clase 7 mano gravemente lesionada
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TO. Carola Vega
TO Carola Vega
FRACTURAS DE MUÑECA Y MANO
Fractura de Extremo Distal del Radio (EDR)
Fracturas de carpo
Fracturas de metacarpianos
Fracturas de falanges
TO Carola Vega
ANATOMÍA MUÑECA Región anatómica
poliarticular:
1. Articulación radio-carpiana, compuesta por la articulación radio-escafoidea y la radio- semilunar.
2. Articulación radio cubital distal, formada por la cavidad sigmoidea del radio y la cabeza del cubito.
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ANATOMÍA MUÑECA Elementos estabilizadores
1. Fibrocartílago triangular. Une el radio con el cúbito y se articula por distal con el piramidal y la parte media del semilunar. Este fibrocartílago amortigua y trasmite las fuerzas y presiones que se ejercen sobre los elementos óseos.
2. Lig. Radio cubital anterior y posterior.
3. Membrana Interósea: membrana fibrótica que mantiene la unión entre radio y cúbito.
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ANATOMÍA MUÑECA
Inclinación Longitud Inclinación
Radial Radial Volar
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BIOMECÁNICA Distribución de la carga axial sobre la artic. R-C:
82% sobre Radio
18% ulna distal a través de FCT
Estudios (Palmer 1978): de los esfuerzos axiales trasmitidos por el FCT 80% son soportados por el EDR y sólo el 20% por el extremo distal del cubito.
Alteraciones en la artic. RU: dolor y pronosupinación limitada.
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FRACTURA DE EDR Mecanismo lesión:
Caída en extensión de muñeca entre 40 y 90º.
En extensiones más forzadas se produce lesiones de escafoides y luxaciones del
semilunar.
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FRACTURA DE EDR: CLASIFICACIÓN A) Fractura extra-articular: A1: fractura del cúbito, radio integro. A2: fractura del radio, simple. A3: fractura del radio, multifragmentaria. B) Fractura articular parcial del radio: B1: en un plano sagital. B2: fragmento dorsal. B3: fragmento palmar. C) Fractura articular total del radio: C1: articular simple, metafisiaria simple. C2: articular simple, metafisiaria multifragmentaria. C3: multifragmentaria.
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FRACTURA DE EDR: TRATAMIENTO Consideraciones:
Edad
Mano dominante / preferente
Ocupación
Aspectos psicológicos / cognitivos
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FRACTURA DE EDR: TRATAMIENTO Tratamiento Ortopédico o Conservador
Indicado bajo las siguientes características:
Presencia de conminución radial mínima
Mínima pérdida de longitud y angulación
Desplazamiento no significativo.
Yeso por 6 semanas aprox.
Inmovilización de muñeca en posición neutra
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FRACTURA DE EDR: TRATAMIENTO Tratamiento Quirúrgico:
Indicado cuando la fractura es inestable, esto es:
Conminución dorsal, volar o ambas.
Angulación mayor de 20º´.
Fractura intraarticular radiocarpiana.
Fractura asociada al cúbito.
Pacientes mayores de 60 años.
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FRACTURA DE EDR: TRATAMIENTO Tratamiento Quirúrgico:
Placas de osteosíntesis y tornillos
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FRACTURA DE EDR: TRATAMIENTO Tratamiento Quirúrgico:
Agujas Percutáneas
• En fracturas extraarticulares desplazadas con o sin minuta dorsal, pérdida de la reducción y fracturas intraarticulares conminutas (B2 y C1).
• Mejores resultados en pctes jóvenes
• Se colocan por 6 semanas.
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FRACTURA DE EDR: TRATAMIENTO Tratamiento Quirúrgico:
Fijador /Tutor Externo
• Para fracturas conminutivas
• Muy inestables
• Tipo A3, C1, C2 y C3
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FRACTURA DE EDR: TRATAMIENTO Tratamiento Quirúrgico:
Injertos Óseos
Para añadir soporte a la superficie articular durante la consolidación.
Para el relleno del hueso que ha quedado vacío por la conminución de los fragmentos.
Extraído desde Cresta Iliaca.
Desventajas: incremento del tiempo quirúrgico, pérdida sanguínea, dolor postoperatorio e incremento de la estancia hospitalaria.
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FRACTURA DEL CARPO Complicaciones en fractura de
escafoides:
Retardo de consolidación
Pseudoartrosis
Osteonecrosis
Complicada vascularidad:
Tercio proximal tiene tendencia a la necrosis avascular.
Tercio distal, mejor consolidación debido a mejor aporte sanguíneo.
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FRACTURA DEL CARPO Fractura de Escafoides
- Fractura frecuente dentro de las carpiana.
