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Hombro dolorosoDr. Teodoro Romero Fernndez

PERIARTRITIS, LESIONES DE LA BURSA, PORCIN LARGA DELBCEPS Y MANGUITO ROTADOR (SUPRAESPINOSO): FISIOPATOLOGA,

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CLNICA, TIPOS, DIAGNSTICO DIFERENCIAL, TRATAMIENTO.USO DE LA ARTROSCOPA

El hombro doloroso se define como el conjunto de sntomas que sepresentan en esta regin, acompaados de dolor e impotencia funcionalindependientemente de la articulacin escpulo-humeral.

1. ANATOMA FUNCIONAL

En esta regin debemos de considerar cinco articulaciones, de las cuales,tres tienen las caractersticas propias de una articulacin (cpsula y ligamentos,superficies cartilaginosas) y dos denominadas funcionales:

A) Articulacin Acromio-clavicularB) Articulacin Esterno-clavicularC) Articulacin Gleno-humeral

1. Bursa Subacromiodeltoidea2. Espacio Escpulo-Torcico

En la regin del hombro o, cinturn Escpulo-torcico, se producen lossiguientes movimientos: abduccin, adduccin, flexin o anteversin, extensino retroversin, rotacin externa e interna elevacin y circunduccin, gracias a laexistencia de las articulaciones arriba mencionadas. De todos ellos los movi-mientos ms importantes son: abduccin y la rotacin externa. Es importanteremarcar que la limitacin de uno de los movimientos va a repercutir sobre lafuncin de la mano del segmento afectado.

El hombro doloroso tiene una rica sinonimia: Sndrome del Hombrodoloroso, enfermedad de Duplay, periartritis Escapulo-humeral, Sndrome de

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Manguito de los Rotadores.La existencia del Manguito de los Rotadores en esta regin le da una

caracterstica importante a este tipo de patologa.El manguito de los rotadores est conformado por: el tendn del msculo

supraespinoso, infraespinoso y redondo menor que se va insertar en el troquter,y el tendn del msculo subescapular que se inserta en el troqun; entre sta yel troquter se halla la corredera bicipital, cuyo contenido es el tendn de laporcin larga del bceps. De todos estos elementos el ms importante por sulocalizacin, por su funcin y por la peculiar estructura anatmica es el tendndel msculo supraespinoso.

Este msculo es el que interviene en la primera fase de la abduccin,fijando la cabeza humeral en la glenoides, por eso tambin se le denomina elStarter el arrancador de la abduccin, para que despus el msculo deltoidesmediante sus fibras anteriores contine con la abduccin.

La Bursa subacromiodeltoidea tiene tambin una especial estructura ana-tmica: paredes muy fras ricamente vascularizadas y que tienen una forma deguante que se introduce por todos los sectores de esta zona teniendo un espaciovirtual. Tiene dos funciones importantes: una es disminuir la friccin entre laprominencia sea y las partes blandas y la otra la de favorecer el deslizamientoentre ellas.

El espacio escpulo-torcico, aquel espacio situado entre la cara anteriorde la escpula y la parrilla costal es el que interviene en el movimiento deelevacin.

1.1. CLNICA

Esta afeccin, que ocupa del 20 al 30% de las consultas ambulatorias,es ms frecuente en el sexo masculino, y en las personas que tienen unaactividad forzada, como obreros, mecnicos, pianistas, lavanderas, etc.,tambin en aquellas personas que realizan una actividad no frecuente.Desde el punto de vista semiolgico encontramos los siguientes puntosdolorosos: punto troquiteriano, que se localiza llevando el codo hacia atrspara que la cabeza humeral se haga ms evidente y as poder tocar eltroquter y la insercin del tendn del supraespinoso. Punto Bursal,localizado el acromin, por delante y un dedo por debajo de estaprominencia se puede tocar la bursa subacromiodeltoidea. Punto bicipital,con el brazo pegado al trax el cirujano le flexiona el codo al paciente,llevando pasivamente el dedo medio hacia la cara anterior del hombro,cayendo en la corredera bicipital y despertando dolor al presionar en dichopunto. El punto doloroso del Espacio Escapulotorcico se obtiene porpresin en dicho espacio a nivel del ngulo superointerno de la escpulay la pared torcica posterior.

