ S7a e+timat c inci$en)a tra"mati+me#or (erte2ra#e 'n SUA e+te $e

a!ro1imati( 8 ca0"ri #a 9::.::: !o!"#a)ie. Acea+ta re!re0entân$a!ro1imati( 8.::: $e noi ca0"ri an"a#, $intre care 9:;


3/81

08/20/11 IASI 2011 3

Tra"mati+m"# (erte2ro7Tra"mati+m"# (erte2ro7me$"#ar


4/81

08/20/11 IASI 2011 4

E!i$emio#o ieE!i$emio#o ieTVM re!re0int circa 9; $in tota#"#

tra"mati+me#or %i circa 5 ; $inca$r"# !ato#o iei co#oanei (erte2ra#e.Pato#o ia e+te mai $e+ 'ntâ#nit #a2 r2a)i, #a (âr+te c"!rin+e 'ntre 987 8ani. Se mente#e +!ina#e ce#e mai&rec(ent a&ectate +"nt* co#oanacer(ica#


5/81

08/20/11 IASI 2011 5

E!i$emio#o ieE!i$emio#o ie7 acci$ente#e $e tra&ic7 c $eri#e c" (ariate mo$a#it )i* 7 c $ere

$e #a ace#a%i ni(e# 7 c $ere

$e #a 'n #)ime c" im!act !e(erte1

7 acci$ente#e $e +!ort7


6/81

08/20/11 IASI 2011 6

Distribuţia cazurilor î !u cţi" #" $%rst& 'icauz"l" TVM( )o#!i!icat #u*a Si #ou M. (

N"urotrau)atolo+i"


7/8108/20/11 IASI 2011 7

Di$"rs"l" ti*uri #" l"ziu i î co cor#a ţ& cuu)&rul #" *aci" ţi a!"ctaţi )o#i!icat #u*a

Si #ou M. ( N"urotrau)atolo+i"


8/8108/20/11 IASI 2011 8

ASIA +cor


9/8108/20/11 IASI 2011 9


10/8108/20/11 IASI 2011 10

Gra$e#e $e +e(eritate a#e $e&icite#or ne"ro#o ice con&orm +ca#ei ASIA


11/8108/20/11 IASI 2011 11


12/8108/20/11 IASI 2011 12

NOTIUNI DE ANATOMIE ANOTIUNI DE ANATOMIE ARAHISULUI CERVICALRAHISULUI CERVICAL

Gray Anatomy


13/8108/20/11 IASI 2011 13

NOTIUNI DE ANATOMIE A RAHISULUI CERVICALNOTIUNI DE ANATOMIE A RAHISULUI CERVICAL

Gray Anatomy


14/8108/20/11 IASI 2011 14

Discul intervertebral şi liga enteleDiscul intervertebral şi liga entele


15/8108/20/11 IASI 2011 15

Structurile neur!vasculare şi vasculari"a#ia e$ular%Structurile neur!vasculare şi vasculari"a#ia e$ular%


16/8108/20/11 IASI 2011 16

Biomecanica co#oaneiBiomecanica co#oaneicer(ica#ecer(ica#e

St"$ierea min" ioa+ a 2iomecanicei co#oanei(erte2ra#e cer(ica#e e+te nece+ar !entr" o

'n e#e ere corect a ti!"ri#or #e0iona#e ie&ect"area tratament"#"i a$ec(at a# #e0i"ni#ortra"matice. In e#e erea 2iomecanicei (erte2ra#en" e+te !o+i2i# & r c"noa terea $eta#ii#or $e+tr"ct"r a co#oanei


17/8108/20/11 IASI 2011 17

Biomecanica co#oaneiBiomecanica co#oaneicer(ica#ecer(ica#e

A-LIGAMENT VERTEBRALCOMUN ANTERIOR B-DISC INTERVERTEBRALC-LIGAMENT VERTEBRAL COMUN POSTERIOR D-CAPSULE ARTICULAREE-LIGAMENT GALBENF-LIGAMENT INTERSPINOSG-LIGAMENT SUPRASPINOS


18/8108/20/11 IASI 2011 18

Re i"nea +"!erioar a co#oanei cer(ica#e con+tit"it $in artic"#a ii#eat#anto7occi!ita# i at#anto7a1ia# !ermite mi c ri $e e1ie e1ten+ie i rota ie. F#e1ia e1ten+ia 'n artic"#a ia at#anto7occi!ita# e+te $e 9:K i 9 ,5K re+!ecti( 'n artic"#a ia at#anto7a1ia# $"! Ho ar$ . Rota ia a1ia# 'n artic"#a ia at#anto7occi!ita# e+te ne'n+emnat $in ca"0a +"!ra&e ei con(e1e acon$i#i#or occi!ita#i i re+!ecti( conca(e a ma+e#or #atera#e CI.A!ro1imati( 6"m tate $in rota ia a1ia# a co#oanei cer(ica#e +e!etrece #a ni(e#"# C9 C?.

De o2icei mi carea $e tran+#a ie #a ni(e#"# co#oanei cer(ica#e+"!erioare e+te &oarte #imitat , artic"#a ia at#anto7a1ia# !ermiteo tran+#a ie !ân #a mm, mi carea !e+te acea+t #imit in$icr"!t"ra #i ament"#"i tran+(er+.

4n co#oana cer(ica# in&erioar C? 7 C a" #oc "rm toare#e mi c ri*e1ia i e1ten+ia 'n !#an +a ita#, rota ia i e1ia #atera# .

Moti#itatea e+te a!ro1imati( $e 9:K !e toate $irec ii#e, +!orin$ " or#a ni(e#"# C8 7 C3 con+i$erat ca &iin$ ce# mai mo2i#


19/81

08/20/11 IASI 2011 19

MECANISMELE I LE IUNILE NMECANISMELE I LE IUNILE NTRAUMATISMELE VERTEBRO7MEDULARETRAUMATISMELE VERTEBRO7MEDULARE

CERVICALECERVICALE

Co#oana cer(ica# e+te +"!"+ "nor(ariate &or e $e e1ie, e1ie7rota ie,e1ten+ie, com!re+i"ne (ertica# +a"r"!ere, +&â iere ce !ot !ro(oca#e0area com!onente#or o+oa+e,#i amentare, (a+c"#are i ner(oa+ea#e co#oanei. Le0i"ni#e !ot inter(eni

'n ca0"# cân$ +e !etrece o mi care aca!"#"i +a" ât"#"i !e tr"nc-i $inco#o$e #imite#e &i0io#o ice.

