FISIOPATOLOGÍA APLICADA

A LA NUTRICIÓN Y DIETÉTICA

Es

Introduccion y Generalidades

CLASE :6

ALTERACIONES CORTICOSUPRARRENALES

Docente: Dr. Miguel Iván Rebilla Blanco.

Escuela de Nutrición y Dietética. Universidad Iberoamericana

Semestre: Otoño-Invierno 2013

MiguelRebillaBlanco

MIRB

GLANDULA SUPRARRENAL

FISIOPATOLOGIA SUPRARRENAL

ALDOSTERONA CAPSULA

ZONA GLOMERULOSA

CORTISOL ZONA FASCICULATA

ANDROGENOS ZONA RETICULAR

MEDULA

ESTEROIDES EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS

CRH: Hormona liberadora

de corticotropina

ACTH: Hormona

corticotropina

RITMO CIRCADIANO

ACTH (CORTICOTROPINA)

-Péptido de 39 a.a.

-Sintetizada en hipófisis anterior

a partir del péptido

Pro-opiomelanocortina (POMC)

-Secreción regulada por CRH,

stress y ritmo circadiano, e

inhibida por cortisol

-AVP (arginina vasopresina)

potencia secreción estimulada

por CRH

GLUCOCORTICOIDES: ACCIONES

Metabolismo hidratos de carbono, proteínas y lípidos

glicemia por aumento de gluconeogénesis

lipólísis, colesterol y triglicéridos

resistencia insulina, inhibe captación de glucosa por

tejidos ej. músculo, tej. adiposo

depósito de tejido adiposo central

Piel, músculo y tejido conectivo

síntesis colágeno

síntesis proteínas músculo

Hueso y metabolismo Ca

disminuye absorción intestinal Ca

aumenta excreción renal Ca

Inhibe osteoblastos

GLUCOCORTICOIDES: ACCIONES

Presión arterial y sistema renal aumenta PA, aumenta la sensibilidad a catecolaminas

y a ATII, ¯ vasodilatación por NO

- Retención de Na y agua

• Sistema inmune

– Inmunosupresión, linfopenia

– Acción antiinflamatoria y antialérgica

• Sistema nervioso central

aumento de la excitabilidad neuronal

• Sist gastrointestinal

aumento de la secreción HCl

ALDOSTERONA

- Secretada de zona

glomerulosa

- Principales estímulos son

Angiotensina II y potasio

- ATII es estimulada por renina

- En forma menos importante

modulada por ACTH

ALDOSTERONA :ACCIONES

Aumenta la reabsorción renal de Na y H2O

Aumenta la excreción renal de K

ENFERMEDAD DE ADDISON

La enfermedad de Adisson se produce debido a que las

glándulas suprarrenales no producen hormonas

suficientes, tales como el cortisol y en algunos casos la

aldosterona.

TAMBIÉN CONOCIDA COMO:

Enfermedad de Adisson

Insuficiencia Renal Primaria

Hipofunción Corticosuprarenal

Insuficiencia Corticosuprarenal

Crónica.

ANATOMÍA

Las glándulas suprarrenales se encuentran ubicadas en la parte superior

de los riñones, dichas glándulas están constituidas por la corteza que es la

parte externa y la medula que es la parte interna.

ETIOLOGIA

La enfermedad de addison consiste en la destrucción de la glándula suprarrenal por afectación primaria

principalmente en pacientes inmune suprimidos , también puede darse en personas con Tuberculosis, VIH, o

por uso de anticoagulantes; esto puede ocasionar la perdida del 90% del tejido sin que aparezca algún

síntoma clínico.

La enfermedad de addison se puede dar en personas de cualquier edad y su incidencia puede generarse en

individuos de cualquier sexo.

Se dice que la incidencia de dicha enfermedad esta representada en un promedio de 4 a 6 personas por

cada 100.000.

