DESARROLLO DE UN PLAN DE MEJORA CON VISTA AL CUMPLIMIENTO

DEL SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN ESTABLECIDO POR LA

RESOLUCIÓN 1441 DE 2013 EN LA CLÍNICA NUESTRA SEÑORA DEL

ROSARIO DE CALI

JUAN CAMILO OCHO ORDOÑEZ

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE OCCIDENTE FACULTAD DE INGENIERÍA

DEPARTAMENTO DE AUTOMÁTICA Y ELECTRÓNICA PROGRAMA INGENIERÍA BIOMÉDICA

SANTIAGO DE CALI 2014

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DESARROLLO DE UN PLAN DE MEJORA CON VISTA AL CUMPLIMIENTO

DEL SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN ESTABLECIDO POR LA

RESOLUCIÓN 1441 DE 2013 EN LA CLÍNICA NUESTRA SEÑORA DEL

ROSARIO DE CALI

JUAN CAMILO OCHO ORDOÑEZ

Pasantía institucional para optar al título de Ingeniero Biomédico

Directora ANA MARÍA SÁNCHEZ BENAVIDES

Ingeniera Biomédica Especialista en Electromedicina y Gestión Tecnológica Hospitalaria

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE OCCIDENTE FACULTAD DE INGENIERÍA

DEPARTAMENTO DE AUTOMÁTICA Y ELECTRÓNICA PROGRAMA INGENIERÍA BIOMÉDICA

SANTIAGO DE CALI 2014

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Nota de aceptación: Aprobado por el Comité de Grado en cumplimiento de los requisitos exigidos por la Universidad Autónoma de Occidente para optar al título de Ingeniero Biomédico FABIOLA MARGOTH OBANDO R.

Jurado

Santiago de Cali, 7 de Julio de 2014

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AGRADECIMIENTOS

Primero que todo darle las Gracias al Rey, señor de señores, al que me dio la vida. Gracias Dios por llevarme de tu mano, protegerme y darme la fuerza para salir adelante. Gracias Lucila Martínez (Abuela), por tomarme como un hijo al cual criaste con tanto amor, si ti no sería posible culminar esta etapa de mi vida, gracias porque con tu ayuda hoy puedo recoger los frutos de todas tus enseñanzas. Gracias a Cástulo Ordoñez y Ligia Gallego (abuelos) por su cariño, por su apoyo, por sus enseñanzas las cuales son con tanta experiencia y me las dieron para que no cometiera errores para tener un camino sin obstáculos. Gracias a Carlos Aurelio Ochoa y Mary luz Ordoñez (Padres), por ser los cimientos y columnas que necesita mi vida, los cuales me sostienen, me mantienen firme y no me dejan desfallecer, gracias porque me permitieron salir adelante y crecer con las mejores bases como persona, para que mi vida sea un éxito, gracias por todos los sacrificios que hicieron para que cada día yo tenga lo mejor. Gracias a Laura Valentina Ochoa, Ángela María Ochoa, Ana María Ochoa (hermanas) por tanto cariño y amor, por tanta ternura, por todo su apoyo, porque son la cola que viene siguiendo mis pasos y me hacen crecer para enseñarles lo mejor de mí. Gracias a María Regina Ochoa (Tía) “Ada y madrina mejor dicho”, porque tú me apoyas, me alcahueteas y me cocientes, gracias por todo tu amor. Gracias a todos mis familiares tíos, tías, primos, primas, expresaron siempre todo el cariño y el apoyo, me hicieron saber que creían en mí, dándome fuerzas para continuar cada día. Gracias Ana María Sánchez (Directora) por todo el acompañamiento, por tanta paciencia, por todos los favores, por toda la “joda”, y por tantas enseñanzas, sin tu ayuda no lo hubiese logrado. Gracias a mis amigos y compañeros por todos los momentos vividos, porque dentro de mi tengo grandes recuerdos.

5

CONTENIDO

pág.

GLOSARIO 10

SIGLAS.................................................................................................................. 15

RESUMEN 16 INTRODUCCION 18

1. PROBLEMA DE INVESTIGACION. ................................................................ 19

2. JUSTIFICACION ............................................................................................. 20

3. OBJETIVOS .................................................................................................... 21

4. METODOLOGIA ............................................................................................. 22

5. CLÍNICA NUESTRA SEÑORA DEL ROSARIO. ............................................ 24

6. SISTEMA UNICO DE HABILITACION ........................................................... 25

6.1 CONDICIONES QUE DEBEN CUMPLIR LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD PARA HABILITAR SERVICIOS. 25

6.1.1 Talento Humano 26 6.1.2 Infraestructura 27 6.1.3 Dotación 28 6.1.4 Medicamentos, dispositivos médicos e insumos 28 6.1.5 Procesos prioritarios 29 6.1.6 Historia clínica y registros 29 6.1.7 Interdependencia 29 6.2 EJECUCION DE LA VISITA 30 6.3 DISTINTIVO HABILITACION 31 7. MARCO LEGAL .............................................................................................. 33

7.1 PRINCIPALES CAMBIOS ENTRE LA RESOLUCIÓN 1441 DE 2013 Y LA

1043 DE 2006. 31

7.2 LEY 100 DE 1993 34

6

7.3 DECRETO 1011 DE 2006 35

7.3.1 CARACTERÍSTICAS DEL SOGCS 35 7.3.2 COMPONENTES DEL SOGCS 36 7.4 RESOLUCIÓN 4445 DE 1996 37

7.5 DECRETO 4725 42

8. AUTOEVALUACIÓN DE LOS ESTÁNDARES DE INFRAESTRUCTURA Y DOTACIÓN EN LAS DIFERENTES ÁREAS DE LA CLÍNICA. ............................ 43

9. DISEÑO DE PLAN DE MEJORA .................................................................... 83

10. CONCLUSIONES ........................................................................................... 95

11. RECOMENDACIONES ................................................................................. 977

BIBLIOGRAFÍA 99

ANEXOS 101

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LISTA DE CUADROS

pág. Cuadro 1. Cambios en la resolución R. 1043/06 y la R.1441/13 33 Cuadro 2. Cambios en los estándares de R. 1043/06 y la R.1441/13 34 Cuadro 3. Cambios en la resolución R. 1043/06 Vs R.1441/13 34

Cuadro 4. Autoevaluación Todos los servicios (dotación) 43

Cuadro 5. Autoevaluación Consulta Externa (dotación) 49

Cuadro 6. Autoevaluación Imágenes Diagnosticas (dotación) 53

Cuadro 7. Observaciones de los Cubículos 57

Cuadro 8. Autoevaluación Urgencias (dotación) 58

Cuadro 9. Observaciones Cubículos de la UCI. 63

Cuadro 10. Autoevaluación UCI (dotación) 64

Cuadro 11. Autoevaluación Hospitalización (dotación) 67

Cuadro 12. Autoevaluación Cirugía (dotación) 70 Cuadro 13. Autoevaluación Endoscopia (dotación) 76

Cuadro 14. Autoevaluación Esterilización (dotación) 78

Cuadro 15 Autoevaluación Laboratorio (dotación) 79

Cuadro 16. Modelo Plan de Mejora 84

Cuadro 17. Plan de Mejora de la CNSR 84 Cuadro 18. Presupuesto Dotación Requerida 93

8

LISTA DE FIGURAS

pág.

Figura 1. Condiciones para permanencia en el SOGCAS 26 Figura 2. Perfil del verificador 29 Figura 3. Distintivo Habilitación 32

Figura 4. Componentes del SOGCS. Nivel de exigencia vs. Carácter 37

Figura 5. Área Consulta Externa 52

Figura 6. Área de Imágenes Diagnosticas 55

Figura 7. Área de Urgencias 61

Figura 8. Área UCI 66

Figura 9. Área Hospitalización. 69

Figura 10. Área Cirugía 75

Figura 11. Área Laboratorio 80

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LISTA DE ANEXOS

pág.

Anexo A. Autoevaluación Estándar de Infraestructura 101 Anexo B. Planos CNSR 124

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GLOSARIO

La información que a continuación se relaciona, fue obtenida de la Resolución 1441 de 2013.1 ADECUACIÓN: intervención de la infraestructura física, en la que no se modifican las condiciones espaciales y técnicas de los ambientes, no aumentando el área construida, mejorando las condiciones existentes de acabados y tecnología. AMBIENTE: lugar físico delimitado por barrera fija piso techo, en el cual se realiza una actividad específica o varias compatibles. AMPLIACIÓN: extensión o adición del área física de una edificación existente. Área o espacio: Lugar físico no necesariamente delimitado con barrera física, en el cual se realiza una actividad específica. ATENCIÓN AMBULATORIA: se define como la modalidad de atención de salud, en la cual toda actividad, procedimiento o intervención se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente. ATENCIÓN DE URGENCIA: es el conjunto de acciones realizadas por un equipo de salud debidamente capacitado y con los recursos materiales necesarios para satisfacer la demanda de atención generada por las urgencias. ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS: se define la atención inicial de urgencia como las acciones realizadas a una persona con patología que requiere atención de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión y determinar el destino inmediato, de tal manera que pueda ser manejado, trasladado, remitido o diferido, para recibir su tratamiento posterior definitivo. ASISTENCIA PERSONAL: apoyo efectivo que terceras personas dan a la persona con discapacidad para facilitar la realización de sus actividades de la vida diaria.

1 RESOLUCIÓN 1441 [En línea]: por la cual se definen los procedimientos y condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar los servicios y se dictan otras disposiciones. Bogotá D.C. Ministerio de salud y protección social, 6 de mayo de 2013, [Consultado 3 de Enero de 2014] Disponible en interet: http://www.minsalud.gov.co/Normatividad/Resoluci%C3%B3n%201441%20de%202013.pdf

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ASISTENCIA NO PERSONAL: dispositivos de apoyo o ayudas técnicas que facilitan a la persona con discapacidad la realización de sus actividades de la vida diaria. AYUDAS TÉCNICAS: utensilios, dispositivos, aparatos o adaptaciones, producto de la tecnología para suplir o complementar las limitaciones funcionales, con que cuenta el individuo con discapacidad para la ejecución de alguna actividad; estas se consideran como elementos que mejoran la calidad de vida y favorecen la participación de la persona en actividades personales, educativas, laborales, sociales, etc. Las ayudas técnicas pueden ser diseñadas para: el desarrollo funcional y entrenamiento en actividades de la vida diaria; para suplir una función corporal o ayudas ortopédicas (prótesis y órtesis); para el cuidado personal (aditamentos para el vestir, la alimentación o la higiene); para el transporte y la locomoción; para el desarrollo de labores domésticas; para el desempeño en espacios interiores; para el desarrollo de actividades deportivas o culturales. BAÑO: ambiente que cuenta con lavamanos, sanitario y ducha. BARRERA FÍSICA: elementos materiales que permiten separar áreas o espacios, ambientes o servicios entre sí. COMPLEJIDAD: es la cualidad de los servicios de Salud que depende de los recursos que posean, de su composición y organización, de sus elementos estructurales y funcionales dispuestos con el objetivo común y final de brindar asistencia de las personas para resolver sus necesidades en lo relacionado con el proceso salud- enfermedad. CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLÓGICA Y CIENTÍFICA: son los requisitos básicos de estructura y de procesos que deben cumplir los prestadores de servicios de salud por cada uno de los servicios que prestan y que se consideran suficientes y necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios en el marco de la prestación del servicio de salud.2 DISPONIBILIDAD: que tiene el recurso en el momento en que se requiere pero que no necesariamente hace parte integral del área, ambiente, o del servicio, pudiendo estar ubicado en áreas o ambientes distintos y en el caso de

2DECRETO 1011 [En línea]: por el cual se establece el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud del sistema general de seguridad social en salud. Bogotá D.C. Ministerio de la protección social, 3 de abril de 2006, [Consultado 4 de Enero de 2014] Disponible en internet: http://www.minsalud.gov.co/Normatividad/DECRETO%201011%20DE%202006.pdf

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instalaciones o redes suplirse con dispositivos elementos o equipos independientes. ESTÁNDARES DE HABILITACIÓN: “son las condiciones tecnológicas y científicas mínimas e indispensables para la prestación de servicios de salud, aplicables a cualquier prestador de servicios de salud, independientemente del servicio que este ofrezca. Los estándares de habilitación son principalmente de estructura y delimitan el punto en el cual los beneficios superan a los riesgos. EDIFICACIÓN DE USO MIXTO: infraestructura con diferentes tipos de uso (comercial, residencial, educación, industrial, servicios), acorde con lo establecido en la respectiva normatividad de ordenamiento territorial del municipio o distrito correspondiente. EQUIPO BIOMÉDICO: dispositivo medico operacional y funcional que reúne sistemas y subsistemas eléctricos, electrónicos o hidráulicos, incluidos los programas informáticos que intervengan en su buen funcionamiento, destinado por el fabricante a ser usado en seres humanos con fines de prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación. No constituyen equipo biomédico, aquellos dispositivos médicos implantados en el ser humano o aquellos para un solo uso.3 GRADOS DE COMPLEJIDAD: es la medida de la complejidad según se considere su composición estructural y funcional, así como la diversificación, desarrollo y producción de sus actividades, procedimientos e intervenciones. LAVAMANOS: aparatos dotados con llaves para suministro de agua y sifón, de uso exclusivo para lavado de manos, la grifería a, donde se requiera por las condiciones de asepsia (áreas quirúrgico-obstétrica y de procedimientos, será con accionamiento manos libres). LAVAPLATOS: aparatos sanitarios dotados con un sistema que garantice un arrastre hidráulico, para vertimiento de residuos líquidos, secreciones o excretas, dotado con ducha (o aspersor) tipo teléfono. OBRA NUEVA: construcción de infraestructura física que se adelante en terrenos no intervenidos o en aquellos en los que se reponga parcial o totalmente la edificación existente. 3 DECRETO 4725 [En Línea]: por el cual se reglamenta el régimen de registro sanitarios, permiso de comercialización y vigilancia sanitaria de los dispositivos médicos para uso humano. Bogotá D.C. Ministerio de la protección social, 26 de Diciembre de 2005, [Consultado 4 de Enero de 2014] Disponible en internet: http://www.minsalud.gov.co/Normatividad/DECRETO%204725%20DE%202005.PDF

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POCETAS DE ASEO: área de uso específico para efectuar las operaciones de aseo y limpieza de carácter general (pisos, paredes, mesones etc.). Cuenta con punto hidráulico y desagüe, localizadas, en general, dentro de ambientes organizados para recibir también los elementos de aseo (trapeadores, detergentes, baldes, contenedores, carros de aseo, etc.). POCETAS DE LAVADO: Aparatos dotados con llave para suministro de agua cuello de cisne y sifón con rejilla, destinados a operaciones de lavado de materiales, elementos, etc. pueden ser de distintas dimensiones de acuerdo con el uso específico que tienen asignado. Generalmente localizados sobre mesones o independientes. PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD: Se consideran como tales, las instituciones prestadoras de servicios de salud, los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes. Para los efectos del presente decreto se consideran como instituciones prestadoras de servicios de salud a los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud.4 PROCESOS PRIORITARIOS: “es la existencia, socialización y gestión del cumplimiento de los principales procesos asistenciales, que condicionan directamente la prestación con calidad y con el menor riesgo posible, en cada uno de los servicios de salud.”5 REMODELACIÓN: Intervención de la infraestructura física, en la que se modifican las condiciones espaciales y técnicas de los ambientes, no aumentando el área construida, mejorando las condiciones existentes y ajustándose a nuevos requerimientos de espacios, uso, acabados y nuevas tecnologías. SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD: Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país.6 4 DECRETO 1011 [En línea]: por el cual se establece el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud del sistema general de seguridad social en salud. Bogotá D.C. Ministerio de la protección social, 3 de abril de 2006, [Consultado 28 de Enero de 2014] Disponible en internet: http://www.minsalud.gov.co/Normatividad/DECRETO%201011%20DE%202006.pdf 5 DECRETO 1011 [En línea]: por el cual se establece el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud del sistema general de seguridad social en salud. Bogotá D.C. Ministerio de la protección social, 3 de abril de 2006, [Consultado 28 de Enero de 2014] Disponible en internet: http://www.minsalud.gov.co/Normatividad/DECRETO%201011%20DE%202006.pdf 6 DECRETO 1011 [En línea]: por el cual se establece el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud del sistema general de seguridad social en salud. Bogotá D.C. Ministerio de la protección social, 3 de abril de 2006, [Consultado 28 de Enero de 2014] Disponible en internet:

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SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN: Es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y las EAPB.7 TECNOVIGILANCIA: es el conjunto de actividades que tienen por objetivo la identificación y la cualificación de efectos adversos serios e indeseados producidos por los dispositivos Biomédicos, así como la identificación de los factores de riesgo asociados a estos efectos o características, con base en la notificación, registro y evaluación sistemática de los efectos adversos de los dispositivos Biomédicos, con el fin de determinar la frecuencia, gravedad e incidencia de los mismos para prevenir su aparición.8 TECNOLOGÍA BIOMÉDICA: “la tecnología biomédica comprende los equipos biomédicos, los dispositivos biomédicos, el instrumental médico, los procedimientos médico-quirúrgicos, los medicamentos que se utilizan en la prestación de los servicios de salud y los sistemas de información para la atención en salud.”9 UNIDAD SANITARIA: Ambiente que cuenta con lavamanos y sanitario. VERTEDERO: Aparato de uso exclusivo para vertimiento de residuos líquidos, en material lavable, dotado con sifón, rejilla, llave de suministro de agua cuello de cisne y con ducha (o aspersor) tipo teléfono. 7 DECRETO 1011 [En línea]: por el cual se establece el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud del sistema general de seguridad social en salud. Bogotá D.C. Ministerio de la protección social, 3 de abril de 2006, [Consultado 28 de Enero de 2014Disponible en internet: http://www.minsalud.gov.co/Normatividad/DECRETO%201011%20DE%202006.pdf 8 DECRETO 4725: por el cual se reglamenta el régimen de registro sanitarios, permiso de comercialización y vigilancia sanitaria de los dispositivos médicos para uso humano. Bogotá D.C. Ministerio de la protección social, 26 de Diciembre de 2005, [Consultado 28 de Enero de 2014] Disponible en internet: http://www.minsalud.gov.co/Normatividad/DECRETO%204725%20DE%202005.PDF 9 RESOLUCIÓN 0434 [En línea]: por el cual se dictan normas para la evaluación e importación de tecnologías biomédicas, se define la importación controlada y se dictan otras disposiciones. Bogotá D.C. Ministerio de salud, 2001, [Consultado 28 de Enero de 2014] Disponible en internet: http://www.invima.gov.co/images/stories/normatividad/resolucion_434_2001.pdf

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SIGLAS

CNSDR: Clínica Nuestra Señora del Rosario SUH: Sistema Único de Habilitación. DM: Dispositivos Médicos INVIMA: Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos IPS: Institución Prestadora de Salud. OMS: Organización Mundial de la Salud OPS: Organización Panamericana de la Salud SOGC: Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud UCI: Unidad de Cuidados Intensivos SOGCS: Sistema obligatorio de garantía de calidad de atención en salud del sistema general de seguridad social en salud MC: Mantenimiento correctivo MP: Mantenimiento preventivo MTO: Mantenimiento

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RESUMEN

Según el Ministerio de Salud y Protección Social se debe ajustar periódicamente y de manera progresiva los estándares que hacen parte de los diversos componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. 10 Por tal razón se expide la resolución número 1441 del 2013, por la cual se define los procedimientos y condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para el debido proceso de habilitación de sus servicios. Dado esto, se hace necesario ajustar los procedimientos y condiciones para la habilitación de los servicios de salud, de conformidad con el desarrollo del país y los avances del sector que permitan brindar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de los servicios de salud. 11

De acuerdo con esto, el desarrollo de este proyecto busca mantener la continuidad del cumplimiento de los estándares de habilitación, según la actual resolución 1441 de 2013, teniendo en cuenta la modificación de la norma y los cambios que presenta en algunos de sus requerimientos para el debido proceso. La clínica Nuestra Señora del Rosario desconocía en qué situación se encontraba referente al proceso de habilitación y si cumplía con los nuevos requerimientos de la resolución 1441/2013. La institución al tener la responsabilidad de brindar seguridad a los pacientes siguiendo los lineamientos y teniendo un ajuste paralelo a la norma vigente, además para garantizar la calidad de sus servicios ante el estado y la sociedad, logra desarrollar mediante este trabajo de grado un plan de mejora con vista al cumplimiento de la norma de habilitación en cuanto a lo referente a infraestructura y dotación, y a su vez permite iniciar la preparación para la futura acreditación de la misma.

