nuevas evidencias en la revascularizaciÓn...
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NUEVAS EVIDENCIAS EN LANUEVAS EVIDENCIAS EN LA
REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA
“el debate continua”“el debate continua”
Hernán C. DovalHernán C. Doval
(sin conflicto de intereses)(sin conflicto de intereses)
META-ANÁLISIS de 17 ECR de ATC en Enf. Cor. ESTABLE
Schömig A y col. A Meta-analysis of 17 Randomized Trials of a PCI. JACC 2008;52:984-904.
(17 ECR con 7.513 pts.)(17 ECR con 7.513 pts.)
CRITERIOS DE INCLUSIÓNCRITERIOS DE INCLUSIÓN
ECRs de ATC vs TM en pacientes sin SCA con resultados ECRs de ATC vs TM en pacientes sin SCA con resultados
de muerte.de muerte.
ACME-1 ACME-2 ACIP Dakik AVERT MASS I
Bech Bech ALKK RITA-2 TIME Hambrecht DANAMI
INSPIRE MASS II SWIS-2 COURAGE
RR (IC95%)
Muerte 0.80 (0.64 - 0.99)
ATC vs TM Muerte Card 0.74 (0.65 - 1.06)
IM no Fatal 0.90 (0.66 - 1.23)
Muerte o IM no Fatal 0.80 (0.60 - 1.05)
Total 17 ECR
META-ANÁLISIS de los ECR de COLOCACIÓN de STENT
CORONARIO vs TRATAM MÉDICO de INICIO en EC ESTABLE
Stergiopoulos K y col. Meta-analysis of Randomized Trials. Arch Intern Med 2012;172:312-9.
(8 ECR con 7.229 pts.)(8 ECR con 7.229 pts.)
CRITERIOS DE INCLUSIÓNCRITERIOS DE INCLUSIÓN
ECRs de ATC+TM vs TM en pacientes con enf. arterial ECRs de ATC+TM vs TM en pacientes con enf. arterial
coronaria estable, con resultados de muerte o IAM no fatal coronaria estable, con resultados de muerte o IAM no fatal
con un mínimo de seguimiento de 1 año. La ATC tenía que con un mínimo de seguimiento de 1 año. La ATC tenía que
tener >50% de tener >50% de stentsstents..
Aunque estudios con SCA fueron excluídos, estudios de Aunque estudios con SCA fueron excluídos, estudios de
pacientes estables luego de un infarto de miocardio pacientes estables luego de un infarto de miocardio
completado fueron incluídos.completado fueron incluídos.
Los estudios fueron incluídos haciendo caso omiso de la presencia de Los estudios fueron incluídos haciendo caso omiso de la presencia de
isquemia documentada o evaluación funcional de la significancia isquemia documentada o evaluación funcional de la significancia
hemodinámica de la estenosis coronaria.hemodinámica de la estenosis coronaria.
META-ANÁLISIS de los ECR de COLOCACIÓN de STENT
CORONARIO vs TRATAM MÉDICO de INICIO en EC ESTABLE
Stergiopoulos K y col. Meta-analysis of Randomized Trials. Arch Intern Med 2012;172:312-9.
TOAT 66 1997-1999 IAM Q ant. con oclusión DA y sin dolor
Hambrecht y col. 101 1997-2001 ACE con isquemia documentada
DECOPI 212 1998-2001 IAM Q ant. ocluida estable (<15 d)
OAT 2166 2000-2005 IAM Q ant. ocluida estable (3-28 d)
MASS II 408 1995-2000 ACE o Isquemia en PEG
COURAGE 2287 1999-2004 ACE, isquemia o estenosis >80%
JSAP 384 2002-2004 ACE, Isquemia ind. o estenosis 75%
BARI 2D 1605 2001-2005 DBT con Isquemia inducible o ACE
TOTAL 7229 1995-2005 ACE, Isquemia o IAM ant. ocluida
estable
Pac. Enrolam.
ECR N° Años Criterio de Inclusión
(8 ECR con 7.229 pts.)(8 ECR con 7.229 pts.)
META-ANÁLISIS de los ECR de COLOCACIÓN de STENT
CORONARIO vs TRATAM MÉDICO de INICIO en EC ESTABLE
Stergiopoulos K y col. Meta-analysis of Randomized Trials. Arch Intern Med 2012;172:312-9.
Fuente OR (IC 95%) OR (IC 95%) Valor P
Favor
T. Médico
Favor
ATC Inicio
(8 ECR con 7.229 pts.)(8 ECR con 7.229 pts.)
MUERTE
META-ANÁLISIS de los ECR de COLOCACIÓN de STENT
CORONARIO vs TRATAM MÉDICO de INICIO en EC ESTABLE
Stergiopoulos K y col. Meta-analysis of Randomized Trials. Arch Intern Med 2012;172:312-9.
(8 ECR con 7.229 pts.)(8 ECR con 7.229 pts.)
IAM NO FATAL
Fuente OR (IC 95%) Valor P OR (IC 95%)
Favor
ATC Inicio
Favor
T. Médico
META-ANÁLISIS de los ECR de COLOCACIÓN de STENT
CORONARIO vs TRATAM MÉDICO de INICIO en EC ESTABLE
Stergiopoulos K y col. Meta-analysis of Randomized Trials. Arch Intern Med 2012;172:312-9.
