CLASIFICACIÓN DEL CASOKASUAREN SAILKAPENA

Criterio Clasi�cación:Sailkapenerako irizpidea:

Localización / Kokapena

SospechosoSusmagarria

ProbableDaitekeena

ClinicoKlinikoa

Fecha tratamiento / Tratamenduaren data: _______________________________ Hospitalización / Ospitaleratzea:

Tipo de caso / Kasu mota:

Muestra: esputo / Lagina: karkaxa

BK

Cultivo / Kultiboa

PCR

Otras muestras / Beste laginen bat:

Especi�car / Zehaztu

BK

Cultivo / Kultiboa

PCR

Histología / Histologia

Estudio genético de la cepa / Anduiaren azterketa genetikoa:

Realizado / Egina No realizado / Egin gabe

Aislamiento del microorganismo / Microorganismoaren isolamendua:

Factores o situaciones de riesgo / Arrisku faktore edo egoerak Resistencias a fármacos / Farmakoei erresistentzia

Antibiograma:

Realizado / Egina No realizado / Egin gabe Desc. / Ezezag.

Rx tórax / Toraxeko Rx:

EpidemiológicoEpidemiologikoa

LaboratorioLaborategikoa

Si / Bai

No / Ez

Si / Bai

No / Ez

Completó ttoTratamendua bukatu zuen

Si / Bai

No / Ez

Si / Bai

No / Ez

Si / Bai

No / Ez

Con�rmadoBaieztatua

Asociado a brotePuja bati lotua

InicialHasierakoa

NormalNormala

Anormal cavitadaHutsunedun ez ohikoa

Anormal no cavitadaHutsunerik gabeko ez ohikoa

DesconocidoEzezaguna

No realizadaEgin gabe

Tratado PreviamenteAurretik tratatua

FechaData

Pulmonar / Birikak ......................................................

Pleural / Pleura ............................................................

Linfática intratorácica / Torax barneko sist. linfatikoa ..

Linfática extratorácica / Torax kanpoko sist. linfatikoa .

Osteoarticular / Sist. osteoartikularra ...........................

Meningea / Meningeak .................................................

SNC otras / NSZ (bestelakoak) ..................................

Genitourinaria / Sist. genitourinarioa ...........................

Digestiva, peritoneal / Liseri ap., peritonea ...................

Diseminada / Barreiatua ..............................................

Otras / Beste batzuk ..................................................... Otras pruebas diagnósticas, especi�car:

Diagnostikorako beste froga batzuk, zehaztu:

(+) (-) No hechoEgin gabe

Si / Bai No / Ez

Desc.Ezezag.

Desc.Ezezag.

PendienteEgiteke.

M. tuberculosis

M. bovis

M. africanum

No se conoce f. riesgo / Ez da a. faktorerik ezagutzenContacto reciente con caso (2 años antes) / Oraintsuko kontaktua (2 urte lehenago)VIH-SIDA / GIB-HIES-aAlcoholismo / AlkoholismoaUDVP / DEBPTabaquismo / TabakismoaTerapia o enfermedad inmunosupresora / Immunitatearen ezabatzailea den terapia edo gaixotasunaIndigente en el último año / Etxerik gabe azken urteanInterno en prisión / Kartzelan bizi denaResidente en instituciones cerradas / Erakunde itxietan bizi denaOtras. Especi�car / Bestelakoak. Zehaztu: _____________________________

Pauta inicial / Hasierako jarraibidea:

Resultado del tratamientoTratamenduaren emaitza:Fecha �nalización tto.Tratamenduaren bukaera data:

Pauta 1 jarraibidea (2HRZ+4HR)Pauta 2 jarraibidea (2HRZE+4HR)Pauta 3 jarraibidea (2HRZ+7HR)Pauta 4 jarraibidea (2HRZE+7HR)Pauta 5 jarraibidea (18/24 m/h)Pauta 6 jarraibidea (12 m/h)

Vacunación BCG / Txertaketa:

Estudio de contactos realizadoKontaktuen azterketa:

Si / Bai Fecha / Data: ______________

Otras: indicar / Bestelakoak: zehaztu ______________________________

Motivo / Arrazoia: ________________

Cambio de pauta / Jarraibide aldaketa:

Fecha / Data: ________________________

Nueva pauta / Jarraibide berria:

____________________________________

Tratamiento / Tratamendua

AutoadministradoNorberak hartutakoa

TDOZJT

Isoniazida / Isoniazida

Rifampicina / Errifanpizina

Pirazinamida / Pirazinamida

Etambutol / Etanbutola

Estreptomicina / Estreptomizina

Otros / Bestelakoak

Especi�car / Zehaztu ____________________

Complejo M. tuberculosis taldekoa

Otro / Beste bat: _____________

ResponsableArduraduna

No / Ez Desc. / Ezezag.

Si / Bai

VIH / GIB: (+) (-)

Curación / Sendatzea

Tratamiento completoTratamendu osoa beteta

Pérdida / Galdua

Muerte por TBTB-agatiko heriotzaMuerte por otras causasBeste arrazoiengatiko heriotzaFracaso terapeútico Porrot terapeutikoa:

Tratamiento prolongado (Especi�car) Tratamendu luzea (zehaztu):

Interrupción o abandonoEtena edo bertan behera uztea

Traslado / Lekualdatzea

No / Ez

No indicadoEz dagokio

Imposible realizarEzinezkoa burutzea

No realizado / Egin gabe