10 COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. [en línea], Alcaldía Mayor de Bogotá,SOGCS, [Consultado 29 de mayo de 2014] Disponible en internet: http://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/sistema-unicode-habilitacion.aspx 11 COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. [en línea], Alcaldía Mayor de Bogotá,SOGCS, [Consultado 29 de mayo de 2014] Disponible en internet: http://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/sistema-unicode-habilitacion.aspx

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Palabras Clave: Sistema obligatorio de garantías de calidad en atención en salud, resolución 1441, habilitación, estándares de habilitación, seguridad al paciente, acreditación.

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INTRODUCCIÓN

Con el objeto de orientar la verificación de las condiciones de habilitación que deben cumplir los prestadores de salud en Colombia y de unificar los conceptos básicos de evaluación de las condiciones tecnológicas, científicas, de suficiencia patrimonial y financiera como las condiciones técnico administrativas, el Ministerio de Salud y Protección Social durante el año 2013, expide la resolución 1441 por medio de la cual define los procedimientos y condiciones que deben cumplir estas instituciones, para el debido proceso de habilitación de sus servicios. Este proceso es de obligatorio cumplimiento para todas y cada una de las instituciones de salud del territorio nacional, abarcando tanto hospitales, clínicas, centros médicos, laboratorios y demás lugares donde se desarrollan actividades referentes a la salud. Desde aquí se establece las normas, lineamientos y procedimientos donde se implementa, se registra, se verifica y se controla el cumplimiento de los requisitos mínimos necesarios de capacidad tecnológica, científica, de infraestructura y de capacidad técnico administrativa indispensable requerida para la prestación de un servicio seguro que favorezca el acceso a la salud de la población en general. El proceso de habilitación implica la generación de estrategias, de políticas de calidad y el mejoramiento continuo de acciones medibles y sustentables para cubrir todos los ámbitos que puedan afectar de alguna manera los servicios prestados, con el fin de asegurar el cabal cumplimiento de un servicio oportuno, seguro y accesible a los pacientes. La habilitación por lo tanto requiere un alto nivel de cumplimiento y seguimiento de todos y cada uno de los procesos, lo cual obliga a realizar una evaluación dentro de cada institución de manera objetiva, a fin de determinar y establecer planes de acción donde se incluyan mediciones de los procesos y se lleve a cabo un seguimiento con el objeto de trabajar en procura del mejoramiento continuo en la prestación de salud a la sociedad. Con la entrada en vigencia de estas nuevas directrices a través de la resolución 1441 de 2013 el estado se propone un nuevo modelo que garantice las condiciones para la prestación del servicio. De acuerdo a lo anterior, se desarrolló un plan de mejora que permite realizar revisión y seguimiento en cada uno de los servicios de la Clínica Nuestra Señora del Rosario, institución de tercer Nivel de complejidad ubicada en la ciudad de Cali, conforme a lo establecido en el sistema único de habilitación que determina la resolución 1441/2013, verificando su cumplimiento.

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1. PROBLEMA DE INVESTIGACION.

Según el Ministerio de Salud y Protección Social se debe ajustar periódicamente y de manera progresiva los estándares que hacen parte de los diversos componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. 12 Por tal razón se expide la resolución Número 1441 del 2013, por la cual se define los procedimientos y condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para el debido proceso de habilitación de sus servicios. Dado esto, se hace necesario ajustar los procedimientos y condiciones para la habilitación de los servicios de salud, de conformidad con el desarrollo del país y los avances del sector que permitan brindar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de los servicios de salud. 13 De acuerdo con esto, se busca mantener la continuidad del cumplimiento de los estándares de habilitación, según la actual resolución 1441 de 2013, teniendo en cuenta la modificación de la norma y los cambios que presenta en algunos de sus requerimientos para el debido proceso. Al ser una resolución reciente expedida a inicios del 2013, La clínica Nuestra Señora del Rosario desconoce en qué situación se encuentra referente al proceso de habilitación y si cumple con los nuevos requerimientos de la resolución 1441/2013, de acuerdo con esto la institución tiene la responsabilidad de brindar seguridad a los pacientes siguiendo los lineamientos y teniendo un ajuste paralelo a la norma vigente, para garantizar la calidad de sus servicios ante el estado y la sociedad. Por lo tanto es necesario el desarrollo de un plan de mejora con vista al cumplimiento de la norma vigente y a su vez la preparación para la futura acreditación de la Clínica Nuestra Señora del Rosario.

12 COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. [en línea], Alcaldía Mayor de Bogotá,SOGCS, [Consultado 29 de mayo de 2014] Disponible en internet: http://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/sistema-unicode-habilitacion.aspx 13 COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. [en línea], Alcaldía Mayor de Bogotá,SOGCS, [Consultado 29 de mayo de 2014] Disponible en internet: http://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/sistema-unicode-habilitacion.aspx

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2. JUSTIFICACION

Todas las instituciones de salud (Hospitales, Clínicas, Centros médicos, Laboratorios Clínicos) requieren de los elementos necesarios que permitan que sus actores principales, no solamente estén capacitados, sino que realmente cumplan y alcancen un alto sentido de responsabilidad institucional, comprometiéndose a ser gestores del Programa de Mejoramiento de la Calidad de las instituciones de salud. Con frecuencia algunas instituciones del sector salud desconocen la normatividad del Programa para el Mejoramiento de la Calidad en Salud y no cuentan con la formación adecuada sobre los componentes y características de un plan de mejoramiento continuo, o incluso en otros casos, el problema está en que a pesar de conocer la norma, no tienen conciencia de su importancia o no le dan la aplicación que realmente debe tener, para garantizar la calidad en la atención en forma eficaz y eficiente para prestar un buen servicio a la comunidad. Al ser el proceso de habilitación de obligatorio cumplimiento para todas las instituciones de salud, la clínica Nuestra Señora del Rosario Cali,tiene la responsabilidad de brindar seguridad a los pacientes siguiendo los lineamientos y teniendo un ajuste paralelo a la norma vigente, que según el Ministerio de Salud y Protección Social, empieza a regir a partir del siguiente año, por tal razón se considera de gran importancia, la elaboración de un plan de mejora con vista al cumplimiento conforme a lo establecido en la resolución 1441 /2013 que facilitara los procesos para su mejoramiento.

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3. OBJETIVOS

Para el desarrollo de este proyecto se establecieron los siguientes objetivos: Como objetivo general: Realizar un plan de mejora con vista al cumplimiento del sistema único de habilitación establecido por la resolución 1441 de 2013, bajo los estándares de infraestructura, dotación y mantenimiento para la Clínica Nuestra Señora del Rosario de Cali. Para esto, los objetivos específicos fueron los siguientes: Realizar un estudio de la normativa vigente relacionada con el sistema único

de habilitación para prestadores de servicios de salud.

Realizar el estudio de las condiciones actuales en las que se encuentra la Clínica Nuestra Señora del Rosario, Determinando las falencias y oportunidades de mejora con vista al cumplimiento de la resolución 1441 de 2013 enfocándose en los estándares de infraestructura, dotación y mantenimiento.

Documentar un plan de mejora con base a las falencias y oportunidades de mejora encontrados en la Clínica nuestra Señora del Rosario de Cali.

Socializar los resultados del proyecto con el personal competente.

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4. METODOLOGIA

Con base a los objetivos, en el transcurso del proyecto se realizaron las siguientes actividades: Para dar cumplimiento al primer objetivo. Se estudió y analizó la resolución 1441/2013 y normas relacionadas en el

proceso de habilitación. En esta etapa se realizó una revisión bibliográfica, un estudio de la normatividad establecida para el proceso de habilitación, estándares y evidencias científicas, control de calidad, registros sanitarios, permisos y vigilancias, uso y mantenimiento de los dispositivos médicos entre otros.

Para dar cumplimiento al segundo objetivo. Se realizó una evaluación del estado general de la Clínica, teniendo en cuenta

paso a paso el instrumento de autoevaluación que determina si cumple o no cumple con los estándares. Se revisó el inventario y hojas de vida de los equipos biomédicos, se preguntó al personal las falencias que pueda presentar la clínica, se hizo un recorrido por las diferentes áreas de la clínica para verificar el cumplimiento de los estándares de infraestructura y dotación de la clínica y de esta manera conocer el estado que se encuentra y evaluar las posibilidades de mejora respecto a lo encontrado y a la normativa vigente.

Para dar cumplimiento al tercer y cuarto objetivo. En esta etapa se dio una descripción acerca de los recursos, materiales e

insumos necesarios para desarrollar los procesos de reacondicionamiento y mejoramiento de la clínica en los estándares anteriormente nombrados. También se hizo un bosquejo acerca de la normativa acorde a los procedimientos que será sometida la entidad de salud, y de acuerdo a esto se desarrolló la documentación, donde se presentó la propuesta como plan de mejora con base a lo encontrado y trabajado en el segundo objetivo de este proyecto.

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Se realizó una socialización con el personal competente en donde se tuvo en cuenta la información y los resultados de todo el proyecto, en este último aspecto se dio respuesta a la pregunta problema, se generaron las posibles soluciones de manera general, y se determinó el estado real de la clínica Nuestra Señora del Rosario en cuanto a infraestructura y dotación, y donde además se establecieron las conclusiones pertinentes del proyecto.

La profundización de las actividades anteriormente nombradas se puede evidenciar a lo largo de este documento.

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5. CLÍNICA NUESTRA SEÑORA DEL ROSARIO.

La Clínica Nuestra Señora del Rosario, inicia labores el mes de Septiembre del año 2002 en la Ciudad de Cali-Colombia. Su ubicación es en la calle 10 No 33-51 en el barrio Colseguros.

La Clínica comienza a operar con 25 camas hospitalarias, 2 quirófanos, Sala de partos, un servicio de Urgencias con 6 camillas y dos consultorios, Laboratorio Nivel II, Rx y ecografía. Además su equipo humano no era mayor a los 100 colaboradores.

En la actualidad la Clínica Nuestra Señora del Rosario es nivel III de complejidad, cuenta con 4 salas de cirugía, 90 camas de Hospitalización disponibles, Una Unidad de Cuidados intensivos de 18 cubículos para adultos que funciona desde el año 2008, área de apoyo diagnóstico dividida en un laboratorio Clínico y servicios de imagenologia; ambos caracterizados por su capacidad de respuesta y tecnología.

La Clínica por medio de su equipo profesional a lo largo de estos años ha adquirido la experticia en la atención de pacientes politraumatizados, por esto se ha encaminado en la construcción integral y óptimo funcionamiento de una gran Unidad de Urgencias que se divide en dos servicios independientes: Urgencias EPS y Urgencias Central de Trauma, servicio inaugurado en el año 2008.

Hoy en día la comunidad de la Clínica Nuestra Señora del Rosario está conformada por más de 400 colaboradores, médicos especialistas, médicos generales, enfermeras, auxiliares, personal del campo de la Salud y personal administrativo; todos dispuestos para servir con calidad y calidez a la comunidad.

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14 CLÍNICA NUESTRA SEÑORA DEL ROSARIO. [En línea]: Información Corporativa. Santiago de Cali, 2014. [consultado el 01 de febrero 2014]. Disponible en internet: http://clinicadelrosario.co/Nosotros/Rese%C3%B1aHistorica.aspx20

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6. SISTEMA UNICO DE HABILITACION

El Sistema Único de Habilitación establece las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención. Para esto, el ministerio de salud y protección social decreta la resolución 1441 del 6 de mayo de 2013 (revocando la antigua resolución 1043 del 2006), por la cual se define los procedimientos y condiciones que deben cumplirse para habilitar los servicios, dictando además otras disposiciones. 15 La resolución tiene por objeto establecer los procedimientos y condiciones de habilitación, así como adoptar el manual de habilitación que deben cumplir: a) las instituciones prestadoras de servicios de salud, b) los profesionales independientes de salud, c) los servicios de transporte especial de pacientes, y d) las entidades con objeto social diferente a la prestación de servicios de salud, que por requerimientos propios de su actividad, brinden de manera exclusiva servicios de baja complejidad y consulta especializada, que no incluyan servicios de hospitalización ni quirúrgicos. El cumplimiento de las disposiciones contenidas en la resolución es de obligatoria verificación por parte de las entidades departamentales y distritales de salud, en lo de su competencia. Para esto adopta el Manual de habilitación para prestadores de servicios de salud, el cual se encuentra en la misma resolución (a diferencia de la anterior, se eliminan los anexos técnicos). Está resolución de habilitación rige a partir de mayo 11 de 2013. 6.1 CONDICIONES QUE DEBEN CUMPLIR LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD PARA HABILITAR SERVICIOS. Los Prestadores de Servicios de Salud, para su entrada y permanencia en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, deberán cumplir las siguientes condiciones: 15 RESOLUCIÓN 1441. [En línea]: por la cual se definen los procedimientos y condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar los servicios y se dictan otras disposiciones. Bogotá D.C. Ministerio de salud y protección social, 6 de mayo de 2013, [Consultado 28 de Enero de 2014] Disponible en interet: http://www.minsalud.gov.co/Normatividad/Resoluci%C3%B3n%201441%20de%202013.pdf

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Capacidad Técnico-Administrativa Suficiencia Patrimonial y Financiera Capacidad Tecnológica y Científica Figura 1. Condiciones para permanencia en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud 16

En cuanto a la capacidad tecnológica y científica, la resolución da lo parámetros para el debido cumplimiento de siete estándares de habilitación los cuales son: 17 6.1.1 Talento humano. Son las condiciones mínimas para el ejercicio profesional y Algunos de los criterios que deben existir y deben evidenciarse a la hora de la verificación de este estándar son los siguientes: Ocupacional del Talento Humano asistencial y la suficiencia de éste recurso para el volumen de atención.

16 SISTEMA UNICO DE HABILITACION, red de salud de ladera , [En línea] [Consultado 28 de Mayo de 2014] Disponible en interet: http://200.29.101.134/infoeseladera/ayuda/UEN/SUH%20RESOLUCION%201441%20DE%202013.pdf 17 Ibíd. Disponible en internet: http://www.minsalud.gov.co/Normatividad/Resoluci%C3%B3n%201441%20de%202013.pdf

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Algunos de los criterios a tener en cuenta a la hora de la verificación de este estándar son los siguientes: - Debe haber autorización de ejercicio profesional - Se debe hacer análisis de suficiencia - Debe haber formación continua y Certificación de formación de la competencia - Dado el caso, deben existir lineamientos y evidencia de convenios de

docencia y servicios - En caso de realizar procedimientos bajo sedación, tener en cuenta que grado

son: si son Grado I y II, debe haber profesional médico con formación en soporte vital básico y en sedación, si son Grado III, la formación debe ser en soporte vital avanzado y si es Grado IV, quién debe realizar el procedimiento de sedación debe ser un anestesiólogo.

6.1.2 Infraestructura. Son las condiciones y el mantenimiento de la

infraestructura de las áreas asistenciales o características de ellas, que condicionen procesos críticos asistenciales.

Algunos de los criterios que deben existir y deben evidenciarse a la hora de la verificación de este estándar son los siguientes: - Licencia de construcción aprobada para el uso de salud - Permisos de vertimientos líquidos y emisiones atmosféricas - Sistemas de prevención y control de incendios - Estudio de vulnerabilidad estructural - Reforzamiento sistémico estructural - Señalización por servicio - Plan de emergencia y desastre - Plan de mantenimiento y de planta física e instalaciones físicas - Plan de mantenimiento de los equipos físicos - Las instalaciones eléctricas deben estar actualizadas con el reglamento

técnico de instalaciones eléctricas RETIE - Aseo, orden y limpieza - Instalaciones exclusivas para urgencias, hospitalización quirúrgicos y

obstétricos - Rampas o ascensor en tres o más pisos - Gestión integral de residuos - Espacios de lavado y desinfección - Disponibilidad de gases medicinales - Suministro de energía eléctrica, agua y sistemas de comunicación - Licencia funcionamiento rayos x

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6.1.3 Dotación. Son las condiciones, suficiencia y mantenimiento de los equipos

médicos, que determinen procesos críticos institucionales. - Se debe contar con un profesional certificado de formación para

mantenimiento de equipos biomédicos y sistema de gases medicados. - Debe evidenciarse Mantenimiento y aseguramiento metrológico de equipos

biomédicos - Deben evidenciarse Condiciones técnicas y soporte de equipos - Debe existir Jabón líquido de manos y toallas de secado - En dotación es fundamental la existencia de carro de paro (uno por piso) - Deben haber elementos de comunicación interna y externa

6.1.4 Medicamentos, dispositivos médicos e insumos. Es la existencia de procesos para la gestión de medicamentos, homeopáticos, fitoterapéuticos, productos biológicos, componentes anatómicos, dispositivos médicos, reactivos de diagnóstico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontológico, así como de los demás insumos asistenciales que utilice la institución. Algunos de los criterios y documentos que deben existir y deben evidenciarse a la hora de la verificación de este estándar son los siguientes: - Contenido de registro de medicamentos - Especificaciones técnicas de procesos de selección, adquisición, transporte,

devolución, disposición final y seguimiento - Programas de fármacovigilancia, tecnovigilancia y reactivovigilancia - Seguimiento alertas INVIMA - Recomendaciones de fabricante - Seguimiento a través del comité de infecciones - Procedimientos de limpieza, desinfección, empaque, reesterilizacion y límites

de número de reúsos - Condiciones de almacenamiento (temperatura, humedad, ventilación,

segregación, seguridad) - Certificación de buenas prácticas INVIMA (reenvase, reempaque, magistrales,

oncológicos ) - Buenas prácticas de manufactura fabricación gases medicinales

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6.1.5 Procesos prioritarios asistenciales. Es la existencia, socialización y gestión del cumplimiento de los principales procesos asistenciales, que condicionan directamente la prestación con calidad y con el menor riesgo posible, en cada uno de los servicios de salud. Algunos de los criterios que deben existir y deben evidenciarse a la hora de la verificación de este estándar son los siguientes: - Programa de seguridad al paciente - Monitorización seguridad al paciente - Detección, prevención y reducción riesgos de infecciones asociadas a la

atención - Seguridad uso medicamentos - Correcta identificación paciente

6.1.6 Historia clínica y registros. Es la existencia y cumplimiento de procesos, que garanticen la historia clínica por paciente y las condiciones técnicas de su manejo y el de los registros de procesos clínicos diferentes a la historia clínica que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios. Algunos de los criterios que deben existir y deben evidenciarse a la hora de la verificación de este estándar son los siguientes: - Procedimientos de historia clínica, entrada y salida - Unificación de la información - Sin restricción uso de medios magnéticos - Garantía de custodia, confidencialidad y seguridad de la información. - Procedimientos de consentimiento informado - Programa de crecimiento y desarrollo 6.1.7 Interdependencia de servicios Es la existencia o disponibilidad de servicios o productos, propios o contratados de apoyo asistencial o administrativo, necesarios para prestar en forma oportuna, segura e integral los servicios ofertados por un prestador.

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6.2. EJECUCIÓN DE LA VISITA. De acuerdo a lo que es la visita según la norma de habilitación, en la CNSDR se presentará formalmente un grupo de verificación multidisciplinario ante la persona encargada de la dirección de la institución, identificando cada uno de los integrantes del grupo de verificación, explicando el motivo y los objetivos de la visita. Figura 2. Perfil de verificador Luego de esto se solicitará al director de la entidad la presentación del grupo de la institución que acompañe al grupo de verificadores de la Dirección Departamental y Distrital de Salud, durante el recorrido por la institución. Reunión inicial. El grupo designado por la institución se reunirá con el grupo de verificadores de la Dirección Departamental o Distrital de Salud, en donde se explicarán los objetivos y procedimientos a realizar. Además, también se presentará la agenda preliminar para definir conjuntamente el recorrido por la institución, de manera que las diferentes áreas de la institución puedan prepararse para la visita y el recorrido. Una vez finalizados los recorridos por la diferentes áreas de la institución, se reunirá nuevamente el grupo de la Entidad Departamental o Distrital de Salud y el

Servicios de laboratorio clínico de mediana y alta complejidad y banco de sangre.