4n e#e erea mecani+me#or #e0iona#e #ani(e#"# re i"nii at#anto7occi!ita#e ico#oanei cer(ica#e +"!erioare re0"#t$in !artic"#arit i#e anatomicere iona#e.

MECANISMELE I LE IUNILE 4NMECANISMELE I LE IUNILE 4N


20/81

08/20/11 IASI 2011 20

MECANISMELE I LE IUNILE 4NMECANISMELE I LE IUNILE 4NTRAUMATISMELE VERTEBRO7MEDULARETRAUMATISMELE VERTEBRO7MEDULARE

CERVICALECERVICALE

MECANISMELE I LE IUNILE 4NMECANISMELE I LE IUNILE 4N


21/81

08/20/11 IASI 2011 21

MECANISMELE I LE IUNILE 4NMECANISMELE I LE IUNILE 4NTRAUMATISMELE VERTEBRO7MEDULARETRAUMATISMELE VERTEBRO7MEDULARE

CERVICALECERVICALE

Crit"rii #" i stabilitat" , " torsa +ra$a- au+u)" tar" i t"rs*i oasa/ bascular" articulara0 a t"list"zizs )ai )ar" #" 0.1))23 ci!oza #iscala )ai )ar" #" -- +ra#"4iss"ri" "t Ro56Ca)ill" "t coll.

Fi0io!ato#o ia i anatomia !ato#o ic a #e0i"ni#orFi0io!ato#o ia i anatomia !ato#o ic a #e0i"ni#or


22/81

08/20/11 IASI 2011 22

Fi0io!ato#o ia i anatomia !ato#o ic a #e0i ni#orFi0io!ato#o ia i anatomia !ato#o ic a #e0i ni#orme$"#areme$"#are

tra"matice.tra"matice. Le0i"nea me$"#ar !rimar . Mecanismele ce produc leziuni medulare includ: compresiunea prin fragmente osoase, discale,

ligamente sau hematom epidural. Acelaşi mecanism este răspunzător de leziuneamedulară în cazul unei coloane cu aparenţe radiologice normale (dislocaţie reductibilă).

Mecanismele disrupti e asociate cu fle!ia, e!tensia şi dislocaţia pot pro oca elongaţii sausecţiuni ner oase şi asculare.

"nstabilitatea mecanică cronică duce la deformaţii cifotice care condiţionează elongaţiamedulară şi constr#nge circulaţia asculară.

$n factor important care influenţează leziunea medulară este dimensiunea canalului spinal lani elul afectat. %tudii efectuate de &ang şi col. au demonstrat că un canal spinal îngustla pacienţii cu fracturi'dislocaţii predispune la leziuni medulare importante, canalulspinal larg dimpotri ă are efect de protecţie.

Le0i"nea me$"#ar +ec"n$ar .

a r#nd cu influenţa mecanică a factorilor ce produc leziunea medulară, funcţiile sistemicecardiacă şi pulmonară care determină o!igenarea şi perfuzia ţesuturilor pot influenţae!tinderea leziunii medulare.

upă olan ambii factori presupun că la baza mecanismelor ce produc leziunea medulară esteischemia. Alte procese patologice aşa ca hemoragia intramedulară, edemul, degenerarea a!onală sau

demielinizarea *oacă un rol important în fiziopatologia leziunilor medulare, toate aurepercusiuni asupra diminuării perfuziei medulare.

Re enerarea ner(oa+ i 2a0e#e teoretice a#e rec"!er rii ne"ro#o ice. +roblema recuperării neurologice după leziuni medulare traumatice complete sau incomplete

răm#ne una dintre cele mai dificile în neuropatologie. Mult timp dominată de concepţiaînrădăcinată despre incapacitatea regenerării ţesutului ner os, ultimele decade de studiiclinice şi e!perimentale au modificat pragmatismul ştiinţific. unoaşterea şi înţelegereamai bună a mecanismelor fiziopatologice şi modificărilor anatomopatologice ce se petrecîntr'o leziune medulară traumatică constituie baza teoretică în cercetarea recuperării


23/81

08/20/11 IASI 2011 23

Rec"!erarea ne"ro#o icaRec"!erarea ne"ro#o ica

Mai multe structuri anatomice aşa carădăcinile ner oase, diferitecomponente ale mădu ei spinăriisunt implicate în procesele derecuperare. %imilar mai multe

procese biologice stau la bazarecuperării neurologice.

Acestea pot fi di izate în / maricategorii:0. rezoluţia proceselor leziunii acute12. rezoluţia proceselor leziunii

secundare1


24/81

08/20/11 IASI 2011 24

CLASIFICAREA TRAUMATISMELORCLASIFICAREA TRAUMATISMELORVERTEBRALE CERVICALEVERTEBRALE CERVICALE

0. eziuni rahidiene cu interesarea elementelorcanalului rahidian numite 3mielice31

2. eziuni rahidiene fără semne neurologice sau3amielice3.

upa stabilitat ' fractură stabilă 4 instabilă. ipul defractură stabilă (dupa 5icoll )trebuie săîndeplinească următoarele condiţii:

' ligamentele posterioare sunt integre, lamele şiarticularele nu sunt fracturate1

' deformaţia este negli*abilă1' deformaţia nu progresează şi consolidarea sur ine

fără imobilizare.6racturile de tip instabil cuprind:' toate fracturile cu lu!aţii1' toate fracturile cu sublu!aţie1' toate fracturile prin torsiune în care se pot decela

fracturi de lame şi de apofize articulare.


25/81

08/20/11 IASI 2011 25

". 6racturile de corp ertebral.a) tasarea1b) fractura parcelară1c) fractura cominuti ă."". 6racturi ale arcului neural.a) fractura de lamă1b) fractura de apofize articulare1c) fractura de pediculi1d) fractura de apofize spinoase1e) fractura de apofize trans erse1f) fractura de istm.""". eziuni mi!te.a) lu!aţia parţială (sublu!aţie, lu!aţie unilaterală)1

b) fractura cu lu!aţie1c) leziuni discoligamentare.efinind substratul lezional ce stă la baza întreruperii funcţiei medulare de

deferite grade şi pe o durată de timp uneori limitată, alteori permanentă+ool distinge:

' comoţia medulara1' contuzia medulară1' compresiunea medulară1' transsectiunea medulară.

