clase evaluacion paciente urologico
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Historia, Examen Físico
Generalidades
La urología tiene una posición única.
El urólogo tiene la habilidad de realizar
la evaluación inicial a un paciente, el
diagnostico y la terapia medica y
quirúrgica del paciente.
Múltiples herramientas diagnosticas.
Historia Clínica Piedra angular.
Dividida en:
Motivo de consulta (Queja principal).
Historia de la enfermedad.
Antecedentes médicos y hereditarios.
Motivo de Consulta
Muchos pacientes pueden identificar su síntoma, como proveniente del aparato urinario.
La que principal es un recordatorio constante del porque el paciente busco atención medica.
Consideraciones importantes:Duración
Severidad
Periodicidad
Grado de discapacidad
1) Dolor
El dolor que aparece en el tracto genitourinario esta asociado usualmente a obstrucción e inflamación.
La inflamación es mas severa cuando se involucra el parénquima de un órgano urinario. Distensión y edema en la capsula del órgano
afectado.
○ Pielo nefritis
○ Prostatitis
○ Epididimitis
1) Dolor
Los tumores del tracto urinario no
causan dolor hasta que se produce una
obstrucción o hay metástasis mas allá
del órgano primario, o a nervios
adyacentes.
Por esta razón el dolor asociado a
malignidad es usualmente una
manifestación tardía o un signo de
enfermedad avanzada.
1.1) Dolor Renal
Causado principalmente por una
distención aguda de la capsula renal,
generalmente por inflamación o
obstrucción.
1.1 Dolor Renal
o Puede irradiar a través del flanco hacia el abdomen superior, ombligo, testículo y labios.
o El dolor por obstrucción es irregular yfluctuante, mientras el dolor inflamatorio es regular y constante.
o El dolor de origen renal puede asociarse con síntomas gastrointestinales. D.G.I. irradia al hombro.
D.G.I. Principalmente el epigastrio.
Pacientes con D.G.I. alivio al estarse quietos.
2.1 Dolor Ureteral
Principalmente agudo y secundario a
obstrucción.
Producido por la distensión del uréter y
el híper-peristaltismo y espasmo del
musculo liso.
2.1 Dolor Ureteral
El sitio en donde se localiza el dolor es
muy importante:
Uréter Medio:
Lado Derecho: cuadrante inferior derecho
(punto de McBurney).
Lado Izquierdo: puede confundirse con
diverticulitis.
Labios y escroto.
Uréter Inferior:
Síntomas de irritabilidad de la vejiga
○ Urgencia Miccional
○ Polaquiuria
○ Dolor Suprapubico
Irradiación a la uretra en hombres.
La patología uretral que produce una
obstrucción moderada raramente causa
dolor.
Inervada por los nervios medulares T11 y L2.
2.2 Dolor Vesical
Distención de la vejiga por retención
urinaria o por inflamación.
Excepciones
Diabéticos con vejiga neurogena flácida.
Las patologías inflamatorias usualmente
producen dolor intermitente
suprapubico.
El dolor se exacerba cuando la vejiga
esta llena y es aliviado cuando esta
parcialmente vacía.
Dolor Referido a la uretral distal.
Asociado a otros sintomas.
Estranguria.
Polaquiuria
Disuria
2.3 Dolor Prostatico
Secundario a inflamación con edema y distención de la capsula prostática.
Pobremente localizado
Hipogastrio
Inguinal
Perineal
Lumbosacro
Pene
Asociado a otros síntomas como polaquiuria, disuria y retención urinaria.
2.4 Dolor en Pene
En el pene flácido es usualmente
secundario a inflamación de la vejiga o
uretra, cono irradiación referido al meato
uretral.
Parafimosis
2.5 Dolor Testicular
Primario:
Aparece desde el escroto y es causado por
epididimitis o torsión testicular.
○ Difícil de diferenciar
Puede aparecer por inflamación de la pared
escrotal, desde un folículo piloso infectado
hasta gangrena de Fournier.
