revascularización coronaria en pacientes con disfunción ventricular izquierda

DR. JUAN CARLOS BECERRA MARTÍNEZ

CENTRO DE INVESTIGACIÓN CARDIOLÓGICA

GUADALAJARA, MÉXICO

REVASCULARIZACIÓN CORONARIA EN PACIENTES CON

DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA

FISIOPATOLOGÍA

Circ J 2011; 75: 3 – 10)

LINEA DEL TIEMPO

Circ J 2011; 75: 3 – 10)

MORTALIDAD EN ICC ISQUÉMICA

Circ J 2011; 75: 3 – 10)

CASS

Circulation 1990;82:1629-1646

CASS• 780 pacientes con CAD aletorizados a recibir:

• CABG

• OMT (de 1970)

• Seguimiento a 10 años

• Sin diferencia en sobrevida si FEVI >50% (84% OMT vs 83% CABG, p=0.75)

• Mayor sobrevida en CABG si FEVI <50% (61% OMT vs 79% CABG, p= 0.01)

LIMITANTES:

• El OMT de ICC en 1970 era…dirutéticos y digital

• 160 pacientes con FEVI <50%

Circulation 1990;82:1629-1646

EL META-ANÁLISIS DE ALLMAN

J Am Coll Cardiol 2002;39:1151– 8

• 3088 pacientes con CAD y FEVI <35%

• Estratificados con PET, SPECT o ESD

• SIN viabilidad = no diferencias en OMT vs revascularización

• CON viabilidad = reducción del 79.6% de mortalidad al año con revascularización (p<0.0001)

EL META-ANÁLISIS DE ALLMAN

J Am Coll Cardiol 2002;39:1151– 8

OAT (SUBSTUDY)

Am J Cardiol 2010;105:10 –16

OAT (SUBSTUDY)• Pacientes con arteria ocluida post-IAM de 3-28 días

• PCI vs OMT

• 2 grupos: FEVI <44% y >44%

• Resultados:

• Sin diferencia en mortalidad PCI vs OMT (independientemente de la FEVI)

Am J Cardiol 2010;105:10 –16

OAT (SUBSTUDY)

Am J Cardiol 2010;105:10 –16

TOSCA-2

Circulation. 2006;114:2449-2457

TOSCA-2• 381 pacientes con SICA y arteria relacionada al infarto ocluida (3-28 dias)

• PCI vs OMT

• Objetivo: evaluar FEVI al año

• Resultados:

• PCI no incrementa mas la FEVI que OMT

• Conclusiones:

• PCI de rutina no se recomienda para abrir arterias relacionadas al infarto persistentemente ocluidas en pacientes estables.

Circulation. 2006;114:2449-2457

TOSCA-2

4.2%

3.5%

Circulation. 2006;114:2449-2457

PARR-2

J Am Coll Cardiol 2007;50:2002–12

PARR-2• La revascularización guiada por PET (viabilidad) no impactó en la mortalidad a 1 año

• 70% fueron CABG y 30% PCI

p=0.25


PARR-2• En pacientes SIN angiografía (en protocolo de estudio por MCPD) el añadir PET al

algoritmo diagnóstico para descartar CPI redujo mortalidad a 1 año (RR 0.4)

RR 0.4p=0.035


SUBESTUDIO PARR-2

J Am Coll Cardiol Img 2009;2:1060–8

SUBESTUDIO PARR-2

Solo se benefician de revascularizaciónaquellos pacientes con >7% de tejido hibernante


SUBESTUDIO PARR-2


STICH

• 399 pacientes con CAD y FEVI <35%

• 64% con isquemia inducible en SPECT (SDS 4 pts) o ESD (>2 segmentos)

• 197 CABG

• 202 OMT

• La isquemia NO influyó en la mortalidad ni en hospitalización.


