técnicas endovasculares volumen xiii número 4

CARDIOLOGIAINTERVENCIONISTA

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CIRUGIAVASCULAR

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J.A. Jiménez Cossío †

RADIOLOGIAINTERVENCIONISTA

Acitores, I. (Madrid, España)Blasco, J. (Barcelona, España)Bolia, A. (Leicester, UK)Canis, M. (Córdoba, España)Echenagusía, A. (Madrid, España)Felices, J.M. (Murcia, España)Ferral, H. (New Orleans, USA)Fraire, V. (Monterrey, México)Garzón, G. (Madrid, España)González-Tutor, A. (Santander, España)Gregorio, M.A. de (Zaragoza, España)Hernández Lezana, A. (Madrid, España)Hilario, J. (Zaragoza, España)Katzen, B. (Miami, USA)Lammer, J. (Viena, Austria)López Ibor, J. (Madrid, España)Macho, J. (Barcelona, España)Marini, M. (A Coruña, España)Martín Palanca, A. (Málaga, España)Martínez, F. (Las Palmas, España)Muñoz, J.J. (Málaga, España)Palmaz, J.C. (Sant Antonio, USA)Palmero, J. (Valencia, España)Pueyo, J. (Mallorca, España)Pulpeiro, J.R. (Lugo, España)Real, M.I. (Barcelona, España)Reekers, J. (Amsterdam, The Netherlands)Reyes, R. (Las Palmas, España)Rousseau, H. (Toulouse, Francia)Sánchez, J. (Madrid, España)Sancho, C. (Barcelona, España)Segarra, A. (Barcelona, España)Schönholz, C. (New Orleans, USA)Tagarro, A. (Madrid, España)Tobío, R. (Madrid, España)Urtasun, F. (Pamplona, España)Verdú, P. (Alicante, España)Viaño, J. (Madrid, España)Ybañez, F. (Madrid, España)Zubicoa, S. (Madrid, España)

Cerezo, M. (Buenos Aires Argentina)

Criado, F. (Baltimore, USA)

Parodi, J.C. (Buenos Aires, Argentina)

Dietrich, E.B. (Phoenix, AZ, USA)

Becquemin, J.P. (Creteil, France)

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Gaines, P. (Sheffield, England)

Egaña, J.M. (San Sebastián, España)

De Blas, M. (San Sebastián, España)

Malina, M. (Malmo, Suecia)

Raithel, D. (Nüremberg, Germany)

Veith, F. (New York, USA)

Espinosa, G. (Pamplona, España)

García, G. (Medellín, Colombia)

Coordinador Científico de CELA

La información presentada en los artículos expresa únicamente la opinión personal de los autores siendoestos los responsables del contenido. Técnicas Endovasculares se publica 3 veces al año. Copyright © 1998.Ninguna de las partes de estas publicaciones puede reproducirse sin el previo consentimiento de la Editorial.

SUMARIO

3549Calendario de Congresos

3559Normas de Publicación

3482

Bombin, J.; Espíndola, M.; Kotlik, A.; Zegarra, I.

Tratamiento de aneurisma de la aorta abdominalcon revascularización visceral extra-anatómica yposterior colocación de endoprótesis

3479Bechara-Zamudio, L.

E D I T O R I A L

C A S O S C L Í N I C O S

3525Q3 2010 EVEM Panel Report. January 2011

N O V E D A D E S D E S D E L A I N D U S T R I A

Alós Villacrosa, J.; Martínez Ruiz, E.; López Palencia, J.;Carreño Ávila, P.; Davins Riu, M.; Marinel•lo Roura, J.

3488Tratamiento endovascular de un caso complejode reoclusión de vena cava superior no tumoral

Merino Díaz, B.; Salvador Calvo, R.; Revilla Calavia, A.;González Fajardo, J.A.; Gutiérrez Alonso, V.; Vaquero Puerta, C.

3493Tratamiento endovascular en paciente neoplásicocon edema y congestión de hemicuerpo superior

Bechara-Zamudio, L.; De Pedro, R.

3498Tratamiento de aneurisma torácico traumáticodespués de intento endovascular fallido

3546Nota de Prensa: Medtronic


3503Tratamiento de aneurisma esplénico con troncoceliomesentérico

Marquez, J.; Ceballos, O.; Mercado, J.; Barón, V.; Beltrán, J.

3516Manejo endovascular del aneurisma de aorta abdo-minal roto contenido en el Hospital de San José

Rivera del Rosario, T.; Riambau Alonso, V.

3521Stent a modo de Chimenea en el manejo de disec-ción del arco aórtico

Mosquera Arochena, N.J.; Rodríguez Feijoo, G.; Carballo Fernández, C.;Molina Herrero, F.J.; Fernández Lebrato, R.; Barrios Castro, A.;García Fernández, I.

3510Técnica de Sandwich-graft para la preservaciónde arteria hipogástrica en el tratamientoendovascular de Aneurismas de Aorta Abdominalde anatomía compleja

Las épocas han cambiado mucho y en poco tiempo. Me recibí de médicoen 1978, a los 21 años. Hoy los jóvenes se toman más tiempo para finali-zar sus estudios. Para esos años, aún no se conocía bien la tomografía o laecografia. 35 años después, todo ha cambiado. Ecografía, tomografía,resonancia, eco transesofágico y angiografía, nos han llevado a la con-quista de patologías antes intratables y a veces no conocidas. Cuandocomencé mi práctica médica tratábamos pacientes de 65-70 años, y hoylos mayores de 80 concurren a buscar y exigir tratamiento.

En otros ámbitos, la computación y el manejo de las imágenes digitaliza-das, y finalmente internet, los satélites y la telefonía celular, ponen alalcance de nuestras manos una cantidad de conocimientos que nos asom-bran. Bibliotecas enteras, conferencias y debates en línea, bases de datos,etc., hacen que todo sea mas fácil... Hasta que paulatinamente el uso detanto conocimiento se va haciendo mas complejo y difícil de manejar.

En nuestros primeros años de práctica quirúrgica, imitábamos a grandesmaestros como Enrique Finochietto, que nos proponía la clásica frase, “agrandes cirujanos, grandes incisiones”. En Argentina, tuvimos suerte, yaque con el paso de los años, aparecieron médicos como Rene Favaloro,Federico Benetti, Julio Palmaz y Juan Carlos Parodi y nos lanzaron a unlugar insospechado. De las grandes a las pequeñas incisiones y a la cirugíapercutánea, de la anestesia general a la regional y a la anestesia local, dela internación prolongada al fast track.

Las nuevas tecnologías aparecen con innovaciones en la fabricación deprótesis, suturas, herramientas y sistemas que hacen factible el tratamientode arterias lejanas como las renales, las viscerales, etc., desde la ingle o elbrazo. La robótica y la nanotecnología son otras ramas de la tecnologíamoderna que sirven a la fabricación de prótesis, de drogas y de chips paradiferentes usos como la toma de presión en el saco aneurismático, la libe-ración contínua de drogas in situ, etc. Las células madre y su uso en dife-rentes patologías se hallan avanzadas, como por ejemplo en el cierre deúlceras crónicas arteriales o venosas, o en la aplicación en arterias periféri-cas en isquemias crónicas no revascularizables, entre otros muchos usos.

Así y todo, aún seguimos luchando contra el arco y la zona visceral de laaorta, mediante técnicas híbridas o con ramas. Lo cierto es que toda técni-ca compleja o dificultosa, termina en el olvido o reemplazada por nuevosmétodos. Así mismo, comprendemos mejor cuestiones como los síndro-mes inflamatorios, que tantas vidas cuestan, y que vamos lentamente evi-tando, aunque aún no los dominamos.

3479

E D I T O R I A L

L. Bechara-Zamudio

3481

Tampoco debemos olvidar dos patologías que son típicas de nuestros paí-ses: la desorganización administrativa y la competencia feroz entre los dis-tintos especialistas que realizan estas prácticas. Estas dos patologías socia-les vienen a perturbar aún mas la causa Endovascular.