- Mecanismo lesión: caída sobre mano extendida.
- Tratamiento según estabilidad:
Ortopédico: yeso
Quirúrgico: Injerto, tornillo, agujas K.
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FRACTURA DE METACARPIANOS Consideraciones biomecánicas:
MTC I es individual y diferente. Con mayor movilidad que los demás.
MTC II y III poseen menor movilidad que los demás.
El II MTC es el que menor movilidad posee.
V y IV son los que siguen en movilidad después del I MTC.
Orden de movilidad son: I, V, IV, III, II.
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FRACTURA DE METACARPIANOS Las fracturas a este nivel muchas veces incluyen varios
MTCs.
Tratamiento según estabilidad y MTC afectado.
Tto ortopédico / Tto Quirúrgico
Objetivos del Tratamiento quirúrgico:
Disminuir incidencia o aparición de necrosis avascular
Disminuir incidencia o aparición de pseudoartrosis
Movilización precoz
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FRACTURA DE FALANGES Concepto de falange estable
e inestable:
Movimientos normales de un dedo sin desplazamiento de fractura.
Importante movilización precoz
Consecuencias: Clinodactilia
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MOVILIDAD TEJIDOS
BLANDOS Y ARTICULACIÓN
MENOR DESARROLLO
RIGIDEZ ARTICULAR
MENOR DEBILIDAD MUSCULAR
DESLIZAMIENTO TENDÍNEO
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FRACTURA DE FALANGES Movilización precoz:
Indolora
Progresiva
Supervisada
Importante cooperación del pcte
En arcos que no reproduzcan el desplazamiento de una Fx.
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FRACTURA DE FALANGES Rehabilitación en TO
Órtesis para inmovilizar / recuperar ROM
Movilización precoz controlada
Recuperar ROM
Manejo de cicatriz
Actividades funcionales sin resistencia
Actividades funcionales contra resistencia (cuando hay consolidación ósea)
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Carola Vega E.
Terapeuta Ocupacional
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MANO GRAVEMENTE LESIONADA
Criterios clínicos
Lesión de tres sistemas de la mano:
compromiso de aparato flexor- extensor de grado
variable
compromiso óseo
compromiso de partes blandas
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MANO GRAVEMENTE LESIONADA
Patología de tipo Grave
Con gran posibilidad de secuelas
Requiere de un centro de alta especialización
Equipo multidisciplinario: traumatólogo, cirujano
plástico, fisiatra, kinesiólogo, TO, y psiquiatra.
Objetivo General: recuperar funcionalidad de la mano
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MANO GRAVEMENTE LESIONADA
Complicaciones:
Rigidez
Dolor crónico
Infecciones
No uniones de fracturas.
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LESIONES DE TENDONES Generalidades
Los tendones están formados por tejido conectivo denso (fibras colágenas tipo I), estrechamente agrupadas entre sí, además de una escasa cantidad de fibras elásticas y mucopolisacáridos.
Función: Están ubicados a nivel de los músculos y tiene la función de hacer de nexo entre el músculo y el hueso.
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LESIONES DE TENDONES Definiciones:
Tenorrafía:Operación que consiste en la sutura de los dos extremos seccionados de un tendón.
Tenolisis:Operación que consiste en la liberación de un tendón englobado por adherencias
Tenodesis:Operación que consiste en la fijación del extremo del tendón de un músculo a un hueso.
Tenotomía:Operación que consiste en la sección quirúrgica de un tendón.
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ANATOMÍA
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ANATOMÍA
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ANATOMÍA DE TENDONES FLEXORES
La eficacia flexora de los tendones está condicionada por la presencia e integridad de las poleas tendinosas.
En los dedos largos existen
5 poleas anulares y 3 poleas cruciformes.
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ZONAS DE LESION TENDINOSA Se dividen en 5 zonas:
I. Mitad de F2 a distal
II. Mitad media de F2 a pliegue palmar distal
III. Pliegue palmar distal a zona distal del ligamento transversal del carpo
IV. Nivel del túnel carpiano
V. Pliegue de la muñeca a unión miotendinea de musculatura flexora
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ZONAS DE TENDONDES FLEXORES
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LESIONES DE TENDONES Antecedentes
Etiología traumática.
Accidentes laborales.
Accidentes domésticos.
Accidentes deportivos, etc.
Manejo generalmente quirúrgico.
Equipo de especialistas.
Rehabilitación protocolarizada.
Mejor pronóstico con manejo ortésico adecuado e intervención de T.O.
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PROCESO DE CICATRIZACIÓN DEL TENDÓN
La cicatrización tendinosa ocurre en tres fases:
Fase inflamatoria(0-7 días): Migración celular del tejido sinovial y del propio tendón. Primeros 7 días.