CLASIFICAREA TRAUMATISMELORCLASIFICAREA TRAUMATISMELORVERTEBRALE CERVICALEVERTEBRALE CERVICALE


26/81

08/20/11 IASI 2011 26

AO SPINEAO SPINEC#a+i&icareC#a+i&icare


27/81

08/20/11 IASI 2011 27

TRATAMENTUL TRAUMATISMELORTRATAMENTUL TRAUMATISMELORVERTEBRALE MEDULAREVERTEBRALE MEDULARE

Le0i"ni#e tra"matice (erte2ro7me$"#are cer(ica#e r mân !rintre ce#emai ra(e $in !ato#o ia tra"matic . N" e1i+t , 'n mo$ +i "r, o#e0i"ne mai $ramatic $ecât tetra!#e ia !rin tra"mati+m cer(ica#.

S"cce+e#e o2 in"te 'n tratament"# ace+tei cate orii $e 2o#na(i !e!arc"r+"# tim!"#"i +"nt im!ortante. Conce!t"# !re0entat ac"m5::: $e ani 'n !a!ir"+"# c-ir"r ica# E i!tean


28/81

08/20/11 IASI 2011 28

4NGRIJIREA IMEDIATPRESPITALICEASC

EVALUAREA ACUT SI TRATAMENTULMEDICAL 4N TVMC

STABILI AREA VERTEBRAL INI IAL. TRATAMENTUL CHIRURGICAL 4N TVMCTRATAMENTUL LE IUNILOR

PARTICULARE 4N CADRUL TVMCCOMPLICA IILE TRATAMENTULUI 4N

TVMCTERAPIA CU CELULE STEM IN

LE IUNILE TRAUMATICE VERTEBRALE



29/81

08/20/11 IASI 2011 29



30/81

08/20/11 IASI 2011 30

4NGRIJIREA IMEDIAT PRESPITALICEASC4NGRIJIREA IMEDIAT PRESPITALICEASC

Deoarece acci$ente#e r"tiere, c $eri#e i +!ort"ri#eac(atice +"nt ce#e mai &rec(ente ca"0e a TVMC,(ictime#e ace+tora (or &i +"+!ectate a a(ea oa+t&e# $e #e0i"ne.

4n ri6irea ace+tor 2o#na(i #a #oc"# acci$ent"#"i (a 'nce!e c" o imo2i#i0are a$ec(at a ât"#"i ica!"#"i, acor$ân$ 'n ace#a i tim! o aten ie$eo+e2it t"#2"r ri#or (e etati(e ce !otinter(eni. A+t&e# ce#e mai &rec(ente ca"0e a$ece+e#or 2o#na(i#or !ân #a internare +"nta+!ira ia i oc"#.

Prim"# a6"tor #a #oc"# acci$ent"#"i (i0ea0

e#i2erarea c i#or re+!iratorii, re+ta2i#ireare+!ira iei i &"nc iei car$iocirc"#atorii. Cân$c i#e re+!iratorii +"nt com!romi+e, e#i2erarea #or+e (a &ace e(itân$ mi c ri#e $e e1ie, e1ten+ie irota ie a ca!"#"i. 4n ca0"# cân$ &"nc iare+!iratorie n" !oate &i re+ta2i#it , +a" e+tecom!romi+ im!ortant, (a &i !racticatint"2area, $e !re&erin cea na0otra-ea# .Hi oten+i"nea arteria#a

EVALUAREA ACUT SI TRATAMENTUL MEDICALEVALUAREA ACUT SI TRATAMENTUL MEDICAL


31/81

08/20/11 IASI 2011 31

EVALUAREA ACUT SI TRATAMENTUL MEDICALEVALUAREA ACUT SI TRATAMENTUL MEDICAL4N TVMC4N TVMC

E(a#"area c#inic 'n &a0a ac"t i tratament"# me$ica# 'n TVMC 'nce!e 'n !rim"# rân$ !rin e(i$en ierea "nei !o+i2i#e #e0i"ni tra"matice aco#oanei cer(ica#e. Factorii ce contri2"ie #a !o+i2i#e#e erori$ia no+tice +"nt #e0i"ni#e cere2ra#e c" +tare $e con tiena#terat , !o#itra"mati+me#e c" oc tra"matic a(an+at, #e0i"ni#e(i+cera#e c" oc -emora ie, into1ica ii#e c" a#coo# +a" $ro "ri.Hemi!are0e#e ca"0ate $e tra"mati+me#e cer(ica#e #a 2 trânii+eni#i !ot &i con&"n$ate c" ce#e con+ec"ti(e "nor acci$ente(a+c"#are cere2ra#e.

Decom!en+area &"nc iei re+!iratorii !oate inter(eni 'n &a0a ac"t atra"mati+m"#"i medular !rin afectarea ni(e#"#"i. C5 ore $"! tra"mati+m ame#iorea0 rec"!erarea


32/81

08/20/11 IASI 2011 32

STABILI AREA VERTEBRALASTABILI AREA VERTEBRALAINITIALAINITIALA

D"! +ta2i#irea $ia no+tic"#"i ima i+tic 'nca0"# "nei $i+#oca ii +a" &ract"ri in+ta2i#ecer(ica#e, tratament"# !rimar !re(e$e$ecom!re+ia i re+ta2i#irea $iametr"#"i+a ita#, norma# a# co#oanei. Ace+t #"cr"e+te &oarte im!ortant 'n +!ecia# #a!acien ii c" $e&icit ne"ro#o ic incom!#et,$eoarece $e0a1 ri#e i mo2i#itatea!ato#o ic 'n +e ment"# +!ina# a&ectat$"c #a a ra(area #e0i"nii me$"#are, care!oate $e(eni ire(er+i2i# . La 2o#na(ii c"$e&icit ne"ro#o ic com!#et trac i"nea+c-e#eta# (a contri2"i #a ame#iorarea$"rerii +i (a 'm2"n t ii &"nc iar $ cini#or motorii $e #a ni(e#"# #e0i"nii.A+t&e# trac i"nea +c-e#eta# e+te &o#o+it

'n re+ta2i#irea a#inierii $i+#oca ii#or i&ract"ri#or cer(ica#e, !re(enin$ #e0i"ni#e