2.5 Dolor Testicular
Dolor Escrotal Crónico:
Condiciones no inflamatorias como hidrocele o varicocele.
Sensación de compresión y pesadez que no irradia.
Debido a su origen embrionario en proximidad de los riñones el dolor producido en los riñones o retro peritoneo puede irradiar al testiculo.
Hematuria
¿Microscópica o macroscópica?
¿Al principio o al final de la miccion?
¿Asociada a dolor?
¿Coágulos?
¿Forma de los coágulos?
¿Al principio o al final de la
micción?
Indica el sitio de origen.
Hematuria al inicio de la micción usualmente proviene de la uretra
La hematuria que dura toda la micción es mas frecuente en patologías de las vías urinarias superiores y la vejiga.
Hematuria al final de la micción es usualmente provocada por inflamación en el cuello de la vejiga o uretra prostática
Asociación con dolor
Usualmente no es dolorosa
Provocada por hematuria del tracto
urinario superior con obstrucción de los
uréteres por coágulos.
Asociado a dolor en el flanco tipo cólico
similar al producido por coágulos
renales.
Forma de los coágulos
Usualmente son amorfos y son de
origen prostático o vesical.
La presencia de coágulos vermiformes
(gusanos), asociados a dolor de flanco,
nos indica la procedencia de patología
en el tracto urinario alto.
Hematuria, particularmente en el adulto,
tiene que ser tratado como síntoma de
malignidad hasta que se demuestre lo
contrario.
C.A. de vejiga es la causa principal de
hematuria en mayores de 50 años.
Otros síntomas
Aumento de frecuencia
Nicturia
Disuria
Incontinencia
Frecuencia
Síntomas mas comunes.
5-6 veces al día, con 300ml de orina .
Se debe a:
Mayor producción urinaria (poliuria)
O disminución de la capacidad de la vejiga.
Si además de aumento de frecuencia hay
aumento de volumen se debe pensar en:
DM
Diabetes insípida
O ingestión de líquidos
Causas de disminución de la
capacidad vesical.
Aumento de orina residual
Disminución de la capacidad funcional
debido a irritación.
Vejiga neurógena
Compresión de estructuras exógenas.
Ansiedad
Nicturia (nocturia)
Nicturia sin aumento de la frecuencia puede ocurrir en pacientes con:
ICC (por el aumento de volumen intravascular, supino)
Nicturia con aumento de frecuencia sin aumento de volumen sucede en transtornos de la funcion de la vejiga secundaria a obstruccion o disminucionde la capacidad vesical.
La concentración de la orina
disminuye con la edad por lo que la
producción de orina aumenta en la
noche.
Incontinencia
Incontinencia continua
Incontinencia por estrés
Incontinencia de urgencia
Incontinencia por sobreflujo (paroxistica)
Incontinencia continua
Producida principalmente por fistulas.
(Vesico-vaginal)
Uréter ectópico que entra directamente
a la uretra o al tracto genital femenino.
(puede confundirse con secreción vaginal)
Incontinencia de estrés
Mas común en mujeres
Relacionado a perdida de soporte
pélvico vaginal.
También se observa en hombres
después de cirugía de próstata
(prostectomia radical), debido a lesiones
del esfínter uretral externo.
Incontinencia de urgencia
Se observa en pacientes con:
Cistitis
Vejiga Neurogena
Obstruccion
Se diferencia de la incontinencia por estrés por:
Casi siempre es secundaria a una patologiaprimaria
El tratamiento casi siempre es medico.
Incontinencia por sobre flujo
(paroxística) Se llama paroxística ya que muchas veces
se alivia al curar una obstrucción.
Cuando la vejiga esta crónicamente distendida y nunca se vacía completamente. Y la orina se excreta al llenarse completamente.
Es importante evaluar la orina residual post micción en cualquier incontinencia.
Enuresis
Ocurre normalmente en niños hasta 3
años.
Persiste en el 15% de los niños hasta los
5 años y en el 1% hasta los 15 años.