STICH• Limitantes del estudio:

• La medición de isquemia no fue equitativa:

• SDS de 4 puntos = 6% miocardio y 2 segmentos en ESD = 12% miocardio

• SPECT valora extensión y severidad de isquemia (ESD solo extensión)

• En un subanálisis la viabilidad por SPECT (pero NO por ESD) se asoció a mayor beneficio de CABG.

• No se ha reportado la reproducibilidad del ESD en FEVI <35%

• En STICH la mayoría de los pacientes se evaluó con ESD

• The absence of evidence of benefit must not be interpreted as evidence of lack of benefit

J Am Coll Cardiol. 2013 May 7;61(18):1871-3

STICH (VIABILIDAD)

• 601 pacientes con CAD y disfunción sistolica VI:

• 298 pacientes CABG

• 303 pacientes OMT

• Murieron:

• 37% de pacientes con viabilidad

• 51% de pacientes sin viabilidad p=0.53

N Engl J Med 2011;364:1617-25

N Engl J Med 2011;364:1617-25

STICH (VIABILIDAD)

N Engl J Med 2011;364:1617-25

STICH

• 1212 pacientes con FEVI <35% y CAD

• OMT 602 pacientes

• CABG 610 pacientes

• Seguimiento a 5 años

• Resultados:

• Objetivo primario (muerte global): SIN diferencia (41% OMT, 36% CABG, p=0.12)

• Objetivo secundario (muerte CV): RR para CABG = 0.81 (p=0.05)

(hospitalización): RR para CABG = 0.74 (p<0.001)

• Crossover de OMT a CABG: 17%

N Engl J Med 2011;364:1607-16.

N Engl J Med 2011;364:1607-16.

STICH (RECONSTRUCCION VENTRICULAR)

N Engl J Med 2009;360:1705-17.

ISQUEMIA VS VIABILIDAD

Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6:363-372

ISQUEMIA VS VIABILIDAD

Solo se benefician de revascularizaciónaquellos pacientes con >10% de tejido hibernante

Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6:363-372

APPROACH

• The Alberta Provincial Project for Outcome Assessment in Coronary Heart Disease

• 2,525 pacientes con FEVI <35%

• CABG: 1,326 pacientes

• PCI: 1,599 pacientes

• Resultados:

• CABG asociada a menor revascularización repetida y mayor sobrevida a 1, 5, 10 y 15 años

Ann Thorac Surg. 2013 Aug 20

APPROACH

CABG (n=718) PCI (n=718) p


APPROACH


DES VS CABG

• 953 pacientes con FEVI <50%

• DES 402 pacientes

• CABG 551 pacientes

• Seguimiento a 32 meses

• Resultados:

• SIN diferencia en mortalidad (DES 21.3%, CABG 19.1%, p=0.603)

• MAYOR revascularización repetida en DES ( 11.3% vs 4.3%, p=0.018)

Am J Cardiol 2013;112:623-629

DES VS CABG

DES CABG p

Am J Cardiol 2013;112:623-629

DES VS CABG

Am J Cardiol 2013;112:623-629

Favorece DES Favorece CABG

PCI VS CABG VS OMT

Coron Artery Dis 2012;23:469–479

META-ANALISIS

Ann Thorac Surg 2011;92:1686–94

GUIAS ESC 2010

European Heart Journal (2010) 31, 2501–2555

GUIAS ESC 2010• Las recomendaciones de las guías son para disfunción VI con angina

• En pacientes con disfuncion VI sin angina hay poca información

• La búsqueda de viabilidad es mandatoria

• La reconstrucción ventricular solo se debe hacer en centros con alta experiencia

• La elección de CABG o PCI se debe basar en:

• Anatomía

• Necesidad de revascularización completa

• Comorbilidades

• Valvulopatía concomitante

• HAY EVIDENCIA DEBIL QUE CABG ES MEJOR A PCI

European Heart Journal (2010) 31, 2501–2555

revascularización coronaria en pacientes con disfunción ventricular izquierda

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