EPIDEMIOLOGIA

Las manifestaciones se presentan a partir del desarrollo del 90% de la

enfermedad, pueden ser las siguientes:

Fatiga

Hipotensión

Hipoglucemia

Astenia

hiperpigmentacion

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

OTROS SINTOMAS

Diarrea

Lesiones en la cavidad Oral

Nauseas

Vomito

Perdida involuntaria de Peso

FATIGA

DIARREA HIPOTENSION

DIAGNOSTICO Se puede comprobar por pruebas clínicas que lo verifiquen por la estimulación del eje hipofisiario-

pituitario-adrenal.

Los síntomas pueden ser

Fatiga

Malestar

Disminución del gasto cardiaco

Pedida de peso

Anorexia

Entre otros.

Para este tipo de enfermedad los mas común y apropiado es el uso de glucocorticoides

(cortisona o hidrocortisona), corticoesteroides.

La administración son tercios por la mañana y el tercio restante por la tarde

generalmente en la mayoría de los casos el tratamiento es de por vida.

TRATAMIENTO.

SINDROME DE CUSHING

Es el conjunto de signos y síntomas

resultante de la elevación persistente

,inapropiada y mantenida de los

niveles circulantes en sangre de

glucocorticoides ó hipercortisolismo.

FISIOPATOLOGIA I

La corteza suprarrenal está subdividida en : zona externa glomerular (que produce fundamentalmente mineralocorticoides:

aldosterona) y las zonas internas, fasciculata y reticular(que producen glucocorticoides :cortisol y andrógenos(DHEA).

ETIOLOGIA Síndrome de Cushing exógeno o yatrógeno:se debe a la administración

de esteroides o de ACTH. Los pacientes presentan fenotipo Cushing.

Síndrome de Cushing endógeno:

1ºACTH-dependiente:se debe a un aumento patológico de la secreción de ACTH, sea cual sea su origen.

1. Por un adenoma hipofisario secretor de ACTH. Es lo que se conoce como enfermedad de Cushing

hipofisaria.

2. Por una secreción ectópica de hormona hipotalámica estimulante de la secreción de ACTH o de CRH.

-tumores carcinoides de pulmón, timo, intestino, páncreas

-carcinoma microcitico de pulmón

-tumores de los islotes pancreáticos

-carcinoma medular de tiroides

-feocromocitoma

3.Produccion ectópica de CRH

2ºACTH-independiente:

Adenoma/carcinoma suprarrenal productor de cortisol

hiperplasia nodular suprarrenal

síndrome de Mc Cune-Albright

displasia micronodular adrenal ( familiar/ esporádica)

ANATOMIA PATOLOGICA en los síndromes de producción ectópica de ACTH se encuentra una hiperplasia suprarrenal

bilateral difusa. El grado de hiperplasia depende del tiempo de evolución y de la intensidad del

exceso de ACTH

la mayoria de los casos de enfermedad de Cushing hay un pequeño microadenoma (de 3-10 mm

de diámetro)

SIGNOS Y SINTOMAS I Obesidad

Hta

Lesiones cutáneas:estrías de color rojo vinosas

Osteoporosis

Caída de cabello

Acne

Rasgos de

virilización

Eritema facial

Hirsutismo

Trastornos

menstruales

DISTRIBUCIÓN DEL TEJIDO ADIPOSO

En la cara-aspecto de luna llena

Region abdominal y la parte posterior del

cuello-aspecto de joroba

Cambios neuropsiquiátricos y cognitivos con

labilidad emocional, depresión,irritabilidad,

ansiedad , ataques de pánico, paranoia e

insomnio

Euforicos o maniacos

MANIFESTACIONES PARACLINICAS

alcalosis metabólica con hipopotasemia

hiperglucemia

alteraciones hematológicas

alteraciones del metabolismo lipídico

la supresión de las ejes tiroidea y gonádica

DIAGNOSTICO DEL HIPERCORTICOLISMO I

Screening : cortisoluria, test de 1 mg de dexametasona (DXT) y la determinación de cortisol en saliva.

Cortisoluria 24 horas. Se considera positivo cuando es mayor del límite normal, se considera normal entre

100 y 140 microgramos/día. Si el valor obtenido es tres veces superior al límite máximo, se puede proceder

al diagnóstico definitivo de síndrome de Cushing. Si la recogida es correcta, constituye una de las mejores

pruebas.