1.2. DIAGNSTICO POR IMGENES

Se considera que el examen por imgenes de la regin del hombro debeempezar por una radiografa simple en dos posiciones: frente (rotacin

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interna y externa) y perfil siempre en posicin de pie o cuando menossentado pero nunca en decbito supino o echado; mediante la radiografasimple podremos observar signos indirectos de patologa en regin delhombro. La ecografa tambin es un examen que nos va a ayudar muchopara detectar a mayor profundidad las lesiones de las partes blandas.La tomografa axial computarizada, as como la resonancia magnticason exmenes que nos darn una mayor precisin en el diagnstico.En la actualidad la tcnica artroscpica ha permitido adquirir mayoresconocimientos, por lo que es la que ms informacin nos proporcionaren la patologa de esta regin.

1.3. CLASIFICACIN SEGN SUS FORMAS CLNICAS

A. Patologa de manguitos rotadores (especialmente el tendn desupraespinoso).a.1 Tendinitisa.2 Tendinitis Clcicaa.3 Ruptura parciala.4 Ruptura total

B. Patologa del tendn de la porcin larga de bceps.b.1 Tendinitisb.2 Subluxacinb.3 Luxacinb.4 Ruptura

C. Patologa de la Bursa subacromiodeltoideac.1 Bursitis agudac.2 Bursitis crnica clcica.

D. Sndrome Escpulo-Torcico

E. Periartritis Escpulo-Humeral

F. Hombro Congelado (Frozen-Schoulder)

A:a.1. Esta afeccin ocurre cuando se realizan actividades fuera de lo comn en

la intensidad y en la frecuencia. Clnicamente se encuentra dolor a niveldel punto troquiteriano, el resto de movimientos son normales.Radiolgicamente negativo; el tratamiento se har en base a analgsicos,antiinflamatorios (por ejemplo: cido acetilsaliclico 200 mg, 3 veces alda) y si el dolor es muy intenso se proceder a la infiltracin del puntodoloroso (Xilocana al 2% sin adrenalina en cantidad de 5 cm3 + 1corticoide).

a.2. Esta afeccin se caracteriza por dolor e impotencia funcional con la

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presencia de crujidos audibles. Ya existe una historia de molestiasanteriores a nivel del hombro; se presenta esta afeccin frecuentementeen pacientes de sexo masculino que realizan trabajos forzados,clnicamente se encuentra dolor en el punto troquitercano. El pacienterefiere que al abeducir o separar el brazo presenta un dolor intenso entrelos 20 y 30 grados trabndose, pero que si lo fuerza, sigue abeducindose.Al bajar el brazo vuelve a sentir la misma sintomatologa. Radiolgicamentese encuentra una imagen densa a nivel del troquter. Esta imagen nos vaa permitir dos cosas: establecer el diagnstico diferencial con una avulsiny la otra con el pronstico de la lesin. La avulsin o fractura presentatrabculas seas mientras que la masa clcica no. Si la masa clcica esde bordes ntidos y densa es de data antigua, por el contrario, si es debordes difusos y poco densos, es de poca reciente y de buen pronstico.El tratamiento consistir en la aspiracin de la masa clcica previaanestesia local, si no fuera posible se proceder a la intervencin quirr-gica, para la extirpacin de dicha masa asocindose la acromioplasta,siempre y cuando el tratamiento conservador no d resultado.

a.3. Este tipo de lesin ocurre en los pacientes que realizan trabajos forzados;el paciente refiere dolor y limitacin funcional especialmente a laabduccin, en el examen clnico se encuentra dolor en el puntotroquiteriano, incapacidad parcial para la abduccin; radiolgicamente nose encuentra patologa sea, salvo discreta calcificacin a nivel del bordeacromial. Se recomienda en estos casos la utilizacin de la resonanciamagntica o del examen artroscpico segn la intensidad del dolor y lalimitacin funcional se indicar la intervencin quirrgica que consistiren la sutura trmino terminal, quedando a criterio del cirujano el practicaracromioplasta parcial.

a.4. En estos casos el paciente refiere de una historia antigua de dolor y delimitacin funcional a nivel de hombro. El punto troquiteriano es positivo;lo ms llamativo en esta forma clnica es la prdida de la abduccin activaque se comprueba al realizar la abduccin pasiva. Aqu se presenta lallamada Abduccin Paradjica: El paciente al intentar abducir levanta elhombro y si llevamos el brazo a 30 de abduccin recin puede continuarel movimiento activamente. Radiolgicamente se encuentran signos indi-rectos, como: la disminucin de la distancia de la cabeza humeral alacromion (normalmente de 7 a 10 mm), lo que se interpreta como la faltade presin que el tendn de supraespinoso realiza sobre la cabeza fijndolaa la glenoides. El tratamiento es el quirrgico: tenorrafia del manguito delos rotadores asociado a la acromioplasta.