La rápida evolución, los cambios sociales, la acumulación de conocimien-tos y datos en espacios virtuales al alcance de la mano, la competenciaentre distintos especialistas, los problemas administrativos graves que obli-gan al medico a dedicarle mas tiempo al área administrativa que a lospacientes o a transformarse en empresarios a la fuerza, hacen que el médi-co pierda el eje de su búsqueda y la investigación.

Nos pasamos el tiempo discutiendo con otros colegas de otras especialida-des, en la aceptación o rechazo de las prótesis que solicitamos o incluso,esperar en algunos países, que el paciente realice un acto judicial que obli-gue a las autoridades a adquirir los elementos necesarios y por supuestocolocarse la misma en un lugar con escasa experiencia, ya que no siemprelos pacientes están dispuestos a la vía legal, haciendo que esos gruposmédicos posean escasa experiencia.

Contrariamente, en otros países, el desarrollo de lo Endovascular es tanimportante, que si bien antes se fabricaban simuladores para entrenarseen las prácticas endovasculares, hoy los simuladores se utilizan para entre-narse en las prácticas de cirugía abierta. Por lo que deberíamos preocupar-nos en un futuro de tener lugares donde se puedan operar aquellos casosde alto riesgo anatómico y dificultades complejas, o que puedan solucio-nar complejas situaciones derivadas del uso de la cirugía endovascular, enuna población de médicos poco entrenados en la cirugía abierta.

En realidad todo lo que apuntamos son simplemente daños colaterales deun avance inmenso para la medicina. Pasar de las grandes cirugías a otrasmás conservadoras que tratan de obtener similares resultados, aunque nosiempre existan las evidencias científicas necesarias. Pero tampoco pode-mos pensar que ésto es lo definitivo.

Aquellos que cambiaron la historia como Favaloro, Benetti, Palmaz y Paro-di, entre tantos otros, debieron abstraerse de los escollos mencionados,para finalmente desarrollar sus nuevas visiones. Hoy pasaron 20 años de laprimera endoprótesis, prácticamente nadie cuestiona este avance, impo-niendose como primera opción terapéutica.

La evolución es rápida y quizás es el momento de abrir nuestros pensa-mientos al futuro, es decir cuando lo endovascular sean los capítulos deun libro de cirugía vascular que aún no terminó de escribirse.

Dr. Bechara-Zamudio

E D I T O R I A L

RESUMEN

Comunicamos el caso de una paciente de 71años que presentó un aneurisma aórticoabdominal con compromiso de arterias visce-rales. Tres años antes había sido operada enforma abierta por un aneurisma aórticoinfrarrenal con la colocación de una prótesisaorto bi-ilíaca. En ese tiempo se evidenció unaneurisma aórtico visceral de 4,5 cms. dediámetro y se dejó en observación, pero cuan-do alcanzó 6 cms. de diámetro se decidió efec-tuar un tratamiento híbrido. Durante unaprimera etapa se efectuó la revascularizaciónretrógrada de ambas arterias renales, laarteria mesentérica superior y tronco celíacodesde la antigua prótesis de dacron. En unasegunda etapa tres meses después se colocó unaendoprótesis tubular cubriendo la aortaaneurismática inmediatamente proximal a

la salida de la reconstrucción visceral. No seobservó paraplejia, alteración funcionalrenal o endofugas. Lleva un año de segui-miento sin crecimiento aneurismático u otracomplicación.

Palabras claves: Aneurisma, aneurismatoracoabdominal, técnica híbrida, repara-ción endovascular, endoprótesis.

(Técnicas Endovasculares 2010; 13: 3482-3487)

ABSTRACT

Abdominal Aorta Aneurysm repairwith extra-anatomical revasculari-zation followed by endografting

This is the case of a 71 years old femalepatient with abdominal aneurysm and vis-ceral arteries compromise. Three years before,after an infrarrenal aortic aneurysm, shehad an open surgery with aortic bi-iliac pros-thesis done. At that time, evidence of a 4.5diameter centimeters visceral aortic aneu-

Bombin, J.*; Espíndola, M.**; Kotlik, A.*; Zegarra, I.*

*Servicio de Cirugía. Hospital Dr. Eduardo Pereira. Valparaíso. Chile**Unidad de Cirugía Vascular. Clínica Las Condes. Santiago de Chile.Departamento de Cirugía. Escuela de Medicina. Universidad de Valparaíso. Chile.

Tratamiento de aneurisma de laaorta abdominal conrevascularización visceral extra-anatómica y posteriorcolocación de endoprótesis

C A S O S C L Í N I C O S

Correspondencia: Dr. Juan BombinServicio de Cirugía Hospital Dr. Eduardo PereiraIbsen esquina Noruega. Valparaíso. [email protected]

Recibido: Octubre, 2010Aceptado para su publicación: Noviembre, 2010

3482

3483

J. Bombin et al.- Tratamiento de aneurisma de la aorta abdominalcon revascularización visceral extraanatómica y

posterior colocación de endoprótesis

Técnicas Endovasculares Vol.XIII. Núm. 4. Diciembre (Extra 2010); 3482-3487

rysm was seen and left in observation until itreached 6 diameter centimeters. A hybridtechnique was decided. Firstly, a retrogradere-vascularization of renal arteries, superiormesenteric artery and celiac trunk from thelast dacron prosthesis took place. Three monthslater, an endovascular tubular stent graftcovering the aneurysmal aorta was inserted.No paraplegia, renal dysfunction orendoleaks were observed during this interven-

tion. One-year follow up shows neitheraneurysmal growths nor any other complica-tion.

Key words: Aneurysm, thoracoabdominalaneurysm, hybrid technique, endovascularrepair, stent graft.


INTRODUCCIÓN

El tratamiento del aneurisma de la aorta ab-dominal que compromete el segmento su-prarrenal visceral y el aneurisma toracoab-dominal constituye un gran desafío aún nototalmente resuelto. La cirugía abierta clási-ca requiere gran experiencia quirúrgica, tie-ne muy alta mortalidad y un alto porcentajede paraplejia, daño renal e infarto de mio-cardio en los pacientes sobrevivientes1. Porese motivo en muchos lugares hasta hacepoco estos pacientes fueron tratados médi-camente, sólo observados hasta la rupturadel aneurisma o hasta la muerte por otracausa.

La reparación endovascular menos invasivacon la colocación de una endoprótesis tu-bular en estos casos, implica la oclusión delas ramas viscerales, por lo que se ha pro-puesto una solución “híbrida” con revascu-larización previa de los troncos viscerales2,3,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 71 años de edad, sexo femeni-no, con historia de hipertensión arterial, ta-baquismo y dislipidemia. Consulta en el2006 por dolor abdominal y parestesias delas extremidades inferiores. Al examen físicoen esa oportunidad la paciente está estable,abdomen sin masas ni soplos, pulsos nor-males en extremidades inferiores. Una an-giotomografía demuestra un aneurisma de

la aorta abdominal visceral suprarrenal de4,5 cms. de diámetro y otro de la aorta in-frarrenal 6 cms. de diámetro con un seg-mento aórtico no aneurismático a nivel delas arterias renales. Se decide operar elaneurisma infrarrenal y sólo observar elaneurisma visceral suprarrenal. Se intervieneen forma abierta mediante una extensa lapa-rotomía media encontrando un aneurismade la aorta infrarrenal parcialmente trombo-sado de 6 cms. de diámetro, una úlcera pe-netrante aórtica inmediatamente bajo laemergencia de la arteria renal derecha yotro aneurisma ilíaco común derecho de3,5 cms. Se repara en forma clásica con unaprótesis de dacrón albuminado de 16 x8mm. con sutura proximal término-termi-nal a la aorta infrarrenal y anastomosis dista-les término-terminal a la bifurcación ilíacaderecha y a la arteria ilíaca común izquier-da. Evoluciona bien y es dada de alta al oc-tavo día del post-operatorio.

