Clínica certificada - Mexico

Documento de

Aplicación

Estimado Señor o Señora, Muchas gracias por su interés en la Terapia Gerson. Para ser considerado para tratamiento en la clínica certificada en Mexico, CNV S.C., su caso debe ser evaluado por los doctores de la clínica y así asegurar que Ud. se encuentra físicamente apto para realizar la Terapia Gerson. CNV S.C. está ubicada en Playas de Tijuana, Baja California, México. Esta clínica opera de manera privada, cuyos doctores son practicantes de la Terapia Gerson. Si bien la clinica funciona de manera independiente, esta se encuentra certificada por el Instituto Gerson, lo cual asegura que los pacientes reciban verdadero cuidado Gerson. Su caso puede ser evaluado sin costo alguno, un servicio que el Instituto Gerson ofrece en su carácter de asociación no lucrativa. Asimismo, coordinamos el proceso de aplicación de pacientes interesados en recibir tratamiento en dicha clínica. La estadía mínima en la clínica es de dos semanas, pero se recomienda una estadía de tres semanas para mejores resultados. El costo del tratamiento es de $5.500,00 dólares estadounidenses por semana. Es requisito para el paciente el venir con un acompañante, -puede ser esposo/a, pariente, amigo- para que asista al paciente durante su estadía. No hay cargo adicional para el acompañante por su estadía y comidas. Por favor envíe la documentación solicitada junto con los formularios de Resumen Médico y Manejo de Reportes Medicos, los cuales forman parte de este documento. Una vez que los doctores de la clínica revisen la documentación enviada, el Instituto Gerson se pondrá en contacto con Ud. dentro de los próximos dos días hábiles. De ser aceptado para tratamiento, le serán enviados los documentos de admisión con información acerca del pago, transporte y formularios de admisión. Si tiene alguna pregunta acerca de la Terapia o el documento de aplicación, no dude en contactarnos por teléfono al +1.619.685.5353. Sinceramente, Departamento de Educación Gerson Institute PO Box 161358 San Diego, CA 92176 T. 619.685.5353 F. 619.685.5363 info@gerson.org www.gerson.org

PO Box 161358 San Diego, CA 92176 - Tel (619) 685-5353 Fax (619) 685-5363 info@gerson.org www.gerson.org

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Documentación Requerida

Importante: Lea las notas a continuación antes de enviar la documentación requerida. - Envíe por correo postal o fax los documentos solicitados. No se aceptan documentos via correo electrónico. - Envíe no más de 30 páginas en total; si excede esta cantidad, por favor seleccione los informes médicos más relevantes del año pasado. - El proceso de evaluación demora hasta dos (2) días hábiles. Nos pondremos en comunicación con Usted alrecibir la respuesta de los doctores. - Si el paciente es incapaz de comer, beber o eliminar; tiene obstrucciones; insuficiencia renal; metástasis al cerebro; está postrado en la cama o bajo tratamiento de quimioterapia, pónganse en contacto con el Instituto Gerson antes de enviarnos la documentación. - Un pasaporte válido es requerido para retornar a los Estados Unidos.

Por favor envíe una copia de los documentos listados a continuación a la dirección: PO Box 161358, San Diego, CA 92176 o via fax al +1.619.685.5363:

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1. Formulario de Resumen Medico, páginas 4 y 5.

2. Manejo de Reportes Medicos, página 6.

3. Documento de identificación (ej. licencia de conducir, o pasaporte)

4. Historial clínico del pasado año , incluyendo medicamentos recetados actualmente.

5. Análisis de sangre completo (Biometría hemática) - tomados en las últimas 3 semanas

6. Análisis de química sanguínea - tomados en las últimas 3 semanas (Este informe incluirá valores tales como Calcio,

Potasio, Sodio, Bilirrubina, Glucosa, Enzimas hepáticas, Electrolitos, Colesterol, etc.)

7. Análisis de orina - tomados en las últimas 3 semanas

8. Reporte de Patología (Biopsia)

9. Reportes de: Tomografía Axial Computarizada (TAC), Resonancia Magnética (IRM), Ultrasonido y/ o Rayos

X (CD o radiografías no son necesarios, sólo los reportes escritos)

10. Reporte de procedimiento(s) quirúrgico(s)

POR FAVOR RESPONDA CADA UNA DE LAS RESPUESTAS CON LETRA IMPRENTA. NO USE ABREVIACIONES.

FORMULARIO DE RESUMEN MEDICO

Nombre: Apellido:

Calle: Ciudad:

Estado/Provincia: Código postal:

Correo electrónico:

País:

Teléfono principal: Teléfono laboral:

Teléfono alternativo:

Nombre de contacto alternativo: Parentezco con el paciente:

Teléfono:

¿Cómo escuchó acerca de nosotros?