B:b.1. Tendinitis de la porcin larga de bceps, estos casos se presentan cuando

el miembro superior correspondiente es sometido a fuerzas decontrapresin como por ejemplo: cadas y soportes de peso sobre elmiembro, golpes en falso y golpes con resistencia exagerada.

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Generalmente se asocia con la tendinitis del supraespinoso;radiolgicamente es negativo. El tratamiento consistir en la administra-cin de analgsicos y antiinfla-matorios y si es muy intenso se procedera la infiltracin.

b.2. b.3.- Estos procesos se caracterizan por tener ya una historia antigua dedolor interno referido sobre todo a la cara anterior, con el signo del puntobicipital positivo y dificultad para la abduccin. Es necesario tomarexmenes radiogrficos en posicin axial del hmero para visualizar conmayor precisin el canal bicipital, el cual puede presentar hipoplasia deuno de los lados, que se relacionan con las subluxaciones, a veces apla-namiento de los bordes, que se correlaciona con la luxacin. El tratamientoconsistir en analgsicos antiinflamatorios e infiltracin. Si el caso setorna irreversible se proceder a la intervencin quirrgica: disersencinproximal del tendn y su tenopexia en el tercio proximal del hmero.

b.4. Esta lesin ocurre de manera brusca como consecuencia de un movimientoviolento contra una resistencia exagerada, como en el caso de lostrabajadores de construccin civil y los levantadores de pesas, etc.Clnicamente se caracteriza por dolor e impotencia funcional, a la palpacinla masa muscular del bceps se vuelve exageradamente movilizable,lateralmente, visualizndose dicha masa ms cerca del codo. Radiolgi-camente es negativo. El tratamiento ser el quirrgico, realizndose latenopexia en el nivel del tercio proximal del hmero.

C:c.1. Esta afeccin, conocida tambin como el clico del hombro, de

presentacin nocturna, se caracteriza por dolor intenso con severaimpotencia de todos los movimientos con aumento de temperatura. Sedebe descartar la presencia de focos spticos a nivel orofarngeo, gnito-urinario, drmico. Radiolgicamente es negativo. Esta es la nica entidaden la que se indica reposo absoluto y en algunos casos aplicacin dehielo. Se asociar la administracin de analgsicos antiinflamatorios y laantibio-terapia correspondiente; tambin da buenos resultados la infiltra-cin local (xilocana ms corticoide) y movilizacin activa precoz.

c.2. Aqu se evidencia, mediante el examen radiogrfico, la presencia de masasclcicas en la cara anterior. La sintomatologa es de un dolor difuso ylocalizado a la palpacin en el punto bursal. El tratamiento ser elquirrgico: Bursectoma con las masas clcicas, cuando la medicacin einfiltracin local no d resultado favorable.

D:El sndrome capsulotorcico es una de las formas clnicas del hombrodoloroso que presenta mltiples radiaciones del dolor, dirigindose haciaarriba simulando una cervicobraquialgia o dirigindose por el borde internodel brazo, antebrazo, mueca y mano simulando una neuritis del cubital,tambin se irradia hacia la nuca confundiendo con una Neuralgia de Arnold.

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En el examen clnico con el paciente en posicin sentado o de pie se leindica que se coja el hombro contrario llevando al brazo horizontal. Elcirujano empuja desde el codo del paciente hacia atrs y se presiona anivel del ngulo superointerno en el espacio escpulo-torcico. Esimportante este punto porque se debe de diferenciar del dolor a la presinen el ngulo superointerno de la escpula, el cual es compatible con lapatologa de la tendinitis del angular del omplato. Esta afeccin esfrecuente por encima de los 40 aos de estar acondicionada a una ciertadesadaptacin de la escpula sobre la parrilla costal, algunos autoreshan recortado biopsias del espacio escpulo-torcico encontrndosesolamente la presencia de fibroblastos. El tratamiento consistir en lainfiltracin en el espacio escpulo-torcico a nivel del ngulo superior.

E:Ese nombre se acua a la sinonimia de hombro doloroso, pero general-mente es cuando la afeccin tiene dos semanas y se comprometen todaslas partes blandas del hombro. El tratamiento es mdico, AINES, infiltracinlocal y movilizacin activa precoz.

F:El Hombro congelado es la consecuencia en su evolucin de las diferen-tes formas clnicas arriba mencionadas o por un insuficiente tratamiento.En esta afeccin intervienen procedimientos como la movilizacin forzadabajo anestesia general, neurectomas. Hay prdida total del movimiento,no hay dolor; se ha visto que con el tiempo se recupera la movilidadpaulatina y espontneamente.