Sigue en control periódico. En una angio-tomografía efectuada a comienzos del2009, se observa que la arteria hepática na-ce desde la arteria mesentérica superior ydel tronco celíaco nace sólo la arteria esplé-nica, además se revela un crecimiento delaneurisma de la aorta abdominal suprarrenalvisceral en ese momento de 60 mm. de diá-metro (Fig. 1 y 2), por lo que se decideefectuar una reparación híbrida en dostiempos. En un primer tiempo se proponeligar y revascularizar las ramas viscerales pa-ra convertir la aorta suprarrenal en un tubo

3484

aneurismático sin ramas. En un segundotiempo efectuar la colocación de una endo-prótesis tubular recta para excluir y despre-surizar el aneurisma.

Primer tiempo: Se efectúa una laparotomíamedia extensa. Se liga y luego revascularizaambas arterias renales, la arteria mesentéricasuperior y el tronco celíaco mediante unaprótesis bifurcada de dacrón albuminado apartir de la antigua prótesis aorto-bi-ilíaca.Cirugía muy larga y compleja. En el post-operatorio la paciente presenta una granreacción inflamatoria e inestabilidad hemo-dinámica, tratada en la Unidad de CuidadosIntensivos hasta obtener la estabilidad.

Segundo tiempo: Tres meses después. Bajoanestesia general se aborda en forma quirúr-gica la arteria femoral común derecha, se

punciona e instala una guía hasta la aortatorácica y efectúa angiografía que revela uncuello proximal del aneurisma en la aortatorácica distal de 36,5 mm. de diámetro,una extensión aneurismática de 110 mm. yun cuello distal de 28,8 mm. de diámetro(Fig. 3).

Se coloca una endoprótesis Zenith (CookIncorporated, Bloomington, Indiana USA)tubular cónica de 36 a 32 mm. por 197mm. de largo, ubicando la parte caudal de32 mm. inmediatamente proximal a la salidadel puente visceral afirmada en la antiguaprótesis de dacrón de la primera operación.Hacia proximal la endoprótesis se extendiócubriendo parte de la aorta torácica distal.Se fijan y modelan ambos extremos de laendoprótesis con un balón inflable Coda(Cook Inc.). La angiografía de control de-

Fig. 1. Imagen tridimensional del aneurisma de la aorta visceral suprarrenal.




3485

Fig. 2. Cortes axiales de aneurisma aórtico visceral. Se observa la prótesis de dacrón en el sector de la aorta infrarrenal.

Fig. 3. Angiografía intra-operatoria inicial. Se observa aorta torácica de diámetro normal y el puente visceral que nace desdela antigua prótesis de dacrón.




3486

Fig. 4. Control intra-operatorio final. Endoprótesis tubular desplegada y angiografía selectiva del puente visceral.

Fig. 5. Angiotomografía en tres dimensiones de control post-operatorio alejado.




3487

muestra ausencia de endofugas y puente vis-ceral permeable (Fig. 4). El post-operatoriotranscurre sin complicaciones. Se monitori-za la presión de líquido céfalo-raquídeo anivel de L3 drenando líquido cuando estapresión se elevó más 10 cm de agua. Seefectúa control con angiotomografía a los 6meses sin endofugas (Fig. 5). Luego de unaño de seguimiento, la paciente se encuen-tra bien y reintegrada a su vida normal.

COMENTARIO

El tratamiento híbrido de los aneurismas dela aorta abdominal suprarrenal con compro-miso de las arterias renales y viscerales esuna solución de menor riesgo que la cirugíaclásica abierta con su gran dificultad técnica,prolongados períodos de clampeo de la aor-ta abdominal suprarrenal o torácica,isquemia visceral y grandes pérdidas de san-gre intra-operatorias.

Es posible que el tratamiento híbrido de es-tos casos complejos quede obsoleto, pues seencuentran en etapa de desarrollo nuevasendoprótesis ramificadas, que son especial-mente diseñadas para cada paciente con elfin de acomodar las ramas protésicas a cadauna de las arterias viscerales evitando com-pletamente la cirugía abierta previa pararevascularizar esos vasos5. Así, estos pa-cientes podrán ser tratados mediante unareparación endovascular en un solo tiempo.

BIBLIOGRAFÍA

Crawford E, Crawford J, Safi H: Thoracoabdominal AorticAneurysms: Preoperative and Intraoperative FactorsDetermining Inmediate and Long-Term Results of Operationsin 605 Patients. J Vasc Surg 1986; 3: 389-404.Flye MW, Choi ET, Sánchez LA, Curci JA, Thompson RW,Rubin BG, et al: Retrograde visceral vessel revascularizationfollowed by endovascular aneurysm exclusion as an alterna-tive to open surgical repair of thoracoabdominal aorticaneurysm. J Vasc Surg 2004; 39:454-8Fulton J, Farber M, Martson W et al: Endovascular stent-graftrepair of pararenal and type IV thoracoabdominal aorticaneurysms with adjuntive visceral reconstruction. J Vasc Surg2005; 41 (2); 191-198.Mertens R, Valdés F, Krämer A, Mariné L, Bergoeing M, etal: Tratamiento “híbrido” del aneurisma tóraco-abdominal:revascularización visceral extraanatómica e inserción de en-doprótesis. Rev Méd Chile 2007; 135: 153-159.Ferreira M, Lanziotti L, Monteiro M: Branched devices forthoracoabdominal aneurysm repair. Early experience. J VascSurg 2008; 48:30S-36S

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-




3488

RESUMEN

Se presenta la alternativa terapéutica me-diante cirugía endovascular de un caso de re-trombosis de vena cava superior, secundariaa electrocatéter de marcapasos, con previa co-locación de stent autoexpandible, angioplas-tia del mismo y posterior by-pass protésico des-de tronco venoso innominado a orejuela, aso-ciado a trombosis de vena yugular internaderecha. Utilizamos un stent de Palmaz de10 mm. de diámetro a nivel de vena cava,implantado por vía humeral derecha.

El seguimiento a 6 meses, con anticoagula-ción sistémica del paciente, muestra la remi-sión clínica total de la sintomatología conpermeabilidad del proceso endovascular y re-permeabilización total secundaria de venayugular interna derecha.

Palabras claves: Vena cava superior, Stent,Oclusión venosa. Endovascular.


SUMMARY

Endovascular treatment of a com-plex non tumoral superior vena ca-va reocclusion

We present the alternative treatment by en-dovascular surgery of a rethrombosis case ofsuperior vena cava secondary to pacemakerelectrocatheter with previous self-expandingstent placement, angioplasty and subse-quent prosthetic bypass from the innomi-nate venous trunk to the right atrium, withthrombosis of right internal jugular vein.We used a Palmaz stent 10 mm. in diameterat the vena cava, trough right humeral veinaccess.

At 6 month follow up, patient, with sys-temic anticoagulation, shows the total clini-cal remission of symptoms with endovascu-lar process patency and total recanalizationof the right internal jugular vein.

Key words: Superior vena cava, Stent,Venous occlusion. Endovascular.


Alós Villacrosa, J.; Martínez Ruiz, E.; López Palencia, J.;Carreño Ávila, P.; Davins Riu, M.; Marinel•lo Roura, J.

Servei de Angiología i Cirugía Vascular. Hospital de Mataró, CSdM. Mataró. Barcelona.

Tratamiento endovascular de uncaso complejo de reoclusión devena cava superior no tumoral

Correspondencia: Dr. J. Alós VillacrosaServei de Angiologia i Cirugía Vascular.Hospital de Mataró. BarcelonaE-mail: [email protected]

Recibido: Noviembre, 2010Aceptado para su publicación: Noviembre, 2010

3489

J. Alós et al.- Tratamiento endovascular de un caso complejo dereoclusión de vena cava superior no tumoral


CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente varón de 76 años deedad, procedente de otro Centro, con ante-cedentes patológicos de HTA y dislipemia,intervenido 16 años antes para colocaciónde marcapasos definitivo por enfermedaddel seno, con complicaciones ulteriores deinfección e intolerancia del electrodo querequiere modificaciones con acceso a travésde diferentes vías, inicialmente subclavia yposteriormente yugular interna.

