cirugÍa de revascularizaciÓn coronaria
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CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN
CORONARIA
CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN
CORONARIA
Servicio Cirugía Cardíaca. H 12 de Octubre.
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Cardiopatía isquémicaCardiopatía isquémicaOpciones de tratamientoOpciones de tratamiento
• Tratamiento médico
• Intervencionismo:– Revascularización percutánea (ACTP, Stent)– Cirugía
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Cardiopatía isquémicaCardiopatía isquémicaOpciones QuirúrgicasOpciones Quirúrgicas
AA Opciones quirúrgicas:Opciones quirúrgicas:
– Derivación aortocoronaria (CABG).
– Endarterectomía
– Parches safena
– Láser (TMRL)
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Cardiopatía isquémicaCardiopatía isquémicaOpciones QuirúrgicasOpciones Quirúrgicas
BB Protección miocárdica:Protección miocárdica:
– Circulación extracorpórea (CEC)
– No CEC (off-pump)
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Cardiopatía isquémicaCardiopatía isquémicaOpciones QuirúrgicasOpciones Quirúrgicas
CC Abordaje:Abordaje:
– Esternotomía media
– Mínimamente invasivo: LASTHeart-PortRobótica
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Cirugía coronaria en pacientes enclase funcional I
Clase I Lesión del TCIEquivalente de tronco.Lesión de tres vasos (supervivencia mayor en pacientes con FE<50 )
Clase IIa Lesión proximal de DA + uno o dos vasos. ( Clase I si isquemia documentada y/o FE<50)
Clase I: Evidencia y/o general acuerdo que un determinado procedimiento es efectivo.Clase II: Conflicto en la evidencia o divergencias de opinión sobre la utilidad.
Clase IIa: Evidencias u opinión en favor de la utilidad/eficacia.Clase IIb: Utilidad /eficacia más dudosa.
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Cirugía coronaria en pacientesANGINA ESTABLE
Clase I Lesión de TCI.Lesión de 3 vasos (=)Lesión de 2 vasos con:
Afectación proximal de DA y FE <50 o isquemia valorable.
1 o 2 vasos (sin afectación de DA), pero con:Área extensa de miocardio viable y criterios de alto riesgo en test no invasivos.
Angina incapacitante a pesar de máximo tratamiento no invasivo, cuando el riesgo quirúrgico es aceptable.
Clase IIa 1 vaso con DA proximal (clase I si se documenta isquemia extensa)1 o 2 vasos (sin afectación de DA), pero con un área moderada de miocardio viable e isquemia demostrable en test no invasivos.
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Cirugía coronaria en pacientesANGINA INESTABLE/ IAM noQ
Clase I Lesión de TCI.Equivalente de tronco.Isquemia progresiva refractaria a máximo ttº no quirúrgico.
Clase I Ia Lesión de DA proximal con lesión de uno o dos vasos(Clase I si isquemia documentada y/o FE<50)
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Cirugía coronaria en pacientesElevación ST (IAM con onda Q)
Clase I Ninguna.
Clase IIa Isquemia/infarto progresivo sin respuesta a máxima terapia no quirúrgica.
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Cirugía coronaria tras ACTP fallida
Clase I Isquemia progresiva o oclusión con miocardio significativo en riesgo.Compromiso hemodinámico.
Clase IIa. Cuerpo extraño en una posición anatómica crucial.Compromiso hemodinámico en pacientes con alteración de la coagulación y sin esternotomía previa.
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Mortalidad en AE
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Beneficio del tratamiento revascularizador
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1910 CarrelPrimera derivación aortocoronaria experimental.