33/81

08/20/11 IASI 2011 33

Ast!"l tracţiu "a sc7"l"tal& "st" i iţiat& cu o +r"utat" #" 3(1 8+.Est" "c"sar& a#)i istrar"a s"#ati$"lor 'i #"co tractura t"lor *" tru r"#uc"r"a s*as)ului )uscular.Tracţiu "a $a !i obli+atoriu su*ra$"+7"at& #" )"#ic.9a !i"car" su*li)" tar" a +r"ut&ţii cu /(0 8+ s" $a "!"ctua co trolul i)a+istic()o itorizar"a !u cţiilor "urolo+ic" !ii # obli+atori".Gr"utat"a )a:i)& !olosit& î tracţiu "a sc7"l"tal& "st"#" ;(- 8+ *" tru coloa a c"r$ical& su*"rioar& 'i #" //(1 8+ *" tru c"a i !"rioar&.Du*& r"#uc"r" s" $a )ic'ora +r"utat"a( 'i ali i"r"a $a !i )" ţi ut& cu o +r"utat" #" *% & la ;(- 8+.Rizzolo 'i Cotl"r r"co)a #& o*rir"a tracţiu ii sc7"l"tal" î ur)&toar"l" co #iţii6 r"ali i"r"a #islocaţi"i26 acc" tuar"a tulbur&rilor "urolo+ic"26 c% # #ista ţa #i tr" $"rt"br" la i$"lul l"ziu ii sau la alt" i$"l" #"$i " )ai )ar" #" - c)26 r"#uc"r"a u s" r"aliz"az& *ri ac"ast& )"to#&.Folosir"a tracţiu ii sc7"l"tal" *" tru r"alizar"a !uziu ii u *oat" !i utilizat&#"oar"c" c7iar 'i )" ţi "r"a #" #urat& *" *arcursul a 8 6-/ s&*t&)% i *oat" l&sa i stabil i$"lul l"zio al.


34/81

08/20/11 IASI 2011 34

TRATAMENTUL CHIRURGICAL 4N TVMCTRATAMENTUL CHIRURGICAL 4N TVMC

M"#ti!#e contro(er+e, !er+i+t re&eritor #a tratament"# c-ir"r ica# a##e0i"ni#or tra"matice $e co#oan cer(ica# . Ce#e mai im!ortante$intre e#e +"nt (a#oarea $ecom!re+iei, tim!"# inter(en ieic-ir"r ica#e i !roce$e"# c-ir"r ica# $e +ta2i#i0are.

Decom!re+ia e+te con+i$erat ca &iin$ !rima in$ica ie 'ntr7ointer(en ie c-ir"r ica# !entr" tra"mati+me#e co#oanei cer(ica#e.

De #a !re0entarea $e c tre Ho#$+ ort- a re0"#tate#or #aminectomieica &iin$ ne+ati+& c toare, 'n !re0ent $ecom!re+ia anterioar e+te!roce$e"# c-ir"r ica# $e e#ec ie.

Sco!"# $ecom!re+iei anterioare #a !acien ii c" $e&icitne"ro#o ic incom!#et e+te ame#iorarea &"nc iei e+"t"#"i ner(o+(ia2i#. La cei c" $e&icit ne"ro#o ic com!#et, c" toate c!ro no+tic"# rec"!er rii &"nc iei m $"(ei +!in rii $i+ta# $e ni(e#"##e0i"nii e+te in&a"+t, re+ta2i#irea &"nc iei r $ cini#or motorii !eni(e# e+te a!ana6"# $ecom!re+iei.

A+t&e# $ecom!re+ia e+te in$icat 'n com!romiterea cana#"#"i +!ina#c" &ra mente o+oa+e +a" $i+ca#e. Con&orm conce! iei a"tori#or$ecom!re+ia e+te contrain$icat #a 2 trânii care !re0intt"#2"r ri marcate a &"nc iei re+!iratorii a+ociate "nei tetra!#e ii.4n &oarte rare ca0"ri, cân$ e+te i$enti&icat o com!re+i"ne!o+terioar , +e (a !ractica #aminectomia $ecom!re+i( .

To i !acien ii #a care rea#inierea anatomic n" !oate &i rea#i0at&o#o+in$ trac i"nea +c-e#eta# , (or 2ene&icia $e re$"cere $e+c-i+

'n com2ina ie c" !roce$ee $e $ecom!re+ie, &"0i"ne +a" &i1are.Urm toarea con+i$era ie +e re&er #a +ta2i#i0area #e0i"nii tra"matice


35/81

08/20/11 IASI 2011 35

Tim!"# inter(en iei c-ir"r ica#eTim!"# inter(en iei c-ir"r ica#e

o&erirea con$i ii#or nece+are !entr"rec"!erarea ne"ro#o ic


36/81

08/20/11 IASI 2011 36

Tratament"# c-ir"r ica#Tratament"# c-ir"r ica#


37/81

08/20/11 IASI 2011 37

Tratament"# c-ir"r ica#Tratament"# c-ir"r ica#


38/81


39/81

08/20/11 IASI 2011 39

S!on$i#o#i+te0i+"#tra"matic C?.Fract"ri#e +i $i+#oca ii#e+"2a1ia#e.

Fract"ra ti! @tear7$ro!Fract"ra comin"ti( $e

cor! (erte2ra#L"1a ia "ni#atera#

rotatorieFract"ri#e $e a!o&i0e

+!inoa+e.

COMPLICA IILE TRATAMENTULUI 4N TVMCCOMPLICA IILE TRATAMENTULUI 4N TVMC


40/81

08/20/11 IASI 2011 40

COMPLICA IILE TRATAMENTULUI 4N TVMCCOMPLICA IILE TRATAMENTULUI 4N TVMC

Com!#ica ii#e !rimareCe# mai &rec(ent +7a" $atorat ne!reci0arii

$ia no+tic"#"i $e tra"mati+m cer(ica# inca0"# * tra"mati+me#or cere2ra#e c"+tare $e com , tra"mati+me#e cranieneexterne c" !# i mutilante,!o#itra"mati+me#e, into1ica ii#e c" a#coo#

+a" $ro "ri i -emi!are0e $ia no+ticateca re0"#tatat a# acci$ente#or (a+c"#arecere2ra#e

Hemora ii#e a+trointe+tina#e a!ar $eo2icei #a 2o#na(ii tetra!#e ici ce# mai&rec(ent in ca0"ri#e tratate c" +teroi0i in"mai 'n Q; $in #ot"# #a care n" a &o+t&o#o+it acea+t me$ica ie.