Fase de fibroplasia (7-28 días): Aumenta la fuerza de tensión. Comienza la síntesis de colágeno.
Fase de remodelación: Comienza en la tercera semana y termina alrededor del 3er o 4to mes.
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MOVILIZACIÓN V/S INMOVILIZACIÓN Ley de Wolf :
“La fortaleza de un tendón es proporcional a la tensión aplicada bajo condiciones de control”.
Estudios: a la tercera semana los tendones sometidos a movilización temprana eran dos veces mas fuertes que los que no fueron movilizados.
En la 12va semana el tendón movilizado tiene el 50% de fuerza recuperada en comparación a sólo el 20% del tendón inmovilizado.
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LESIONES DE TENDONES FLEXORES
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ZONA I Solo afecta al tendón profundo.
En pacientes de edad avanzada permanece la flexión de la IFD.
En pacientes jóvenes tenorrafia, injerto o técnica pull-out. (tendón-hueso)
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ZONA II “Zona de Nadie”, regulares resultados.
Tendón pasa a través del canal digital.
Intrasinovial. Tendencia a adherencias.
Generalmente se utiliza protocolo de Activación Temprana. (Protocolo de Kleinert)
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ZONA III Ubicada en la palma de la mano.
Zona extrasinovial.
La cercanía con los músculos lumbricales es un factor positivo.
Buen pronóstico.
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ZONA IV Región del túnel del carpo.
La lesión en esta zona es rara debido a la protección del ligamento anterior del carpo.
Al existir lesión es grave asociadas a lesiones del nervio mediano y flexor largo del pulgar.
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ZONA V Con frecuencia asociadas a lesiones de flexores de
muñeca, nervios mediano y cubital, y arterias radial y cubital.
Zona abundantemente irrigada por proximidad de unión músculo-tendinosa.
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TIEMPOS DE REPARACIÓN DEL TENDÓN
Reparación primaria: 12 a 24 horas.
Reparación primaria diferida: 2 a 10 días.
Reparación secundaria: después de 10 días.
Reparación secundaria tardía: después de 4 semanas.
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REHABILITACIÓN Consideraciones Conocer el contexto en que se produjo la lesión, mecanismo, tipo de
reparación y cuándo se realizó. Al terminar la cirugía se instalará una valva ABP,. Después se confecciona la órtesis, idealmente antes de las 72 horas. Complicaciones por aumento de fibras de colágeno. La reroturas pueden ocurrir entre el día 7 y 10 post operado.
La rehabilitación se lleva a cabo de forma protocolizada siendo las más
usadas:
Protocolo de Durán Protocolo de Kleinert Protocolo de Karlander. Protocolo de Beelfast
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REHABILITACIÓN Existe un soporte teórico llamado movilización precoz protegida.
Movilización: se deben movilizar los tendones recién reparados quirúrgicamente.
Precoz: se realiza de manera inmediata post cirugía (24 hrs.)
Protegida: Se realizan movilizaciones dentro de un rango articular determinado (por TO)
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LESION DE TENDONES EXTENSORES
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GENERALIDADES El funcionamiento correcto del aparato extensor se basa en
el movimiento coordinado y armónico que tienen todos los componentes que forman parte de la aponeurosis extensora.
Cualquier alteración de este equilibrio dará lugar a deformidades digitales importantes: una deformidad en flexión o en hiper extensión de una de las articulaciones genera con el tiempo la deformidad opuesta en las restantes articulaciones digitales.
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GENERALIDADES Ubicación superficial que lo hace muy vulnerable a traumatismos y
lesiones.
Difíciles de reconstruir fundamentalmente por:
Plexo tendinoso con un delicado equilibrio entre sus componentes.
La fácil formación de adherencias que limitan el deslizamiento tendinoso.
Pérdidas de sustancia tendinosa frecuentes en accidentes como quemaduras o aplastamientos.
La propia estructura de los tendones extensores, que son delgados y con fibras dispuestas longitudinalmente que
dificultan un buen anclaje del material de sutura.
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ZONAS DE TENDONES EXTENSORES
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LESIONES TENDONES EXTENSORES Zonas I y II: Mallet Finger
Mallet Fracture
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LESIONES TENDONES EXTENSORES
Zona III y IV: Dedo en Boutonniere
Zona V y VI: más común
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REHABILITACION EN TO Confección de dorsaleta o palmeta
Confección de órtesis flexo-extensoras
Rehabilitación de función manual:
Recuperar rangos de movimiento
Recuperar pinzas y prensiones
Recuperar fuerza de prensión
Entrenamiento en actividades funcionales
Manejo de cicatriz
Manejo de sensibilidad
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