1935 Beck Revascularización miocárdica indirecta (uso de pediculados de grasa pericárdica, epiplón y músculo pectoral).
1946 VinebergImplantación de la arteria mamaria interna pediculada a superficie miocárdica.
1958 LongimireRevascularización miocárdica directa realizando endarterectomías.
1962 EfferPrimera angioplastia coronaria con parche de pericardio.
1967 FavaloroPrimera derivación aortocoronaria con safena invertida.
1968 GreenPrimera serie de pacientes con arteria mamaria interna a coronaria.
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Técnicas quirúrgicas ISafenectomía y anastomosis distal
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Técnicas quirúrgicas IIAnastomosis proximal e injertos venosos
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Técnicas quirúrgicas IIIInjertos arteriales
Anastomosis en T(técnica de Tector)
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Revascularización arterial completa
• Posibilidades:
Arteria mamaria interna + mamaria radialotros
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Características biológicas de los injertos arteriales más utilizados.Características biológicas de los injertos arteriales más utilizados.
Tamaño Grosor Estructura Longitud Pediculo espasmo Ateroma
AMI Adecuado +++ Elástica Adecuada Sí Baja Baja
EPI Pequeño + Muscular Limitada No Baja Alta
AGE Adecuado ++ Muscular Adecuada Sí Alta Baja
AR Adecuado ++++ Muscular Adecuada No Alta Desconocida.
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Injertos arteriales más utilizados.Injertos arteriales más utilizados.A.mamaria
Arteria gastroepiploica
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Injertos arteriales más utilizados.Injertos arteriales más utilizados.
A. epigástrica inferior
A. radial
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Revascularización arterial completaDoble arteria mamaria
• Total revascularization with T grafts.( Ann Thorac Surg 1994; A.Tector et al )
- 287 pacientes. Injertos 4,4
- Mortalidad 1,9%- IAM peri 1%- Infección 2,9%
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Revascularización arterial completaDoble arteria mamaria
• Buxton et al. Circulation , 1998
1557 pacientes AMII1269 “ bilateral
• Supervivencia 10 años única 71% bilateral 86% p<0,001
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Revascularización arterial completaDoble arteria mamaria
• Ioannidis et al. JACC 2001
830 pacientes AMI + safena867 “ doble mamaria
• Mortalidad: 2,3 % ( doble) vs 3,1%
• Mayor riesgo de infección en > 70 años y/o cirugía de emergenciaen doble mamaria
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Revascularización arterial completaDoble arteria mamaria
• Two internal thoracic artery grafts are better than one. (Lytle, BW. JTCS 1999; 117: 855-72)
8123 pacientes AMI 2001 “ BITA Mortalidad hospitalara 0,7%
Supervivencia 5 a 10 a 15 aAMI 92% 79 64BITA 94% 84 67
p< 0,001 p< 0,001 p< 0,001
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Revascularización arterial completaMamaria + Radial
• 1973 Carpentier• 1992 Acar relanzó su utilización.
• Permeabilidad en casi todas las series del 80% a 10 años
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Revascularización arterial completaMamaria + Radial
• Mid term results of the Australian Randomized Radial artery study. Buxton. ATS 2002, Washington
427 pacientes con CEC. Todos AMI a DA (Prospectivo, randomizado)
I 285 ( < 70 años ) 140 RA145 RITA
II 153 ( > 70 ) 73 RA80 SV
Permeabilidad a 5 años AMI 97%FRITA 91%RA 86% SV 86%
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Revascularización arterial completa¿cuál es nuestra actitud?
• Valorar riesgo de mediastinitis en nuestro medio ( edad > 70, DM, obesidad )
• Elección en pacientes jóvenes• En pacientes mayores no está claro el beneficio
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Permeabilidad de los injertosPermeabilidad de los injertos
0
20
40
60
80
100
120
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
AMISafena
Loop et al.
Safena 80% al año, 60% a los 10 años.AMI 90% permeable a los 10 años.Radial 80% a los 10 años.