Amigo/Familiar

Paciente Libro

InternetDoctor

Documental

Femenino

MasculinoEdad:

DD/MM/AAAAAltura:

pies

m

lb

kgPeso:

Idiomas que habla:

Fecha de nacimiento:

1. Diagnóstico actual:

2. Fecha original de diagnóstico:

4. Metástasis (si existieren):

3. Ubicación del tumor primario:

6. Estadío (I - IV):5. Tipo de cáncer: 7. Grado:

FORMULARIO EN LINEA

Numero de ciclos:

8. ¿Recibió quimioterapia?

Fecha del ultimo tratamiento:

Fecha:

NoSí

Actualmente bajo quimioterapia

NoSí9. ¿Recibió radiación?

Actualmente bajo radiación

10. ¿Recibe tratamiento hormonal? NoSí Fecha de inicio del tratamiento:

NoSí11. ¿Cirugías en los ultimos 5 años?

Descripción:

Fecha:

NoSí12. ¿Hubo recurrencias luego del tratamiento empleado?

Fecha:Ubicación:

NOTA: Deben haber transcurrido al menos 4 semanas desde la ultima quimioterapia para poder evaluar su aplicación.

Fecha del ultimo tratamiento:

13. ¿Tiene dificultad para evacuar? Sí No

NoSí

15. ¿Se encuentra postrado o con movilidad reducida? NoSí

14. ¿Se encuentra constipado ?

NoSí16. ¿Tiene dificultad para caminar?

NoSí17. ¿Requiere de una silla de ruedas?

NoSí18. ¿Se encuentra bajo diálisis?

19. ¿Se le ha recetado oxígeno? Sí No

NoSí Si es así, ¿fue el líquido extraído? NoSí20. ¿Posee líquido en la cavidad pulmonar?

Describa:

Volumen extraído: Fecha:

NoSí21. ¿Retención de líquido en abdomen?

NoSí22. ¿Tiene una bolsa de colostomía?

NoSí23. ¿Se le ha efectuado una ileostomía?

NoSí24. ¿Alguna hemorragia interna o externa?

NoSí25. ¿Antecedentes de enfermedad mental?

NoSí27. ¿Es fumador o lo ha sido en el pasado?

NoSí28. ¿Consume bebidas alcohólicas?

Si es así, ¿fue el líquido extraído? NoSí

Volumen extraído: Fecha:

NoSí29. ¿Realiza actividades físicas?

NoSí30. ¿Ha perdido peso recientemente?

NoSí31. ¿Ha estado expuesto a toxinas de origen ambiental o agroquímicos?

36. Marque todos aquellos síntomas o complicaciones que actualmente tiene:

DiabetesProblemas cardíacos Neumonía

Hepatitis

Epilepsia

Artritis

HipertensiónAsma

Problemas respiratorios

Nausea/Vómitos

Problemas de coagulación

Alergias a alimentos o medicamentos:

NoSí26. ¿Ha consumido alguna vez drogas?

Cateter para quimioterapiaTratamiento de conducto/Endodoncia

Stent coronario - Fecha de colocación:

Placas metálicas/tornillosPrótesis de válvula

Implantes mamariosStent biliar

Malla de teflon abdominal

37. ¿Posee en su cuerpo algun objeto artificial?

DIU Salino Silicona

Abcesos en la boca Amalgamas dentales

32. ¿Cuál es su ocupación? 33. ¿Cuántas horas trabaja por semana?

34. ¿En que lugar fue criado? (Ciudad, país)

35. ¿Ha sufrido algun accidente en el pasado?

Si es así, describa:

Si es así, describa:

De ser así, ¿cuáles y con que frecuencia?:

Frecuencia y cantidad:

Frecuencia y cantidad:

De ser así, describa:

De ser así, ¿cuánto y desde cuándo?

De ser así, describa:

Marcapasos

Celíaco/a Intolerancia al gluten

Fibromialgia/Fatiga crónica/Sensibilidad química

Fecha:

45. Nivel de energía: 46. Nivel de dolor:

Firma del paciente:

Nula Bajo Medio Alto AltoMedioBajoNulo

4 oz8 ozVolumen de cada jugo: Naranja:Zanahoria:Verde:Zanahoria/Manz.:

41. ¿Cuántos enemas de café realiza por día?

¿Cuántos de cada uno?:

40. ¿Cuántos jugos toma por día?

42. Por favor describa sus comidas:

CafeFrutas

Pure de manzanaMielAzucar

Jugo de naranja

YogurtAvena

Otros:

Ensalada YogurtSopa Hipócrates Vegetales cocidos Papa cocida Pan de centeno Dulces

Cena:

Almuerzo:

Desayuno:

38. Describa su dieta durante su niñez/adolescencia

39. Describa su dieta como adulto

Describa su actual dieta respondiendo a las siguientes preguntas:

¿Cuándo comenzó a tomar jugos?

¿Cuándo comenzó a hacerlos?