Em2o#ii#e !"#monare a" o inci$en +c 0"t$atorita m +"ri#or mecanice i&armaco#o ice $e !ro&i#a1ie.

Com!#icatii +e!tice

TERAPIA CU CELULE STEM IN LE IUNILETERAPIA CU CELULE STEM IN LE IUNILE


41/81

08/20/11 IASI 2011 41

TERAPIA CU CELULE STEM IN LE IUNILETERAPIA CU CELULE STEM IN LE IUNILETRAUMATICE VERTEBRALETRAUMATICE VERTEBRALE

&n ! entul trau atis ului' la nivelul i (actului e$ularse (r!$uce)* $istrugerea celulel!r nerv!ase+* ru(erea ,ibrel!r nerv!ase+* -ntreru(erea tecii $e ielin% cu bl!carea trans iterii

in,lu.ului nerv!s (rin ,ibrele nerv!ase+* ru(tura vasel!r sanguine cu e !ragie intra e$ular%+* -n c teva inute se (r!$uce e$e e$ular cu c!labarea

vasel!r sanguine şi isc e ie e$ular%&n ur a tutur!r !$i,ic%ril!r (r!$use re"ult% trei ti(uri $e

le"iuni cu e,ect sec elar)* $istrugerea celulel!r nerv!ase+* -ntreru(erea ,ibrel!r nerv!ase+* $e ielini"area ,ibrel!r nerv!ase cu -ntreru(erea

c!n$ucerii in,lu.ului nerv!s


42/81

08/20/11 IASI 2011 42


43/81

08/20/11 IASI 2011 43

ALTE TIPURI DE TRATAMENT NECHIRURGICALALTE TIPURI DE TRATAMENT NECHIRURGICAL

icl!s(!rina ADe.a eta"!na

act!ri $e crestere

viralaritr!(ietinaDi i$r!e(ian$r!ster!na

A$en!"ina Aeta galact!"i$a"a

S "$i" ! #St"$i" ! + #


44/81

08/20/11 IASI 2011 44

St"$i" !er+ona#St"$i" !er+ona# De ce e+te nece+ar i ce ' i !ro!"ne + rea#i0e0e acea+t #"crareWDe ce e+te nece+ar i ce ' i !ro!"ne + rea#i0e0e acea+t #"crareW

Inci$en#a -n creştere a legat% $e activit%#i $e "i cu "i t!t aicu(rin"%t!are) tra,ic rutier' unc% -n c!nstruc#ii' agricultur% şi in$ustrie's(!rt' etc +

!$ul $e via#% activ -l ,ace (e a$ultul t n%r $e se. b%rb%tesc s% ,ie aivulnerabil la agresiune+

reşterea c!ntinu% a (r!centului grave a c!n$us la un nu %r are $esec ele ,i"ice' cu $i,icult%#i $e reintegrare -n ,a ilie şi s!cietate+

eali"%rile i (!rtante -n alte $! enii ale (at!l!giei u ane $e(%şesc cu ultsuccesele !$este -nregistrate -n regenerarea e$ular% -n s(ecial şi -nrecu(erarea tetra(legiil!r -n (articular+

:u %rul $e ca"uri luate -n stu$iu c!n,er% lucr%rii ! se ni,ica#ie statistic%i (!rtant% !nclu"iile re"ultate $in aceast% lucrare (!t sta la ba"a un!rsc e e $e c!n$uit% $iagn!stic% şi tera(eutic%' c t şi a un!r (r!gra e $ereinser#ie s!cial%' (rin i (licarea ,act!ril!r $e la nivelul ,a iliei'

-nv%#% ntului şi a cel!r $e stat+;ucrarea -şi (r!(une s% ,ac% şi ! c! (ara#ie -ntre re"ultatele !b#inute -n

linica $e :eur!c irurgie Iaşi şi cele $in alte servicii $eneur!trau at!l!gie' c%ut n$ s% !,ere s!lu#ii (entru - bun%t%#ireaasisten#ei e$icale -n acest $! eniu+

De ase enea' lucrarea (le$ea"% (entru trata entul tutur!r -ntr*uncentru s(eciali"at $e (at!l!gie vertebr!* e$ular% cu (ers!nal cali,icat şi$!tarea c!res(un"%t!are' -nc t b!lnavul s% ,ie sub trata entul e$ical'c irurgical şi a(!i recu(erat!r $e lung% $urat%


45/81

08/20/11 IASI 2011 45

Materia# i meto$Materia# i meto$

A luat -n stu$iu un nu %r $e 354 b!lnavi cu ,racturi


46/81

08/20/11 IASI 2011 46

Date $e e!i$emio#o ie i etio#o ieDate $e e!i$emio#o ie i etio#o ie+roporţia bolna ilor cu fracturi 7 lu!aţii cer icale internaţi în linica de+roporţia bolna ilor cu fracturi 7 lu!aţii cer icale internaţi în linica de

5eurochirurgie "aşi în raport cu 8M şi alte tipuri de internări 5eurochirurgie "aşi în raport cu 8M şi alte tipuri de internări

+roporţia bolna ilor cu fracturi 7 lu!aţii cer icale+roporţia bolna ilor cu fracturi 7 lu!aţii cer icale


47/81

08/20/11 IASI 2011 47

p ţ ţp ţ ţinternaţi în linica de 5eurochirurgie "aşi în raport cuinternaţi în linica de 5eurochirurgie "aşi în raport cu

traumatismele %5 şi alte tipuri de internări traumatismele %5 şi alte tipuri de internări

. 9epartiţia pe ani a cazurilor cu 6 , 8M şi a. 9epart ţ a pe an a cazur or cu 6 , 8M ş anumărului total denumărului total de


48/81

08/20/11 IASI 2011 48

p ţ p şp ţ p şnumărului total denumărului total de"nternări "nternări

R ! i i 0" i# i &" i


49/81

08/20/11 IASI 2011 49

Re!artitia ca0"ri#or in &"nctieRe!artitia ca0"ri#or in &"nctie$e ra$"# $e $e&icit ne"ro#o ic$e ra$"# $e $e&icit ne"ro#o ic