(8 ECR con 7.229 pts.)(8 ECR con 7.229 pts.)
REVASC. NO PLANIFICADA
Fuente OR (IC 95%) Valor P OR (IC 95%)
Favor
ATC Inicio
Favor
T. Médico
META-ANÁLISIS de los ECR de COLOCACIÓN de STENT
CORONARIO vs TRATAM MÉDICO de INICIO en EC ESTABLE
Stergiopoulos K y col. Meta-analysis of Randomized Trials. Arch Intern Med 2012;172:312-9.
(8 ECR con 7.229 pts.)(8 ECR con 7.229 pts.)
ANGINA PERSISTENTE en el SEGUIMIENTO
Fuente OR (IC 95%) Valor P OR (IC 95%)
Favor
ATC Inicio
Favor
T. Médico
CRITERIOS DE INCLUSIÓNCRITERIOS DE INCLUSIÓN
ECRs que comparan ATC y TM en pac. con enf. arterial ECRs que comparan ATC y TM en pac. con enf. arterial
coronaria estable definido por angiografía coronaria o coronaria estable definido por angiografía coronaria o
estudio funcional positivo, comunicando al menos uno estudio funcional positivo, comunicando al menos uno
de los siguientes resultados: mortalidad total, muerte de los siguientes resultados: mortalidad total, muerte
cardiovascular, IM no Fatal, revasc. o libre de angina.cardiovascular, IM no Fatal, revasc. o libre de angina.
Se excluyeron los SCA de <1 semana, con CRM como Se excluyeron los SCA de <1 semana, con CRM como
revasc. o si no se podía diferenciar ATC de CRM, revasc. o si no se podía diferenciar ATC de CRM,
Se incluyeron todas las ATC sin o con Se incluyeron todas las ATC sin o con stentstent (convencional o drogas). (convencional o drogas).
TMO se lo definió como un regimen de al menos un antiplaquetario, TMO se lo definió como un regimen de al menos un antiplaquetario,
antianginoso y terapia para descender los lípidos.antianginoso y terapia para descender los lípidos.
META-ANÁLISIS ATC vs TMO en ENF. CORONARIA ESTABLE
(12 ECR con 7.182 pts.)(12 ECR con 7.182 pts.)
Pursnani S y col. PCI vs OMT in stable coronary disease. Circ Cardiovas Interv. 2012;5:476-90.
ACME-1 212 1987-1990 Isquemia inducida y est. 1 vaso >70%
ACME-2 101 1987-1990 Isquemia inducida y est. +1 vaso>70%
ALKK 300 1994-1997 IAM (8-42 d) y ACE I o II, factible ATC
AVERT 180 1995-1996 Sin isquemia, asint.y factible ATC
MASS I 144 1988-1991 Estenosis >80% DA proximal
RITA-2 1018 1992-1996 Est. >70% 1 o + vaso, 7 dias de AIE
SWIS-2 201 1991-1997 Isquemia silente ind. y.1-2 vaso >70%
MASS II 408 1995-2000 ACE o Isquemia en PEG
COURAGE 2287 1999-2004 ACE, isquemia o estenosis >80%
JSAP 384 2002-2004 ACE, Isquemia ind. o estenosis 75%
BARI 2D 1605 2001-2005 DBT con Isquemia inducible o ACE
TOTAL 7182 1987-2005 ACE, Isquemia o IAM ant. ocluida
Pac. Enrolam.
ECR N° Años Criterio de Inclusión
META-ANÁLISIS ATC vs TMO en ENF. CORONARIA ESTABLE (12 ECR con 7.182 pts.)(12 ECR con 7.182 pts.)
Pursnani S y col. PCI vs OMT in stable coronary disease. Circ Cardiovas Interv. 2012;5:476-90.
META-ANÁLISIS ATC vs TMO en ENF. CORONARIA ESTABLE
Pursnani S y col. PCI vs OMT in stable coronary disease. Circ Cardiovas Interv. 2012;5:476-90.
(12 ECR con 7.182 pts.)(12 ECR con 7.182 pts.)
RR (IC95%)
0.93 (0.78 - 1.11)
1.23 (0.89 - 1.70)
1.06 (0.87 - 1.29)
0.92 (0.74 - 1.14)
RR (IC95%)
Muerte 0.85 (0.71 - 1.01)
Muerte Card 0.71 (0.47 - 1.06)
ATC vs TM IM no Fatal 0.93 (0.70 - 1.24)
Revasc. Rep 0.93 (0.76 - 1.14)
Libre Angina 1.20 (1.06 - 1.37)
Total 12 ECR >50% Stent 4 ECR
0.93 (0.78 - 1.11)
1.48 (0.86 - 2.55)
0.87 (0.30 - 2.54)
0.93 (0.78 - 1.12)
Seguim. 0.85 (0.71 - 1.01)
ATC vs TM 1 año 1.34 (0.87 - 2.08)
1-5 años 0.97 (0.56 - 1.69)
5 años 0.82 (0.65 – 1.02)
MUERTE MUERTE
Paradigma Obstructivo de laParadigma Obstructivo de la
Enfermedad Cardiaca IsquémicaEnfermedad Cardiaca Isquémica
“¿Cuestionado?” “¿Cuestionado?”