A los dos años de la implantación se consta-tó trombosis yugular bilateral con extensióna vena cava superior que se trató con antico-agulación, procediéndose posteriormente ala retirada del generador (no así del electro-do) al realizársele un estudio electrofisioló-gico que se halló dentro de los límites de lanormalidad.

Nueve años antes de acudir a nuestroCentro inicia rubefacción facial intensacoincidiendo con los cambios posicionalesde la cabeza, motivo por el cual se realizaestudio con Eco-Doppler color, objetiván-dose permeabilidad de los ejes venosos pre-viamente trombosados.

Cuatro años antes se había procedido a laretirada parcial del electrodo subcutáneoabandonado, por fistulización cutánea y alos dos años inicia nuevamente rubefacciónfacial, con edema y aumento de la circula-ción colateral en hemicuerpo superior depredominio derecho, por lo que se le realizaestudio angiográfico (por sospecha deCVCS), confirmándose el cuadro y realizán-dole una PTA con implantación de un stenttipo Wallestent de 18 mm. de diámetro. Laremisión de la sintomatología post PTA fueinmediata y completa.

A los 12 meses del procedimiento endovas-cular reaparece la clínica, realizándose unaangiografía con sustracción digital mediantecateterismo a través de vena humeral dere-cha, hallándose una estenosis de la porcióndistal del stent, por lo que se intenta unaPTA que no fue efectiva. Valorado poste-riormente por Cirugía cardiovascular se in-

dica y realiza toracotomía media con retira-da del resto del electrodo e implantación deun by-pass protésico de yugular interna a laorejuela.

Se realizaron TAC de seguimiento en quese visualiza la permeabilidad del by-pass has-ta los dos años de la intervención en queaparece clínica de disnea de esfuerzo pro-gresiva y edema en esclavina, objetivándosela obliteración del mismo mediante TAC yflebografía convencional.

El paciente acude a nuestro Centro bajotratamiento anticoagulante con heparina debajo peso molecular (HBPM) y dexameta-sona a dosis de 5 mg c/ 24 horas, a pesarde lo cual la evolución del cuadro es desfa-vorable, aumentando el edema y la rube-facción, aportando flebografía realizada porabordaje de ambos miembros superiores.

Se le practica nueva angiografía con sus-tracción digital mediante cateterismo hume-ral derecho que confirma la obliteración delos procesos anteriores, por lo que se decideintentar el rescate del stent trombosado dis-talmente.

Realizamos un abordaje mediante punciónfemoral derecha sin conseguir progresar laguía de 0’35 a través del stent, motivo porel cual se realiza un nuevo abordaje porpunción de vena basílica derecha consi-guiendo pasar la guía hasta vena cava supe-rior. Bajo heparinización sistémica procede-mos a desplegar un stent de Palmaz de 10mm. de diámetro en la porción distal delWallestent trombosado y estenosado, resta-bleciendo el flujo en la zona obliterada(Figura 1).

Se mantuvo la descoagulación sistémicapostoperatoria con HBPM decidiendo, da-dos los antecedentes trombóticos del pa-ciente, mantenerla de forma permanente, enun primer periodo con heparina y posterior-mente con acenocumarol.

La remisión clínica fue evidente a las 24 ho-ras del proceso, manteniéndose en el últimocontrol realizado a los 6 meses del procedi-

3490

miento (Figura 2), constatándose por TACla permeabilidad de vena cava así como porEco-Doppler color la repermeabilizacióncompleta de la vena yugular interna dere-cha. (Figura 3).

DISCUSIÓN

La sintomatología propia del síndrome devena cava superior (SVCS) puede ser varia-da, incluyendo básicamente la rubicundez y

Fig. 1. Imágenes radiológicas pre y postratamiento.



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edema facial y del cuello con aumento de lacirculación colateral en el hemicuerpo supe-rior. No obstante pueden ir acompañadosde cefaleas, dificultad respiratoria, signos dehipertensión endocraneal e incluso coma.

La etiología no tumoral maligna del síndro-me de vena cava superior, es la menos fre-cuente y suele ser secundaria a electrocaté-teres de marcapasos o desfibriladores uotros catéteres permanentes (hemodiálisis,

Fig. 3. Eco-Doppler color de vena yugular interna pre y postratamiento.

Fig. 2. Facies del paciente pre y postratamiento.



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reservorios), cirugía del tórax o procesos in-flamatorios diversos1.

Esta patología benigna es responsable delSVCS únicamente en el 5-10% de los casos,siendo mucho más elevada la prevalencia depatología tumoral. Dado que se trata deuna patología altamente incapacitante, elplan-teamiento terapéutico debe realizarse acorto plazo y, en algunos casos, con ciertapremura.

El hecho de que el mayor porcentaje de ca-sos (74-95%) sea de causa tumoral, planteala necesidad de un tratamiento paliativo en-dovascular (PTA + Stent), tratamiento efec-tivo y mínimamente invasivo que se consi-dera la mejor opción terapéutica.

Para estos procedimientos endovasculares,se utilizan preferentemente los Stent auto-explandible (actualmente de nitinol) adap-tables en longitud y diámetro al segmentovenoso a tratar2, sobre los expandibles porbalón (Palmaz), aunque existen series queutilizan ambos de forma indistinta3. Lamorbi-mortalidad de este tipo de procesososcila entre el 0% y el 23% según las series.La mejoría clínica tras el tratamiento exito-so es evidente en el postoperatorio inmedia-to (24 horas).

Una vez orientado clínicamente el diagnós-tico, las exploraciones complementariasadecuadas son fundamentalmente el TAC,la angiorresonancia magnética y la flebogra-fía directa.

Las pautas de tratamiento médico posterioral procedimiento varían desde quienes abo-gan por la antiagregación con Clopidogrelo la doble antiagregación y los que reco-miendan el acenocumarol con una duraciónvariable de 3 a 6 meses4.

En el caso que nos ocupa, precedido de untratamiento endoluminal fracasado en dosocasiones y de cirugía abierta también fraca-sada, optamos por intentar un nuevo proce-dimiento mínimamente invasivo por la bue-na calidad de vida previa del paciente y laposible etiología secundaria a discrasia san-

guínea como etiología del proceso, dadoslos antecedentes trombóticos múltiples yadetallados.

La elección del tipo de stent (Palmaz) nosvino dada por la localización de la oblitera-ción (distal al stent autoexpandible previo)y la existencia de una estenosis del mismoque requirió solapar ambos y un baloneadoposterior para dilatar el segmento estenosa-do.

El tratamiento postoperatorio inmediato lorealizamos con heparina, para un adecuadomanejo del paciente, pasando posterior-mente a acenocumarol de forma permanen-te por su perfil trombótico.

BIBLIOGRAFÍA

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RESUMEN

Introducción: El síndrome de vena cava su-perior (SVCS) está producido por la dificul-tad del retorno venoso a través de dicho vaso,produciendo clínica general de edema y con-gestión del hemicuerpo superior del organis-mo. Su etiología es neoplásica en la mayoríade los casos.

Caso Clínico: Se presenta el caso de un varónde 65 años diagnosticado de carcinoma mi-crocítico de pulmón, que ingresa nuestro ser-vicio por presentar cuadro de edema en escla-vina y disnea, siendo diagnosticado de SVCS.Es tratado primeramente con medidas gene-rales y tratamiento médico, realizándose enlos días posteriores tratamiento endovascularcon éxito técnico y resolución completa de laclínica de congestión venosa en el primer díapostoperatorio.

Conclusión: El tratamiento endovasculardel SVCS es un procedimiento eficaz y seguro,que proporciona una rápida mejoría en la

calidad de vida del paciente y en los síntomascompresivos. El régimen de anticoagulaciónóptimo debe ser definido.