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grupo designado por el prestador incluyendo el director de la institución, con el fin de suscribir la respectiva acta de visita de acuerdo con el formato diseñado para el efecto. 18 6.3 DISTINTIVOS DE HABILITACIÓN

El Distintivo de Habilitación es un símbolo dirigido a los usuarios que garantiza que el prestador se encuentra inscrito en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud de la entidad territorial correspondiente y que será objeto de verificación para obtener el certificado de habilitación. Cada prestador de servicios de salud, una vez recibido el Distintivo, deberá fijarlo (sin laminar) en lugar visible al público y cerca al acceso del servicio específico que se encuentra habilitado. De acuerdo a lo definido en la Resolución 1441 del 6 de mayo de 2013 en su punto 3.1.6.1 define las siguientes obligaciones: El prestador que ostente el Distintivo de Habilitación en un servicio se compromete a: o Mantener permanentemente las condiciones de habilitación. o No fijar un facsímil de cualquier naturaleza diferente al original. o Promover la información a los usuarios sobre su propósito y significado.

o Informar a la Entidad Departamental y/o Distrital de Salud correspondiente,

cualquier novedad respecto al cumplimiento de las condiciones de habilitación y de no cumplirlas retirar inmediatamente el Distintivo, con el fin de evitar en cualquier caso la prestación de servicios de salud en condiciones inferiores a las definidas por la normatividad específica mientras es exhibido.

o Cada prestador de servicios de salud, una vez recibido el Distintivo, deberá fijarlo (sin laminar) en lugar visible al público y cerca al acceso del servicio específico que se encuentra habilitado.

o No adulterar, modificar, laminar o duplicar por cualquier medio del Distintivo de Habilitación velando por su buen estado y conservación.

18 RESOLUCIÓN 1441: por la cual se definen los procedimientos y condiciones que deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar los servicios y se dictan otras disposiciones. Bogotá D.C. Ministerio de salud y protección social, 6 de mayo de 2013, [En línea] [Consultado 1 de junio de 2014] Disponible en internet: http://www.minsalud.gov.co/Normatividad/Resoluci%C3%B3n%201441%20de%202013.pdf

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o Retirarlo y devolverlo a la Entidad Departamental y/o Distrital de Salud en caso de presentar novedad de cierre, deterioro del distintivo, inactivación de los servicios habilitados o revocatorios de la habilitación de un servicio. 19

Ejemplo del distintivo:

Figura 3. Distintivo de habilitación

19 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD, Alcaldía Mayor de Bogotá,Distintivos de Habilitación, [En línea] [Consultado 29 de mayo de 2014] Disponible en internet: http://www.saludcapital.gov.co/Paginas2/DistintivosdeHabilitacion.aspx

33

7. MARCO LEGAL

7.1. PRINCIPALES CAMBIOS ENTRE LA RESOLUCIÓN 1441 DE 2013 Y LA

1043 DE 2006.

Algunos cambios en la resolución 1043 de 2006 y la reciente resolución 1441 de 2013, en el manual de estándares son las siguientes:

Cuadro 1. Cambios en la resolución R. 1043/06 y la R.1441/13

Aspecto R. 1043/06 R.1441/13

Enfoque de riesgo Es la esencia Se reitera Alcance Criterios

sobredimensionados Sin exceder el Manual

Presentación Estándares y procedimientos en diferentes documentos

Estándares y procedimientos en un solo manual

Anexos Técnicos 1 y 2 Desaparecen Estructura Estándar Grupo-servicio-modalidad Tipo de prestadores •IPS

•Profesionales Independientes •Servicios de Transporte Especial de Pacientes.

•IPS •Profesionales Independientes •Servicios de Transporte Especial de Pacientes. • Entidades con objeto social diferente

Estándares 9 7 ( referencia y Sgto. a riesgos) Nombres estándares Extensos Se acortan

34

Cuadro 2. Cambios en la resolución R. 1043/06 Vs R.1441/13

R. 1043 R. 1441 Falta de homologación

Subjetividad Leguaje no homogéneo Múltiples normas que afectan la habilitación Abordaje por estándares

Servicios Vs instituciones o áreas Criterios que requieren revisión

por necesidades en el sector REPS con dificultades Habilitación automática, si

cumple con documentación

Abordaje por servicios Se unifican normas Se unifican manuales de estándares y

de verificación de procedimientos de habilitación

Se identifican servicios y se reubican áreas

Seguridad del paciente Atención domiciliaria Atención institucional paciente crónico Ajustes al REPS y su operación Verificación previa por DTS: para IPS,

servicios de Urgencias, Alta complejidad

Cambios en los estándares de la resolución 1043 de 2006 y la reciente resolución 1441 de 2013. Cuadro 3. Cambios en los estándares de la resolución R. 1043/06 y la R.1441/13

R. 1043 R. 1441

Recursos Humanos Talento Humano Infraestructura- instalaciones físicas-mantenimiento

Infraestructura

Dotación-Mantenimiento Dotación Medicamentos y dispositivos médicos –Gestión de medicamentos y dispositivos

Medicamentos, dispositivos médicos e insumos

Procesos prioritarios asistenciales Procesos prioritarios Historia clínica y registros asistenciales Historia clínica y registros Interdependencia de servicios Interdependencia Referencia y contra referencia de pacientes

Seguimiento a riesgos en la prestación de servicios.

Pasan a procesos prioritarios

7.2. LEY 100 DE 1993 (Ley Estatutaria).

“Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”

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Permite el control y evaluación de la calidad del servicio de salud. Es facultad del gobierno nacional expedir las normas relativas a la organización de un sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud, incluyendo la auditoría médica, de obligatorio desarrollo en entidades promotoras de salud, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la prestación de los servicios. La Seguridad Social Integral es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad. Dentro de las disposiciones que da esta ley, están las competencias que le son otorgadas a las Secretarias Seccionales, Departamentales, Distritales y Municipales de Salud. 7.3. DECRETO 1011 DE 2006

Establece el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud del sistema general de seguridad social en salud (SOGCS). Se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento en las fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población.

7.3.1. características del SOGCS

Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica

36

se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios. Seguridad.

Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de la salud o de mitigar sus consecuencias Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades basada en el conocimiento científico 7.3.2. componentes del SOGCS:

El Sistema Único de Habilitación. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud. El Sistema Único de Acreditación. El Sistema de Información para la Calidad.

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Figura 4. Componentes del SOGCS. Nivel de exigencia vs. Carácter

7.4. RESOLUCIÓN 4445 DE 1996

Por el cual se dictan normas para el cumplimiento del contenido del Título IV de la Ley 09 de 1979, en lo referente a las condiciones sanitarias y a los requisitos básicos y mínimos de infraestructura que deben cumplir las edificaciones e infraestructura física de los Prestadores de Servicios de Salud.

A continuación se presentan algunas características que pide esta norma:

Condiciones generales de pisos, cielo raso, techos y paredes o muros20

Pisos:

20

RESOLUCION 4445 DE 1996, Profundización de administración de servicios en salud, Universidad de Caldas, Héctor Julián Canaval. [En línea] [Consultado 10 de Junio de 2014] Disponible en internet: http://es.slideshare.net/guest5c8c55/resolucion-4445-498020

38

- Ser impermeables, sólidos, resistentes, antideslizantes, de fácil limpieza y uniformes, de manera que ofrezcan continuidad para evitar tropiezos y accidentes.

- Nivelación adecuada para facilitar drenaje. - De material que no transmita ruido ni vibración. - Guardaescobas en media caña donde se requiera un proceso de limpieza y

asepsia más profundo. - Ser impermeables, sólidos y resistentes a factores ambientales como

humedad y temperatura, e incombustibles. - De superficie lisa y de materiales libres de sustancias tóxicas, irritantes o

inflamables. - Cubiertos con materiales lavables y de fácil limpieza - Las uniones de paredes o muros, con cielo rasos o techos, en los ambientes

donde se requiera un proceso de limpieza y asepsia más profundo deberán tener acabados en media caña

- Accesos, áreas de circulación, salidas y señalización

- Ambulancias deberán tener fácil acceso y parqueo señalizado exclusivo, contiguo a la entrada del servicio de urgencias.

- Fachadas exteriores de hospitalización, deben ser accesibles a los bomberos. - Escaleras de emergencia en edificaciones de más de tres (3) pisos. Altura

máxima por tramo: 1.75 m. con un descanso entre tramos mínimo de 1.20 m. de profundidad. Con Pasamanos

- Ascensores: todas aquellas con 3 pisos o más. Puertas con ancho mínimo de 0.90 m.

- Áreas de circulación de camillas con un ancho mínimo en todo su recorrido de: 1.40 m.

De la señalización de los servicios:

- Dirección y Administración : Violeta - Consulta Externa : Naranja - Urgencias : Rojo - Apoyo a las actividades de Dx y Tto : Amarillo - Quirúrgicos, Obstétricos, Esterilización: Verde - Hospitalización : Azul - Servicios Generales : Café

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Los servicios generales (ambulatorios)

Servicio de Consulta Externa

- Es el espacio físico destinado a la atención del paciente ambulatorio. Mínimo 10 m2.

- Unidad sanitaria por sexo, 1 x cada 15 pacientes. - Espera general con un área mínima de 3 m2 por consultorio. - Consultorio de medicina - Consultorio de odontología. - Consultorio otras profesiones de la salud. - Consultorio de enfermería - Oficina de trabajo social. - Toma de constantes vitales. - Inyectología y curaciones. - Inmunizaciones. - Servicio de Urgencias

Es el servicio destinado a la atención los pacientes que por su estado requieren atención médica inmediata, debe contar con acceso directo desde el exterior. - Sala de espera, con unidad sanitaria por sexo, x cada 15 personas. - Consultorio, con unidad sanitaria. - Sala de reanimación. - Sala de curaciones. - Sala de yesos. - Sala de observación, con unidad sanitaria y ducha. - Sala de hidratación, con unidad de trabajo. - Lavado de pacientes. - Control de enfermería, con unidad sanitaria. - Espacio para camillas y sillas de ruedas. - Depósito

De los servicios de apoyo a las actividades de diagnostico y tratamiento:

Rayos X

40

- Información citas y control de pacientes. - Vestuario de pacientes. - Control y disparo de equipos. - Cuarto para revelado automático o manual. - Blindaje en lámina de plomo - Lejos de zonas de permanencia de personal - Oficina para radiólogo. - Depósito o archivo de placas, alejados de la zona de examen. - Ecografía - Información, citas y control de pacientes. - Sala de ecografía. - Vestuario de pacientes con unidad sanitaria.

Resonancia magnética

- Protección: recubrimiento que se denomina jaula de Faraday. - Información citas y control de pacientes. - Vestuario de pacientes. - Detector de metales. - Control y disparo de equipos. - Sala de examen. - Depósito para elementos de consumo. - Cuarto para revelado. con cámara oscura y cámara clara. - Lectura de placas. - Oficina. - Medicina nuclear - Protección contra las radiaciones. - Información citas y control de pacientes. - Vestuario de pacientes. - Cuarto caliente: Preparación - Sala de examen - Depósito para material radioactivo. - Cuarto para revelado - Lectura de placas. - Oficina para físico.

De los servicios quirurgico-obstetricos.

Servicio Quirúrgico

- Zona prequirúrgica o semi-aséptica,

41

- Zona quirúrgica o corredor aséptico donde estarán : - Lavamanos quirúrgicos, en cantidad igual al número de salas de cirugía más

uno. - Sala de cirugía. - Depósito de material, de medicamentos y de anestesia. - Aseo. - Lavado de instrumental. - Estar o descanso del personal. - Acceso restringido. - Zona de recuperación: dos camas por quirófano. Servicio Obstétrico

- Zona semi-aséptica: Vestuarios - Zona de partos o corredor aséptico donde estarán: Lavamanos quirúrgicos, en

cantidad igual al número de salas de partos . - Sala de partos. - Cuarto de atención para el recién nacido con sitio de trabajo e incubadora. - Depósito de material y medicamentos. - Aseo. - Lavado de instrumental. - Estar o descanso del personal. - Acceso restringido. - La temperatura será de 21o.C, la humedad relativa del 50%, la velocidad del

viento de 60 cm/seg. y la renovación del aire entre 25 y 30 veces por hora. De los servicios de Hospitalización.

- Servicio de hospitalización general - Cuartos de hospitalización: ventilación, iluminación, ruidos, olores. cuartos

comunes no serán de capacidad mayor de 4 camas y de 6 para pediátricos. - Puesto o estación de enfermería: no mayor 35m, controlar un máximo de 35

camas. - Sala de trabajo de enfermería, limpio y sucio. - Sala de curaciones y tratamiento. - Depósito de medicamentos. - Depósito de ropa blanca. - Unidad sanitaria por sexo, 1 x 15 psn - Sala de visitas con unidad sanitaria, por sexo:1x15 psn

42

- distribución de alimentos estará ubicado en un lugar independiente. Si camas pediátricas sea mayor de 40, se deberá contar con comedor infantil. Lactarios por cama pediátrica para niños menores de 5 años.

Servicio de Cuidados Intensivos

- Oficina de coordinación. - Vestuario y unidad sanitaria con ducha para el personal. - Puesto de control y monitoreo. - Sala de trabajo de enfermería, limpio y sucio. - Depósito de medicamentos. - Depósito de equipos y material esterilizado. - Vestuario y filtro de acceso para visitantes. - El área mínima por cubículo deberá ser de 8m2. - Cuartos para aislamiento de pacientes, señalizados - 1 cuarto x 20 camas de hospitalización. - Cuartos privados que incluyan unidad sanitaria con ducha, con acceso directo. - ventilación artificial que permita diez cambios de aire por hora.

7.5. DECRETO 4725

“Por la cual se reglamenta el régimen de registros sanitarios, permisos de comercialización y vigilancia sanitaria de los dispositivos médicos para uso humano”

Éste es el Decreto marco vigente para todo lo relacionado con los dispositivos médicos.

En el Capítulo III, se establece que todo fabricante y/o importador de dispositivos médicos debe certificarse Buenas prácticas de manufactura y de capacidad de almacenamiento y/o acondicionamiento de los dispositivos médicos, para lo cual el Ministerio de Protección Social expedirá las normas que lo regulen.

En el Capítulo IX. Control y Vigilancia se establecen las responsabilidades de cada uno de las autoridades sanitarias (Nacionales, Departamentales, Distritales y Municipales).

En éste decreto se excluyen los dispositivos médicos sobre medida para salud visual, ocular, prótesis y órtesis externa, los cuales se encuentran regulados por otras normas expedidas ya por el Ministerio de la Protección Social.

43

8. AUTOEVALUACIÓN DE LOS ESTÁNDARES DE INFRAESTRUCTURA Y DOTACIÓN EN LAS DIFERENTES ÁREAS DE LA CLÍNICA.

Se procedió a realizar la evaluación de las condiciones actuales de la CNSDR en cada una de sus áreas respectivamente, teniendo en cuenta los estándares de infraestructura y dotación correspondientes a la resolución 1441/2013.

Para realizar el proceso de autoevaluación se utilizó el manual único de habilitación al cual se le realizó un filtro de los estándares y de las áreas que no corresponden a la clínica, y se realizaron unas fichas las cuales se muestran diligenciadas en el trascurso del trabajo y la parte de infraestructura en los anexos del trabajo.

En el siguiente cuadro (cuadro 4) se muestra una de las fichas utilizadas la cual corresponde a todos los servicios la cual aplica para todas las áreas de la clínica.

Cuadro 4. Autoevaluación Todos los servicios (dotación)

TODOS LOS SERVICIOS

Está

nd

ar

Criterio

CU

MP

LE

NO

CU

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LE

OBSERVACIONES

EL

EM

EN

TO

S

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CE

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RIO

S

PA

RA

CU

MP

LIR

Infr

aestr

uctu

ra

Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfección son evidentes y responden a un proceso dinámico de acuerdo a los servicios prestados por la institución.

X

Los servicios de urgencias, hospitalarios, quirúrgicos y/u obstétricos, solo se podrán prestar en edificaciones exclusivas para la prestación de servicios de salud.

X

Las instituciones que presten servicios exclusivamente ambulatorios, podrán funcionar en edificaciones de uso mixto, siempre y cuando la infraestructura del servicio, sea exclusiva para prestación de servicios de salud, delimitada físicamente, con acceso independiente para el área asistencial.

X

Las instalaciones eléctricas (tomas, Interruptores, lámparas) de todos los servicios deberán estar en buenas X

Tomas, interruptores en malas condiciones y no

corresponden a los que pide

Tomacorrientes regulados

44

condiciones de presentación y mantenimiento.

la norma

En instituciones prestadoras de servicios de salud que funcionen en edificaciones de tres o más pisos contarán con ascensor o rampa.

X

Las áreas de circulación deben estar libres de obstáculos de manera que permitan la circulación y movilización de pacientes, usuarios y personal asistencial.

X

Si se tienen escaleras o rampas, el piso de éstas es uniforme y de material antideslizante o con elementos que garanticen esta propiedad en todo su recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados y con protecciones laterales hacia espacios libres.

X

Para la movilización de usuarios de pie, en silla de ruedas, o camilla, la cabina de los ascensores deberá tener las dimensiones interiores mínimas que permita la maniobrabilidad de estos elementos al interior y un espacio libre delante de la puerta de la cabina que permita su desplazamiento y maniobra.

X .

En los accesos, áreas de circulación y salidas, se deberán evitar los cruces de elementos sucios y limpios. Si las áreas de circulación son compartidas, se utilizan los accesorios para garantizar su empaque y transporte, debidamente cerrados: compreseros, vehículos para la recolección interna de residuos, carros de comida, instrumental quirúrgico y de procedimientos, etc.

X

En instituciones prestadoras de servicios de salud, se deberán disponer unidades sanitarias para personas con condición de discapacidad o movilidad reducida.

X

La institución cumple con las condiciones establecidas en el marco normativo vigente para la gestión integral de los residuos hospitalarios y similares.

X

Las instituciones donde se presten servicios de internación, obstetricia, urgencias y recuperación quirúrgica cuentan con: ambientes exclusivos para el lavado y desinfección de patos ó los baños; los cuales cuentan con ducha o aspersores tipo ducha.

X

Disponibilidad de gases medicinales: (oxígeno, aire medicinal y vacío) con equipo o con puntos de sistema central con regulador.

X

La institución garantiza el suministro de agua, energía eléctrica y sistemas de comunicaciones.

X

45

En edificaciones donde se preste cualquiera de los siguientes servicios: quirúrgicos, obstétricos, de laboratorio clínico de mediana y alta complejidad, urgencias, transfusión sanguínea, diálisis renal, servicios hospitalarios, unidades de cuidado intermedio e intensivo, de apoyo de imágenes diagnósticas, vacunación, servicio farmacéutico, servicios que requieran cadena de frio y áreas de depósito y almacén de la institución, éstos cuentan con: fuente de energía de emergencia y tanques de almacenamiento de agua para consumo humano.

X

Los pisos, paredes y techos de todos los servicios deberán ser de fácil limpieza y estar en buenas condiciones de presentación y mantenimiento.

X

En ambientes donde se requieran procesos de lavado y desinfección más profundos como: servicios quirúrgicos, gineco-obstétricos, unidades de cuidado intermedio e intensivo, unidad de quemados, hospitalización, odontológicos, laboratorios, servicio de transfusión sanguínea, terapia respiratoria, áreas de esterilización, depósitos temporales de cadáveres, zonas de preparación de medicamentos, áreas para el almacenamiento de residuos; los pisos, paredes y techos, deberán estar recubiertos en materiales sólidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfección.

X

Los ambientes de trabajo sucio cuentan con lavamanos y mesón de trabajo que incluye poceta de lavado o vertedero.

X

Los mesones y superficies de trabajo, tendrán acabado en materiales lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado limpieza y desinfección.

X

Si la institución presta servicios de hospitalización, urgencias, UCI, servicios quirúrgicos, obstétricos; los ascensores son de tipo camilleros y los servicios cuentan con un ambiente exclusivo para el manejo de la ropa sucia.

X

El prestador que utilice para su funcionamiento equipos de rayos X, cuenta en forma previa a la habilitación con licencia de funcionamiento de equipos de rayos X de uso médico vigente expedida por la Entidad Departamental o Distrital de Salud.

X

En las instituciones prestadoras de servicios de salud, existe un ambiente de uso exclusivo para el almacenamiento central de residuos hospitalarios y similares.

X

46

Los lugares destinados al almacenamiento central y temporal de residuos hospitalarios y similares cumple con las características establecidas en la Resolución 1164 de 2002 o las norma que la modifiquen o sustituyan

X

La institución dispone en cada uno de los servicios de ambientes de aseo de: poceta, punto hidráulico, desagüe y área para almacenamiento de los elementos de aseo.

X

En los servicios quirúrgicos, obstétricos, de hospitalización, Laboratorio clínico, urgencias y zonas de esterilización en todas las complejidades los ambientes de aseo son exclusivos para el servicio.