Clínica de isquemia en SCA y ACE con Clínica de isquemia en SCA y ACE con
coronarias normales o sin lesionescoronarias normales o sin lesiones
6.84.2
13.9
10.29.1
30.5
0
10
20
30
IAM con ST IAM sin ST Ang. Inestable
(%)
sin
En
f. C
oro
na
ria
Hombres Mujeres
Frecuencia de pacientes con coronarias normales Frecuencia de pacientes con coronarias normales
en el ensayo GUSTO IIb con SCA (n=12.142)en el ensayo GUSTO IIb con SCA (n=12.142)
(Hochman JS y col. Sex, clinical presentation and outcome… N Engl J Med 1999;341:226-32)
Mujeres con alta sospecha de Mujeres con alta sospecha de Enfermedad Cardíaca IsquémicaEnfermedad Cardíaca Isquémica
Estudio WomenEstudio Women´́s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE); n=883s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE); n=883
62
17
11 10
48
4137
40
0
10
20
30
40
50
60
sin lesión 1 vaso 2 vasos 3 vasos
(%
)
Cinecoronariografía Angina a los 5 años
(Shaw LJ y col. Angina in women... Circulation 2006;114:894(Shaw LJ y col. Angina in women... Circulation 2006;114:894--904)904)
p = NS
1.52
1.85
1.29
1.52
0
1
2
sin lesión cor. lesión no obstr.
Muerte Card-IAM-ACV-IC Muerte Total
H R
(Jespersen L y col. Eur Heart J 2012;33:734-744)
Eventos Cardiovasculares asociados a Angina Eventos Cardiovasculares asociados a Angina
Crónica Estable sin obstrucción coronaria Crónica Estable sin obstrucción coronaria (11.223 pts. Para CCG por ACE entre 1998(11.223 pts. Para CCG por ACE entre 1998--20092009
comparado 5.705 part. del Copenhagen City Heart Study )comparado 5.705 part. del Copenhagen City Heart Study )
1.27
1.83
1.52
1.07
2.28
1.51
1.88
1.24
(ajustado por edad, IMC, diabetes, fumar y uso de antilipemiantes y antihipertensivos)(ajustado por edad, IMC, diabetes, fumar y uso de antilipemiantes y antihipertensivos)
65%♀ y 32%♂ (p<0.001)sin obstrucción coronaria
Paradigma Obstructivo de laParadigma Obstructivo de la
Enfermedad Cardiaca IsquémicaEnfermedad Cardiaca Isquémica
“¿Cuestionado?” “¿Cuestionado?”
Isquemia coronaria o clínica de Isquemia coronaria o clínica de
angina luego de la ATC completaangina luego de la ATC completa
88
3428 26
87
42
3328
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Basal 1 año 3 años 5 años
(%)
co
n A
ng
ina
ATC + TM (n=1149) TM (n=1138
Frecuencia de Angina después de la ATC Frecuencia de Angina después de la ATC
en el ensayo clínico COURAGEen el ensayo clínico COURAGE
(Boden WE y col. Optimal MT with o without PCI for ECD. N Engl J Med 2007;356:1503-16)
p<0.001
p=0.02
p=NS
p=NS
48%
52%
Sin
isquemia
Marzilli M y col. Am J CardVasc Drugs 2010;10(suplemento 1):27-32.
Isquemia de esfuerzo y Angina persistente Isquemia de esfuerzo y Angina persistente
en pac. con enfermedad coronaria estable y en pac. con enfermedad coronaria estable y
realización de ATC con des en un único vasorealización de ATC con des en un único vaso
116
106
total 222
Mejorando
Sin cambios
Empeorando
Con
isquemia
66
33
1
Calidad de la
Angina
66
25
Ang preATC Ang posATC
Angina de
Pecho
Paradigma Obstructivo de laParadigma Obstructivo de la
Enfermedad Cardiaca IsquémicaEnfermedad Cardiaca Isquémica
“¿Cuestionado?” “¿Cuestionado?”
Evaluación de las nuevas Lesiones Evaluación de las nuevas Lesiones
Coronarias y aparición de Síntomas Coronarias y aparición de Síntomas
Clínicos luego de la RevascularizaciónClínicos luego de la Revascularización
3040
20
22
9
9
0
20
40
60
80
ATC CRM
Pro
po
rció
n
Progresión enf. Ambos Fallo Revasc.
Pacientes con aumento del miocardio en riesgo Pacientes con aumento del miocardio en riesgo
en la CCG a 5 años en el BARI trialen la CCG a 5 años en el BARI trial
(Alderman EL y col. J Am Coll Cardiol 2004;44:766-774. )
p = 0.05
p = 0.50
p = 0.62
p = 0.06
6555
20 27
1815
0%
20%
40%
60%
80%
100%
ATC CRM
Pro
po
rció
n
Vasos No Trat. Ambos Vasos Tratados
Pacientes con angina nueva o progresiva Pacientes con angina nueva o progresiva
en la CCG a 5 años en el BARI trialen la CCG a 5 años en el BARI trial
(Alderman EL y col. J Am Coll Cardiol 2004;44:766-774. )
Con cada >10% en el miocardio en riesgo la angina >22%Con cada >10% en el miocardio en riesgo la angina >22%
12.9
11.6
2.72.2
11.9
11.510.8
0.8
0
5
10
15
Lesión Culp Lesión No Culp Indeterminado
Muerte Card o IAM o Hosp AIE Muerte Card o IAM Hosp AIE
% e
ven
tos
(Stone GW y col. N Engl J Med 2011;364:226-235)
Eventos Cardiovasc. a 3 años en el Eventos Cardiovasc. a 3 años en el
PROSPECT trial (697 pts.)PROSPECT trial (697 pts.)