DIAGNOSTICO DEL HIPERCORTICOLISMO II Test de supresión con 1 mg DXT de Nuget. Se administra 1 mg de DXT entre las 11 y 12 horas de la noche

del día anterior y se realiza una determinación del cortisol plasmático al día siguiente en ayunas. La falta de

supresión por debajo de 1,8 microgramos/dl hace que la prueba se considere positiva.

Cortisol en saliva. Se realiza entre las 11 y 12 horas de la noche. En las personas sanas el nivel será muy

bajo a estas horas de la noche, pero en personas con el síndrome de Cushing estará muy elevado.

DIAGNOSTICO DEL HIPERCOTICOLISMO III

Test clásico 2 DTX de Little débil (test largo de supresión débil). Se realiza administrando 0,5 mg/6 horas

durante 48 horas(2 mg cada 2 días).

Cortisol nocturno: fisiológicamente, el cortisol plasmático entre las 23 y 24 horas se encuentra suprimido.

La comprobación de este hecho descarta el síndrome de Cushing y la falta de supresión lo diagnosticaría.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO I

El primer paso, siempre es proceder a la determinación de ACTH para saber si nos encontramos ante

Cushing ACTH dependiente (central o ectópico) o ante Cushing independiente (suprarrenal) .

Si ACTH es superior a 5-10 pg/ml con IRMA (método inmunorradiométrico) estamos ante ACTH-

dependiente.

Si ACTH inferior a 10 con RIA (radioinmuno-ensayo) o inferior a 5 pg/ml con IRMA estamos ante ACTH

independiente y directamente realizamos prueba de imagen suprarrenal.

Test de 8 DXT de Liddle fuerte (test largo de

supresión fuerte). Se realiza con 2 mg/6 horas

durante 48 horas (8 mg/ durante 2 días).

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO II Pruebas de valoración del eje.

Test de CRH. Se administra CRH intravenosa y determinando la ACTH y el cortisol posteriormente. La

prueba resulta positiva, con aumento de la ACTH y el cortisol basal, en la mayoría de pacientes con

disfunción hipotalámica o tumor hipofisario productor de ACTH (macro y microadenoma).

Test de Metopirona. La administración de Metopirona induce la síntesis de cortisol,y en el paciente

con el eje intacto provoca aumento de los niveles de ACTH y de los precursores del cortisol y de sus

metabolitos.

Cateterismo de los senos petrosos inferiores.

Indispensable :

en la diferenciación de la enfermedad de Cushing por microadenoma con los tumores que producen ACTH

de forma ectópica

cuando un síndrome de Cushing es ACTH- dependiente (niveles de ACTH no suprimidos) y no existe una

imagen tumoral clara en la hipófisis

TRATAMIENTO En el Cushing exogeno:se recomendará su supresión siempre y cuando la causa que los indicó como

tratamiento lo permite. Hay que disminuir la dosis de forma lenta si es posible y bajo supervisión médica. Si

no es posible la retirada del fármaco, debido a la enfermedad, se debe vigilar con cuidado el nivel de

glucosa en sangre, los niveles de colesterol, y el adelgazamiento de los huesos u osteoporosis.

Enfermedad de Cushing, el tratamiento ideal consiste en extirpar el adenoma

hipofisario, con lo cual se normaliza la secreción de ACTH y de cortisol y se

conserva la función adenohipofisaria normal(adenomectomía selectiva

transesfenoidal

Tratamiento médico ( indicado como preparación para la cirugía hipofisaria o suprarrenal en pacientes con

hipercorticolismo muy intenso, mientras se espera resultados del tratamiento radioterápico, y si ha

fracasado el tratamiento quirúrgico):

fármacos de acción central (reserpina asociada a radioterapia, valproato, o bromocriptina)

fármacos que inhiben de forma reversible las síntesis adrenal de cortisol (metopirona o ketokonazol).

Sd de Cushing de producción ectópica de ACTH consiste en la extirpación del tumor responsable. Cuando

nos encontramos ante un síndrome de Cushing oculto( que no se localiza tras 6 meses de intensa

investigación) la suprarrenalectomía bilateral puede ser una opción terapeútica