Palabras Clave: Cáncer broncogénico.Cuidados paliativos. Endoprótesis. SíndromeVena Cava Superior. Stent. TratamientoEndovascular.


SUMMARY

Endovascular treatment of neo-plasm patient superior vena cavasyndrome

Introduction: The superior vena cava syn-drome (SVCS) is caused by the difficulty ofvenous return through the glass, resulting inoverall clinical edema and congestion of theupper body of the organism. Its aetiology ismalignant in most cases.

Case report: A case of a man of 65 yearsdiagnosed with small cell lung carcinoma,admitted to our department for filing boxcape edema and dyspnea, being diagnosedwith SVCS. It is treated primarily with gene-

Merino Díaz, B.; Salvador Calvo, R.; Revilla Calavia, A.;González Fajardo, J.A.; Gutiérrez Alonso, V.; Vaquero Puerta, C.

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Tratamiento endovascular enpaciente neoplásico con edema ycongestión de hemicuerpo superior

Correspondencia: Dr. Borja Merino DíazServicio de Angiología y Cirugía Vascular.Hospital Clínico Universitario de ValladolidAvda. Ramón y ajal s/n. 47005 Valladolid. EspañaE-mail: [email protected]

Recibido: Septiembre, 2010Aceptado para su publicación: Octubre, 2010

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ral measures and medical treatment, carriedout in the days after endovascular treatmentwith technical success and complete resolutionof clinical venous congestion in the first posto-perative day.

Conclusion: Endovascular treatment ofSVCS is a safe and effective procedure thatprovides rapid improvement in quality of lifeof patients and compressive symptoms. The op-

timal anticoagulation regimen must be defi-ned.

Key Words: Bronchogenic carcinoma.Palliative care. Endoprothesis. Superior VenaCava Syndrome. Stent. EndovascularTherapy.


INTRODUCCIÓN

El síndrome de vena cava superior (SVCS)está producido por la dificultad del retornovenoso a través de dicho vaso, produciendoclínica general de edema y congestión delhemicuerpo superior del organismo.

Este síndrome abarca una amplia y variadasintomatología; síntomas que van desde lacianosis y edema de cara y cuello hasta ma-nifestaciones neurológicas tales como cefa-lea e incluso coma (Fig. 1). Todo ello con-lleva a una disminución en la calidad de vidadel paciente, así como una invalidez en elmismo que requiere de un tratamientocombinado que solvente esta situación.

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un varón de 65 años,sin alergias medicamentosas conocidas ydiagnosticado de carcinoma microcítico depulmón hace 2 años que ingresa en nuestroservicio derivado del Servicio de Oncologíapor presentar cuadro clínico de disneaacompañado de edema en cara, cuello, re-gión supraclavicular y extremidades superio-res. En tratamiento con Quimioterapia.

A la exploración física muestra la triada deedema en esclavina, cianosis en cara y extre-midades superiores y circulación colateraltóraco-braquial. Además, refiere cefalea,

dolor ocular, congestión nasal y tos irritati-va. Presenta pulsos conservados a todos losniveles en extremidades superiores e inferio-res con el resto de la exploración sin hallaz-gos patológicos.

La radiología de tórax evidencia una masalocalizada en hemitórax derecho acompaña-da de ensanchamiento mediastínico y derra-me pleural.

La flebografía así como el angioTAC en fasevenosa muestran una obstrucción casi com-pleta de la vena cava superior; todo ello, ha-

Fig. 1. Edema y congestión facial en pacientes con SVCS.

B. Merino, et al.- Tratamiento endovascular en paciente neoplásicocon edema y congestión de hemicuerpo superior


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llazgos concordantes con SVCS.

El paciente es tratado inicialmente con me-didas generales consistentes en reposo encama con elevación de la cabecera a 45º,oxigenoterapia para aliviar la disnea, dietapobre en sal, diuréticos (Furosemida) y cor-ticoides a dosis altas para reducir la inflama-ción y aliviar la congestión y el edema.

A los 5 días del ingreso se realizó tratamien-to endovascular mediante abordaje por víafemoral con anestesia local y sedación, em-pleándose un stent autoexpandible deNitinol no recubierto Symphony® (BostonScientific, Natick, USA) de las medidas 8cmx 14mm, logrando cruzar la lesión y dilatarla luz del vaso 11mm. No se registró com-plicación intraoperatoria.

En las primeras 24-48 horas se observó laresolución prácticamente completa de lossignos o síntomas congestivos venosos queconllevaron a la intervención. En la revisiónal año, el paciente no presentó síntomascongestivos venosos. La radiología simplerealizada confirmó la permeabilidad delstent dada la ausencia de deformidad oclusi-va del mismo.

A los dos años, el paciente falleció comoconsecuencia de la progresión de su tumormaligno, pero sin relación con el cuadroobstructivo de la vena cava superior.

DISCUSIÓN

El SVCS está producido por la dificultad delretorno venoso a través de dicho vaso, pro-duciendo clínica general de edema y con-gestión del hemicuerpo superior del orga-nismo. Su etiología es en un 74-95% de loscasos debida a un proceso tumoral malignoen el mediastino (cáncer broncogénico enun 80%, linfoma en un 15% y metástasis porneoplasias extrapulmonares en un 5%)1. Enun porcentaje minoritario de casos es debi-do a otros procesos benignos como coloca-ción de marcapasos, catéteres-reservorio pa-ra tratamiento con quimioterapia así comocatéteres temporales y permanentes de diáli-

sis en pacientes nefrópatas2. Las causas be-nignas, aunque son menos frecuentes, hanaumentado su frecuencia relativa progresiva-mente en la actualidad debido al aumentodel uso de catéteres permanentes o semi-permanentes y marcapasos1, 2.

Los signos y síntomas de este cuadro sonderivados de la dificultad del retorno veno-so a través de la vena cava superior, siendoel síntoma más frecuente y precoz la disnea.

Además, el cuadro clínico de este síndromeabarca un amplio abanico de signos tales co-mo edema facial, edema de extremidadessuperiores, cianosis, congestión nasal, circu-lación colateral superficial, edema palpebral,ingurgitación de venas yugulares, cefalea,dolor ocular, tos irritativa e incluso coma3.

La exploración clínica se caracteriza por latriada clásica de: edema en esclavina (cara,cuello y ambas regiones supraclaviculares),cianosis en cara y extremidades superiores ycirculación colateral tóraco-braquial. La ra-diología de tórax muestra en el 90% de loscasos una masa localizada en hemitórax de-recho acompañada de ensanchamiento me-diastínico y, en ocasiones, derrame pleural.

La realización de pruebas de imagen talescomo flebografía o angioTAC con contrasteen fase venosa evidenciarán un cuadro oclu-sivo o trombótico de la vena cava superior.Por otro lado, el diagnóstico histológico esfundamental para recomendar un tratamien-to específico.

El manejo tradicional de este cuadro incluyeterapia médica en base a cambios posiciona-les, diuréticos, anticoagulación y corticoi-des; radioterapia, quimioterapia o ambos5, 6.El resultado de estos tratamientos no siem-pre es efectivo y la respuesta terapéutica noes evidente antes de la segunda o tercera se-mana. Otra alternativa es la cirugía de re-construcción venosa mediante puente entrelas venas yugular derecha o innominada iz-quierda y la aurícula derecha, requiriendode una toracotomía o esternotomía, conbuenos resultados a largo plazo en etiologíabenigna.



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Con el empleo cada vez más extendido ygeneralizado del tratamiento endovascular(Fig.2), la realización de este procedimientoconstituye una alternativa segura y mínima-mente invasiva para el paciente7. Por ello, larealización de procedimientos endovascula-res en esta patología se ha instaurado comométodo de elección. Así, recomendacionesde la French Society of CardiovascularImaging8 basadas en publicaciones recientesestablecen que el tratamiento endovasculardel SVCS debe ser considerado como pri-mera opción terapéutica en pacientes concuadro severo y mala tolerancia clínica; de

segunda opción tras el fallo de otras alterna-tivas terapéuticas (radioterapia, quimiotera-pia, esteroides), e incluso de reserva para untratamiento complementario posterior.