X

Todos los servicios

Está

nd

ar

Criterio C

UM

PL

E

NO

CU

MP

LE

OBSERVACIONES (ELEMENTOS QUE DEBEN

EVIDENCIARSE EN LA VISITA)

EQ

UIP

OS

O

EL

EM

EN

TO

S

NE

CE

SA

RIO

S

PA

RA

CU

MP

LIR

Do

tació

n

Utiliza los equipos que cuenten con las condiciones técnicas de calidad y soporte técnico - científico.

X

El área de gestión de la tecnología (biomédico) es la

encargada de verificar el cumplimiento de estas

condiciones. Para esto se deben mostrar los formatos

de evaluación de tecnología y los de solicitud de nuevos

equipos.

En las unidades sanitarias, se garantiza jabón líquido de manos y toallas de secado. X

Se pueden observar los elementos en las áreas.

Realiza el mantenimiento de los equipos biomédicos eléctricos o mecánicos, con sujeción a un programa de revisiones periódicas de carácter preventivo y calibración de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles de calidad, de uso corriente en los equipos que aplique. Lo anterior estará consignado en la hoja de vida del equipo, con el mantenimiento correctivo.

X

Se debe mostrar el plan de mantenimiento preventivo anual, el cual debe estar

actualizado y con cumplimiento al día. Los equipos deben tener los respectivos stickers de

mantenimiento y calibración, cuyas fechas deben coincidir

con la de los reportes y el cronograma. Las hojas de

vida deben estar actualizadas.

En los sistemas centralizados de gases medicinales se realiza el mantenimiento a los componentes del sistema como unidades de regulación, cajas de control, alarmas, compresores, secadores, monitores y bombas de vacío.

X

Revisar con la reestructuración que equipos

aplican y Documentar

Falta documentación.

47

Cuenta con profesional en áreas relacionadas o técnicos con certificación de formación para el mantenimiento de los equipos biomédicos y sistemas de gases medicinales. Esta actividad puede ser contratada a través de proveedor externo.

X

Se cuenta con dos bioingenieros y un tecnólogo

biomédico para este fin. .

Cuando se requiera carro de paro éste deberá contar con resucitador manual, laringoscopio con hojas para adulto y/o pediátrica según la oferta de servicios, que garanticen fuente de energía, guía de intubación para adulto y /o pediátrica, según la oferta de servicios, electrocardiógrafo y/o monitor y desfibrilador. No se exige por servicio, pero debe existir al menos uno por cada piso de la institución.

X

Revisar y enviar carta a imágenes, debido a que el

carro de paro de RX no tiene desfibrilador

Desfibrilador en carro de paro de

escanografía.

Monitor de signos vitales en

escanografía

Cuenta con elementos para comunicación externa e interna. X

Se pueden evidenciar los elementos que se utilizan para este fin: el radio, la intranet, el teléfono, etc.

Para los servicios donde se realicen procedimientos con sedación se deberá contar con:

X

Revisión de cumplimiento de dotación de equipos

respectiva en las áreas donde se realicen procedimientos de

sedación: Hospitalización Ok.

Cirugía Ok. Urgencias Ok.

UCI Ok.

En el área de imágenes se hacen procedimientos con Sedación, sin embargo no

existe equipo de monitoreo.

Desfibrilador que incluya monitor (se puede hacer en el

caso de escanografia para comprar un solo

equipo), o monitor por aparte.

1. Equipo para el monitoreo del paciente. X

2. Succión con sondas para adultos y pediátrica según el paciente a atender. X

3. Oxigeno y oxigeno portátil X

4. Oxímetro de pulso. X

5. Tensiómetro. X

Elementos para lavado de manos. X

Para hacer la verificación de los servicios, se realizó el recorrido piso por piso en forma ascendente, en donde se tuvo en cuenta la distribución de las áreas en la clínica, la cual es la siguiente:

Primer piso: Consulta externa, imágenes diagnósticas y Urgencias

Segundo piso: Cirugía y UCI

Tercer piso: Hospitalización

Cuarto piso: Hospitalización y laboratorio

Quinto piso: Hospitalización

48

Para mayor claridad en el anexo 2 se encuentran los planos de la institución (en estos planos están pendientes las áreas que están en remodelación las cuales son central de esterilización y endoscopia).

Cabe resaltar que se decidió realizar de acuerdo a los pisos ya que fue una verificación realizada en días diferentes, de lo contrario lo ideal es empezar desde el área más aséptica (por ejemplo cirugía, UCI) y terminar con las menos asépticas (por ejemplo hospitalizaciones).

A continuación se describirán y se mostrarán los hallazgos encontrados con base a la resolución 1441 de 2013 acorde a los estándares de infraestructura y dotación. En la parte de dotación se pondrá para mayor claridad las cuadros diligenciados, sin embargo para infraestructura se citarán los hallazgos de manera textual, debido a que estos se evidenciaron no tanto en la resolución 1441 de 2013, sino principalmente en cuanto a la resolución 4445 de 1996.

CONSULTA EXTERNA

Es la atención en salud en la cual toda actividad, procedimiento e intervención, se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente. Permite la definición de un diagnóstico y conducta terapéutica para el mantenimiento y/o mejoramiento de la salud del paciente. En ocasiones se realizan tratamientos que son de tipo ambulatorio.

En la CNDR esta área es nueva, esta recientemente reconstruida y Remodelada según los estándares de habilitación y los criterios de infraestructura de la resolución 4445.

En el caso de consulta externa, los estándares de infraestructura y dotación se encontraron sin ningún hallazgo significativo. A continuación se presenta los cuadros (cuadro 5) de dotación diligenciada con respecto a esta área:

49

Cuadro 5. Autoevaluación Consulta Externa (dotación)

CONSULTA EXTERNA GENERAL E

stá

nd

ar

Criterio

CU

MP

LE

NO

CU

MP

LE

OBSERVACIONES (ELEMENTOS QUE

DEBEN EVIDENCIARSE EN

LA VISITA)

EL

EM

EN

TO

S

NE

CE

SA

RIO

S P

AR

A

CU

MP

LIR

D

O

T

A

C

I

Ó

N

Los consultorios de los profesionales cuentan con la dotación y los equipos para realizar los procedimientos y valoraciones ofertadas.

X

Deben evidenciarse los equipos en el área.

Dotación básica para consultorio médico: camilla, bajalenguas, guantes si realiza contacto con mucosas, tensiómetro, fonendoscopio y equipo de órganos de los sentidos, martillo de reflejos, metro y balanza de pie o pesa bebé, según el caso.

X

Deben evidenciarse estos elementos en el área. En el caso de tensiómetros, equipos de órganos de los sentidos, balanza de pie o pesa bebé, estos equipo deben contar con su respectiva hoja de vida actualizada y estar incluidos en el plan de mto. Anual y en el de aseguramiento metrológico. Los equipos deben tener los stickers que comprueben la realización de estas actividades.

Si realiza procedimientos menores, cuenta con: 1. Camillas rodantes con freno y con barandas 2. Instrumental o equipo necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realiza.

X

Deben evidenciarse los equipos en el área.

Los consultorios de otros profesionales de la salud contarán con los equipos básicos requeridos para la prestación de los servicios de consulta externa de acuerdo con los servicios que preste.

X

Deben evidenciarse los equipos en el área.

Si realiza consulta de optometría:

NO APLICA Optotipos para determinación de la agudeza visual en visión lejana, con sistema adecuado de iluminación.

NO APLICA Optotipos para determinación de agudeza visual en visión próxima. Equipo básico de refracción que cuente con los siguientes elementos: Estuche de diagnóstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, cajas de pruebas o foropter, montura de

NO APLICA

50

pruebas, reglilla milimetrada, set de prismas sueltos, queratómetro, lensómetro y tonómetro.

Si ofrece lentes de contacto: caja de pruebas de lentes de contacto, reglilla diamétrica, disponibilidad de medidor de curvas de bases de lentes rígidos, transiluminador o linterna.

NO APLICA

Test o pruebas de valoración cromática y de estereopsis

NO APLICA

CONSULTA EXTERNA POR ESPECIALIDAD

Está

nd

ar

Criterio

CU

MP

LE

NO

CU

MP

LE

OBSERVACIONES

EL

EM

EN

TO

S

NE

CE

SA

RIO

S P

AR

A

CU

MP

LIR

Los consultorios de los profesionales cuentan con la dotación y los equipos para realizar los procedimientos y valoraciones ofertadas.

X

Deben evidenciarse los equipos en el área.

La dotación de los consultorios de especialistas para los cuales no se haya establecido detalles particulares, será la exigida para la consulta de medicina general.

X

Deben evidenciarse los equipos en el área.

Cuenta con la dotación básica para consultorio médico y para algunas especialidades si aplica: Camilla, tensiómetro y fonendoscopio, equipo de órganos de los sentidos, martillo de reflejos, metro y balanza de pie o pesa bebé según el caso.

X

Deben evidenciarse estos elementos en el área. En el caso de tensiómetros, equipos de órganos de los sentidos, balanza de pie o pesa bebé, estos equipo deben contar con su respectiva hoja de vida actualizada y estar incluidos en el plan de mto. Anual y en el de aseguramiento metrológico. Los equipos deben tener los stickers que comprueben la realización de estas actividades.

Si ofrece servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiología y terapia del lenguaje deberán contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de terapia, definidos por el prestador en el manual de procedimientos.

estos servicios son remitidos

Si realiza procedimientos menores, cuenta con camillas rodantes con freno y con barandas e instrumental o equipo X

Deben evidenciarse las camillas en el

51

necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que realiza. área.

Si realiza consulta de oftalmología y examen optométrico: NO APLICA Para oftalmoscopia cuenta con alguno de los siguientes elementos: 1. Oftalmoscopio Indirecto, lente 60, 78 o 90 dioptrías, lente de Ruby y lente de Golmann 2. Optotipos para la determinación de la agudeza visual en visión lejana, con sistema de iluminación. 3. Optotipos para la determinación de la agudeza visual en visión próxima. Equipo básico de refracción que cuente con los siguientes elementos: Estuche de diagnóstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, cajas de pruebas o foropter, reglas de esquiascopía, montura de pruebas, reglilla milimetrada, set de prismas sueltos, queratómetro, lensómetro.

NO APLICA

Si ofrece lentes de contacto: 1. Caja de pruebas de lentes de contacto, 2. Reglilla diamétrica, 3. Transiluminador o linterna. 4. Tonómetro, 5. Optotipos para la determinación de la estereopsis, 6. Test para la valoración de visión cromática. 7. Lente de contacto de Goldman de tres espejos para examen de segmento anterior y posterior.

NO APLICA

Equipo de instrumental para retirar puntos o para colocar inyecciones subconjuntivales y lavado de vías lagrimales. NO APLICA Disponibilidad de esterilización. Si realiza consulta de oftalmología sin examen optométrico NO APLICA 1. Lámpara de Hendidura, 2. Tonómetro de aplanación, 3. Acceso a campímetro. 4. Lente de contacto de Golmann de tres espejos para examen de segmento anterior y posterior.

NO APLICA

Para oftalmoscopia contar con alguno de los siguientes elementos: 1. Oftalmoscopio Indirecto, lente 60, 78 o 90 dioptrías, 2. Lente de Ruby y Lente de Golmann 3. Equipo de instrumental para retirar puntos o para colocar inyecciones subconjuntivales y lavado de vías lagrimales. 4. Acceso a equipo de esterilización.

NO APLICA

52

Para tener una visión más amplia se presentan las fotos del recorrido.

Figura 5. Área Consulta Externa

53

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

Es el servicio dedicado al diagnóstico de las enfermedades mediante el uso de métodos diagnósticos con imágenes obtenidas mediante radiaciones ionizantes. Está bajo la responsabilidad de un médico especialista en radiología e imágenes diagnósticas. En baja complejidad se encuentran equipos de radiología convencional y portátil.

El área de Imágenes diagnosticas es un área un poco independiente a la clínica ya que sus equipos se encuentran en outsourcing a cargo de imágenes Oviedo, por tal razón la metrología y mantenimiento de los equipos es independiente de la clínica y es manejada por los proveedores. Cabe aclarar que a pesar de ser realizada la metrología y el mantenimiento por proveedores, el área de biomédico de la clínica está pendiente de que esto se realice acorde al cronograma de mantenimiento que estos entreguen, y al igual se debe guardar en archivo todos los reportes que ellos diligencian.

En el estándar de infraestructura se encontraron los siguientes hallazgos:

Acorde a la res. 4445 de 1996, la norma exige como mínimo un espacio de 1.40m para los pasillos, sin embargo en la clínica las dimensiones son de 1.30m, por lo cual se evidencia que no cumplen con la medida mínima para el paso de personal, camillas y pacientes.

En cuanto al estándar de dotación se encontraron los siguientes hallazgos:

Cuadro 6. Autoevaluación Imágenes Diagnosticas (dotación)

RADIOLOGIA BAJA COMPLEJIDAD

Está

nd

ar

Criterio

CU

MP

LE

NO

CU

MP

LE

OBSERVACIONES

EL

EM

EN

TO

S

NE

CE

SA

RIO

S

PA

RA

CU

MP

LIR

54

D

o

t

a

c

i

ó

n

Cuenta con equipo de rayos X correspondiente con: Mesa radiográfica Delantal plomado Protector gonadal y de tiroides.

X

Deben evidenciarse los

equipos en el área.

RADIOLOGIA MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD

Está

nd

ar

Criterio

CU

MP

LE

NO

CU

MP

LE

OBSERVACIONES

EL

EM

EN

TO

S

NE

CE

SA

RIO

S

PA

RA

CU

MP

LIR

D

o

t

a

c

i

ó

n

Si se usa medio de contraste, cuenta con equipo básico de reanimación que puede ser compartido con otro servicio y disponibilidad de desfibrilador. x

Desfibrilador en carro de

paro de escanografia

Si realiza ultrasonografía, deberá contar con Equipo de ultrasonografía dotado con transductores adecuados para cada uno de los estudios ofrecidos, (en especial transductor lineal de más de 7.5 mHz para estudios de pequeñas partes). Si realiza ultrasonografía, deberá contar con Equipo de ultrasonografía dotado con transductores adecuados para cada uno de los estudios ofrecidos, (en especial transductor lineal de más de 7.5 mHz para estudios de pequeñas partes).

NO APLICA

Cuando se realizan procedimientos invasivos (biopsias, drenajes y punciones) con guía ecográfica se requieren los elementos tales como: Mesa de Mayo Elementos de asepsia según protocolos Guías Agujas

NO APLICA

Si ofrece resonancia magnética: Resonador magnético NO APLICA

Si ofrece tomografía computarizada: Tomógrafo X

Debe evidenciarse el

equipo en el área. Este debe tener su hoja de vida

con los respectivos reportes de

mantenimiento preventivo y

aseguramiento metrológico.

55

Si realiza procedimientos especiales menores (estudios contrastados del tracto gastrointestinal, urológico o cualquier procedimiento con medio de contraste yodado o baritado) Cuenta además con: Sala de RX para procedimientos especiales con fluoroscopia

NO APLICA

ULTRASONIDO

Está

nd

ar

Criterio

CU

MP

LE

NO

CU

MP

LE

OBSERVACIONES

EL

EM

EN

TO

S

NE

CE

SA

RIO

S P

AR

A

CU

MP

LIR

Dotaci

ón Aplica lo exigido para todos los servicios x

(Ver cuadro de todos los servicios)

Figura 6. Área de Imágenes Diagnósticas

URGENCIAS

Servicio responsable de dar atención a las alteraciones de la integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la protección inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas presentes o futuras. La atención debe ser prestada las 24 horas.

El área de urgencia está dividida en dos urgencias (EPS Y TRAUMA) y son atendidos de manera separada, en primer lugar para dar un servicio eficiente a los

56

pacientes, y además para evitar situaciones traumáticas para estos mismos, ya que en la clínica se manejan pacientes en condiciones politraumáticas severas los cuales pueden llegar a causar gran impacto en los demás pacientes.

En cuanto a infraestructura se debe tener en cuenta lo siguiente:

La norma exige como mínimo que cuente con áreas o espacios exclusivos, delimitados, señalizados y de circulación restringida.

Baño para pacientes discriminada por sexo Disponibilidad de: lavado de manos y mesón de trabajo con poceta de lavado. Las instalaciones eléctricas (tomas, interruptores, lámparas)de todos los

servicios deberán estar en buenas condiciones de presentación y mantenimiento

URGENCIAS EPS

Acorde a lo anterior se encontraron los siguientes hallazgos:

No cuenta con señalización en los baños que se encuentran en EPS al frente del cubículo 1

El cubículo de reanimación no cuenta con lavado de manos y mesón de trabajo con poceta de lavado

Los tomacorrientes se encuentran en mal estado y no se encuentran debidamente señalizados por su color anaranjado (ya que a pesar de ser regulados tienen carcasa blanca).

En el cubículo 1 la mesa para los equipos se encuentra en mal estado y sin una rueda para el soporte, por lo cual se corre el riesgo de hacer caer los equipos.

URGENCIAS TRAUMA:

En cuanto a infraestructura se encontraron los siguientes hallazgos:

Los cubículos no tienen la medida mínima para los pacientes. Según la resolución 4445 de 1996 se indica que esta medida debe ser mínimo de 6 m2 por camilla o paciente, sin embargo en la clínica cada cubículo es para dos pacientes de y este cubículo aproximadamente tiene una medida de 6 m2 lo que quiere decir que si se separan los cubículos por paciente individual, la medida aproximada del

57

cubículo sería de 3 m2 por paciente, por tal razón se evidencia el no cumplimiento del área.

Algunos cubículos no cuentan con divisiones para pacientes.

Los tomacorrientes se encuentran en mal estado y no se encuentran debidamente señalizados por su color.

Los cubículos por pareja solo cuentan con un sistema de oxigeno, uno de vacío y algunos no cuentan con vacío.

Lo nombrado anteriormente se encuentra más detallado en la siguiente tabla:

Cuadro 7. Observaciones de los Cubículos

CUBICULOS OBSERVACIONES

TX1,TX2 Solo cuenta con un sistema de vacío y uno de oxígeno para dos camillas

TX3,TX4 Solo cuenta con un sistema de vacío y uno de oxígeno para dos camillas

TX5,TX6 Solo cuenta con un sistema de oxígeno, no cuenta con vacío, para dos camillas

TX7,TX8 Solo cuenta con un sistema de oxígeno, no cuenta con vacío, para dos camillas

TX9,TX10 Solo cuenta con un sistema de oxígeno, no cuenta con vacío, para dos camillas y no cuenta con una división para pacientes.

Con respecto al estándar de dotación se encontraron los siguientes hallazgos:

58

Cuadro 8. Autoevaluación Urgencias (dotación)

URGENCIAS BAJA COMPLEJIDAD

Criterio

CU

MP

LE

NO

CU

MP

LE

OBSERVACIONES (LO QUE DEBE

EVIDENCIARSE EN LA VISITA)

EL

EM

EN

TO

S

NE

CE

SA

RIO

S

PA

RA

CU

MP

LIR

Dotación

Dotación para todo el servicio: Cuenta con: 1. Instrumental gineco-obstétrico, 2. Equipo de atención de partos, 3. Monitor de signos vitales. 4. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema central con regulador de vacío. 5. Material de inmovilización para pacientes adultos y pediátricos. 6. Equipo de toracotomía. 7. Oxígeno y Aire Medicinal 8. Carro de paro y equipo de reanimación. 9. Desfibrilador con capacidad para realizar descargas sincrónicas

X

Deben evidenciarse los equipos en el área. En el caso del monitor de signos vitales, aspirador y desfibrilador, estos equipos deben contar con su respectiva hoja de vida actualizada y estar incluidos en el plan de mto. Anual y en el de aseguramiento metrológico. Los equipos deben tener los stickers que comprueben la realización de estas actividades.

En el área de consulta médica cuenta con: Camilla con estribos, salvo en urgencias pediátricas que no requieren estribos Tensiómetro y fonendoscopio, Termómetro, Disponibilidad de: Equipo de órganos de los sentidos Balanza de pie.

x

En el caso de tensiómetros, equipos de órganos de los sentidos, balanza de pie o pesa bebé, estos equipo deben contar con su respectiva hoja de vida actualizada y estar incluidos en el plan de mto. Anual y en el de aseguramiento metrológico. Los equipos deben tener los stickers que comprueben la realización de estas actividades.

Es necesario la reposición de 2 Balanzas de pie

59

En urgencias pediátricas cuenta con: Balanza Pesa bebé Cinta métrica

En el caso de balanza de pie o pesa bebé, estos equipo deben contar con su respectiva hoja de vida actualizada y estar incluidos en el plan de mto. Anual y en el de aseguramiento metrológico. Los equipos deben tener los stickers que comprueben la realización de estas actividades.

