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Revascularización Percutánea Coronaria Aplicación de los Ultimos Avances en Latinoamérica
Hugo F. Londero Sanatorio Allende – Córdoba-Argentina
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1929: Werner Forssmann practica el primer Cateterismo Cardíaco en humanos
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1958: Mason Sones Jr. practica la primera arteriografía coronaria selectiva
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1964: Charles Dotter introduce el concepto del remodelamiento arterial
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1976: Andreas Gruentzig presenta los resultados de la Angioplastia con Balón en animales en la reunión anual de la AHA
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14 de Septiembre de 1977: Andreas Gruentzig practica la Primera Angioplastía Coronaria con Balón en un ser humano
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1987: Julio Palmaz - Desarrollo de los stents vasculares. Primer implante en arterias coronarias - Dr. Eduardo Sousa - San Pablo
Charles Stent - 1845/1901
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Conductas Endovasculares en la Cardiopatía Isquémica
• Stents con Liberación Local de Drogas • Stents con Liberación Local de Drogas de 2° Generación
• Seguridad y Eficacia • Doble Antiagregación • Diabeticos
• Stents Biodegradables • Balón con Liberación Local de Droga • Via Radial • Intervenciones guiadas por la fisiología • Angioplastia de Tronco de Coronaria Izquierda y Tres
vasos
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RIESGO / BENEFICIO
Riesgo SEGURIDAD
Beneficio EFICACIA
VALORACION DE NUEVOS DISPOSITIVOS EN LA PRACTICA CLINICA
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Stents Farmacológicos de 1°Generación: EFICACIA
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Stents Farmacológicos de 1°Generación: EFICACIA
Libre de revascularización de la lesión blanco
Independent CRF patient-level meta-analysis - M Leon TCT 2006
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Stents Farmacológicos de 1°Generación: SEGURIDAD Libre de Trombosis del Stent
Independent CRF patient-level meta-analysis - Greg Stone TCT 2006
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Stents Farmacológicos de 1°Generación: SEGURIDAD Libre de Muerte o Infarto de Miocardio
Independent CRF patient-level meta-analysis - M Leon, TCT 2006
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Stents Con Liberación Local de Drogas (DES) Primera Generación
Qué aprendimos?
•Los stents con liberación local de drogas (DES) son eficaces para prevenir la re-estenosis a largo plazo
•Los DES de primera generación se asocian con una incidencia aumentada de trombosis tardía del stent
•Reunión del “Circulatory System Devices Advisory Panel“ de la FDA (7-8 diciembre 2007): La terapia de doble anti-agregación se debe mantener por 12 meses.
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Conductas Endovasculares en la Cardiopatía Isquémica
• Stents con Liberación Local de Drogas • Stents con Liberación Local de Drogas de 2° Generación
• Seguridad y Eficacia • Doble Antiagregación • Diabeticos
• Stents Biodegradables • Balón con Liberación Local de Droga • Via Radial • Intervenciones guiadas por la fisiología • Angioplastia de Tronco de Coronaria Izquierda y Tres
vasos
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RIESGO / BENEFICIO
VALORACION DE NUEVOS DISPOSITIVOS EN LA PRACTICA CLINICA
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PLATAFORMA DROGA
POLIMERO
Stent Farmacológicos de 2° Generación
CYPHER ENDEVOR
XIENCE V TAXUS
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Stent Farmacológicos de 2° Generación: EFICACIA
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Stent Farmacológicos de 2° Generación: EFICACIA
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Stent Farmacológicos de 2° Generación: EFICACIA
Windeker S y col. Euro PCR 2014
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Stent Farmacológicos de 2° Generación: SEGURIDAD
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Stent Farmacológicos de 2° Generación: SEGURIDAD
Windeker S y col. Euro PCR 2014
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Stent Farmacológicos de 2° Generación: SEGURIDAD
Windeker S y col. Euro PCR 2014