El procedimiento endovascular para este ti-po de pacientes es mínimamente invasivo ysuele realizarse mediante anestesia local conpocos riesgos para los pacientes proporcio-nando una rápida mejoría en la calidad devida del paciente y la inmediata desapariciónde la clínica congestiva del hemicuerpo su-perior en menos de 24 horas7. Así, la morbi-lidad y la mortalidad descritas para este pro-

Fig. 2. Imágenes angiográficas del procedimiento endovascular, así como del resultado final.



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cedimiento varían entre 0%-23% y 0%-6,7%,respectivamente según publicacionesprevias4, 9. Las complicaciones más comunesque pueden derivarse del procedimiento en-dovascular son variadas y pueden ser: migra-ción del stent, embolia pulmonar, trombo-sis aguda del stent, hemorragia, edema pul-monar por aumento del retorno venoso,etc.10, 11.

En cuanto al régimen antitrombótico quedeberá precisar el paciente tras el procedi-miento endovascular podemos decir que és-te se deberá definir individualmente para ca-da caso. En algunas series el régimen anti-trombótico consiste en una dosis diaria deClopidogrel 75mg10, mientras que en otrasse opta por tratamiento con Acenocumaroldurante 3 meses12. Dado que el problema esla oclusión del stent, nosotros recomenda-mos la anticoagulación oral en la fase inicial(3 meses) y la posterior antiagregación pla-quetaria indefinida13.

CONCLUSIÓN

EL SVCS es un cuadro altamente incapaci-tante y potencialmente letal para el pacientey su etiología es en un 80% de los casos de-bida a una neoplasia maligna pulmonar omediastínica mientras que en un porcentajemenor corresponde a accesos venosos cen-trales. Su diagnóstico es fundamentalmenteclínico (edema y congestión del hemicuerposuperior). El tratamiento endovascularconstituye una alternativa segura y mínima-mente invasiva para el paciente. Asimismoproporciona poca comorbilidad y un eficazresultado en la paliación de los síntomas porcompresión tumoral.

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RESUMEN

Presentamos un joven de 33 años con antece-dentes de un traumatismo con producción deaneurisma torácico 11 años antes de la con-sulta. Él tuvo una historia de un procedi-miento endovascular realizado 4 años antesen otro hospital. En dicho momento se le colo-caron 2 endoprótesis Braile, quedando conleak. Cuatro años más tarde debimos resol-verlo, con técnica endovascular, utilizando 3sistemas Relay, que provee una alta flexibili-dad y fácil navegabilidad especialmente paraeste caso donde debía insertarse en la regióndel istmo aórtico.

Este caso fue emblemático para nuestro servi-cio, realizando consideraciones con las cualestratamos actualmente los aneurismas cerca-nos al istmo de la aorta torácica.

Palabras Clave: Aorta torácica, Trauma,Endovascular, Endoprótesis.


SUMMARY

Traumatic thoracic aneurysmtreatment after a previous endo-vascular approach failure

We describe the case of a 33 year-old youngman who developed a Thoracic AorticAneurysm (TAA) after blunt trauma 11 ye-ars before consultation. He had a previoushistory of an endovascular procedure perfor-med 4 years before by other health care provi-der. At that time he underwent endovascularrepair of the aneurysm. Despite the fact oftwo Braille stent grafts being deployed, endo-leak occurred after endografting. Four yearslater he seeks treatment at our department.We carried out an endovascular repair tech-nique using three Relay stent grafts to sealthe leak. This device provided high flexibilityand ease to navigate into previously insertedgrafts within the aortic isthmus.

This challenging case remains highly repre-sentative for our team, especially when consi-dering those aneurysms close to the thoracicaortic isthmus for treatment.

Key Words: Thoracic Aorta, Trauma,Endovascular, Endograft.



Instituo Sacre Coeur, Buenos Aires, Argentina.

Tratamiento de aneurismatorácico traumático después deintento endovascular fallido

Correspondencia: Dr. Luis Bechara-ZamudioE-mail: [email protected]


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CASO

Se trata de un paciente de 33 años, que en1995 padeció traumatismo de tórax sinconsecuencias aparentes. En 2004 presentóaneurisma de aorta torácica descendente, enla misma zona del trauma, que fue tratadoen otro centro de salud con 2 endoprótesisBraile, quedando con leak tipo I. En 2005el control realizado dio un diámetro de 65mm, en tanto que en febrero del 2007 sudiámetro se incremento a 77 mm. Su medi-co tratante le indica una cirugía hibrida, conreemplazo proximal y colocación retrogradade endoprótesis.

Es enviado a nuestro instituto a fin de reali-zar segunda opinión. Se le solicita tac heli-coidal donde se observa crecimiento en 9

meses de 1,5 cm, llegando a un diámetro de94x80, haciendo inminente la probabilidadde ruptura. Además tenía un ángulo agudoen el arco aórtico, por ser el paciente de há-bitos marfanoides.

El tratamiento con cirugía abierta, fue con-siderado en primera instancia, pero dada lamorbimortalidad y la experiencia del equipoen cirugía endovascular, decidimos el trata-miento con prótesis Relay, debido a su na-vegabilidad y precisión para la liberación.

El aneurisma poseía un diámetro de 94 mmy una longitud de 150 mm de largo. La en-doprótesis anterior se hallaba suelta dentrodel aneurisma, conformando en la superpo-sición de ambas prótesis, un ángulo agudoanterior. (Fig. 1)

L. Bechara-Zamudio et al.- Tratamiento de aneurisma torácicotraumático después de intento endovascular fallido


Fig. 1. Preoperatorio y esqema de la cirugía.

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Planeamos colocar 2 prótesis de 150 mmde largo, la primera cónica de 40 a 36 y lasegunda de 38 a 34. La primera prótesis sefijara con 5 cm en el cuello superior y la se-gunda con 5 cm en el inferior. Ambos seg-mentos se superpondrán en el medio con 5cm de longitud, a nivel del ángulo formadopor las prótesis anteriormente colocadas. Setratara de preservar la circulación subclavia.

En el procedimiento, realizado en noviem-bre de 2007, utilizamos un acceso femoralderecho, por donde pasamos una cuerda hi-drofílica, enhebrando las dos prótesis delprocedimiento anterior, para luego inter-cambiarla por una cuerda Lunderquitz. Porel brazo izquierdo se colocó un catéter pigtail para realizar diagnóstico y marcar la sali-da de la arteria subclavia izquierda.

A continuación se intenta dilatar el ánguloque forman las dos prótesis Braile, pero nose logra el objetivo, a pesar de romperse 2balones de angioplastia aórtica. Se decidecontinuar con el plan, colocando la prótesiscónica de 40-36 por 150 mm, la que lleva-mos hasta debajo de la subclavia, a la vezque sobrepasábamos la angulación de lasprótesis previas. No tuvimos en cuenta quela cuerda y el dispositivo rectificaban el re-corrido de las prótesis previas, de maneraque luego de liberar la porción cubierta dela prótesis, la posición sufre un desplaza-miento de unos milímetros hacia atrás, que-dando la porción con stent libre en una po-sición angulada sobre el arco, con lo cual alfinalizar la liberación del stent descubierto,quedó un leak tipo I. No obstante segui-mos con nuestro plan con la segunda endo-prótesis, retirándonos de la sala para evaluar

la evolución y el tratamiento a seguir.

Controlamos durante 3 meses, donde elleak permaneció, aunque el aneurisma seachicó 10 mm. Resolvimos colocar unanueva prótesis de 42 x 42 mm por 150 mmde longitud. La prótesis navegó por dentrode las prótesis anteriores y en el ánguloagudo del arco aórtico, colocando la próte-sis tapando la subclavia y tratando de preve-nir el efecto que habíamos sufrido en la an-terior cirugía. A pesar de ello, se cubre par-cialmente la subclavia y queda con un pe-queño leak Tipo I.