Otros:Te Leche

Tocino Huevos Pan

Cereal Dulces

Carnes (pollo, bife, pescado, cerdo) Pasta Frituras

Vegetales cocidosSopa Hipócrates

43. Medicamentos recetados que toma actualmente:

44. Suplementos que toma actualmente:

Certifico que toda la información proporcionadas son honestas y completas.

Congelados

¿Es su alimentación de origen orgánico/biológico?

Otros:CongeladosFriturasPastaCarnes (pollo, bife, pescado, cerdo)

YogurtEnsaladaDulcesPan de centenoPapa cocida

Rev. 03.22.2013

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Manejo de Reportes Médicos

Yo,

Gerson a liberar copias de todos y cada uno de los reportes médicos y administrativos a CNV, S.C. que sean requeridos

para la admisión a la misma.

Firma del paciente Fecha

Nombre en imprenta

autorizo por este medio al Instituto

Preguntas frecuentes acerca de Clínica Nutrición y Vida · ¿Cómo puedo aplicar para ser un paciente en CNV?

o Usted puede descargar la aplicación para tratamiento en esta clínica a través de nuestra página www.gerson.org. La solicitud incluye formularios que debe completar además de exámenes de sangre y otros reportes médicos que se requieren para la evaluación de su caso. Una vez completada, por favor haga llegar esta solicitud al Instituto Gerson ya sea por fax o correo postal de acuerdo a las instrucciones allí descriptas. No podemos aceptar solicitudes por correo electrónico. Una vez recibida la solicitud, nos comunicaremos con el paciente dentro de los siguientes cuatro días hábiles.

· ¿Debo primero ir a una consulta o hacer una cita? ¿Debo ir a la clínica o al Instituto Gerson personalmente a

llenar la solicitud? o No, los médicos de la clínica evalúan muy cuidadosamente cada caso en particular para así determinar si el

paciente es un buen candidato para la Terapia Gerson. La solicitud se envía por fax o correo postal - no es necesario ir en persona o hacer una cita.

· ¿Qué tan rápido puedo ingresar a la clínica? ¿Hay una lista de espera muy larga?

o Usted debe pasar por todo el proceso de solicitud y ser aceptado como paciente antes de que podamos reservarle una habitación. Una vez que el paciente es aceptado, por lo general toma de dos a tres semanas para ingresar a la clínica.

· ¿La clínica acepta algún tipo de planes de pago? ¿Puedo pagar en cuotas o usar tarjeta de crédito?

o No, los honorarios de la clínica deben ser pagados por adelantado, siete días antes de la llegada del paciente a la clínica a través de una transferencia bancaria. Los gastos de la clínica por lo general no los cubren los seguros médicos o Medicare. La clínica no acepta tarjetas de crédito como forma de pago.

· ¿Necesito llevar a alguien conmigo?

o Sí. Cada paciente debe ingresar con un acompañante, sin costo adicional. Puede ser un amigo, pariente, cónyuge, o cualquier persona que lo ayudará a hacer la Terapia Gerson en casa.

· ¿Qué papel juega el acompañante? ¿Se someterán a la Terapia Gerson también?

o El papel del acompañante es el de apoyar al paciente y aprender la Terapia Gerson para poder ayudar a implementarla y continuarla en su hogar. Al acompañante se le proporcionarán tres comidas Gerson diarias y un jugo con cada comida, pero al no ser un paciente, no es sometido al protocolo completo, no obtendrá consultas medicas ni podrá realizar otros aspectos de la Terapia.

· ¿Cuántos pacientes puede acomodar la clínica?

o La clínica CNV cuenta con 10 cuartos, dando lugar a 10 pacientes y sus acompañantes. · ¿Cómo llego a la clínica? ¿Vuelo a Tijuana o a San Diego? ¿Necesito pasaporte para entrar al país?

o La mayoría de los pacientes vuela al Aeropuerto Internacional de San Diego (SAN), ya que es el de mayorfrecuencia de vuelos y es cerca de la clínica. Hay un servicio independiente de transporte que lo puede llevar desde San Diego hasta la puerta de la clínica en Tijuana, México. Se necesita un pasaporte para volver a ingresar a los Estados Unidos. Por favor no haga ningún tipo de preparativos para el viaje hasta que haya sido aceptado como paciente y su habitación haya sido reservada.

· ¿Es Tijuana un lugar seguro? He escuchado cosas negativas en las noticias sobre las guerras de narcotraficantes en México.

o Aunque estamos conscientes de las preocupaciones que existen en cuanto a la seguridad en Tijuana, nuestros pacientes nunca han tenido problemas en ese sentido. Nosotros tomamos todo tipo de precauciones para asegurar la seguridad de los pacientes. El servicio de transporte lleva a los pacientes de San Diego directamente hasta la puerta de la clínica. CNV está ubicada en un sector residencial cercano a la playa. Asimismo, Charlotte Gerson conduce frecuentemente a Tijuana para visitar a los pacientes de la clínica y ha hecho esto desde hace más de 20 años sin inconvenientes.

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