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BMS vs. DES 1° Geneeración vs. DESde 2° Generación: EFICACIA y SEGURIDAD
Sarno G y col. Eur Heart J 2012;33Ñ606-13
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Conductas Endovasculares en la Cardiopatía Isquémica
• Stents con Liberación Local de Drogas • Stents con Liberación Local de Drogas de 2° Generación
• Seguridad y Eficacia • Doble Antiagregación • Diabeticos
• Stents Biodegradables • Balón con Liberación Local de Droga • Via Radial • Intervenciones guiadas por la fisiología • Angioplastia de Tronco de Coronaria Izquierda y Tres
vasos
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Stents de 2° Generación: Duración de la DAP
Feres F y col. TCT 2013
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Stents de 2° Generación: Duración de la DAP
Feres F y col. TCT 2013
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Stents de 2° Generación: Duración de la DAP
AHA 2014 Late Breaking Clinical Trials: •TAXUS-PRASUGREL (GarraH K et al) Prolongar la DAP con Prasugrel a 30 meses en pacientes con Taxus reduce la incidencia de MACCE con incremento de hemorragia intracraneana y sangrado fatal •DAPT (MAURI L et al) la continuidad de tienopiridinas + de 12 meses vs. Placebo reduce la incidencia de MACCE con aumento de sangrado (Sirolimus o Paclitaxel en 38%) •ISAR SAFE (Schulz-Schupke S et al) Clopidogrel por 6 meses no inferior a 12 meses •ITALIC PLUS (Gilard M et al)La trombosis del stent Xience V y el sangrado no diferentes con clopidogrel a 6 vs. 24 meses
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Conductas Endovasculares en la Cardiopatía Isquémica
• Stents con Liberación Local de Drogas • Stents con Liberación Local de Drogas de 2° Generación
• Seguridad y Eficacia • Doble Antiagregación • Diabeticos
• Stents Biodegradables • Balón con Liberación Local de Droga • Via Radial • Intervenciones guiadas por la fisiología • Angioplastia de Tronco de Coronaria Izquierda y Tres
vasos
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Stents de 2° Generación: Diabeticos
Rosli MA y col. EuroPCR 2014
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Stents de 2° Generación: Diabeticos
Rosli MA y col. EuroPCR 2014
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Conductas Endovasculares en la Cardiopatía Isquémica
• Stents con Liberación Local de Drogas • Stents con Liberación Local de Drogas de 2° Generación
• Seguridad y Eficacia • Doble Antiagregación • Diabeticos
• Stents Biodegradables • Balón con Liberación Local de Droga • Via Radial • Intervenciones guiadas por la fisiología • Angioplastia de Tronco de Coronaria Izquierda y Tres
vasos
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Stents Bioabsorbibles (BVS)
Rosli MA y col. EuroPCR 2014
BENEFICIOS: •La re-estenosis es un proceso limitado en el tiempo, no necesita un implante permanente •Restablecer la vasomotilidad •Evitar la fractura tardía y la mala-aposición •Evitar la neo-ateroesclerosis y promover la regresión de la lesión •Mejorar la necesidad de DAP •Mejoraría la evolución clínica DESVENTAJAS: •Menor fuerza radial •Mayor perfil de cruce •Menor elasticidad •Limitaciones en la longitud y el diametro •Técnica mas prolongada y laboriosa •Mayor control de resultado •Costo
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Stents Bioabsorbibles (BVS)
Van Geuns RJ. TCT 2013
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Stents Bioabsorbibles (BVS)
Rosli MA y col. EuroPCR 2014
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Stents Bioabsorbibles (BVS)
Rosli MA y col. EuroPCR 2014
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Stents Bioabsorbibles (BVS)
Stone y col. TCT 2013
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Stents Bioabsorbibles (BVS)
Stone y col. TCT 2013
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Conductas Endovasculares en la Cardiopatía Isquémica
• Stents con Liberación Local de Drogas • Stents con Liberación Local de Drogas de 2° Generación
• Seguridad y Eficacia • Doble Antiagregación • Diabeticos
• Stents Biodegradables • Balón con Liberación Local de Droga • Via Radial • Intervenciones guiadas por la fisiología • Angioplastia de Tronco de Coronaria Izquierda y Tres
vasos
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Drug Eluted Balloons (DEB) Estudio ISAR DESIRE 3