Eventos Cardiovasc. durante los 3 años relacionado Eventos Cardiovasc. durante los 3 años relacionado
a las lesiones No Culpables. PROSPECT triala las lesiones No Culpables. PROSPECT trial
Predictores independientes de eventos en los sitios
de lesión individual con el IVUS
H.R. (IC 95%) Valor p
Carga Placa 70% 5.03 (2.51 - 10.11) <0.001
Cubierta Delgada 3.35 (1.77 – 6.36) <0.001
Luz mínima 4.0 mm3 3.21 (1.61 – 6.42) 0.001
La baja Esp. Disminuye el V. P. Posit.
V.P.+
Carga Placa 70% 9.6%
Cubierta Delgada 4.9%
Luz mínima 4.0 mm3 5.3%
Paradigma Obstructivo de laParadigma Obstructivo de la
Enfermedad Cardiaca IsquémicaEnfermedad Cardiaca Isquémica
“¿Cuestionado?” “¿Cuestionado?”
La Fisiología más que la Anatomía La Fisiología más que la Anatomía
debería guiar la revasc. coronariadebería guiar la revasc. coronaria
Fracción de Flujo de ReservaFracción de Flujo de Reserva
Adenosina IV
(140 ug x kg x min.)
FFR normal 1.0
FFR anormal <0.8
FFR = 51/100 mmHg = 0.51
(Pijls NHJ Heart 2004;90:1085-1093)
(Min JK. JAMA 2012;308:doi:10.1001/2012.jama.11274)
FFR calculado de la AngioTAC anatómicaFFR calculado de la AngioTAC anatómica Paciente con isquemiaPaciente con isquemia
AngioTAC FFRTAC CCG
Paciente sin isquemiaPaciente sin isquemia
AngioTAC FFRTAC CCG
Estudio FAME Estudio FAME
FFR versus ATC usual en enf. múltiples vasosFFR versus ATC usual en enf. múltiples vasos
(Pijls NHJ. 2-Year Results of the FAME Study JACC 2010;56:177-184)
Inclusión de 1005 pacientes referidos para ATCInclusión de 1005 pacientes referidos para ATC
1. múltiples vasos (1. múltiples vasos ( 2) con estenosis >50%. 2) con estenosis >50%.
2. Estratificado de acuerdo al centro de estudio.2. Estratificado de acuerdo al centro de estudio.
n = 509 n = 509
Stents si FFR Stents si FFR 0.800.80
RandomizaciónRandomización
ATC guiado por AngioATC guiado por Angio
n = 496 n = 496
Todos los stents indicadosTodos los stents indicados
ATC guiado por FFRATC guiado por FFR
Seguimiento durante 2 añosSeguimiento durante 2 años
3.8
9.9
12.9
6.1
2.6
8.4
0
2
4
6
8
10
12
14
Muerte IAM Muerte o IAM
Even
tos (
%)
Angio FRR
Riesgo Rel. RR (IC) 0.67 (0.33-1.34) 0.62 (0.40-0.95) 0.65 (0.45-0.94)
Valor de P 0.25 0.03 0.02
Estudio FAME Estudio FAME
FFR versus ATC usual en enf. múltiples vasosFFR versus ATC usual en enf. múltiples vasos
(Pijls NHJ. 2-Year Results of the FAME Study JACC 2010;56:177-184)
23.2
75.879.9
25.9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Basal 2 años
Lib
res
de
An
gin
a (
%)
Angio FFR
Estudio FAME Estudio FAME
FFR versus ATC usual en enf. múltiples vasosFFR versus ATC usual en enf. múltiples vasos
(Pijls NHJ. 2-Year Results of the FAME Study JACC 2010;56:177-184)
Para lesiones diferidas en base de FFR >0.8, después de 2 años:
Infarto de Miocardio 0.2% Revascularización 3.2%
CONCLUSIONES del estudio FAMECONCLUSIONES del estudio FAME
““En pacientes con enfermedad coronaria de En pacientes con enfermedad coronaria de
múltiples vasos que realizan angioplastía múltiples vasos que realizan angioplastía
coronaria percutánea con DES, la medición coronaria percutánea con DES, la medición
rutinaria de la FFR comparada por la guiada rutinaria de la FFR comparada por la guiada
por angiografía solamente, resulta en una por angiografía solamente, resulta en una
reducción significativa de la mortalidad e reducción significativa de la mortalidad e
infarto de miocardio a 2 años, con igual grado infarto de miocardio a 2 años, con igual grado
de anginade angina y apoya el paradigma de revasc. y apoya el paradigma de revasc.
de las lesiones isquémicas y tratamiento de las lesiones isquémicas y tratamiento
médico de las no isquémicas.”médico de las no isquémicas.”