En el control inmediato por tomografía, selocaliza el leak filiforme, que se decide con-trolar. A los 30 días deja de evidenciarse,llevando 2 años con ausencia del mismo ydisminución del tamaño del aneurisma.(Fig. 2).

COMENTARIO

El arco aórtico representa una estructura es-pecialmente móvil que, durante el ciclo car-díaco, desarrolla un movimiento pendularoscilante con un grado de máxima torsiónque corresponde tanto a la aorta ascendentecomo a las regiones del istmo. El istmo ana-tómico es el límite entre el arco aórtico y laaorta descendente, que normalmente co-rresponde al estrecho llamado istmo deStahel (residuo del conducto de Botallo), yse ubica inmediatamente después de la sali-da de la arteria subclavia. Es decir, que elistmo entonces representa un área de conti-nuidad entre el arco aórtico y la aorta des-cendente, constituyendo una forma en S de

Fig. 2. Evolución después de la 1a, 2a cirugías con leak, y después del control con ausencia de leak.



doble configuración, que es precisamente lazona donde la EP se despliega, que quedaen la parte media del mediastino. La fijacióndel dispositivo en esta zona es de vital im-portancia para evitar fugas y migraciones.Esta zona puede definirse geométricamentecomo dos triángulos escalenos enfrentados.

La transmisión de fuerzas en el lecho vascu-lar se ejerce a través de un movimiento detorsión durante la sístole y diástole. Las en-doprótesis actuales son sistemas que no po-seen una adaptación a los movimientos de laaorta, siendo la Relay una prótesis que se hadiseñado para adaptarse a esta región.

La prótesis Relay posee varios sectores (VerFig 3):

1) Región de alineamiento: es una zona constent libre y sin presión para fijación, solosirve para alinearse.

2) Región de Sellado Proximal: es una zonade alta presión que sirve para fijación.

3) Región Freeflex: es una región que noposee stent, que sirve para adaptarse a laanatomía del arco aórtico.

4) Región de Sellado Secundario: es una zo-na de alta presión, que sirve para el sellado.

5) Región de Soporte y Absorción del pul-so: es el área de cobertura sobre la lesión atratar. En su trayecto se halla una barra deconexión oblicua, que favorece la disposi-ción de la prótesis sobre la aorta.

6) Región de sellado distsal: se trata de unazona con mayor presión que la anteriores

Esta estructura permite una torsión en elsentido del arco aórtico conjuntamente conla prótesis.

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Fig. 3. Esquema de la prótesis Relay y su conformación.



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No obstante, este caso fue emblemático pa-ra nuestra conducta posterior del tratamien-to de aneurismas cercanos al arco aórtico.Por lo tanto decidimos utilizar los siguien-tes conceptos:

- Utilizar prótesis Relay NBS (Non BareStent o sin stent libre), la cual salió al mer-cado luego de la utilización de este caso.Esto ayudaba a no provocar el efecto de pi-co de pájaro en el arco, y favoreciendo queel área de mayor fuerza radial se apliquemejor sobre el cuello del aneurisma, cerca-no al istmo.

- Cuando existen angulaciones muy agudasdel arco aórtico, preferimos colocar más deuna prótesis de tal manera que la primeraquede antes del ángulo y sirva para mejoranclaje de la segunda que pasara la angula-cion. También puede hacerse al revés, esdecir que la primera prótesis traspase el án-gulo y rectifique parcialmente el mismo, pa-

ra luego esta sirva como anclaje de la segun-da. En definitiva debe considerarse comodos segmentos separados y unidos por unángulo, donde cada una de las prótesis de-ben cubrir un segmento y ambas deben rec-tificar el ángulo.

- El hecho de considerar salvar la subclavia,no debe ser un obstáculo para el tratamien-to, ya que es mejor fijar la prótesis con unmejor cuello y no sufrir desplazamientos enel futuro. De ser necesario para conservar lacirculación vertebral, mamaria o de otro ti-po, se hará previamente un puente caróti-do-axilar o carótido-subclavio.

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CASO

Se trata de un paciente masculino de 47años de edad asintomático, con una ecogra-

fía abdominal que presenta una masa pulsá-til en el cuadrante superior izquierdo. Latomografía computada helicoidal y la angio-grafía demuestran el desarrollo de un aneu-risma esplénico de 3 por 3 cm, con un ani-llo tenue de calcificación.

El nacimiento del tronco celiaco procedíade la arteria mesentérica superior, constitu-

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RESUMEN

Presentamos un caso singular de aneurismaesplénico con la variante anatómica del na-cimiento común del tronco celíaco y de la ar-teria mesentérica superior.

Revisamos la embriología de esta anomalíaanatómica.

Palabras Clave: Tronco celiomesentérico,Aneurisma, Arteria esplénica, Tratamientoendovascular.


SUMMARY

Treatment of splenic aneurysmwith common celiac-mesenterictrunk

We present an unusual case of splenicaneurysm with common take off of the celiactrunk and superior mesenteric artery.

We review the embryology of this anatomicalanomaly.

Key Words: Celiac-mesenteric trunk,Aneurysm, Esplenic aneurysm, Endovasculartreamtent.


Bechara-Zamudio, L.*; De Pedro, R.**

*FACS, CELA, CACCVE.**CELA; CACCVE.Instituo Sacre Coeur, Buenos Aires, Argentina.

Tratamiento de aneurismaesplénico con troncoceliomesentérico

Correspondencia: Dr. Luis Bechara-ZamudioE-mail: [email protected]


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yendo un denominado tronco celiomesen-térico (TCM) (Fig. 1).

El 26 de abril de 2005, mediante anestesiaepidural, se embolizó el aneurisma espléni-co con coils, siendo la arteria distal protegi-

da mediante la colocación de ba-lón de angioplastia.

Posteriormente, se colocó unJostent graft de 58 mm de longi-tud por 6 a 9 mm de diámetromontado sobre un balón.

El arteriograma de control de-muestra la exclusión del aneurismay la permeabilidad de todos lostroncos arteriales. El paciente fuedado de alta a las 24 horas, pero alos cinco días presentó síndromefebril que cedió con tratamientoantibiótico. La tomografía compu-tarizada a los 12 meses de controldemostró la exclusión del aneuris-ma y la permeabilidad del stentgraft. Lo mismo ocurrió en cadauna de las 5 tomografías helicoida-les tomadas anualmente hasta la fe-cha (Fig. 2).

DISCUSIÓN

Fue descrito que durante la cuartasemana de gestación el desarrollode tres grupos de arterias colatera-les nacen de la aorta abdominal79-83.

I) Ramas dorsales o arterias lum-bares futuras.II) Las ramas laterales que se desa-rrollan de las arterias de los riño-nes, glándulas suprarrenales y losórganos genitales.III) Brazos ventrales o esplácnicasque se desarrollan inicialmente co-mo pares de las dos aortas dorsa-les. La fusión de la aorta dorsal yventral provoca la unión de los ra-mos laterales, formando las arteriasde la línea media.

El suministro de sangre del intesti-no anterior y medio, se deriva a través de 10a 13 arterias segmentarias ventrales, y estasarterias segmentarias tienen una anastomo-sis arterial longitudinal que corre paralelo ala aorta.

L. Bechara-Zamudio et al.- Tratamiento de un aneurismaesplénico con tronco celiomesentérico


Fig. 1. Apariencia del Aneurisma Esplénico y del TCM.

Fig. 2. Permeabilidad del stent graft a los 5 años.

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Las arterias ventrales 11 y 12 y su anasto-mosis longitudinal regresan, y desde la arte-ria segmentaria 10ª se convierte en el tron-co celíaco y del segmento 13ª nace la arte-ria mesentérica superior (Fig. 3).