En sala de procedimientos cuenta con: Camillas rodantes con freno y con barandas Equipo de pequeña cirugía

X

Deben evidenciarse elementos en el área

En sala de observación: Camillas rodantes con freno y con barandas X

Deben evidenciarse elementos en el área

URGENCIAS MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD

Está

nd

ar Criterio

CU

MP

LE

NO

CU

MP

LE

OBSERVACIONES

EL

EM

EN

TO

S

NE

CE

SA

RIO

S

PA

RA

CU

MP

LIR

Dotación

Adicional a los criterios de urgencias de baja complejidad cuenta en la sala de reanimación con: Camilla rodante con mecanismo de freno Mesa auxiliar rodante, Aspirador de secreciones, Adecuado sistema de iluminación, Monitor de signos vitales con mínimo presión arterial no invasiva. Oximetría de pulso. Electrocardiografía Frecuencia respiratoria y Temperatura Desfibrilador con paletas adulto y pediátrico con capacidad para descargas sincronizadas y Marcapasos transcutáneo que debe funcionar con batería y permanecer conectado, cuenta con electrodos de monitoria y gel para desfibrilación. Las camillas con estribos contempladas en baja complejidad solo aplica para el consultorio donde se atiende la urgencias ginecoobstétrica.

X

Deben evidenciarse los equipos en el área. En el caso del monitor de signos vitales, electrocardiógrafo, aspirador y desfibrilador, estos equipos deben contar con su respectiva hoja de vida actualizada y estar incluidos en el plan de mto. Anual y en el de aseguramiento metrológico. Los equipos deben tener los stickers que comprueben la realización de

60

estas actividades.

Elementos para todo el servicio: Equipos de punción lumbar Bombas de infusión.

X

Se recomienda revisar con el jefe de área la cantidad de bombas de infusión existentes y mirar la necesidad de incluir más bombas teniendo en cuenta la demanda de pacientes.

Bombas de infusión (en comodato)

61

Figura 7. Área de Urgencias

62

UCI

Es el servicio para la atención de pacientes, adultos, recuperables, que previsiblemente tienen un bajo riesgo de necesitar medidas terapéuticas de soporte vital, pero que requieren más monitorización y cuidados de enfermería que los que pueden recibir en servicios de hospitalización convencional, donde se realizan actividades de soporte para la inestabilidad neurológica, hemodinámica, respiratoria, gastrointestinal, renal, endocrina, hematológica, metabólica o después de una cirugía mayor.

La unidad de cuidados intensivos de la CNSR es un área que se encuentra en remodelación. En el momento se encuentra en funcionamiento 18 cubículos (del cubículo 211 al 228)

Después de realizar la evaluación de las condiciones actuales en el área de cuidados intensivos se detectaron los siguientes hallazgos en cuanto al estándar de infraestructura:

La puerta de acceso al servicio no permite un fácil paso y maniobra de camas o camillas de transporte ya que cuenta con un espacio menor al mínimo exigido por la norma

63

Según la resolución 4445 de 1996, en su artículo 27C, las áreas de circulación de camillas deben contar con un ancho mínimo en todos sus recorridos de 1.40 m, sin embargo no se evidencia esto en varias partes del área de circulación de la UCI.

Para mayor claridad se presenta la siguiente tabla:

Cuadro 9. Observaciones Cubículos de la UCI.

Cubículo Observaciones

211-216 La entrada al cubículo tiene 1.37m de ancho no cumple respecto a la norma

No tiene toma corriente regulados

217 No tiene toma corriente regulados y tiene están en mal estado

218 Camilla en mal estado

Toma corriente en mal estado

219 10 toma corriente no regulados (color blanco), tienen que ser regulados

Cubículo Observaciones

220-221 Cumple con el área mínima por cubículos de ocho metros cuadrados

La entrada al cubículo tiene 1.36m de ancho no cumple respecto a la norma

225-228 La entrada al cubículo tiene 1.37m de ancho no cumple respecto a la norma

No Cumple con el área mínima por cubículos de ocho metros cuadrados, por cubículo tiene un área de 7.8 m2

Tomacorrientes no regulados

64

En cuanto al estándar de dotación se encontró lo siguiente:

Cuadro 10. Autoevaluación UCI (dotación)

CUIDADO INTERMEDIO ADULTOS

Está

nd

ar

Criterio

CU

MP

LE

NO

CU

MP

LE

OBSERVACIONES

EL

EM

EN

TO

S

NE

CE

SA

RIO

S

PA

RA

CU

MP

LIR

Do

tació

n

Disponibilidad de: 1. Electrocardiógrafo 2. Glucómetro 3. Equipo de rayos X portátil Equipo de órganos de los sentidos

x

Deben evidenciarse los equipos en el área. En el

caso del electrocardiógrafo y el equipo de rx portátil,

estos equipos deben contar con su respectiva hoja de vida actualizada y estar

incluidos en el plan de mto. Anual y en el de

aseguramiento metrológico. Los equipos deben tener los stickers que comprueben la

realización de estas actividades.

1 Equipo de órganos de los sentidos

Cuenta con la siguiente dotación para todo el servicio: 1. Cama de dos o tres planos, de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido. 2. Monitor con trazado electrocardiográfico y presión no invasiva. 3. Bomba de infusión. 4. Pulsoxímetro. 5. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema central con regulador de vacío con regulador 6. Oxígeno central o Cilindro(s) de oxígeno, con carro de transporte en caso de traslado de pacientes. Tensiómetro y fonendoscopio adulto.

X

Deben evidenciarse los equipos en el área. En el

caso de las camas, el monitor de signos vitales, el

aspirador y los pulsoximetros, estos

equipos deben contar con su respectiva hoja de vida

actualizada y estar incluidos en el plan de mto. Anual y en el de aseguramiento

metrológico. Los equipos deben tener los stickers que comprueben la realización de estas actividades. En el

caso de las bombas de infusión, estos equipos

deben contar con la misma información anteriormente nombrada, sin embargo al ser equipos en comodato,

dicha información debe proporcionarla el proveedor.

CUIDADO INTENSIVO ADULTOS

Está

nd

ar

Criterio

CU

MP

LE

NO

CU

MP

LE

OBSERVACIONES

EL

EM

EN

TO

S

NE

CE

SA

RIO

S P

AR

A

CU

MP

LIR

65

Do

tació

n

Adicional a lo exigido en cuidado intermedio adultos cuenta con la siguiente dotación por cada cubículo o paciente: 1. Cama de tres planos con baranda. 2. Ventilador. 3. Módulos de presión invasiva. 4. Módulos para medición de gasto cardiaco invasivo o no invasivo. 5. Mínimo dos puntos de consumo de oxígeno. 6. Aire medicinal 7. Alarma para gases medicinales

X

Hay en la UCI 11 monitores PM9000 con 2 invasivas y Gasto cardiaco. Pendiente

conseguir cables para gasto cardiaco.

Hay disponibilidad de gases

medicinales, pero no hay alarma en el área.

2 Cables para gasto

cardiaco

Alarma para gases

medicinales

Dotación para todo el servicio, disponibilidad de: 1. Ventilador de transporte, 2. Monitor con trazado electrocardiográfico, 3. Monitoreo de gasto cardíaco y 4. Monitor de transporte. 5. Desfibrilador. 6. Marcapaso

X

Deben evidenciarse los equipos en el área. Estos

deben contar con su respectiva hoja de vida

actualizada y estar incluidos en el plan de mto. Anual y en el de aseguramiento

metrológico. Los equipos deben tener los stickers que comprueben la realización de estas actividades. En el

caso de las bombas de infusión, estos equipos

deben contar con la misma información anteriormente nombrada, sin embargo al ser equipos en comodato,

dicha información debe proporcionarla el proveedor

En los casos en que no existe control visual permanente, éste puede ser reemplazado por un sistema de central de monitoreo de los equipos

X

Debe evidenciarse el equipo en el área. Debe

tenerse actualizada la hoja de vida con sus respectivos reportes de mto. Preventivo.

66

Figura 8. Área UCI

HOSPITALIZACIÓN

Es la actividad de atención en salud que se realiza a un paciente por requerimiento de su condición de salud, para realizarse monitorización y/o un procedimiento, los cuales se efectúan con una estancia del paciente mayor a 24 horas en un servicio de internación o de hospitalización. Aplica a todos los servicios de internación, sin perjuicio de los adicionales que se exijan a cada uno de los servicios de internación.

La CNSR cuenta con un área de hospitalización en los tres últimos pisos. Algunos de los hallazgos encontrados en el área de hospitalización los cuales no garantizan el cumplimiento del estándar de infraestructura son:

No cuenta con llamado de emergencia a la enfermería desde los baños de las habitaciones.

No está definida un área de hospitalización pediátrica

67

Las puertas de los baños tienen el modo de abrir hacia adentro lo que puede causar el difícil acceso del personal en alguna situación de emergencia.

La entrada a los pasillos mide 1.30 m y según la norma actual como mínimo de 1.40 m

Algunos de los hallazgos encontrados en el área de hospitalización los cuales no garantizan el cumplimiento del estándar de Dotación son los siguientes:

Cuadro 11. Autoevaluación Hospitalización (dotación)

HOSPITALIZACIÓN BAJA COMPLEJIDAD

Está

nd

ar

Criterio

CU

MP

LE

NO

CU

MP

LE

OBSERVACIONES

EL

EM

EN

TO

S

NE

CE

SA

RIO

S

PA

RA

C

UM

PL

IR

Dotación

Todos los servicios de internación cuentan con: 1. Carro de paro y equipo de reanimación de acuerdo con las especificaciones definidas en todos los servicios. Mínimo se exige uno por cada piso de la institución.

X

3er, 4to y 5to piso cuentan con carro de paro con desfibrilador.

Adicionalmente en hospitalización disponibilidad de: 1. Succionador 2. Electrocardiógrafo para hospitalización adultos. 3. Bombas de infusión si administran medicamentos en goteo estricto 4. Glucómetro. 5. Camas hospitalarias de acuerdo con el tipo de pacientes hospitalizados 6. Silla de ruedas.

X

En los tres pisos de hospitalización se tiene

disponibilidad de los equipos nombrados en este ítem. Los succionadores y el

electrocardiógrafo deben contar con su respectiva hoja de vida actualizada y estar incluidos en el plan de mto. Anual y en el de aseguramiento metrológico. Los equipos deben tener los stickers que comprueben la realización

de estas actividades. En el caso de las bombas de infusión,

estos equipos deben contar con la misma información

anteriormente nombrada, sin embargo al ser equipos en

comodato, dicha información debe proporcionarla el

proveedor

Cuenta con: Oxígeno, aire medicinal y vacío con equipo o con puntos de sistema central con regulador

X

Se debe evidenciar la existencia de estos elementos.

HOSPITALIZACIÓN ALTA COMPLEJIDAD

68

Está

nd

ar

Criterio

CU

MP

LE

NO

CU

MP

LE

OBSERVACIONES

EL

EM

EN

TO

S

NE

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MP

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Dotación

Aplican los criterios para hospitalización de baja complejidad Revisar punto anterior

Las instituciones que oferten servicios de oncología deben tener acceso a computador con conexión a internet y software para registro nacional de cáncer.

NO APLICA

INTERNACIÓN PARCIAL HOSPITALIZACIÓN

Está

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Criterio

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OBSERVACIONES

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Dotación

Cuenta con: 1. Equipo de reanimación. 2. Las áreas de atención a pacientes hospitalizados cuentan con electrocardiógrafo, glucómetro y elementos para inmovilización y sujeción física. 3. Dotación de equipos acorde con las modalidades de terapia ocupacional ofertadas. 4. Dotación de equipos para la realización de terapias infantiles, si brinda atención a esta población. 5. Baterías para la realización de pruebas psicométricas, acorde a los servicios prestados. 6. Silla de ruedas.

x

Deben evidenciarse los equipos en el área. Estos deben contar con su respectiva hoja de vida actualizada y estar incluidos en el plan de mto. Anual y en el de aseguramiento metrológico. Los equipos deben tener los stickers que comprueben la realización

de estas actividades. En el caso de las bombas de infusión,

estos equipos deben contar con la misma información

anteriormente nombrada, sin embargo al ser equipos en

comodato, dicha información debe proporcionarla el

proveedor

Aunque se cumple con la norma, es necesario la reposición

de 1 Nebulizador

A pesar de la existencia de succionadores eléctricos, es necesario la reposición de algunos de ellos ya que se encuentran en mal estado y la asignación de más equipos, debido a la demanda de pacientes del servicio.

69

Figura 9. Área Hospitalización.

70

CIRUGIA

Servicio destinado a la realización de procedimientos e intervenciones quirúrgicas que requieren recurso médico especializado, estancia hospitalaria, en algunas ocasiones equipamiento específico y de tecnología de punta por procedimiento siempre en salas quirúrgicas.

En cuanto al estándar de infraestructura los hallazgos fueron los siguientes:

Algunos tomacorrientes en quirófano 3, 4 y 6 se encuentran en mal estado.

El vestier para el personal asistencial no funciona como filtro como lo establece la norma.

A pesar de contar con un cuarto de equipos de cardio, se evidencia la necesidad de contar con otro espacio suficiente para ubicar los equipos que se evidencian fuera de los quirófanos y que tienen una ubicación provisional (por ejemplo torres de laparoscopia)

En cuanto al estándar de dotación, los hallazgos fueron los siguientes:

Cuadro 12. Autoevaluación Cirugía (dotación)

CIRUGIA BAJA COMPLEJIDAD

Está

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Criterio

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Cada quirófano tiene disponibilidad de: 1. Desfibrilador 2. Elementos de monitoreo mínimo para administrar anestesia: Presión arterial no invasiva, electrocardiograma continuo y pulsooximetría 3. Instrumental necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realizan en el servicio. Sistema activo de extracción de gases anestésicos

X

Deben evidenciarse los equipos en el área. Estos deben contar con su respectiva hoja de vida actualizada y estar incluidos en el plan de mto. Anual y en el de aseguramiento metrológico. Los equipos deben tener los stickers que comprueben la realización de estas actividades.

71

Cuenta con la siguiente dotación: 1. Mesa para cirugía, acorde al tipo de cirugías que realiza, 2. Máquina de anestesia, la cual debe contar con: Alarmas de desconexión, seguro de mezcla hipoxia, analizador de gases anestésicos, monitor de oxígeno administrado, monitor de presiones en la vía aérea y ventilador. 3. Lámpara cialítica exceptuando cuando se tengan fuentes diferentes de luz (vgr. oftalmología), 4. Mesa para instrumental quirúrgico, 5. Aspirador portátil, 6. Laringoscopio con hojas para adultos y si se requiere hojas pediátricas, 7. Tensiómetro y fonendoscopio, 8. Camillas rodantes con barandas, 9. Equipo básico de reanimación 10. Cilindro (s) de oxígeno con carro de transporte o sistemas de oxígeno central, en estos últimos casos deben tener planes y equipos para manejo de la contingencia de daños en la red, aire medicinal y vacío. Alarma para gases medicinales

X

Deben evidenciarse los equipos en el área. Exceptuando los cilindros y las camillas, los equipos deben contar con su respectiva hoja de vida actualizada y estar incluidos en el plan de mto. Anual y en el de aseguramiento metrológico. Los equipos deben tener los stickers que comprueben la realización de estas actividades.

Reposición de 3 lámparas cieliticas (para sala 3, sala 5 y sala 6) 4 Aspiradores portátiles 2 monitores con analizador de gases anestésicos para salas 4 y 5 y 1 monitor con las mismas características para sala de hemodinamia

En sala de recuperación, cuenta con: 1. Aspirador de succión mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema central con regulador de vacío con regulador. 2. Camillas 3. Equipo básico de reanimación. 4. Equipo para monitorear tensión arterial, 5. Trazado electrocardiográfico, 6. Pulsoximetría por camilla, 7. Desfibrilador

X

Deben evidenciarse los equipos en el área. Exceptuando las camillas, estos equipos deben contar con su respectiva hoja de vida actualizada y estar incluidos en el plan de mto. Anual y en el de aseguramiento metrológico. Los equipos deben tener los stickers que comprueben la realización de estas actividades.

72

CIRUGIA MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD

Está

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Criterio

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OBSERVACIONES

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Dotación

Adicional a lo exigido en cirugía de baja complejidad cuenta con monitor de signos vitales, tensiómetro

X

Deben evidenciarse los equipos en el área. Estos equipos deben contar con su respectiva hoja de vida actualizada y estar incluidos en el plan de mto. Anual y en el de aseguramiento metrológico. Los equipos deben tener los stickers que comprueben la realización de estas actividades

Disponibilidad de: 1. Electrocardiógrafo Pulsoxímetro y/o monitor cardíaco

X

Deben evidenciarse los equipos en el área. Estos equipos deben contar con su respectiva hoja de vida actualizada y estar incluidos en el plan de mto. Anual y en el de aseguramiento metrológico. Los equipos deben tener los stickers que comprueben la realización de estas actividades

1 Electrocardiógrafo

En sala de recuperación, cuenta con: 1. Bombas de infusión 2. Estimulador de nervio periférico 3. Presión arterial invasiva y no invasiva 4. Oxímetro de pulso. 5. El analizador de gases anestésicos inspirados y expirados se requiere en cirugía cardiovascular, neurocirugía y en cirugías en las que se empleen técnicas anestésicas con flujos bajos. 6. El monitoreo de temperatura se requiere en todos

X

Deben evidenciarse los equipos en el área. Estos equipos deben contar con su respectiva hoja de vida actualizada y estar incluidos en el plan de mto.

1 Estimulador de nervio periferico Cambio de 7 monitores no invasivos, por monitores con presion invasiva

73

los servicios quirúrgicos que practiquen cirugías en neonatos, en infantes menores, en cirugía cardiaca, en trauma severo y en cirugías de más de tres horas. 7. Equipo de gases arteriales. 8. Sistema de infusión rápida de líquidos y sistema de calentamiento de líquidos y sangre. 9. Cardiovisoscopio. 10. Equipo mínimo para manejo de la vía aérea: carro de vía aérea con las siguientes características: - Hojas de laringoscopio curvas y rectas de diferentes tamaños incluidas pediátricas. - Tubos endotraqueales de diferentes calibres. - Estiletes luminosos. - Máscaras laríngeas. - Equipo de cricotiroidotomía percutánea. Equipo de intubación retrógrada

Anual y en el de aseguramiento metrológico. Los equipos deben tener los stickers que comprueben la realización de estas actividades

1 Equipo de intubación retrógrada

En sala de recuperación, disponibilidad de: 1. Rayos X portátil. Equipo de gasometría arterial y electrolitos

X

Se cuenta con disponibilidad de equipo de RX portátil de la UCI que es continuo a la sala de cirugia.

Para Cirugía Cardiovascular Además de la dotación para servicios quirúrgicos cuenta con: Equipos e instrumental necesario para la práctica de cirugías cardiovasculares: Bomba de circulación extracorpórea con entrada y salida de agua independiente Balón de contra pulsación aórtica, Toma eléctrica independiente para la bomba de circulación extracorpórea, Fuente de oxígeno y aire comprimido para la bomba de circulación extracorpórea Intercambiador de calor, Cobija térmica, Salvador de células, Fotóforo de luz fría.

X

Deben evidenciarse los equipos en el área. Estos equipos deben contar con su respectiva hoja de vida actualizada y estar incluidos en el plan de mto. Anual y en el de aseguramiento metrológico. Los equipos deben tener los stickers que comprueben la realización de estas actividades

1 salvador de células

Para Cirugía Oftalmológica además de la dotación para servicios quirúrgicos cuenta con instrumental y equipos para la práctica de cirugía oftalmológica: Microscopio acorde con los procedimientos que realice, instrumento de cauterización, instrumental y equipos acorde con los procedimientos ofrecidos por el servicio Si ofrece servicios de eximer láser, Unidad de eximer láser compuesta por: Mesa o silla reclinable, de acuerdo con las características del equipo de

NO APLICA

74

eximer láser, microscopio, computador, monitor, microquerátomo. Si ofrece servicio de trasplante de córnea debe contar con microscopio quirúrgico binocular.

Para Cirugía Otorrinolaringológica además de la dotación para servicios quirúrgicos y según el tipo de procedimiento que realice cuenta con: 1. Microscopio de pedestal, específicamente para procedimientos de oído y de laringe, instrumental para oído, laringe y nariz, endoscopio para practicar cirugía endoscópica de senos paranasales.