(Pijls NHJ. 2-Year Results of the FAME Study JACC 2010;56:177-184)
Estudio FAME IIEstudio FAME II
(De Bruyne B N Engl J Med 2012;DOI: 10.1056/NEJMoa/206361)
Inclusión de 1220 pacientes con enf. coronaria Inclusión de 1220 pacientes con enf. coronaria
estable considerados para ATCestable considerados para ATC
1. estenosis de 1, 2 o 3 vasos adecuados para ATC.1. estenosis de 1, 2 o 3 vasos adecuados para ATC.
2. Realización de FFR con guía coronaria2. Realización de FFR con guía coronaria
RandomizaciónRandomización
(Gr.ATC + TM)(Gr.ATC + TM) FFR FFR 0.800.80 n =n = 447447 (ATC guiado FFR)(ATC guiado FFR)
(Gr. TM)(Gr. TM) FFR FFR 0.800.80 n =n = 441441 (sin realizar ATC)(sin realizar ATC)
n = n = 332332 (Registro) (Registro) FFR FFR >>0.80 0.80 (sin realizar ATC)(sin realizar ATC)
4.3
12.7
3
0
5
10
15
20
ATC + TM TM Registro
% e
ven
tos
Estudio FAME II. Muerte, IAM o Revasc. Urgente Estudio FAME II. Muerte, IAM o Revasc. Urgente
FFR 0.80 FFR > 0.80
p < 0.001
p < 0.001
P = 0.61
(De Bruyne B y col. N Engl J Med 2012;DOI: 10.1056/NEJMoa/206361)
3.4
3.9
2.9
0
1
2
3
4
5
ATC + TM TM Registro
% e
ven
tos
Estudio FAME II. Muerte o IAM Estudio FAME II. Muerte o IAM
FFR 0.80 FFR > 0.80
(De Bruyne B y col. N Engl J Med 2012;DOI: 10.1056/NEJMoa/206361)
p = 0.22
p = 0.61
CONCLUSIONES del estudio FAME 2CONCLUSIONES del estudio FAME 2
El plan proyectó enrolar 1632 pac. con un seguimiento El plan proyectó enrolar 1632 pac. con un seguimiento
de 2 años, pero se terminó precozmente, con 888 pac. de 2 años, pero se terminó precozmente, con 888 pac.
y un seg. medio de 7 meses, por una alta diferencia y un seg. medio de 7 meses, por una alta diferencia
significativa debida solamente a la revasc. de urgencia;significativa debida solamente a la revasc. de urgencia;
49 TM vs 7 ATC+TM (HR 0.13; IC 95% 0.06 49 TM vs 7 ATC+TM (HR 0.13; IC 95% 0.06 –– 0.30). 0.30).
(Boden WE. Which is more enduring - FAME or COURAGE. N Eng J Med 2012)
Había muy pocos eventos duros, 4 muertes y 29 IAM. Había muy pocos eventos duros, 4 muertes y 29 IAM.
Se debe resaltar que la definición de revasc. urgente fue Se debe resaltar que la definición de revasc. urgente fue
fundamentalmente clínica (52%) y no requería evidencia fundamentalmente clínica (52%) y no requería evidencia
de isquemia o biomarcadores en todos los pacientes.de isquemia o biomarcadores en todos los pacientes.
En un ECR no ciego puede existir un sesgo de selección En un ECR no ciego puede existir un sesgo de selección
ya que los investigadores pueden tener un umbral más ya que los investigadores pueden tener un umbral más
bajo para recomendar la revasc. para pac. en TM.bajo para recomendar la revasc. para pac. en TM.
CONCLUSIONES del estudio FAME 2CONCLUSIONES del estudio FAME 2
La isquemia no fue evaluada por Pruebas no InvasivasLa isquemia no fue evaluada por Pruebas no Invasivas
en aquellos con FFR de en aquellos con FFR de 08, como en estudios previos. 08, como en estudios previos.
(Boden WE. Which is more enduring - FAME or COURAGE. N Eng J Med 2012)
La población no era de alto riesgo, 11% asint., 16% La población no era de alto riesgo, 11% asint., 16%
isquemia silente y 66% angina CF I o II. Un vaso 76%.isquemia silente y 66% angina CF I o II. Un vaso 76%.
El período de seg. fué probablemente demasiado corto, El período de seg. fué probablemente demasiado corto,
para que la restenosis estreche la diferencia de la revasc. para que la restenosis estreche la diferencia de la revasc.
Debido a que <80 pac. llegaron a 12 meses el beneficio de Debido a que <80 pac. llegaron a 12 meses el beneficio de
la ATC (síntomas) CF III o IV no se mantuvo más 6 meses.la ATC (síntomas) CF III o IV no se mantuvo más 6 meses.
Desafortunadamente la terminación precoz del FAME 2 Desafortunadamente la terminación precoz del FAME 2
con ausencia de beneficio de ATC para reducir la muerte con ausencia de beneficio de ATC para reducir la muerte
y el infarto de miocardio, deja preguntas sin responder.y el infarto de miocardio, deja preguntas sin responder.