Kastrati A. EuroPCR 2014
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Conductas Endovasculares en la Cardiopatía Isquémica
• Stents con Liberación Local de Drogas • Stents con Liberación Local de Drogas de 2° Generación
• Seguridad y Eficacia • Doble Antiagregación • Diabeticos
• Stents Biodegradables • Balón con Liberación Local de Droga • Via Radial • Intervenciones guiadas por la fisiología • Angioplastia de Tronco de Coronaria Izquierda y Tres
vasos
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Complicaciones de la Via de Acceso Femoral (Las complicaciones en el sitio de acceso han reemplazado a las complicaciones de origen isquémico como las mas frecuentes) •Hematoma inguinal
Angiografia PCI Pequeño (<5cm) 17% 31% Mediano (5-10 cm) 6% 11% Grande (>10cm) 0.5% 2%
•Nefropatía por Contraste •Infección del Acceso •Trombosis/Isquemia del miembro •Disección arterial •Pseudoaneurisma •Fístula Arterio Venosa •Hematoma Retroperitoneal
Berry et al.Am J Ccardiol 2004,94:362-3
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Importancia de la Via Radial Favorable:
•Menor incidencia de sangrado y complicaciones vasculares •Menores costos (menor tiempo de internación-ambulatorio) •Aumenta la satisfacción del paciente
Desfavorable: •Curva de Aprendizaje •Mayor exposición a las radiaciones
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Impacto de la via radial en las complicaciones mayores
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Impacto de la via radial en las complicaciones mayores
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Estudios randomizados recientes
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Estudios randomizados recientes
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Conductas Endovasculares en la Cardiopatía Isquémica
• Stents con Liberación Local de Drogas • Stents con Liberación Local de Drogas de 2° Generación
• Seguridad y Eficacia • Doble Antiagregación • Diabeticos
• Stents Biodegradables • Balón con Liberación Local de Droga • Via Radial • Intervenciones guiadas por la fisiología • Angioplastia de Tronco de Coronaria Izquierda y Tres
vasos
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Valoración de las Lesiones Coronarias
Valoración Anatómica: •Angiocoronariografía •Ultrasonido Intracoro
Valoración Funcional: FFR: Reserva Fraccional de Flujo
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FFR: Fractional Flow Reserve Reserva Coronaria Fundamentos
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Angiography-guided PCI
FFR-guided PCI
Measure FFR in all indicated stenoses
Stent all indicated stenoses
Stent only those stenoses with FFR ≤ 0.80
Randomization
Indicate all stenoses ≥ 50% considered for stenting
Patient with stenoses ≥ 50% in at least 2 of the 3 major
epicardial vessels
1-year follow-up
Estudio FAME: FFR vs. Angiografìa para guiar PCI en Enfermedad de Multiples vasos
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Estudio FAME: FFR vs. Angiografìa para guiar PCI en Enfermedad de Multiples vasos
FFR-guided
30 days 2.9% 90 days
3.8%
180 days 4.9%
360 days
5.3%
Angio-guided
Absolute difference in MACE-free survival
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Conductas Endovasculares en la Cardiopatía Isquémica
• Stents con Liberación Local de Drogas • Stents con Liberación Local de Drogas de 2° Generación
• Seguridad y Eficacia • Doble Antiagregación • Diabeticos
• Stents Biodegradables • Balón con Liberación Local de Droga • Via Radial • Intervenciones guiadas por la fisiología • Angioplastia de Tronco de Coronaria Izquierda y Tres
vasos
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Componentes del SYNTAX Score
Number &
location of
lesions
Thrombus
Total Occlusion
3-vessel
Left Main
Dominance
SYNTAX Score™
Calcification
Tortuosidad
Bifurcación
Oclusión Total
3 Vasos
Tronco
Dominancia
SYNTAX Score™
Calcificación
Número y Localización
Trombos
El Score de SYNTAX es un indicador angiográfico de la complejidad de una Intervención Coronaria Percutánea
No indica riesgo quirúrgico ni variables clínicas
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62 sitios de UE 23 sitios de USA
Consenso de Cirujano e Intervencionista
PCI y CABG Posibles Unico Tratamiento Posible
Estratificación para LMD y Diabetes
Rama Randomizada n=1800 Registro Dos Ramas n=1275
CABG n=897
TAXUS n=903 Vs.