R ! i i ! "! $R ! titi ! "! $


50/81

08/20/11 IASI 2011 50

Re!artitia !e r"!e $eRe!artitia !e r"!e $e(ar+ta(ar+ta


51/81

08/20/11 IASI 2011 51


52/81

08/20/11 IASI 2011 52


53/81

08/20/11 IASI 2011 53


54/81

08/20/11 IASI 2011 54


55/81

08/20/11 IASI 2011 55


56/81


57/81

08/20/11 IASI 2011 57


58/81

08/20/11 IASI 2011 58


59/81

08/20/11 IASI 2011 59


60/81


61/81

08/20/11 IASI 2011 61


62/81

08/20/11 IASI 2011 62

Date c#iniceDate c#inice ?ra$ul A < (acien#i cu

absen#a t!tal% a!tilit%#ii şisensibilit%#ii+

?ra$ul < absen#a!tilit%#ii' -ns%

(%strareasensibilit%#ii+

?ra$ul < ,unc#ii!t!rii intacte

-ns% ,unc#i!nalinutile+

?ra$ul D < (utere!t!rie bun%'util%+

?ra$ul < (acien#i,%r% $e,icit


63/81

08/20/11 IASI 2011 63

De&icit +e1De&icit +e1


64/81

08/20/11 IASI 2011 64

9epartiţia cazurilor în funcţie de inter alul de timp (ore)9epartiţia cazurilor în funcţie de inter alul de timp (ore)


65/81

08/20/11 IASI 2011 65

p ţ ţ p ( )p ţ ţ p ( )între momentul accidentului şi momentul internării între momentul accidentului şi momentul internării


66/81

08/20/11 IASI 2011 66

9epartiţia cazurilor pe tip leziune ertebrală9epartiţia cazurilor pe tip leziune ertebrală


67/81

08/20/11 IASI 2011 67

cer icală şi inter ale de #rstă (;)cer icală şi inter ale de #rstă (;)


68/81

08/20/11 IASI 2011 68

E#emente $e tera!ieE#emente $e tera!ie


69/81

08/20/11 IASI 2011 69

istribuţia pacienţilor după inter alul deistribuţia pacienţilor după inter alul de


70/81

08/20/11 IASI 2011 70

timp de la accident p#nă la operaţietimp de la accident p#nă la operaţie

Re!artitia !acienti#or o!eratiRe!artitia !acienti#or o!erati


71/81

08/20/11 IASI 2011 71

Re!artitia !acienti#or o!eratiRe!artitia !acienti#or o!erati!e r"!e $e (ar+ta!e r"!e $e (ar+ta

istribuţia pacienţilor după tip inter enţie chirurgicalăistribuţia pacienţilor după tip inter enţie chirurgicalăşi tip leziune ertebralăşi tip leziune ertebrală


72/81

08/20/11 IASI 2011 72

şi tip leziune ertebralăşi tip leziune ertebrală

istribuţia pacienţilor după e oluţiaistribuţia pacienţilor după e oluţia


73/81

08/20/11 IASI 2011 73

postoperatorie postoperatorie

9epartiţia pacienţilor după e oluţia9epartiţia pacienţilor după e oluţial d ăi l d # ă


74/81

08/20/11 IASI 2011 74

posttratament s. inter ale de #rstă posttratament s. inter ale de #rstă

9epartiţia pacienţilor după e oluţia posttratament s.9epartiţia pacienţilor după e oluţia posttratament s.


75/81

08/20/11 IASI 2011 75

9epartiţia pacienţilor după e oluţia posttratament s.9epartiţia pacienţilor după e oluţia posttratament s.tip tratament tip tratament


76/81

08/20/11 IASI 2011 76

Conc#"0iiConc#"0ii1 rau atis ele vertebr!* e$ulare cervicale sunt $estul $e ,recvente şi

re(re"int% 1'6@ $in t!talul (acien#il!r interna#i -n linica $e:eur!c irurgie Iaşi (e ! (eri!a$% $e 4 ani &n ca$rul acest!ra ,racturile*lu.a#ii cervicale ce c!nstituie !biectul acestui stu$iu au ! (!n$ere $e23'9@ Ast,el' (ractic ,iecare al (atrulea b!lnav cu (re"enta !,ractur%*lu.a#ie' care la r n$ul s%u re(re"int% ! i (!rtant% cau"% $einca(acitate şi $eces Dac% ra(!rt% (acien#ii cu la nu %rul t!tal$e tru atis e vertebrale' !b#ine ! (!n$ere $e 61'8@' ceea cere(re"int% ! a !ritate Iar ,racturile*lu.a#ii cervicale luate -n acelaşira(!rt re(re"int% 14'8' ceea ce -nsea n% c% 1 $in 6 (acien#i cutrau atis e vertebrale a su,erit ! le"iune su,icient $e i (!rtant% (entrua necesita a$ iterea -ntr*un serviciu neur!c irurgical

2 !l!ana vertebral% cervical% cu c!n#inutul s%u (re"int% ! serie $e(articularit%#i anat! ice şi ,i"i!l!gice care ! ,ac ai vulnerabil% laagresiunea tru atic%' c!n$i#i!n n$ (re$! inan#a -n ca$rul general altrau atis el!r vertebrale Aceste (articularit%#i se r%s,r ng -n anu ite

!$alit%#i le"i!nale ale %$uvei s(in%rii' r%$%cinil!r' vasel!r' canaluluis(inal şi vertebrel!r cu caractere s(eciale -n ! entul tru atis ului şi$uc la (r!$ucerea un!r anu ite ti(uri le"i!nale' clinice' ev!lutive şitera(eutice s(eci,ice acestei "!ne

3 Inci$en#a (entru regiunea !l$!vei -n (eri!a$a stu$iat% este $e 4 la100 000 (!(ula#ie' ,iin$ ,!arte a(r!(iat%' c iar i$entic% cu $atele $inliteratur% &n ca$rul acest!ra nu %rul (acien#il!r cu ; r% ne a(r!a(ec!nstant cu ! uş!ar% creştere a inci$en#ei