Paradigma Obstructivo de laParadigma Obstructivo de la
Enfermedad Cardiaca IsquémicaEnfermedad Cardiaca Isquémica
“¿Cuestionado?” “¿Cuestionado?”
Disminuir el riesgo de la Ateroesclerosis Disminuir el riesgo de la Ateroesclerosis
sistémica con el cambio del “modo de vida” sistémica con el cambio del “modo de vida”
y el tratamiento farmacológico es el y el tratamiento farmacológico es el
TRATAMIENTO PRIMORDIAL TRATAMIENTO PRIMORDIAL
Ateroesclerosis >40% en la arteria DAAteroesclerosis >40% en la arteria DA Necropsia según edad (760 pac., 15Necropsia según edad (760 pac., 15--34 años)34 años)
0 0
2.9
7.8
3.22.5
5.9
18.8
0
5
10
15
20
15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34
Pre
va
len
cia
(%
)
Mujeres Hombres
(Mc Gill HC y col. Circulation 2000;102:374(Mc Gill HC y col. Circulation 2000;102:374--379)379)
Porcentaje de la arteria CD comprometidaPorcentaje de la arteria CD comprometida (necropsia en Alto y Bajo FR, según Edad (3.000 pac., 15(necropsia en Alto y Bajo FR, según Edad (3.000 pac., 15--34 años)34 años)
0
1
2
3
15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34
(%
) a
rea
CD
Bajo Riesgo Alto Riesgo
(Mc Gill HC y col. Am J Cardiol 1998;82:30T(Mc Gill HC y col. Am J Cardiol 1998;82:30T--36T)36T)
Ateroesclerosis en la arteria DA según ObesidadAteroesclerosis en la arteria DA según Obesidad Necropsia según edad (760 pac., 15Necropsia según edad (760 pac., 15--34 años)34 años)
0
10
20
30
15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34
Pre
va
len
cia
(%
)
BMI <30 BMI >30
(Mc Gill HC y col. Circulation 2000;102:374(Mc Gill HC y col. Circulation 2000;102:374--379)379)
Mortalidad por enf.coronaria versus colesterol totalMortalidad por enf.coronaria versus colesterol total 900.000 de individuos con 33.867 muertes
80-89
70-79
60-69
50-59
40-49
Edad 1 mmol/L
colesterol total
15% riesgo
18% riesgo
28% riesgo
42% riesgo
56% riesgo
Colesterol total (mmol/L)
4·0 5·0 6·0 7·0 8·0 0·5
1
2
4
8
16
32
64
128
256 M
ort
alid
ad
po
r en
f. c
oro
nari
a
(rie
sg
o a
bso
luto
co
n I
C 9
5%
)
50
CARE-Tr
4S-Tr
LIPID-Tr
CARE-PL
LIPID-PL
4S-PL
70 90 110 130 150 170 190 210
0
5
10
15
20
25
Reducción de Eventos Coronarios según Reducción de Eventos Coronarios según LDLLDL--C en Prevención SecundariaC en Prevención Secundaria
(Adaptado de O´Keefe Jr y col JACC 2004;Vol 43)
LDL Cholesterol (mg/dL)
HPS-PL
HPS-Tr
PROVE-PR PROVE-AT
Y = 0.1629 X - 4.6776 R2 = 0.9029 P < 0.0001
A to Z-PL
A to Z-Tr
TNT-AT80 TNT-AT10
REDUCCIÓN de EVENTOS VASCULARES REDUCCIÓN de EVENTOS VASCULARES
con FARMACOS en PREVENCIÓN SECUNDARIAcon FARMACOS en PREVENCIÓN SECUNDARIA
0
20
40
60
80
100
IC 95% menor RR medio IC 95% mayor
% R
ed
uc
ció
n V
as
cu
lar
Estatina
30%
40%
50%
Mortalidad por enf. coronaria versus PAS Mortalidad por enf. coronaria versus PAS (en cada decada de edad)(en cada decada de edad)
Edad 20 mmHg PSA
80-89 31% riesgo
70-79 40% riesgo
60-69 46% riesgo
50-59 50% riesgo
40-49 51% riesgo
1.000.000 de individuos con 33.867 muertes a edades 40 - 89
Presión arterial sistólica (mmHg) 120 140 160 180
1
2
4
8
16
32
64
128
256 M
ort
alid
ad
po
r en
f. c
oro
nari
a
(rie
sg
o a
bso
luto
e IC
95%
)
50-59 años
Cada 20mmHg
mortalidad X 2
Cada 20 años
mortalidad X 8
REDUCCIÓN de EVENTOS VASCULARES REDUCCIÓN de EVENTOS VASCULARES
con FARMACOS en PREVENCIÓN SECUNDARIAcon FARMACOS en PREVENCIÓN SECUNDARIA
48%
58%
72%
0
20
40
60
80
100
IC 95% menor RR medio IC 95% mayor
% R
ed
uc
ció
n V
as
cu
lar
Estatina Est+D. Pr.