CABG n=1077
PCI n=198
3 VD n=549 66.3%
LMD n=348 33.7%
LMD n=357 34.6%
3 VD n=546 65.4%
+
Estudio SYNTAX
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Estudio SYNTAX 3VD- Evolución a 5 años: MACCE
A.Pieter Kappetein MD, en nombre de los investigadores del Estudio SYNTAX - TCT 2012
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Estudio SYNTAX 3VD MACCE a 5 años: Score de SYNTAX Bajo (0-22)
A.Pieter Kappetein MD, en nombre de los investigadores del Estudio SYNTAX - TCT 2012
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Estudio SYNTAX 3VD MACCE a 5 años: Score de SYNTAX Intermedio (23-32) y Alto (≥33)
A.Pieter Kappetein MD, en nombre de los investigadores del Estudio SYNTAX - TCT 2012
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Estudio SYNTAX (LMD) - Evolución a 4 años: Incidencia de MACCE
M.C.Morice, en nombre de los investigadores del Estudio SYNTAX - TCT 2011
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Nueva revascularización Accidente Cerebral
Cualquier Muerte Infarto de Miocardio
SYNTAX (LMD) - Evolución a 4 años: Incidencia de los componentes de MACCE
M.C.Morice, en nombre de los investigadores del Estudio SYNTAX - TCT 2011
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Estudio SYNTAX (LMD) - Evolución a 4 años: Incidencia de MACCE - SYNTAX Score Bajo (0-22)
M.C.Morice, en nombre de los investigadores del Estudio SYNTAX - TCT 2011
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Estudio SYNTAX (LMD) - Evolución a 4 años: Incidencia de MACCE - SYNTAX Score Intermedio (23-32)
M.C.Morice, en nombre de los investigadores del Estudio SYNTAX - TCT 2011
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Estudio SYNTAX (LMD) - Evolución a 4 años: Incidencia de MACCE - SYNTAX Score Alto (≥ 33)
M.C.Morice, en nombre de los investigadores del Estudio SYNTAX - TCT 2011
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ENFERMEDAD DE TRONCO - CAUSAS DE RECHAZO PARA CIRUGIA
0 10 20 30 l
EDAD AVANZADA ENFERMEDAD PULMONAR SEVERA
MALOS LECHOS O CONDUCTOS
DISFUNCIÓN SISTOLICA SEVERA
INSUFICIENCIA RENAL
CAQUEXIA-FRAGILIDAD
CALCIFICACION AORTICA SEVERA
NEOPLASIA
ANORMALIDAD HEMATOLOGICA
ENFERMEDAD ART. PERIFERICA SEVERA
INMUNOSUPRESION
ENFERMEDAD CEREBROVASC. SEVERA
ENF. HEPATICA TERMINAL
MIOCARDIO NO VIABLE EXTENSO
PSICOSIS-ENCEFALOPATIA
DISFUNCION COGNITIVA
ANORMALIDADES TORACICAS O ABDOMINALES
SANGRADO GASTROINTESTINAL
OBESIDAD MORBIDA
HIPERTENSION PULMONAR
ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR
INFECCION SISTEMICA l
Mc Nulty y col. JACC Intervent 2011
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CONCLUSIONES •Los DES de 1º Generación son eficaces para disminuir la incidencia de re-estenosis intra-stent, pero aumentan el riesgo de fallo y trombosis tardía •Los DES de 2º Generación son mas efectivos y tienen menor incidencia de trombosis tardía Al menos uno de los DES de 2º generación ha demostrado que se puede suspender la DAP precozmente (3 meses) sin incrementar el riesgo de trombosis y NACCE Con DES de 2º generación los Diabéticos NIR tienen igual incidencia de Fallo del vaso tratado y trombosis que la población general •Los BVS (Stents Biodegradables)podrían tener ventajan en relación a los DES. Al momento actual han mostrado resultados similares a los DES-2ºGen
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CONCLUSIONES •El DEB (Balón Liberador de Drogas) permite tratr re-estenosis intrastent sin depositar un nuevo objeto metálico en la pared arterial. •La Via Radial debe ser considerada el acceso de elección en la mayoría de las Intervenciones Coronarias •El estudio de FFR agrega un parámetro funcional a la valoración anatómica (Angio-IVUS) de las lesiones coronarias. Debe ser utilizado en el contecto del cuadro clínico y otros estudios funcionales. •Existen evidencias que la Angioplastia de 3 vasos y en especial la lesión de TCI son una alternativa a la CABG en grupos seleccionados de alto riesgo quirúrgico y baja complejidad de las lesiones (Score de Syntax bajo o medio).
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MUCHAS GRACIAS!!!!!!! Muchas Gracias por Escucharme !!!!!!!
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Stents de 2° Generación: Duración de la DAP
Feres F y col. TCT 2013
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Importancia de la Curva de Aprenizaje