X

Deben evidenciarse los equipos en el área. Estos equipos deben contar con su respectiva hoja de vida actualizada y estar incluidos en el plan de mto. Anual y en el de aseguramiento metrológico. Los equipos deben tener los stickers que comprueben la realización de estas actividades

1 Microscopio Para Cirugía Otorrino

Para Cirugía Plástica, Maxilofacial y de la mano 1. Además de la dotación para servicios quirúrgicos cuenta con: Equipos e instrumental necesario para la práctica de cirugías plásticas, según el tipo de procedimiento que realice. 2. Equipo de corte y perforación, instrumental para cirugía de labio y paladar hendido, expansores de tejidos, mesa para cirugía de mano, torniquete neumático para cirugía de mano e instrumental para cirugía de mano. Disponibilidad de equipo de mini y microplacas

X 1 mesa para cirugía de mano

Para Cirugía Urológica además de la dotación para servicios quirúrgicos: 1. Si realiza resección transuretral de próstata, cuenta con: Mesa urológica o con opción para colocar estribos, sistema de irrigación con atril y succión, bolsas de irrigación, bajante, equipo de resección transuretral.

X

Se deben evidenciar los equipos en el área.

75

CIRUGIA AMBULATORIA

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Criterio

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Aplica lo exigido para cirugía de baja complejidad y se exigirá la dotación acorde con el procedimiento ofertado

X

Figura 10. Área Cirugía

76

ENDOSCOPIA DIGITAL

Servicio en el que personal médico especializado mediante el uso de aparatos dotados de fibra óptica o video endoscopio puede realizar procedimientos con fines diagnósticos y/o terapéuticos al interior de las cavidades corporales, con fines diagnósticos y/o terapéuticos.

Actualmente en la CNSDR este servicio se está remodelando totalmente, por tanto de manera provisional se está realizando los procedimientos en el quirófano 5 de la institución. Dado esto, y teniendo en cuenta que el área donde va a quedar se encuentra totalmente en construcción, no se pudo realizar la verificación en cuanto al estándar de infraestructura ya que por obvias razones varios de los ítems no cumplen.

En cuanto al estándar de dotación se encontraron los siguientes hallazgos

Cuadro 13. Autoevaluación Endoscopia (dotación)

ENDOSCOPIA DIGITAL

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Criterio

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Cuenta con: 1. Camilla móvil, con barandas, que permita dar posiciones de inclinación; colchoneta, almohada y ropa de camilla por paciente. 2. Equipos de endoscopia con fuente de luz y unidades de inserción (endoscopio, colonoscopio, duodenoscopio, anorecto-sigmoidoscopio rígido) y el instrumental necesario adicional, de acuerdo con el tipo de procedimiento a realizar.

X

Se deben evidenciar estos elementos en el área. Igualmente deben evidenciarse la existencia de las guías de manejo.

77

3. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema central con regulador de vacío. 4. Los accesorios definidos en la guía de manejo para cada procedimiento ofertado La planeación del tiempo entre procedimientos de desinfección se hará teniendo en cuenta el completo reproceso del endoscopio, con enjuague inicial, prueba de fugas, cepillado, lavado completo, secado, desinfectado, enjuague, secado final. Los anteriores pasos implican que al menos 30 min. entre procedimientos son necesarios para el reproceso manual. Para el reprocesamiento automático del endoscopio se necesitara el tiempo que requiera el lavado manual más el tiempo de la desinfección en el equipo desinfector.

X

Se debe evidenciar la documentación de los procedimientos de desinfección.

Para el procesamiento de las pinzas de endoscopia y el resto de elementos críticos utilizados en la sala de endoscopia se necesitará un esterilizador y todo su proceso documentado o enviar a la Central de Esterilización

X

Se debe evidenciar la documentación de los procedimientos de esterilización.

Si ofrece procedimientos endoscópicos terapéuticos, cuenta dentro del servicio, además de los anteriores, con los siguientes accesorios: Agujas de inyección endoscópica, canastillas para extracción de cuerpo extraño y pólipos, dilatadores esofágicos neumáticos y/o guiados, unidad electroquirúrgica con módulos de corte y coagulación, papilótomo, y en general el instrumental indispensable para cada procedimiento básico o avanzado, según las guías del servicio.

x

Se deben evidenciar los elementos en el área.

Si se realiza colangiopancreatografìa endoscópica retrógrada, requiere: Duodenoscopio, unidad electroquirúrgica de refuerzo, con módulos de corte y coagulación, segundo aspirador de secreciones, acceso o disponibilidad a unidad de fluoroscopia con: Intensificador de imagen, fuente de vacío y oxígeno y monitor de signos vitales, .Equipo básico de reanimación y succionador, y todos los elementos necesarios como prótesis, guías, papilótomo, entre otros, según guía del servicio.

x

Se deben evidenciar los elementos en el área.

Accesorios para ofrecer opciones terapéuticas: Cánula, esfinterótomo, canastilla, equipo de reanimación. x

Se deben evidenciar los elementos en el área.

Área de recuperación de pacientes con: Silla(s), sillón(es) o reclinomática, si se realizan procedimientos endoscópicos básicos. En caso de realizar procedimientos avanzados: Camillas móviles, con barandas y atriles, fuente de oxígeno y vacío, monitores de signos vitales, con alarmas

x

Deben evidenciarse los equipos en el área. En el caso del monitor, este equipo debe contar con su respectiva hoja de

78

vida actualizada y estar incluidos en el plan de mto. Anual y en el de aseguramiento metrológico. Los equipos deben tener los stickers que comprueben la realización de estas actividades

ESTERILIZACION

Esterilización es el proceso mediante el cual se provee material estéril a los servicios que dependen de éste para realizar sus procedimientos con productos que garanticen la seguridad en la atención.

Actualmente en la CNSDR la central de esterilización está siendo totalmente remodelada, por tanto el lugar donde se encuentra es provisional o está pendiente a ajustes. Dado esto, no se logró realizar la verificación en cuanto el estándar de infraestructura.

Los hallazgos en cuanto al estándar de dotación son los siguientes:

Cuadro 14. Autoevaluación Esterilización (dotación)

ESTERILIZACIÓN

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Para centrales de esterilización dentro o fuera de la Institución y para profesionales independientes, cuentan con: 1. Los esterilizadores que garanticen el proceso a los elementos que se utilizan en los servicios de la Institución o el profesional independiente ó según la oferta de servicios cuando se trate de centrales independientes. 2. Los esterilizador/es cuentan con programa de mantenimiento preventivo, validación a la instalación y recalificación anual Si se utiliza esterilización con Óxido de Etileno, éste cuenta con aireador Cubetas plásticas profundas de acuerdo a la cantidad de instrumental a lavar y cepillos para lavado Selladoras, si el empaque lo requiere Estanterías para almacenaje de superficies lavables y con estantes arriba del piso al menos 25 cms y 6 cms de la pared

X

Deben evidenciarse los equipos en el área. Los esterilizadores deben tener la hoja de vida actualizada y estar incluidos en el plan de mantenimiento anual y en el de aseguramiento metrológico. Igualmente debe

No se evidencia documento de recalificación anual.

79

evidenciarse la documentación respecto a la validación de la instalación y la recalificación anual.

Para Centrales de esterilización 1. Mesa de transporte de equipos dentro de la central de esterilización Carros de transporte de equipos estériles y contaminados, debidamente marcados para el traslado seguro de los equipos fuera de la central de esterilización.

X

Adquisición de carros de transporte de equipos estériles

LABORATORIO

Servicio en el cual se realizan los procedimientos de baja, mediana y/o alta complejidad; de análisis de especímenes biológicos de origen humano, como apoyo a las actividades de diagnóstico, prevención, tratamiento, seguimiento, control y vigilancia de las enfermedades.

En cuanto a los estándares de infraestructura y dotación no se encontraron hallazgos significativos.

A continuación se muestra lo referente al estándar de dotación:

Cuadro 15. Autoevaluación Laboratorio (dotación)

Laboratorio clínico baja, mediana y alta complejidad

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Baja, mediana y alta complejidad Todos los laboratorios clínicos deberán tener los equipos Manuales, semi-automatizados o automatizados necesarios para los procedimientos que realicen

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80

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Alta complejidad 1. Si procesa muestras para el análisis de bacterias anaerobias y de micosis subcutáneas y/o profundas, cuenta con cámara de flujo laminar. 2. Si ofrece estudios por técnica de biología molecular, según los métodos utilizados, cuenta con: - Cámara de aire de flujo laminar. - Termociclador automático. 3. Si ofrece estudios de genética, cuenta con: - Incubadora CO2 con sus tanques y manómetro. - Equipo para microfotografía. - Estereoscopio. Equipo de filtración de medios

X

Figura 11. Área Laboratorios

81

82

83

9. DISEÑO DE PLAN DE MEJORA

Para el diseño del plan de mejora se realizó el formato plan de mejora de acuerdo a la verificación para cumplimiento de las condiciones de habilitación para los Estándares de infraestructura y dotación

Esta herramienta consiste en un archivo creado en Microsoft Excel compuesto por tres hojas de cálculo: "Indicaciones generales", "Plan de mejora" y “Seguimiento”.

Indicaciones generales para el plan de mejora:

En la hoja “Plan de mejora” se registra los datos referidos a los resultados obtenidos en la evaluación periódica de calidad y las acciones que se pretenden implementar para corregir lo pertinente. Específicamente, se indica lo siguiente:

Área: Debe indicarse el área en donde se encontró el hallazgo al hacer la verificación.

Hallazgo encontrado: Presenta un resumen de la situación que se pretende corregir.

Acción por implementar: Se debe describir la actividad que se va a ejecutar Recursos necesarios, responsable, plazo y fechas estimados: Contiene el

detalle de los recursos requeridos, el nombre del funcionario que tendrá a cargo la ejecución de la acción señalada, el plazo estimado de realización, y las fechas esperadas de inicio y de finalización.

Observaciones: Espacio destinado para referirse a situaciones particulares con respecto a los datos registrados.

En la hoja "Seguimiento", el responsable de esta actividad debe registrar únicamente la fecha de inicio real y la de conclusión de la acción por implementar y el estado de la acción establecida (pendiente, en proceso, concluido).

A continuación se muestra un ejemplo del formato utilizado para realizar los planes de mejora:

84

Cuadro 16. Modelo Plan de Mejora

Área Estándar Hallazgo

encontrado

Acción por

implementar

Recursos

necesarios

Responsable de la

Ejecución

Plazo Fecha de

inicio

estimada

Fecha de conclusión

estimada

Observaciones

TODOS LOS SERVICIOS

DOTACIÓN

No se evidencia actas de capacitación sobre manejo adecuado de equipos biomédicos

Capacitación al personal sobre manejo adecuado de equipos biomédicos

* Solicitud al jefe del área respecto al espacio y tiempo para realizar la actividad

Biomédico 1 mes

Julio de 2014

Agosto de 2014

Debe quedar evidencia escrita

de la capacitación

(acta de capacitación)

Cuadro 17. Plan de Mejora de la CNSR PLANES DE MEJORA Acorde a los hallazgos encontrados en las diferentes áreas, a continuación se muestran los respectivos planes de mejora:

VERIFICACIÓN CONDICIONES DE HABILITACIÓN - ESTÁNDARES DE INFRESTUCTURA, DOTACIÓN Y MANTENIMIENTO

CLÍNICA NUESTRA SEÑORA DEL ROSARIO CALI

PLAN DE MEJORA

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Hallazgo encontrado

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Se evidencia la necesidad de reponer 4 equipos de órganos

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* Gestionar solicitud por parte de Biomédico * Revisión de solicitud por parte de jefe de logistica * Autorización de financiamiento por parte de gerencia * Adquisición del equipo por parte del departamento de compras

Biomédico/ Jefe de

Logistica / Gerente 6

mes

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Ago

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201

4 Este plan de mejora

debe realizarse antes de la próxima visita de habilitación

que será realizada entre julio y agosto

85

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Los pasillos no cumplen con las dimensiones requeridas por la norma los cuales son de 1.30m y la norma exige como mínimo un espacio de 1.40m por lo cual no cumplen con la medida mínima para el paso de personal, camillas y pacientes. M

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* Gestionar solicitud por parte de Mantenimiento locativo * Revisión de solicitud por parte de jefe de logistica * Autorización de obra por parte de gerencia

Mto Locativo/ Jefe de logistica/

Gerente / Contratista

Acorde a lo estipulado con los

contratistas

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Se evidencia la necesidad de desfibrilador en carro de paro de escanografia y monitor

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* Gestionar solicitud por parte de Biomédico al outsorcing de imágenes DX. * Revisión de solicitud por parte de administradora de imagenes oviedo * Adquisición del equipo por parte de imágenes oviedo. * Entrega de documentación para abrir hoja de vida de los equipos al área de biomédico

Biomédico/ Imágenes

Oviedo 6 m

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14

Ago

sto

de

2014

Ya que es un servicio que se presta por medio de outsorcing, la adquisición de estos equipos se debe hacer por medio de esta entidad. Igualmente debe ser entregada la siguiente documentación al área de biomédico para su debido control: - Acta de entrega. - Contrato. - Declaración de importación. - Plan de mantenimiento del equipo. - Certificado de calibración (metrología) - Copia de certificado de capacitación. -Manuales de usuario. - Guía rápida de operación del equipo en idioma español. - Copia de certificado de cámara y comercio (Aplica para nuevo proveedor). - Copia de certificado de autorización para repotenciar equipo (aplica si el equipo es repotenciado). - Registro INVIMA. - Los equipos biomédicos de tecnología controlada que utilizan radiaciones, deberán contar con una autorización emitida por la autoridad competente en la materia, para el manejo de esta clase de equipos.

86

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No cuenta con señalización en los baños que se encuentran en EPS al frente del cubículo 1

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* Gestionar solicitud por parte de Mantenimiento locativo * Revisión de solicitud por parte de jefe de logistica * Autorización de financiamiento por parte de gerencia

Mto Locativo/ Jefe de logistica/

Gerente / Contratista

Acorde a lo estipulado con los

contratistas

Los cubículos de reanimación no cuentan con lavado de manos y mesón de trabajo con poceta de lavado

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* Gestionar solicitud por parte de Mantenimiento locativo * Revisión de solicitud por parte de jefe de logística * Autorización de financiamiento por parte de gerencia

Mto Locativo/ Jefe de logistica/

Gerente / Contratista

Acorde a lo estipulado con los

contratistas

Algunos Interruptores y tomacorrientes se encuentran en mal estado y no se encuentran debidamente señalizados por su color

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* Solicitud de elementos por parte de mantenimiento locativo * Aprobación de la compra de los elementos por parte de jefe de logística * Adquisición de elementos por parte del dpto. de compras

Mto Locativo/ Jefe de logística/

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Ago

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de

2014

Los tomacorrientes deben ser regulados, para lo cual deben estar identificados por el respectivo color (anaranjado)

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TAC

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En el cubículo 1, un atril para poner equipos se encuentra en mal estado y sin una rueda para el soporte, por lo cual se corre el riesgo de hacer caer los equipos

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* Solicitud de elementos por parte de mantenimiento locativo * Aprobación de la compra de los elementos por parte de jefe de logística * Adquisición de elementos por parte del dpto. de compras

Mto Locativo/ Jefe de logística/

Compras 1 m

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Julio

de

2014

Ago

sto

de

2014

En el caso de camillas, mesas, atriles y mobiliarios hospitalarios el encargado de la gestión para el mantenimiento de estos elementos es el área de mantenimiento locativo

87

UR

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Los cubículos no tienen la medida mínima para los pacientes. Según la resolución 4445 de 1996 se indica que esta medida debe ser mínimo de 6m2 por camilla o paciente, sin embargo en la clínica cada cubículo es para dos pacientes de y este cubículo aproximadamente tiene una medida de 6m2 lo que quiere decir que si se separan los cubículos por paciente individual, la medida aproximada del cubículo sería de 3 m2 por paciente, por tal razón se evidencia el no cumplimiento del área. M

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* Gestionar solicitud por parte de Mantenimiento locativo * Revisión de solicitud por parte de jefe de logística * Autorización de obra por parte de gerencia

Mto Locativo/ Jefe de logística/

Gerente / Contratista

Acorde a lo estipulado con los

contratistas

Debido a que la clínica es una

construcción que no fue diseñada

inicialmente para este fin, es necesario ver las opciones mas pertinentes que se ajusten a la norma

Algunos cubículos no cuentan con divisiones para pacientes C

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* Gestionar solicitud por parte de Mantenimiento locativo * Revisión de solicitud por parte de jefe de logistica * Autorización de obra por parte de gerencia

Mto Locativo/ Jefe de logistica/

Gerente / Contratista

Acorde a lo estipulado con los

contratistas

Los tomacorrientes se encuentran en mal estado y no se encuentran debidamente señalizados por su color.

Cam

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* Solicitud de elementos por parte de mantenimiento locativo * Aprobación de la compra de los elementos por parte de jefe de logistica * Adquisición de elementos por parte del dpto. de compras

Mto Locativo/ Jefe de logistica/

Compras 6 m

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Ago

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2014

Los tomacorrientes deben ser regulados,

para lo cual deben estar identificados por el respectivo

color (anaranjado)

Los cubículos por pareja solo cuentan con un sistema de oxigeno, uno de vacío y algunos no cuentan con vacío

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* Solicitud de elementos por parte de mantenimiento locativo * Aprobación de la compra de los elementos por parte de jefe de logistica * Adquisición de elementos por parte del dpto. de compras

Mto Locativo/ Jefe de logistica/

Compras 6 m

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Se evidencia la necesidad de reponer 2 balanzas de pie

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* Gestionar solicitud por parte de Biomédico * Revisión de solicitud por parte de jefe de logistica * Autorización de financiamiento por parte de gerencia * Adquisición del equipo por parte del departamento de compras

Biomédico/ Jefe de

Logistica / Gerente / Compras

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Se evidencia la necesidad de asignar más bombas de infusión en el área debido a la demanda de pacientes

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s * El jefe del área debe realizar solicitud de los equipos de acuerdo a la demanda de pacientes * Gestionar solicitud por parte de Biomédico * Revisión de solicitud por parte de jefe de logistica * Autorización de financiamiento por parte de gerencia * Adquisición del equipo en calidad de comodato por parte del departamento de compras

Biomédico/ Jefe de

Logistica / Gerente / Compras

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La puerta de acceso al servicio no permite un fácil paso y maniobra de camas o camillas de transporte ya que cuenta con un espacio menor al mínimo exigido por la norma

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* Gestionar solicitud por parte de Mantenimiento locativo * Revisión de solicitud por parte de jefe de logistica * Autorización de obra por parte de gerencia

Mto Locativo/ Jefe de logistica/

Gerente / Contratista

Acorde a lo estipulado con los

contratistas

Debido a que la clínica es una

construcción que no fue diseñada

inicialmente para este fin, es necesario ver las opciones mas pertinentes que se ajusten a la norma

DO

TAC

IÓN

La unidad de cuidados intensivos no cuenta con alarma de área de gases medicinales que monitorea las condiciones de suministro

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* Gestionar solicitud por parte de Mantenimiento locativo * Revisión de solicitud por parte de jefe de logistica * Autorización de financiamiento por parte de gerencia * Adquisición del equipo por parte del departamento de compras

Mto. locativo/ Jefe de Logistica /

Gerente 6 m

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4

89

Los equipos o elementos necesarios para cumplir son 1 Equipo de órganos de los sentidos 2 Cables para gasto cardiaco Alarma para gases medicinales Ventilador mecánico con turbina Camas hospitalarias de 3 planos

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* Gestionar solicitud por parte de Biomédico * Revisión de solicitud por parte de jefe de logistica * Autorización de financiamiento por parte de gerencia * Adquisición del equipo por parte del departamento de compras

Biomédico/ Jefe de

Logistica / Gerente / Compras

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No cuenta con llamado de emergencia a la enfermería desde los baños

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* Gestionar solicitud por parte de Mantenimiento locativo * Revisión de solicitud por parte de jefe de logistica * Autorización de obra por parte de gerencia

Mto Locativo/ Jefe de logistica/ Gerente / Contratista

Acorde a lo estipulado con los

contratistas

No está definida un área de hospitalización pediátrica

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* Gestionar solicitud por parte de Mantenimiento locativo * Revisión de solicitud por parte de jefe de logistica * Autorización de obra por parte de gerencia

Mto Locativo/ Jefe de logistica/

Gerente / Contratista

Acorde a lo estipulado con los

contratistas

Las puertas de los baños tienen el modo de abrir hacia adentro lo que puede causar el difícil acceso del personal en alguna situación de emergencia. A

just

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tas * Gestionar solicitud por parte

de Mantenimiento locativo * Revisión de solicitud por parte de jefe de logistica * Autorización de obra por parte de gerencia

Mto Locativo/ Jefe de logistica/

Gerente / Contratista

Acorde a lo estipulado con los

contratistas

La entrada a los pasillos mide 1.30m y según la norma actual como mínimo 1.40m

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ad * Gestionar solicitud por parte

de Mantenimiento locativo * Revisión de solicitud por parte de jefe de logistica * Autorización de obra por parte de gerencia

Mto Locativo/ Jefe de logistica/

Gerente / Contratista

Acorde a lo estipulado con los

contratistas

Debido a que la clínica es una

construcción que no fue diseñada

inicialmente para este fin, es

necesario ver las opciones mas

pertinentes que se ajusten a la norma

90

DO

TAC

IÓN

Se requiere un equipo nebulizador

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* Gestionar solicitud por parte de Biomédico * Revisión de solicitud por parte de jefe de logistica * Autorización de financiamiento por parte de gerencia * Adquisición del equipo por parte del departamento de compras

Biomédico/ Jefe de

Logistica / Gerente / Compras

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4

Se requiere adquisicion de succionadores eléctricos debido a la demanda de pacientes

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* Gestionar solicitud por parte de Biomédico * Revisión de solicitud por parte de jefe de logistica * Autorización de financiamiento por parte de gerencia * Adquisición del equipo por parte del departamento de compras

Biomédico/ Jefe de

Logistica / Gerente / Compras

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Algunos tomacorrientes en quirófano 3, 4 y 6 se encuentran en mal estado. A

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* Solicitud de elementos por parte de mantenimiento locativo * Aprobación de la compra de los elementos por parte de jefe de logistica * Adquisición de elementos por parte del dpto. de compras

Mto Locativo/ Jefe de logistica/

Compras

Acorde a lo estipulado con los

contratistas

El vestier para el personal asistencial no funciona como filtro como lo establece la norma.