Efectos de los Antiplaq. en los Eventos VascularesEfectos de los Antiplaq. en los Eventos Vasculares 135.000 pacientes del Antithrombotic Trialists135.000 pacientes del Antithrombotic Trialists´́ CollaborationCollaboration
13,5
10,4
17,8
8,2
11,7
9,1
14,814,2
17
21,4
0
5
10
15
20
25
IM previo IAM ACV
previo
ACV
agudo
Otros AR
Ev
en
tos
va
sc
ula
res
(%
)
Antiplaquetarios Control
Odds Ratio OR (IC) 25 (17-33) 30 (22-38) 22 (14-30) 11 (5-17) 26 (20-32)
Benef. 1000 pts (IC) 36 (26-46) 38 (28-48) 36 (24-48) 9 (3-15) 22 (16-28)
NNT 28 26 28 91 45
Prom. Seg. Meses 27 1 29 0.7 22
0.5
29.7
3.4
0.3
36.7
3.9
0
10
20
30
40
Sangrado Ev. Cor_PS Ev. Cor_PP
rie
sg
o 5
añ
os
(%
)
Aspirina
Control
Efecto absoluto estimado del balance Riesgo-Beneficiode la
aspirina a 5 años en un hombre de 50 – 59 años con aspirina
Balance Riesgo-Beneficio de la Aspirina en Prevención Secundaria y Prevención Primaria
+0.2%
-7.0%
-0.5%
REDUCCIÓN de EVENTOS VASCULARES REDUCCIÓN de EVENTOS VASCULARES
con FARMACOS en PREVENCIÓN SECUNDARIAcon FARMACOS en PREVENCIÓN SECUNDARIA
0
20
40
60
80
100
IC 95% menor RR medio IC 95% mayor
% R
ed
uc
ció
n V
as
cu
lar
Estatina Est+D. Pr. Est+D P+AS
58%
69%
84%
REDUCCIÓN de EVENTOS VASCULARES REDUCCIÓN de EVENTOS VASCULARES
con FARMACOS en PREVENCIÓN SECUNDARIAcon FARMACOS en PREVENCIÓN SECUNDARIA
0
20
40
60
80
100
IC 95% menor RR medio IC 95% mayor
% R
ed
uc
ció
n V
as
cu
lar
Estatina Est+D. Pr. Est+D P+AS + Dejar Fumar
75%
84%
93%
OBJETIVOS del Tratamiento Médico
Inicial 5 años
LDL-Colesterol mg/dl 101 71
Presión Arterial mm Hg 131/74 123/70
Indice de Peso corporal 28.8 29.2
Fumadores % 23 19
Actividad moderada % 25 39
Tratamiento farmacológico %
IECA o BRA 63 77
Estatinas 77 87
Otro antilipídico 8 52
Betabloqueantes 85 85
Aspirina 95 95
COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation)
Estudio Observacional de pacientes Estudio Observacional de pacientes
con ACE que realizaron ATCcon ACE que realizaron ATC
Boden EW y col. Patterns and intensity of MT in pts undergoing PCI. JAMA 2011;305:1882-89.
“Registro Nacional de Datos Cardiovasculares” “Registro Nacional de Datos Cardiovasculares”
realizado entre el 1/09/2005 y 30/06/2009)realizado entre el 1/09/2005 y 30/06/2009)
Se comparó el Tratamiento Médico Óptimo Se comparó el Tratamiento Médico Óptimo (aspirina, (aspirina,
estatina y betabloqueante)estatina y betabloqueante) antes y al alta del ATC, en antes y al alta del ATC, en
el período antes y después del estudio COURAGEel período antes y después del estudio COURAGE
Se analizaron 461.277 pacientes, 37,1% antes y 62,9% Se analizaron 461.277 pacientes, 37,1% antes y 62,9%
después del estudio COURAGE y estaban con TMOdespués del estudio COURAGE y estaban con TMO
44.2% (IC 95% 44.1% 44.2% (IC 95% 44.1% -- 44.4%) antes de la ATC y 44.4%) antes de la ATC y
65.0% (IC 95% 64.9% 65.0% (IC 95% 64.9% -- 65.2%) después de la ATC65.2%) después de la ATC
43.5
63.566
44.7
0
10
20
30
40
50
60
70
Antes ATC Despues ATC
TM
O (
%)
Antes Courage Despues Courage
Registro Nacional de Datos Cardiovasculares Registro Nacional de Datos Cardiovasculares (467.211 ATC entre 1/09/2005 y 30/06/2009)(467.211 ATC entre 1/09/2005 y 30/06/2009)
Trat. Med. Óptimo con Asp., Estatina y Betabloq.Trat. Med. Óptimo con Asp., Estatina y Betabloq.
Boden EW y col. Patterns and intensity of MT in pts undergoing PCI. JAMA 2011;305:1882-89.
P <0.001
P <0.001
Registro Nacional de Datos Cardiovasculares Registro Nacional de Datos Cardiovasculares (467.211 ATC entre 1/09/2005 y 30/06/2009)(467.211 ATC entre 1/09/2005 y 30/06/2009)
Trat. Med. Óptimo con Asp., Estatina y Betabloq.Trat. Med. Óptimo con Asp., Estatina y Betabloq.
Boden EW y col. Patterns and intensity of MT in pts undergoing PCI. JAMA 2011;305:1882-89.