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Permeabilidad de los injertos• Posiblemente la permeabilidad a 10 años de los injertos venosos
actualmente no es del 60% clásico
- Terapia antiagregante más agresiva- Terapia hipolipemiante- Actuación más agresiva en malos vasos ( endarterectomía)
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Técnicas quirúrgicas IVCirugía minimamente invasiva
• Cirugía sin CEC:• Esternotomía media• LAST
• Heart-Port
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Técnicas quirúrgicas VCirugía sin CEC
Ventajas Menor agresión miocárdicaMenor tiempo quirúrgico
Técnica Estabilizadores coronariosEstabilización farmacológicaShunts
Opciones LASTEsternotomía
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Cirugía sin CECNuestra serie 1996-2002
• 950 pacientes desde 1996
1 vaso, 9 % 2 vasos, 30% 3 vasos, 58 % 3 vasos, 3%
IAM peri 4%Mortalidad hospitalaria 3,2%
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Endarterectomía coronaria• Cooley, Frazier et al. Early and late results of coronary
endarterectomy. Analysis of 3369 patients. JTCS 1986 ; 92:649-60
• 1970-84: 3369 pacientes CABG + EC ( 12% total de CABG)• Mortalidad hospitalaria: 4,4 % vs 2,6% ( p< 0,001)• Mortalidad aumenta significativamente en EC en la DA ( 8,5%)• IAM poeri 5,4 % vs 2,6% p< 0,001
• Supervivencia a 5 años 86% vs 90%• Libres angina “ 52% vs 58%
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Endarterectomía coronaria• Shumway et al. Adjuntive coronary endarterectomy: improved safety
in modern cardiac surgery. ATS 95.
• 64 pacientes• IAM peri 5%• Mortalidad 3%• Supervivencia 1, 5 años. 89 71%.
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Endarterectomía coronaria• Marinelli et al. Bypass grafting with coronary endarterectomy
.Inmediate and long term results. JTCS 2002 Sep
• 107 pacientes ( 1989-00)• Revascularización completa.• DA:74%• Mortalidad 4,7%• Supervivencia 72 meses 91%• 83% asintomáticos.
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Endarterectomía coronariasin CEC. Nuestra serie
(1996-2002)
• 30 pacientes desde 1997• DA 64%, Cx 21%, CD 15%• IAM peri 4,7%• Mortalidad hospitalaria 4%
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Técnicas quirúrgicas VILáser (TMRL)
YAG láser de CO2 / Holmium, 800-1000w.
Canales transmurales en el miocardio isquémico vía ablación.Perfusión directa del miocardio isquémico.Neovascularización ( explicación de la mejoría de clínica
anginosa tras 3-6 meses).
Mecanismo exacto desconocido.
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Técnicas quirúrgicas VILáser (TMRL)
• Corso PJ et al. One year outcome after combined coronary artery bypass grafting and TMRL for refractory angina pectoris. AmJ Cardiol 2002
169 pacientesSupervivencia actuarial 1 año 85%Libres de angina a 1 años 90%
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Técnicas quirúrgicas VILáser (TMRL)
• JACC 2002 May (Oslo)
100 pacientes randomizados con angina refractaria no revascularizable
I MédicoII Médico + TMRL
A los 43 meses, angina e ingresos hospitalarios disminuyeron significativamente en grupo II.FE y mortalidad sin diferencias.
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Técnicas quirúrgicas VILáser (TMRL)
• Técnica no validada• Ausencia de estudios prospectivos randomizados• Ausencia de seguimiento a largo plazo
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CABG (n) CABG por millón hab.
ACTP(n) ACTP por millón hab.
Europa 184.330 360 247.409 483Rusia 1.829 6 785 3Asia 28.705 9 27.462 33Africa 48.000 7 2.299 3Sudamérica 24.115 65 31.004 83Norteamérica 324.034 863 383.699 1.022Australia 15.415 571 7.766 288España 7.065 190 12.359 313Total mundo 583.228 106 700.424 127
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Realidad y Futuro
• Cirugía híbrida
• Ingeniería genética
• Cirugía robótica
• Sutura mecánicaSutura convencional
Sutura mecánica