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* Gestionar solicitud por parte de Mantenimiento locativo * Revisión de solicitud por parte de jefe de logistica * Autorización de obra por parte de gerencia

Mto Locativo/ Jefe de logistica/

Gerente / Contratista

Acorde a lo estipulado con los

contratistas

se evidencia la necesidad de contar con otro espacio suficiente para ubicar los equipos que se evidencian fuera de los quirófanos y que tienen una ubicación provisional (por ejemplo torres de laparoscopia)

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ad * Gestionar solicitud por parte

de Mantenimiento locativo * Revisión de solicitud por parte de jefe de logistica * Autorización de obra por parte de gerencia

Mto Locativo/ Jefe de logistica/

Gerente / Contratista

Acorde a lo estipulado con los

contratistas

91

DO

TAC

IÓN

En resumen se necesita adquirir los siguientes equipos y/o elementos: Reposición de 3 lámparas cieliticas (para sala 3, sala 5 y sala 6) 4 Aspiradores portátiles 2 monitores con analizador de gases anestésicos para salas 4 y 5 1 monitor con las mismas características para sala de hemodinamia 1 Electrocardiógrafo 1 Estimulador de nervio periférico 1 Equipo de intubación retrógrada 1 salvador de células 1 Microscopio Para Cirugía Otorrino 1 mesa para cirugía de mano

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* Gestionar solicitud por parte de Biomédico * Revisión de solicitud por parte de jefe de logistica * Autorización de financiamiento por parte de gerencia * Adquisición del equipo por parte del departamento de compras

Biomédico/ Jefe de

Logistica / Gerente / Compras

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Cambio de 7 monitores no invasivos, por monitores con presion invasiva

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* Gestionar solicitud por parte de Biomédico * Revisión de solicitud por parte de jefe de logistica * Autorización de financiamiento por parte de gerencia * Adquisición del equipo por parte del departamento de compras

Biomédico/ Jefe de

Logistica / Gerente / Compras

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Se encuentra en ubicación provisional.

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* Gestionar solicitud por parte de Mantenimiento locativo * Revisión de solicitud por parte de jefe de logistica * Autorización de obra por parte de gerencia

Mto Locativo/ Jefe de logistica/

Gerente / Contratista

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Es importante terminar labores antes de la próxima visita

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Se encuentra en ubicación provisional.

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* Gestionar solicitud por parte de Mantenimiento locativo * Revisión de solicitud por parte de jefe de logistica * Autorización de obra por parte de gerencia

Mto Locativo/ Jefe de logistica/

Gerente / Contratista

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2014

Es importante terminar labores antes de la próxima visita

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No se evidencia documento de recalificación anual. R

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* Gestionar solicitud por parte de Biomédico * Revisión de solicitud por parte de jefe de logistica * Autorización de financiamiento por parte de gerencia

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Es importante terminar labores antes de la próxima visita

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No se evidencia actas de capacitación sobre manejo adecuado de equipos biomédicos C

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* Solicitud al jefe del área respecto al espacio y tiempo para realizar la actividad

Biomédico

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Julio

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2014

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Debe quedar evidencia escrita

de la capacitación (acta de

capacitación)

93

Teniendo en cuenta los planes de mejora anteriormente nombrados, en donde la mayoría es referente a la adquisición de equipos biomédicos, y con base a lo consultado a diferentes proveedores de la clínica (mindray, electromédica, Gbarco, gasproject, entre otros), a continuación se presenta un presupuesto aproximado de lo que es necesario que la clínica invierta en equipamiento biomédico: Cuadro 18. Presupuesto Dotación Requerido.

EQUIPO SOLICITADO ÁREA

CUMPLIMIENTO DE NORMATIVIDAD 1441

RENOVACION TECNOLOGIA

REQUERIMIENT

OS PROPIOS DEL SERVICIO

# UNI

V.UNITARIO

TOTAL APROX.

# UNI

V.UNITARIO

COSTO

APROXIMADO

# UNI

COSTO

APROXIMADO

EQUIPO DE ORGANOS CONSULTA EXTERNA 4 $ 2000000 $ 8000000

MONITOR DE SIGNOS VITALES CON IBP RECUPERACION 7 $ 7000000 $ 49000000 MONITORES CON MODULO DE GASES CIRUGIA 2 $ 33000000 $ 66000000 ESTIMULADOR DE NERVIO PERIFERICO CIRUGIA 1 $ 6000000 $ 6000000

SALVADOR DE CELULAS CIRUGIA

CARDIOVASCULAR 1 $ 80000000

$ 80000000

SUCCIONADORES PORTATILES

CIRUGIA (plan de contingencia) 4 $ 800000 $ 3200000

MICROSCOPIO PARA CIRUGIA OTORRINO CIRUGIA 1 $ 80000000 $ 80000000 ELECTROCARDIOGRAFO CIRUGIA 1 $ 3000000 $ 3000000 MONITORES CON IBP PARA RECUPERACION ANGIOGRAFIA ANGIO

CIRUGIA ANGIO 5 $ 7000000

$ 35000000

MONITOR CON MODULO DE GASES ANGIO CIRUGIA ANGIO 1 $ 15000000 $ 15000000 MAQUINA DE ANESTESIA CIRUGIA ANGIO 1 $ 40000000 $ 40000000 LAMPARA CIELITICA CIRUGIA ANGIO 1 $ 40000000 $ 40000000 BALANZAS DE PIE URGENCIAS 2 $ 600000 $ 1200000

NEBULIZADOR HOSPITALIZACION 1 $ 1000000 $ 1000000

EQUIPO DE ORGANOS DE LOS SENTIDOS UCI 1 $ 400000 $ 400000 MESA PARA CIRUGIA DE MANO CIRUGIA 1 $ 2000000 $ 2000000 CABLES PARA GASTO CARDIACO UCI 2 $ 1800000 $ 3600000 VIGILEOS PARA EL MONITOREO DE GASTO CARDIACO

UCI 1 0

COMODATO BAXTER

EQUIPO PARA INTUBACION RETROGRADA CIRUGIA 1 $ 500000 $ 500000 REPOTENCIACION DE MESA DE CIRUGIA MECANICA MARCA CARDIOPULMONARY

CIRUGIA 1 $ 3000000

1 $ 3000000

CAMBIO DE LAMPARA SALA 3 MARCA AMERICAN ILUMINATION (NO SUPERA LOS 30.000 LUXES)

CIRUGIA

NA

1 $ 42000000

94

TOTALES PARCIALES $ 433900000 $ 311000000 $ 123000000

TOTAL $ 873900000

REUBICACIÓN DE EQUIPOS LUGAR DE REUBICACIÓN CANTIDAD

MONITORES DE SIGNOS VITALES RECUPERACION

URGENCIAS Y HOSPITALIZACION 7

OTRO REQUERIMIENTO DE NORMA UBICACIÓN CANTIDAD VALOR

ALARMA DE GASES MEDICINALES UCI 1 6000000

CAMBIO DE LAMPARA SALA 5 MARCA CARDIOPULMONARY ( NO SUPERA LOS 50.000 LUXES)

CIRUGIA

NA

1 $ 42000000

CAMBIO DE LAMPARA SALA 6 MARCA CASTLE ( NO SUPERA LOS 50.000 LUXES)

CIRUGIA NA

1 $ 42000000

VENTILADOR MECANICO CON TURBINA UCI NA 4 $ 32000000 $ 128000000

CRANEOTOMO CIRUGIA 1 $ 80000000 NASOFIBROLARINGOSCOPIO CIRUGIA 1 $ 43000000

CAMAS HOSPITALARIAS DE 3 PLANOS UCI 9

6000000 $ 54000000

95

10. CONCLUSIONES

Se diseñó el plan de mejora institucional para la CNSR, se elaborarón los formatos filtrados para el reporte de la evaluación de las condiciones actuales de la clínica, y se designó al grupo, quienes serán los encargados de reportar ante los directivos de la clínica las posibles mejoras para así cumplir a cabalidad con la nueva norma de habilitación. Luego de verificar el cumplimiento de los estándares de habilitación, es importante que la clínica enfoque todos los esfuerzos para realizar ajustes a cada uno de los servicios con los que cuenta para garantizar una prestación a los usuarios con calidad. Es importante mantener actualizado del inventario de dotación de los equipos biomédicos con los que cuenta la institución, ya que así se puede realizar una evaluación real de la tecnología, manteniendo el control de cada uno de los equipos, el área en la cual se encuentra y su adecuado funcionamiento. Las listas de evaluación para el proceso de habilitación es una herramienta que se debe implementar en todas las instituciones prestadoras de salud, para garantizar seguridad al paciente y las condiciones óptimas del funcionamiento de la misma, ya que estas listas contienen cada uno de los requerimientos mínimos de calidad exigidas por el ministerio de salud. Tener la oportunidad de realizar la practica en la Clínica Nuestra Señora del Rosario es una experiencia importante para mí como futuro profesional, y al estudiar la resolución 1441 de 2013 para el proceso de habilitación involucra algunos de los conocimientos mínimos que un ingeniero debe tener para el desarrollo de su profesión. Es importante el cumplimiento de la normatividad ambiental y sanitaria en la clínica, la cual conlleva a la optimización de procesos que no solo repercuten en la protección de los pacientes y familiares, como también en el cumplimiento de los mismos para ofertar servicios de calidad.

96

Una conclusión general que se visualiza, no solo en la CNSR, sino en las diferentes instituciones prestadoras de salud, haciendo referencia al estándar de infraestructura, es el no cumplimiento de los espacios y áreas de la clínica, parte de este hecho sucede porque para la construcción de las áreas utilizan construcciones antiguas o casas de familia, las cuales no fueron diseñadas específicamente para sistemas de salud. Lo ideal para dar solución a este problema sería utilizar construcciones específicamente utilizadas y habilitadas para las instituciones hospitalarias, ó en su defecto realizar construcciones nuevas respecto a la norma.

97

11. RECOMENDACIONES

Dada la importancia que tiene el proceso de habilitación para la CNSR, y aun cuando está en vista el proceso de acreditación, se recomienda incorporar el plan de mejora para los estándares de infraestructura y dotación de las diferentes áreas de la clínica.

Se recomienda que para remodelaciones o construcciones futuras, siempre se tenga en cuenta la normatividad vigente, no solo en vista de la habilitación, sino con enfoque a la acreditación.

A pesar de que la clínica cuenta con dos ascensores y cumplen con la norma, sería bueno que se revisara más a fondo el estado de los mismos y la forma en como se les está realizando el mantenimiento, debido a que en los días que se hizo el recorrido por las áreas, en varias ocasiones se pudo evidenciar que ya fuese el ascensor grande (pacientes) o el pequeño (personal), por momentos se encontraban parados por mal funcionamiento, para lo cual al personal de mto locativo le tocaba o reiniciar los ascensores o en su defecto llamar a los contratistas para que ellos vinieran a solucionar.

Se recomienda que las directivas de la CNSR den estricto cumplimiento a la normatividad y deleguen un funcionario con dedicación exclusiva para el manejo y desarrollo del plan de mejora para estar en las mejores condiciones en el momento de la visita por parte de ministerio de salud.

Buscar un mayor y mejor acompañamiento de las entidades encargadas de

velar por la seguridad y la calidad en la atención de las personas en el sector salud, en el Valle del Cauca y Colombia.

Institucionalizar mediante la implementación, capacitación y manejo al personal

de la clínica el correcto y oportuno manejo de los equipos Biomédicos de la clínica.

En el momento que se determine reconstruir un área de la clínica tomar como

primera medida para su reacondicionamiento las exigencias establecidas por la

98

norma y dependiendo de estos parámetros y condiciones diseñar los planos de reforma.

99

BIBLIOGRAFÍA

CLÍNICA NUESTRA SEÑORA DEL ROSARIO. [En línea]: Información Corporativa. Santiago de Cali, 2014. [Consultado el 01 de febrero 2014]. Disponible en internet: http://clinicadelrosario.co/Nosotros/Rese%C3%B1aHistorica.aspx20 COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Decreto 1011 (6 mayo2013) por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Diario Oficial. Bogotá D.C; 2006.No. 46.320.

COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. [en línea], Alcaldía Mayor de Bogotá,SOGCS, [Consultado 29 de mayo de 2014] Disponible en internet:http://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/sistema-unicode-habilitacion.aspx

CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 23 de 1983. Bogotá: El Congreso de Colombia, enero 28 de 1983.

CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 100 de 1993. Bogotá: Diario Oficial 41.148, Diciembre 23 de 1993.

INSTITUTO COLOMBIANO DE NORMAS TÉCNICAS Y CERTIFICACIÓN. ICONTEC. Tesis y otros trabajos de grado. Compendio. Sexta actualización. Bogotá D.C Impelibros S.A., 2008.

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL RESOLUCIÓN NÚMERO 1441 DE 2013(6 DE MAYO) Por la cual se definen los procedimientos y condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar los servicios y se dictan otras disposiciones.

MINISTERIO DE SALUD RESOLUCION NUMERO 5261 DE 1994 (Agosto 5) Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

100

LEEBOV W., ERSOZ C. J. Manual de Administradores de Salud para el Mejoramiento Continuo. American Hospital Publishing, traducción del Centro de Gestión Hospitalaria; 1991

LEY 1122 DE 2007. Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.

RESOLUCION 1995 DE 1999 (Julio 8) Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica.

RESOLUCIÓN 1043 DE 2006. Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones. Bogotá D.C.

101

ANEXOS

Anexo A. Autoevaluación Estándar Infraestructura Consulta Externa General

Estándar Criterio Cumple No

Cumple

No

Aplica

Infra

estru

ctur

a

Cuenta con los siguientes ambientes, áreas o espacios y características exclusivos, delimitados y señalizados:

X

1. Sala de espera con ventilación e iluminación natural y/o artificial 2. Consultorios Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo, requeridos por servicio de consulta externa y no por consultorio a menos que el servicio requiera de exclusividad de baño.

X

El consultorio cuenta con: X

1. Área para entrevista 2. Área para examen cuando aplique. 3. Lavamanos por consultorio. No se exige adicional si el consultorio cuenta con unidad sanitaria. Consultorios en los que se realicen procedimientos X

Cuentan con área con las siguientes características: X

1. Barrera física fija entre el área de entrevista y el área de procedimientos 2. Ventilación natural y/o artificial. 3. Iluminación natural y/o artificial 4. Lavamanos 5. Mesón de trabajo con poceta para lavado y desinfección de equipos e instrumental. Ambientes o áreas donde se realicen procedimientos X

Cuentan con las siguientes áreas, espacios y características, exclusivos, delimitados, señalizados y de circulación restringida.

X

1. Lavamanos 2. Mesón de trabajo que incluye poceta. 3. Ventilación natural y/o artificial. 4. Los pisos están recubiertos en materiales sólidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfección 5. Las paredes están recubiertas en materiales sólidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfección. 6. Los techos están recubiertos en materiales sólidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfección

102

7. El área alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalación y movilización de equipos y personal necesarios para la atención del paciente en condiciones de rutina o de emergencia 8. En los ambientes de procedimientos dependientes de consulta externa o prioritaria no se podrán manejar pacientes que requieran observación. Las áreas de observación serán exclusivas de los servicios de urgencias.

Urgencias baja complejidad

Estándar Criterio Cumple No Cumple

No Aplica

I

nfra

estru

ctur

a

Cuenta con los siguientes ambientes, áreas o espacios exclusivos, delimitados, señalizados y de circulación restringida y cuenta con las siguientes características:

X

1. El acceso al servicio es independiente y exclusivo.

2. Sala de espera

3. Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta

4. Área de lavado de pacientes.

5. Las puertas de acceso, permiten el paso de camillas y sillas de ruedas.

6. Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo.

Estación de enfermería, cuenta con las siguientes y características:

X

1. Área con puesto de control de enfermería, la localización permite la monitorización permanente de las camas de observación o cuenta con un sistema alternativo para la visualización de los pacientes.

2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.

3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.

Ambiente exclusivo, señalizado con disponibilidad de: X

Lavamanos ó dispensador de jabón gliserinado.

Los consultorios que se encuentren en el mismo ambiente dentro de un servicio específico, pueden compartir el lavamanos y no encontrarse dentro de cada consultorio. Disponibilidad de oxígeno.

X

103

Sala de reanimación (puede ser la misma sala de procedimientos): Cuenta con las siguientes características

X

1. Ambiente exclusivo, delimitado y señalizado.

2. Oxígeno

3. Tomas eléctricas para conexión de equipos

4. El acceso permite el ingreso de camillas en estado normal o en estado de emergencia.

El área alrededor de la mesa o camilla de procedimientos, permite la movilización de equipos y personal necesarios para la atención del paciente.

Disponibilidad de:

Lavado de manos y

Mesón de trabajo con poceta de lavado.

Cuando tengan salas de: Procedimientos, enfermedad respiratoria aguda (ERA), rehidratación y yesos, cuenta con las siguientes características:

X

1. Ambiente exclusivo, delimitado, señalizado.

Disponibilidad de:

2. Área para lavado y desinfección de equipos e instrumental, con mesón de trabajo que incluye poceta.

3. Lavamanos

4. Unidad sanitaria para los pacientes.

5. Oxigeno y succión. ( No aplica para sala de yesos)

Sala de observación adultos, discriminada por sexo y cuenta con las siguientes características:

X

1. Ambiente exclusivo, delimitado, señalizado.

2. Oxigeno

3. Vacío por red o por equipos.

4. Baño para pacientes discriminado por sexo.

5. Área por cama que permita fácil circulación de personal y equipos en casos de rutina y emergencia.

104

6. Barrera física móvil entre las camillas.

7. Sistema de llamado de enfermería por cada cubículo de observación

Sala de observación pediátrica cuenta con las siguientes características

X

1. Ambiente exclusivo, delimitado, señalizado.

2. Oxigeno

3. Vacío por red o por equipos

4. Baño

5. Cuando se trata de lactantes, área acondicionada para bañarlos y vestirlos.

6. Área por cama ó cuna que permita fácil circulación de personal y equipos en casos de rutina y emergencia.

7. Barrera física móvil entre las camas (En el caso de cunas no se requiere barrera física)

Radiología e imágenes diagnósticas baja complejidad

Estándar Criterio Cumple No

Cumple No

Aplica

Infraestructura

Cuenta con los siguientes ambientes, áreas o espacios delimitados y señalizados con las siguientes características:

X

1. Sala de espera (Puede ser compartida con otros servicios)

2. Dispone de unidad sanitaria discriminada por sexo

3. Sala de examen exclusiva para equipo de rayos X con las protecciones contra radiaciones ionizantes.

4. Área para el control del equipo.

5. Área para cambio de ropa de pacientes.