4 .ist% $i,eren#e se ni,icative -n re(arti#ia ge!gra,ic% a nu %rului(acien#il!r cu ; ' ast,el u$e#ul Iaşi are ! (!n$ere $e 30'7@ Aşa$ar'(acien#ii cu le"iuni vertebrale ce nu (un (r!ble e c irurgicale şi care nusunt -ns!#ite $e $e,icit neur!l!gic sau ulti ul este ne-nse nat' suntre#inu#i şi trata#i -n s(italele terit!riale

5 Se.ul asculin este ai a,ectat $ec t cel ,e inin' (r!(!r#ia / !b#inut% -n


77/81

08/20/11 IASI 2011 77

Conc#"0iiConc#"0ii6 ?ru(a $e v rst% 41*60 ani este cel ai ,recvent interesat% -n ca$rul,racturil!r*lu.a#ii cervicale =40@>' ur at% ,iin$$e gru(a $e (este 60 ani

=35'7@> şi 21*40 ani =20'9@> recven#a la c!(ii şi a$!lescen#i este ,!arteic% şi c!nstituie 3'4@

7 ti!l!gia ,racturil!r*lu.a#ii cervicale evi$en#ia"% $re(t cau"% (rinci(al%c%$erile $in c%ru#% =43'4@> %$erile $e la -n%l#i e -n ca$rul acci$entel!r$! estice şi -n unca agric!l% c!nstituie 31'7@ Acci$entele $e circula#ie$re(t cau"a cea ai i (!rtant% (entru -n #%rile cu ec!n! iiavansate' se reg%sesc la (acien#ii $in l!tul stu$iat -ntr*! (r!(!r#ie ic%'$e nu ai 9'8@

8 Anali"a eti!l!giei -n ,unc#ie $e v rst% arat% c% (rinci(alele cau"e ur ea"% !$istribu#ie s(eci,ic% Ast,el la c!(ii şi a$!lescen#i (e (ri ul l!c se situea"%c%$erile $e la -n%l#i e şi (l!n %rile -n a(% cu aceeaşi ,recven#% $e 42'9@A$ul#ii tineri =21*40 ani> su,er% ai ,recvent -n ca"ul c%$eril!r $e la

-n%l#i e =41'9@> şi -n acci$entele $e circula#ie =34'9@> %$erile $inc%ru#% (rintre ,act!rii eti!l!gici se situea"% (e (ri ul l!c la gru(ele $ev rst% $e 41*60 ani =52'4@> şi (este 60 ani =53'5@>

9 aria#ia inci$en#ei eti!l!gice -n ,unc#ie $e (r!,esie arat% c% ,unc#i!nariisu,er% -n s(ecial -n acci$entele $e circula#ie =58'3@>' uncit!rii $u(%c%$eri $e la -n%l#i e =50@>' agricult!rii şi (ensi!narii (rin c%$eri $inc%ru#% =83'3@ şi 47'9@>' iar elevii au su,erit -ntr*! (r!(!r#ie egal% -n ur aacci$entel!r $e circula#ie' c%$eril!r $e la -nal#i e şi $u(% (l!n !n -n a(%

10 aria#ia se"!nier% a nu %rului (acien#il!r cu ,racturi*lu.a#ii cervicale arat%c% vara şi t!a na' c n$ unca agric!l% $! in% activitatea (!(ula#iei iartra,icul rutier (r!v!ac% cele ai ulte trau atis e =75'5@> &n sc i b

iarna şi (ri %vara cele ai ,recvente trau atis e se (r!$uc (rin c%$erilela nivel' $at!rit% ti (ului ne,av!rabil şi su(ra,e#ei alunec!ase la nivelul

C #"0ii


78/81

08/20/11 IASI 2011 78

Conc#"0iiConc#"0ii 11 De,icitul neur!l!gic ce c!n$i#i!nea"% gravitatea tru atis l!r' %surat -n

acest stu$iu (e scala ranBel arat% ur %t!area $istrubu#ie) gra$ul A=$e,icit c! (let> < 44'9@' gra$ul =inc! (let> < 8'8@' gra$ul =inc! (let> < 20'5@' gra$ul D =inc! (let> < 16'1@ şi gra$ul =absent$e,icit> < 9'7@ Ast,el (r!(!r#ia ca"uril!r cu $e,icit c! (let =44'9@>' acel!r cu $e,icit inc! (let =45'4@> şi cel!r ,%r% ,en! ene neur!l!gice=9'7@> re,lect% gravitatea $e!sebit% a le"iunil!r trau atice $e c!l!an%cervical% luate -n stu$iu

12 Anali"a sin$r!a el!r neur!l!gice a(%rute -n ca$rul ; arat% (e (ri ul l!csin$r! ul $e transsec#iune e$ular% =44'9@>' ur at $e sin$r!a ele(articulare =21'5@> şi cele ra$iculare =14'6@> Sin$r! ul centr! e$ular

=7'3@>' anteri!r acut =1'5@> şi r!Cn*Se uar$ =0'5@> au ! inci$en#%sc%"ut% general şi inclusiv -n $eter inarea gravit%#ii le"i!nale Aşa$ar -nca$rul ; $e,icitul neur!l!gic a(are (!lari"at sau ,iin$ grav sau(re$! inent cu tulbur%ri neur!l!gice ini e

13 :ivelul vertebral cel ai a,ectat a ,!st 5* 6' ur at -n !r$ine $e 6* 7=32'7@>' 4* 5 =16'6@>' 1* 3 =10'8@>' 3* 4 =2'4@> şi 7* 1 =1'9@>Anali"a ,recven#ei i (lic%rii neur!l!gice -n ,unc#ie $e nivel a(are(!lari"at% ,iin$ $e 50@ (e nivelul 7* 1 şi $e 27'2@ (e 1* 3 elelaltenivele au avut ! rat% $e as!ciere cu $e,icit neur!l!gic a(r!(iat% $e e$ia$intre cei $!i (!li cervicali14 i(uri le"i!nale vertebrale -n ca$rul ; cu in,luen#% $eter inant% -ngravitatea le"iunii e$ulare au avut ur %t!area $istribu#ie -n !r$inea,recven#ei $escresc n$e) $isl!ca#ia bilateral% < 52'2@+ $isl!ca#iaunişateral% < 16'1@+ ,ractura $e c!r( vertebral cu sublu.a#ie < 7'3@+,ractura $e !$!nt!i$% cu $isl!ca#ie < 6'3@+ ,ractura ti( Etear*$r!(F < 5'4@+,ractura ti( E ang anGsF < 4'4@+ ,ractura $e articulare cu $isl!ca#ie <3'4@+ ,racturi i.te $e c!r( şi la % cu $isl!ca#ie < 2'9@