Se diferencia de la incontinencia continua
ya que esta ocurre de día y noche.
Generalidades
Coloración de la piel.
Estado nutricional.
Caquexia.
Estrías- Joroba de Búfalo.
Debilidad- Hiperpigmantacion.
Ginecomastia
Linfoadenopatias supraclaviculares (CA Testi.- Prostata)
Linfoadenopatias inguinales (CA Pene- Uretra)
Inspección
Una masa por hidronefrosis puede ser
difícil de palpar.
La presencia de hendiduras después de
acostarse en alguna superficie, puede
ser secundaria a edema provocado por
abscesos peri nefrítico.
Palpación
Hipertrofia compensadora,
hidronefrosis, tumor, enfermedad poli
quística.
Tumores Retroperitoneales, bazo, lesión
de la vejiga (tumor o absceso), o quiste
pancreático.
Un riñón con infección aguda puede ser
de consistencia suave, como
normalmente se palpa, el espasmo de
muscular puede dificultar la palpación.
Percusión
De vital importancia para delimitar
masas por hidronefrosis o hemorragia
después de un trauma.
Percusión del Angulo costo-vertebral
posterior.
Transiluminacion
Niños menores de 1 año.
Transiluminacion: Vejiga distendida,
masa quística.
Las masas serian opacas.
Dolor Renal Vs. Radicular
Ambos se localizan en el angulo costo
vertebral y subcostal.
Etiología diferente
La principal diferencia es la hiperestesia
cutánea.
Palpación
Al menos que haya distención la vejiga
no se puede palpar ni percutir. Al menos
que contenga al menos 150 ml de orina.
500 ml se puede observar como masa
en la línea media.
La percusión empieza en la sínfisis del
pubis subiendo hasta que el sonido
cambia de mate a resonante.
En la cistitis enfisematosa, existe un
gran globo vesical con timpanismo
percutorio en todo el hipogastrio.
De preferencia se deja de ultimo.
En hombres mayores de 40 años que
visitan por evaluación urológica.
De preferencia se deja de ultimo.
Inspección anal:
Hemorroides
Melanoma
Carcinoma anal.
Se comienza insertando el dedo índice gentilmente hasta que el ano se relaja.
Tono del esfínter anal externo. (espástico o flácido).
Se desliza el dedo unos pocos segundos después hasta llegar al nudillo.
Examinar toda la circunferencia del
recto.
Se puede recolectar muestra para guayaco
en heces.
La secreción prostática purulenta puede
contaminar uro cultivo.
Tamaño
3-4 centímetros.
La severidad de la hiperplasia benigna se mide por los síntomas y la orina residual, mas que por el tamaño.
Protrusión en el recto de 1 cm o menos.
Clasificación: Grado I 1-2 cms
Grado II 2-3 cms
Grado III 3-4 cms
Grado IV +4 cms
Consistencia
Gomosa o blanda:
HPB
Falta de relaciones sexuales
Infección crónica con deficiencia de drenaje
Indurada (no móvil)
Infección crónica
Dura (como piedra)
Carcinma
Dificultades
¿Cómo diferenciar las áreas que están
firmes?
Fibrosis por infección
Prostatitis granulomatosa
Nodularidad por tuberculosis
Cálculos
Carcinoma
Movilidad
Variable.
Puede perder la movilidad en carcinoma
avanzado, debido a expansión local a la
capsula.
Masaje prostático, examen
microscópico de rutina de secreción.
Contraindicaciones Masaje
Prostático
Secreción purulenta uretral
Prostatitis Aguda
Prostatocistitis
Retención urinaria.
C.A.
Glandulas de Cowper
Patología asociada a enfermedad
gonocócica.
Tuberculosis
Sífilis
Tumores
No es necesaria la evaluación
prostática, después de una
prostatectomia radical.
Si no hay detección de antígeno
prostático.
No hay casos documentados de cáncer
recurrente sin elevación de antígeno
prostático.