Antes de la ATC
□ Antes COURAGE
(1 Septiembre 2005-25 Marzo 2007)
■ Después COURAGE
(1 Julio 2007-30 Junio 2009
Meses
62
40
49.8
66.5
8.8 9.75.2 3.3
0
10
20
30
40
50
60
70
Antiplaq Betabloq IECA o BRA Estatinas
Dro
ga
s (
%)
Altos Ingresos Bajos Ingresos
Frecuencia del número de Frecuencia del número de drogas para drogas para
prevención secundaria en la comunidadprevención secundaria en la comunidad
según el nivel económico del paíssegún el nivel económico del país
Yusuf S. Use of secondary prevention drugs for cardiovasc disease... Lancet 2011 online.
Yusuf S. Use of secondary prevention drugs for cardiovasc disease... Lancet 2011 online.
Frecuencia del número de Frecuencia del número de drogas para drogas para
prevención secundaria en la comunidadprevención secundaria en la comunidad
según el nivel económico del paíssegún el nivel económico del país
12.7
44.248.4
12.9
67.5
3.1
82.8
2.6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Sin Drogas 3 Drogas o más
Pa
rtic
ipa
ció
n (
%)
Alto Ingreso
Medio Alto
Medio Bajo
Bajo Ingreso
Yusuf S. Use of secondary prevention drugs for cardiovasc disease... Lancet 2011 online.
Gasto de salud “per capita” versus Gasto de salud “per capita” versus
utilización de droga en cada paísutilización de droga en cada país
Cuando se consideró el uso de alguna droga cerca del Cuando se consideró el uso de alguna droga cerca del
65% de la variación se debía al nivel económico del país65% de la variación se debía al nivel económico del país
y 35% a factores individuales y 35% a factores individuales (edad, sexo, educación, IMC, (edad, sexo, educación, IMC,
hipertensión, diabetes y fumar)hipertensión, diabetes y fumar)
ISQUEMIAISQUEMIA
MIOCÁRDICAMIOCÁRDICA
TROMBOSISTROMBOSIS
(plaquetas y (plaquetas y
coagulación)coagulación) ESTENOSISESTENOSIS
CORONARIACORONARIA
CRÍTICACRÍTICA
VASOESPASMOVASOESPASMO
INFLAMACIÓNINFLAMACIÓN
DISFUNCIÓNDISFUNCIÓN
ENDOTELIALENDOTELIAL
DISFUNCIÓNDISFUNCIÓN
MICROVASC.MICROVASC.
Modificado de Marzilli M y col. Obstructive Coronary Atherosclerosis... JACC 2012;60:951-6.
CONTRIBUYENTES a la ISQUEMIA MIOCÁRDICACONTRIBUYENTES a la ISQUEMIA MIOCÁRDICA
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
PARADIGMA ACTUALPARADIGMA ACTUAL
“Hay una relación lineal y directa entre obstrución “Hay una relación lineal y directa entre obstrución
coronaria y enfermedad cardíaca isquémica estable”coronaria y enfermedad cardíaca isquémica estable”
ANOMALÍAS. Sin embargo es incapaz de explicar que: ANOMALÍAS. Sin embargo es incapaz de explicar que:
“La obstrución coronaria “La obstrución coronaria no siempreno siempre implica la presencia implica la presencia
de isquemia, y la ausencia de obstrucción de isquemia, y la ausencia de obstrucción no siempreno siempre
implica la ausencia de isquemia”implica la ausencia de isquemia”
EL CAMBIO DEL MODO DE VIDA Y EL TRATAMIENTO EL CAMBIO DEL MODO DE VIDA Y EL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO ES EL TRATAMIENTO PRIMORDIALFARMACOLÓGICO ES EL TRATAMIENTO PRIMORDIAL
para extinguir la enfermedad cardiovascular. Mientras para extinguir la enfermedad cardiovascular. Mientras
que la que la REVASCULARIZACIÓNREVASCULARIZACIÓN es neutra o en el mejor de es neutra o en el mejor de
los casos solo marginal. los casos solo marginal.
Estudio ISCHEMIA Estudio ISCHEMIA IInternational nternational SStudy of tudy of CComparative omparative HHealth ealth EEffectiveness ffectiveness
with with MMedical and edical and IInvansive nvansive AApproachspproachs
(Hocman J (chairman) y col. (financiado NHI) ISCHEMIA Study (500 centros)
Enrolamiento de aproximadamente 8000 pacientes Enrolamiento de aproximadamente 8000 pacientes
1.1. Enf. Isq. Estable y Enf. Isq. Estable y StressStress con isquemia al menos moderada.con isquemia al menos moderada.
2.2. Perfusión Perfusión 10%; Eco o RNMc 10%; Eco o RNMc 3/3/16 seg hipokinesia severa.16 seg hipokinesia severa.
3.3. PF 1PF 1°° muerte cardiovascular o IAM no Fatal.muerte cardiovascular o IAM no Fatal.
Se calculó un Poder 90% para una Reducción 15% en el PF 1Se calculó un Poder 90% para una Reducción 15% en el PF 1°°
RandomizaciónRandomización
(INV) ATC o CRM + TMO (INV) ATC o CRM + TMO (TMO) Tratam Méd Óptimo(TMO) Tratam Méd Óptimo
Seguim. promedio durante 4 años; finalización 2019Seguim. promedio durante 4 años; finalización 2019