15 Inci$en#a $e,icitului neur!l!gic varia"% -n ra(!rt cu ti(ul $e le"iunevertebral Ast,el t!ate ,racturile ti( Etear*$r!(F şi cele i.te $e c!r(' la %

Conc#"0iiConc#"0ii

16 i( l $ l "i b l $ i % i i$ # i $ ! l i !l! i $ (%


79/81

08/20/11 IASI 2011 79

16 i(ul $e le"iune vertebral $eter in% inci$en#a sin$r! ului neur!l!gic $u(%cu ur ea"%) $isl!ca#ia unilateral% as!cia"% cel ai ,recvent sin$r!a e(articulare =36'4@> şi ra$iculare =30'2@>+ $isl!ca#ia bilateral% este $! inat%$e transsec#iunea e$ular% =61'3@> şi sin$r!a ele (articulare =19'8@>+

,ractura $e articulare cu $isl!ca#ie a ,!st -ns!#it% cel ai $es $e sin$r!ra$icular =57'1@> şi -n 28'6@ nu s*au evi$en#iat tulbur%ri neur!l!gice+ tas%rilecu $isl!ca#ii -n a !ritatea ca"uril!r sin$r!a e (articulare =49@> şi ra$iculare=33'3@>+ t!ate ,racturile ti( Htear*$r!(F au (r!$us sin$r! $e transsec#iune

e$ular%+ ,ractura E ang anGsF as!ciat% cu sin$r! ra$icular -n 44'4@ $inca"uri cel ai ,recvent a ev!luat ,%r% $e,icit neur!l!gic =55'6@>+ ,racturile!$!nt!i$ei cu $isl!ca#ie au c!n$i#i!nat -n (r!(!r#ie egal% $e,icit neur!l!gic

c! (let at t şi li(sa ,en! enel!r neur!l!gice+,ractura i.t% $e c!r( şi la ecu $isl!ca#ie as!cia"% sin$r! $e transsec#iune -n 66'6@' iar -n restul ca"uril!rsin$r!a e neur!l!gice' inc! (lete' grave

17 .(l!r%rile (araclinice au ,!st a.ate (e e.a enele i agistice' si I ' care,urni"ea"% un $iagn!stic (recis' $e le"iune şi $e l!cali"are

18 i(ul le"i!nal cel ai $es -nt lnit a ,!st $isl!ca#ia cu lu.a#ie bilateral% $earticulare =54'2@> r ea"% a(!i $isl!ca#ia articular% unilateral% =16'1@>',ractura $e c!r( vertebral cu sublu.a#ie =7'3@>' ,ractura $e !$!nt!i$% cu$isl!ca#ie =6'3@>' ,ractura ti( H ang anGsF =4'4@>' ,ractura $e articulare cu$isl!ca#ie =3'4@> şi ,racturile i.te $e c!r( şi la e cu $isl!ca#ie =2'9@>

19 Diagn!sticul (!"itiv s*a ba"at (e $atele $e ist!ric care atestau e.isten#atrau atis ului şi ecanis ele $e (r!$ucere' e.a enul l!cal' $e evi$en#iere a

%rcil!r trau atice craniene şi atitu$inei ca(ului' e.a enul clinic !biectiv şi

e.(l!r%rile (araclinice' -n s(ecial i agistic

C #"0ii


80/81

08/20/11 IASI 2011 80

Conc#"0iiConc#"0ii20. Tratament ! me"#$a! a %o&t t#!#'at (n toate $a' r#!e) a*+n" n ro! "om#nant !a ,a$#en ## $

ne ro!o #$ $om,!et) &a n ro! a"/ *ant a! tera,#e# $ #r r #$a!e. 1n $a' r#!e $ n"roamne ro!o #$e ra*e a a* t $a &$o, re& &$#tarea a re* 3# ,rom,t a #,oten n## arte ,re*e"e men #nerea ,er% '#e# me" !are) &$ "erea e"em ! # me" !ar 3# &ta4#!#'area mem4$e! !are (n ,re*en#rea "e'*o!t r## ne$ro'e# me" !are a&$en"ente. 1n a$e&t &en& &-a t#!#

#"roe!e$tro!#t#$e) *a&o,re&or##) $ort#$otera,#a 3# "# ret#$e!e. Ant#4#otera,#a a %o&t a,! ,ro%#!a5#a #n%e$ ##!or , !monare) *e'#$orena!e 3# & , ra ##!or ,o&t$ #r r #$a!e &a te mentare.

26. Tratament ! me"#$a! a,!#$at (n ,r#me!e 7 ore "e !a tra mat#&m !a ,a$#en ## $ "e%#$#t ne r$om,!et ,oate $ontr#4 # !a ame!#orarea ,ro no&t#$ ! # % n$ #ona! . 1n !ot ! &t "#at ma/ ,a$#en #!or a %o&t #nterna # (n #nter*a! ! 7-28 ore 9:2)2;< 3# ,e&te a$e&t t#m, 9==)2;; (n ,r#me!e 7 ore "e !a a$$#"ent.

22. Sta4#!#'area *erte4ra! #n# #a! e&te n moment #m,ortant (n rea!#'area rea5 r#!or *erte4ra!e$on"# ## %a*ora4#!e re$ ,er r## ner*oa&e 3# (n ,re*en#rea !e'# n#!or ra"#$ !o-me" !are &

ne# #n&ta4#!#t # *erte4ra!e.2=. Tratament ! $ #r r #$a! a %o&t a,!#$at !a 88)?; "#n ,a$#en ## ! a # (n a$e&t &t "# ) $ &

"e$om,ree 3# &ta4#!#'are a %o$ar ! # !e'#ona!. T#, r#!e !e'#ona!e ,entr $are &-a #nter*$ #r r #$a! a %o&t@ "#&!o$a #a 4#!atera! 9:0;)

n#!atera! 96:)2;7)7;:;< 3# n ma# (n 6>)=; "#n $a' r#"e%#$#t ne ro!o #$ $om,!et.

V "# " XV "# " X


81/81

Va m"#t"me+c XVa m"#t"me+c X

col cerv.pdf

Documents