6. Área para lectura de placas

Área para revelado si aplica.

Los ambientes donde funcionan las fuentes emisoras de radiaciones ionizantes cuentan con licencia vigente de funcionamiento de equipos de rayos X de uso médico·

105

Radiología e imágenes diagnósticas baja complejidad

Estándar Criterio Cumple No

Cumple No

Aplica

Infraestructura

Cuenta con los siguientes ambientes, áreas o espacios delimitados y señalizados con las siguientes características:

X

1. Sala de espera (Puede ser compartida con otros servicios)

2. Dispone de unidad sanitaria discriminada por sexo

3. Sala de examen exclusiva para equipo de rayos X con las protecciones contra radiaciones ionizantes.

4. Área para el control del equipo.

5. Área para cambio de ropa de pacientes.

6. Área para lectura de placas

Área para revelado si aplica.

Los ambientes donde funcionan las fuentes emisoras de radiaciones ionizantes cuentan con licencia vigente de funcionamiento de equipos de rayos X de uso médico·

Radiología e imágenes diagnósticas mediana y alta complejidad

Estándar Criterio Cumple No

Cumple

No Aplica

Infraestructura

Adicional a lo exigido en baja complejidad, si se realizan procedimientos de radiología intervencionista. Cuenta con:

X

1. Área con lavamanos quirúrgicos.

106

2. Área para almacenamiento de material estéril, e insumos y dispositivos para el diagnóstico.

3. Sala de examen que permita la movilización de equipos y personal.

4. Área de recuperación contigua al área de procedimientos, con disponibilidad de succión y oxígeno.

5. Tomas eléctricas por cama de recuperación para conexión de equipos.

Disponibilidad de unidad sanitaria para pacientes.

107

Cuidado intermedio adultos

Estándar Criterio Cumple No Cumple

No Aplica

Infraestructura

Cuenta con los siguientes ambientes, áreas o espacios y características exclusivos, delimitados, señalizados y de circulación restringida:

X

1. Ambiente de acceso a visitantes que funciona como filtro.

2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la entrada del servicio.

3. Lavamanos para personal asistencial

4. Ambiente para vestier del personal asistencial.

5. Deposito de equipos.

6. Depósito de materiales e insumos.

7. Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta.

Las puertas de acceso al servicio permiten un fácil paso y maniobra de camas o camillas de transporte

Estación de enfermería.

X

1. Área con puesto de control de enfermería, la localización permite la monitorización y visualización permanente de los pacientes ó cuenta con un sistema alternativo para éste fin.

2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.

3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.

4. Alarma de área para gases medicinales que monitorea las condiciones de suministro.

Disponibilidad de unidad sanitaria para el personal.

Área independiente por cubículo, independiente por cama. Cuenta con las siguientes características por cubículo:

X

1. Tomas eléctricas para conexión de equipos

2. Oxígeno por paciente

3. Aire medicinal por paciente y

4. Succión por paciente.

108

El área alrededor de cada cama permite la movilización de personal y equipos, en condiciones de rutina o de emergencia.

Cuidado intensivo adultos

Estándar Criterio Cumple No

Cumple No

Aplica

Infraestructura

Aplican los criterios de Unidad de cuidado intermedio adultos

X

Hospitalización baja complejidad

Estándar Criterio Cumple No

Cumple No

Aplica

Infr

aestr

uctu

ra

Cuenta con los siguientes ambientes áreas o espacios exclusivos, delimitados, señalizados.

X

Estación de enfermería que cuenta con: X

1. Área con puesto de control de enfermería, su localización permite visualizar las circulaciones de las habitaciones de hospitalización o cuenta con un sistema alternativo para este fin.

2. Sistemas de llamado de enfermeras por cama.

3. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.

4. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.

Habitaciones de hospitalización: X

1. La capacidad máxima por habitación es de cuatro (4) camas

2. Disponibilidad de oxigeno, aire medicinal y vacío por paciente

3. Las habitaciones de hospitalización disponen de baño.

4. Los baños cuentan con los accesorios de soporte para la movilidad de pacientes y sistema de llamado al personal asistencial.

109

5. Las puertas de los baños tienen un ancho que permite el fácil acceso de pacientes en sillas de ruedas

6. Las puertas de los baños abren hacia afuera o cuentan con un sistema que les permita ser abiertas con facilidad.

7. El ambiente de los baños no cuenta con barreras arquitectónicas y permite el desplazamiento del paciente.

Cuando se oferte atención para adultos y pediatría, la hospitalización no podrá compartir ambientes.

No podrán compartir área pacientes hombres y mujeres

Si se ofrece hospitalización pediátrica, deberá contar con área extracción de leche materna y de preparación de fórmulas artificiales

X

Cuando se tengan habitaciones para pacientes con condiciones de aislamiento, además de las condiciones antes señaladas, cuentan con las siguientes características:

X

1. La habitación es unipersonal

2. Antecámara con mesón de trabajo que incluye poceta, lavamanos y almacenamiento de elementos de protección personal.

3. Baño.

Hospitalización mediana y complejidad

Estándar Criterio Cumple No Cumple

No Aplica

Infra

estru

ctur

a

Adicional a lo exigido en hospitalización de baja complejidad, cuando se oferta hospitalización pediátrica cuenta con las siguientes áreas o espacios y características exclusivos, delimitados y señalizados:

X

1. Las ventanas cuentan con sistemas de seguridad para los niños.

2. Las instalaciones eléctricas disponen de un sistema o mecanismo que impida que los niños puedan lesionarse.

3. Cuando se trata de lactantes espacio

110

acondicionado para bañarlos y vestirlos

4. En caso de cuidado básico neonatal y /o lactantes, ambiente exclusivo para la extracción de leche materna.

Cuando se tenga ambiente de preparación de fórmulas infantiles artificiales (antes llamado lactario) dispone de los siguientes espacios y características:

X

1. Espacio de trabajo para procesos sucios

2. Espacio de trabajo para procesos limpios.

3. Espacio de trabajo para procesos estériles.

4. Mesón de trabajo que incluye poceta,

5. Lavamanos.

6. Paredes lisas, impermeables y lavables,

7. Pisos lisos impermeables y lavables.

8. Cielorasos lisos, impermeables y lavables

En hospitalización oncológica adicionalmente cuenta con:

X

1. Cuarto de aislamiento para pacientes inmunosuprimidos.

2. Ambiente que permita ser utilizado como aula cuando se oferten servicios de oncología pediátrica

Internación parcial en hospital

Estándar Criterio Cumple No

Cumple No

Aplica

Infra

estru

ctur

a

Áreas independientes para el manejo de usuarios con problemas y trastornos en salud mental y consumo de sustancias psicoactivas, cuenta con:

X

1. Ambiente para el desarrollo de diferentes formas de terapia ocupacional y desarrollo de actividades de grupo.

2. Ambiente de consulta con las mismas condiciones de consulta externa de salud mental de baja complejidad.

111

3. Ambiente que garantice la seguridad de los medicamentos a dispensar y cumple con las condiciones de servicios farmacéuticos de baja complejidad.

4. Si se tienen escaleras o rampas, éstas son de material antideslizante en todo su recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados, que se prolongan antes del inicio y al final y con protecciones laterales hacia espacios libres.

5. En los accesos, áreas de circulación y salidas, se evitan los cruces de elementos sucios y limpios. Si las áreas de circulación son compartidas, se utilizan los accesorios para garantizar su empaque y transporte, debidamente tapados: compreseros, basuras, carros de comida, etc.

6. Las puertas de acceso permiten un fácil paso y/o maniobra de camillas y sillas de ruedas, las puertas deben abrir hacia fuera y no tener seguro.

El ambiente de los baños permite el fácil desplazamiento del paciente, las puertas no deben tener seguro.

1. Equipo de reanimación.

2. Las áreas de atención a pacientes hospitalizados cuentan con electrocardiógrafo, glucómetro y elementos para inmovilización y sujeción física.

3. Dotación de equipos acorde con las modalidades de terapia ocupacional ofertadas.

4. Dotación de equipos para la realización de terapias infantiles, si brinda atención a esta población.

5. Baterías para la realización de pruebas psicométricas, acorde a los servicios prestados.

6. Silla de ruedas.

112

Cirugía baja complejidad

Estándar Criterio Cumple No Cumple

No Aplica

Infra

estru

ctur

a

Cuenta con los siguientes ambientes, áreas o espacios y características exclusivos, delimitados, señalizados y de circulación restringida:

X

1. Área para recepción y entrega de pacientes

2. Ambiente de vestier para el personal asistencial que funciona como filtro

3. Baño para el personal asistencial.

4. Sala de cirugía

5. Puesto de control de enfermería

6. Ambiente para inactivación y prelavado de instrumental si no cuenta con central de esterilización anexa.

7. Ambiente exclusivo de aseo para el uso técnico de los elementos de aseo que incluye poceta.

8. Sala(s) de cirugía

9. Sala(s) de recuperación (2 camillas por quirófano).

10. Área con lavamanos quirúrgicos.

11. Ambiente para depósito de equipos.

12. Ambiente para almacenamiento de medicamentos, insumos y dispositivos médicos.

Las salas de cirugía cumplen con las siguientes características específicas:

X

1. Las puertas tienen visor o permiten la visualización entre el interior y el exterior del ambiente

2. Las puertas tiene ancho mínimo que permite el paso de camillas en condiciones de rutina o de emergencia.

3. Cuenta con oxigeno,

113

4. Cuenta con aire medicinal

5. Cuenta con succión.

6. Sistema para extracción de gases anestésicos residuales de la máquina, hacía el exterior.

7. El piso cuenta con características que permiten la conductividad eléctrica

8. Si existen ventanas de abrir éstas cuentan con un control de la apertura que garantice el cierre hermético en el momento de funcionamiento de la sala.

9. La Iluminación es uniforme y simétrica en el campo operatorio.

10. Cuenta con tomas eléctricas por sala para conexión de los equipos

11. Cuenta con sistema de ventilación mecánica que garantice renovación de aire por sala.

12. Cuenta con sistema de filtración de aire.

13. Cuenta con alarma de área para gases medicinales para monitorear el suministro de las salas

La sala de recuperación cuenta con las siguientes áreas y características:

1. Está localizada dentro del servicio quirúrgico.

2. Está comunicada con el área de recepción y entrega de pacientes.

3. Área de control de enfermería.

4. Mesón con poceta para trabajo limpio.

5. Lavamanos.

6. Disponibilidad de ambiente de trabajo sucio que incluye mesón de trabajo y poceta.

Cada cama de recuperación cuenta con:

X 1. Tomas eléctricas por camilla/paciente para conexión de equipos.

2. Oxígeno

114

Cirugía mediana y alta complejidad

Estándar Criterio Cumple No

Cumple No

Aplica

Infraestructura

Aplica lo exigido para baja complejidad y adicionalmente, si la institución realiza procedimientos de cirugía cardiovascular, cuenta con:

X Una fuente de oxigeno independiente para la bomba de circulación extracorpórea,

Una toma eléctrica independiente para la bomba de circulación extracorpórea y aire para la bomba si ésta la requiere

Cirugía ambulatoria

Estándar Criterio Cumple No Cumple

No Aplica

Infra

estru

ctur

a

Adicional a lo exigido en cirugía de baja complejidad, cuenta con:

X

1. Ambiente de vestier para pacientes

2. Ambiente de preparación para pacientes.

3. Unidad sanitaria para pacientes

4. Ambiente para recuperación tardía.

Para cirugía ambulatoria en donde no se requiere suministro de anestesia general, no se exige sistema de extracción de gases anestésico

115

Toma de muestras de laboratorio clínico

Estándar Criterio Cumple No

Cumple No

Aplica

Infra

estru

ctur

a

Cuenta con los siguientes ambientes, áreas o espacios y características.

X

1. Sala de espera (puede ser compartida con otros servicios).

2. Área o cubículo para toma de muestras con superficie de trabajo para este fin.

3. Mesón de trabajo que incluye poceta para

lavado de material. En ésta no debe haber tela o madera expuesta, debe estar cubierta con materiales lavables.

4. Mesón sólido para la centrifuga.

5. Lavamanos.

6. Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo, los cuales pueden estar compartidos con otros servicios.

Disponibilidad de ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta. (Aplica para toma de muestras ubicadas en sedes independientes al laboratorio clínico).

Laboratorio clínico de baja, mediana y alta complejidad

Estándar Criterio Cumple No

Cumple No

Aplica

Infra

estru

ctur

a Cuenta con los siguientes ambientes, áreas o espacios y características:

X

1. Sala de espera (Puede ser compartida con otros servicios)

2. Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo, que puede ser compartida con otros servicios. Para el caso de profesionales independientes, se acepta unidad sanitaria de uso mixto.

3. Área de recepción de muestras, información y

116

entrega de resultados.

4. Ambiente técnico de procedimientos que debe contar con las siguientes características:

- Secciones o áreas separadas e identificadas.

- Área administrativa,

- Mesones de trabajo.

- Ducha manual o lavaojos.

- Lavamanos.

- Espacio para lavado de material

- Disponibilidad de ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta.

- Iluminación natural y/o artificial.

- Ventilación natural y/o artificial.

Mediana y alta complejidad; Además de los ambientes, áreas o espacios y características del laboratorio de baja complejidad cuenta con:

X

1. Ambiente administrativo Independiente del ambiente técnico.

2. Ambiente independiente del ambiente técnico para realizar el proceso de esterilización, con mesón de trabajo que incluye poceta para el lavado de elementos. (No se exigirá cuando la institución cuente con central de esterilización que garantice el servicio).

3. Deposito de materiales y reactivos

4. Ambiente exclusivo para microbiología.

Ambiente para metodologías radiactivas En caso de realizar este tipo de pruebas se debe contar con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente, expedida por la Autoridad Reguladora Nuclear

117

Laboratorio de citologías cervico-uterinas

Estándar Criterio Cumple No

Cumple No

Aplica

Infra

estru

ctur

a

Cuenta con los siguientes ambientes, áreas o espacios y características.

X

1. Área de recepción de muestras, y entrega de resultados

Ambiente técnico para microscopia que cuenta con: X

1. Lavamanos

2. Mesones de trabajo que incluye poceta para coloración

3. Disponibilidad de ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta

4. Iluminación natural y/o artificial

Ventilación natural y/o artificial

Endoscopia

Estándar Criterio Cumple No

Cumple No

Aplica

Infra

estru

ctur

a

Aplica lo correspondiente a sala de procedimientos ó área quirúrgica

X

Si se realiza en área ambulatoria: X

1. Área administrativa y de recibo de pacientes

2. Área de procedimientos endoscópicos.

3. Área de recuperación

4. Área de limpieza y desinfección de endoscopios ventilada

5. Área para almacenamiento de equipos.

6. Disponibilidad de unidad sanitaria

118

Transfusión sanguínea

Estándar Criterio Cumple No Cumple

No Aplica

Infraestructura

Cuenta con ambiente técnico de procedimientos con las siguientes características:

X

1. Área para neveras.

2. Iluminación natural y/o artificial.

3. Ventilación natural y/o artificial.

4. Lavamanos.

5. Mesón de trabajo.

Área para realización de flebotomías terapéuticas

8. Centrífuga lavadora de células (serófugas).

9. Agitador o rotador de plaquetas

10. Incubadora para tubos de ensayo

Esterilización

Estándar Criterio Cumple No Cumple

No Aplica

Infra

estru

ctur

a

En centrales de esterilización dentro o fuera de las IPS cuenta con los siguientes ambientes y áreas de características exclusivas, delimitadas, señalizadas, unidireccionales y de circulación restringida

X 1. Ambiente contaminado: donde se reciben y lavan los equipos. Contará con pocetas, mesones y suministro de agua, aire comprimido y desagües.

2. Ambiente limpio con las siguientes áreas:

- Área de empaque donde se arman y empacan los equipos.

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- Área de esterilizadores acondicionada para el método de esterilización que se emplee.

Área de almacenamiento de insumos.

3. Ambiente de almacenamiento de equipos : donde se almacena el material estéril

4. Ambiente de vestier para el personal asistencial que funciona como filtro, con lavamanos

5. Si se utiliza esterilización con óxido de etileno: ambiente independiente y con una instalación que siga las recomendaciones del fabricante del esterilizador

6. Baño para el personal asistencial con lavamanos

7. Cuenta con tomas eléctricas en todas las áreas

8. Todo el servicio debe estar: limpio, bien iluminado, ventanas cerradas, no uso de ventiladores.

9. Los pisos, paredes y techos, deberán estar recubiertos en materiales sólidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfección.

10. Todos los muebles serán lavables y no serán de material poroso. La madera no está indicada en éstas áreas

120

Cuando el proceso sea desarrollado por un profesional independiente, cuenta con área independiente del área de procedimientos para realizar el proceso de esterilización, con mesón de trabajo que incluye poceta para el lavado de instrumental, diferente al lavado de manos. No se exigirá cuando la institución cuente con central de esterilización que garantice el servicio

X

Toma de muestras de laboratorio clínico

Estándar Criterio Cumple No

Cumple No

Aplica

Infra

estru

ctur

a

Cuenta con los siguientes ambientes, áreas o espacios y características.

X

1. Sala de espera (puede ser compartida con otros servicios).

2. Área o cubículo para toma de muestras con superficie de trabajo para este fin.

3. Mesón de trabajo que incluye poceta para lavado de material. En ésta no debe haber tela o madera expuesta, debe estar cubierta con materiales lavables.

4. Mesón sólido para la centrifuga.

5. Lavamanos.

6. Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo, los cuales pueden estar compartidos con otros servicios.

Disponibilidad de ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta. (Aplica para toma de muestras ubicadas en sedes independientes al laboratorio clínico).

121

Laboratorio clínico de baja, mediana y alta complejidad

Estándar Criterio Cumple No

Cumple No

Aplica

Infra

estru

ctur

a

Cuenta con los siguientes ambientes, áreas o espacios y características:

X

1. Sala de espera (Puede ser compartida con otros servicios)

2. Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo, que puede ser compartida con otros servicios. Para el caso de profesionales independientes, se acepta unidad sanitaria de uso mixto.

3. Área de recepción de muestras, información y entrega de resultados.

4. Ambiente técnico de procedimientos que debe contar con las siguientes características:

- Secciones o áreas separadas e identificadas.

- Área administrativa,

- Mesones de trabajo.

- Ducha manual o lavaojos.

- Lavamanos.

- Espacio para lavado de material

- Disponibilidad de ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta.

- Iluminación natural y/o artificial.

- Ventilación natural y/o artificial.

Mediana y alta complejidad; Además de los ambientes, áreas o espacios y características del laboratorio de baja complejidad cuenta con:

X

1. Ambiente administrativo Independiente del ambiente técnico.

2. Ambiente independiente del ambiente técnico

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para realizar el proceso de esterilización, con mesón de trabajo que incluye poceta para el lavado de elementos. (No se exigirá cuando la institución cuente con central de esterilización que garantice el servicio).

3. Deposito de materiales y reactivos

4. Ambiente exclusivo para microbiología.

Ambiente para metodologías radiactivas En caso de realizar este tipo de pruebas se debe contar con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente, expedida por la Autoridad Reguladora Nuclear

Laboratorio de citologías cervico-uterinas

Estándar Criterio Cumple No

Cumple No

Aplica

Infra

estru

ctur

a

Cuenta con los siguientes ambientes, áreas o espacios y características.

X

1. Área de recepción de muestras, y entrega de resultados

Ambiente técnico para microscopia que cuenta con:

X

1. Lavamanos

2. Mesones de trabajo que incluye poceta para coloración

3. Disponibilidad de ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta

4. Iluminación natural y/o artificial

Ventilación natural y/o artificial

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Endoscopia

Estándar Criterio Cumple No

Cumple No

Aplica

Infra

estru

ctur

a

Aplica lo correspondiente a sala de procedimientos ó área quirúrgica

X

Si se realiza en área ambulatoria: X

1. Área administrativa y de recibo de pacientes

2. Área de procedimientos endoscópicos.

3. Área de recuperación

4. Área de limpieza y desinfección de endoscopios ventilada

5. Área para almacenamiento de equipos.

6. Disponibilidad de unidad sanitaria

Transfusión sanguínea

Estándar Criterio Cumple No

Cumple No Aplica

Infraestructura

Cuenta con ambiente técnico de procedimientos con las siguientes características:

X

1. Área para neveras.

2. Iluminación natural y/o artificial.

3. Ventilación natural y/o artificial.

4. Lavamanos.

5. Mesón de trabajo.

Área para realización de flebotomías terapéuticas

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Anexo B. PLANOS CNDR

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