Como resultado de alteraciones en la regre-sión de las ramas ventrales 10 a 12 y la per-sistencia de la arteria anastomótica longitu-dinal, se forma desde la arteria ventral 13ª,el origen común de las arterias mesentéricasuperior y celíaca o TCM.

Un tronco celíaco completo puede ser en-contrado en el 84% de los seres humanos,mientras que es incompleto en el 9%. Unorigen común de una o varias de las princi-pales ramas del tronco celíaco y la arteriamesentérica superior está presente en el 7%de los casos83. En el TCM, con el tronco ce-líaco y la arteria mesentérica superior tienenun origen común de la aorta, representamenos del 1% de todas las anomalías de lasarterias viscerales, y se estima que tienenuna incidencia de 0,25%81.

Por otro lado, el aneurisma de la arteria es-plénica fue descrito por Beaussier en 17701

y es el tercer aneurisma más común en elabdomen, luego del aneurisma de aorta in-frarrenal y el de las arterias ilíacas60. El aneu-risma esplénico constituye el 60% de losaneurismas de las arterias esplécnicas. La in-cidencia7 va desde 0,098% entre casi195.000 necropsias, y en el 10,4% en un es-tudio de de los vasos esplénicos en autopsiaa pacientes ancianos8 y 0,78% en cerca de3.600 arteriografías abdominales5.

El aneurisma esplénico tiene predilecciónpor mujeres (proporción de 4:1). Por lo ge-neral son saculares, y múltiples en el 20-30%de los pacientes, y el tamaño descrito va en-tre 0,6 y 30 cm., y se localizan distalmenteen el 80%3,6.

La propensión para el desarrollo de unaneurisma en la arteria esplénica se ha atri-buído a la fragmentación de las fibras elásti-cas, la pérdida de músculo liso, y la inte-rrupción de la lámina elástica interna6,24.

Estos aneurismas se han encontrado en el10-30% de los pacientes con hipertensiónportal y esplenomegalia10-18, quizá debido aque el proceso hipercinético produce un au-



Fig. 3.

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mento de los diámetros de la arteria esplé-nica14-20,21, y con frecuencia son múltiples13.También se reconocen aneurismas espléni-cos a menudo en pacientes con trasplantehepático ortotópico23. La arteriosclerosis serelaciona o se asocia al aneurisma esplénicoen el 13%27,51.

La fibrodisplasia arterial sistémica puedeprovocar importantes perturbaciones de laarquitectura de la pared de la arterial esplé-nica9, siendo la frecuencia seis veces mayoren estos casos5.

En pacientes con pancreatitis crónica, pseu-doquistes de páncreas, úlcera gastroduode-nal penetrante en páncreas, procesos embó-licos sépticos o traumatismos penetrante ocerrados, se puede producir necrosis de lacapa media o retracción en zonas de periar-teritis, causando un 2% de los aneurismasesplénicos28.

En el síndrome de Marfan47,49 y el síndromede Ehlers-Danlos tipo IV48,49, la necrosismedial quística se asocia con aneurisma es-plénico. La poliarteritis nodosa es una vas-culitis que involucra a las arterias pequeñasy medianas y puede llevar a aneurismas vis-cerales, a menudo microaneurismas de losvasos intraesplénicos65,66. También el lupuseritematoso puede asociarse a la formaciónde aneurisma esplénico67.

Finalmente, los cambios hormonales y elaumento del flujo esplénico durante el em-barazo, y provocaría la displasia de la capamedia arterial con formación de aneuris-ma5,6,16,25. Cuarenta por ciento de los pacien-tes de sexo femenino sin causa de su aneu-rismas tenían seis o más embarazos5,26.

Los aneurismas esplénicos por lo generalson asintomáticos (80%)31,32,30,5, aunque 17-20% de los pacientes tienen síntomas3,6,34,29 yel 4% tienen ruptura3,5,6,29-34.

Los pacientes sintomáticos pueden tenermolestias en el cuadrante superior izquierdoo epigástrico ocasional con la radiación a lazona subescapular izquierda. La expansióndel SAA intensifica estos síntomas.

La demostración radiográfica de calcifica-ciones curvilíneas en el cuadrante superiorizquierdo se presentan en el 70%3,29 y en elexamen por ultrasonido, los aneurismas es-plénicos aparecen como masas hipoecoicasen la parte superior izquierda del abdomen.La tomografía computada, la resonanciamagnética y angiografía confirman el diag-nóstico69,70.

La rotura del aneurisma con hemorragia in-traperitoneal es una representación dramáti-ca de un aneurisma esplénico, con colapsocardiovascular y abdomen agudo. Sólo el5% de los aneurismas de arteria esplénica enmujeres en edad de procrear son asintomá-ticos y el 95% de los casos en mujeres jóve-nes se presentan como rupturas catastróficasdurante el embarazo3,36-46, y pueden imitarotras emergencias obstétricas, tales comodesprendimiento de la placenta, emboliza-ción del líquido amniótico, o ruptura uteri-na29,34-40.

Un fenómeno de ruptura en dos tiempos,se produce en casi el 25% de los casos deruptura y proporciona una oportunidad pa-ra el tratamiento; inicialmente se producesangrado en el área retrogástrica y los sínto-mas se localizan en el cuadrante superior iz-quierdo y epigastrio. Luego la sangre se es-capa a través del foramen de Winslow y elproducto es una hemorragia severa intrape-ritoneal.

La producción de fístulas arteriovenosas es-plénicas son complicaciones poco frecuen-tes de rotura aneurismática, y son a menudoasociados con la hipertensión portal secun-daria del lado izquierdo42. Puede existirtambién erosión y fisura en el estómago ohemorragia digestiva41,76,77.

Los pacientes que han recibido un trasplan-te ortotópico de hígado puede estar en ma-yor riesgo de ruptura que otros aneuris-mas12-43-44. La coagulopatía se definió comouna manifestación inusual del aneurisma es-plénico68.

La decisión de intervenir en este escenariose basa en el riesgo de ruptura y su mortali-



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dad y la morbilidad asociada y el riesgo dela intervención. La intervención quirúrgicase aconseja en general en los siguientes ca-sos:5,6,34, 36, 38, 40,60

I) los pacientes con lesiones dolorosas o sin-tomáticas;

II) las mujeres embarazadas o aquellos enedad de procrear;

III) las lesiones que aumentan de diámetro,y

IV) las lesiones mayores de dos centímetros.

Para otros pacientes que no entran en estascategorías, las recomendaciones varían deacuerdo con algunos autores que sugierenintervenciones en todos los casos y otrosque recomiendan una gestión más conserva-dora3,5.

En dos series con un seguimiento sin trata-miento, se informó el 0% de mortalidad en39 meses71, y el 3% de mortalidad en 6,4años6. Sin embargo, cuando la ruptura seproduce, puede ser catastrófico, las tasas demortalidad oscilan entre 10% a 25% en pa-cientes no embarazadas y puede ser tan altacomo 56% en pacientes con hipertensiónportal y el 75% en las mujeres embaraza-das5,23,26,72.

La mortalidad después de la ruptura delaneurisma esplénico en pacientes con tras-plante de hígado es mayor al 50%12. En loscasos de pacientes con hipertensión portal yaneurisma esplénico, el tratamiento se indi-ca para evitar una posible ruptura60.

En los aneurismas esplénicos proximalespueden ser tratadas por aneurismectomía osimple ligadura de los cuellos, con exclusiónsin reconstrucción arterial.

Para aneurismas esplénicos del tercio mediode la arteria, la ligadura proximal y distal dela arteria esplénica se lleva a cabo tratandode evitar la ligadura extensa de los vasosgástricos cortos para evitar el infarto esplé-nico60,74.

El tratamiento de los aneurismas en el hiliodel bazo es una esplenectomía convencio-nal.

- El tratamiento laparoscópico es probableque disminuya la pérdida de sangre, la mor-bilidad y acortar la duración de la estanciahospitalaria33,54,56.

- La embolización transcatéter con coils delaneurismaa esplénico fue descrita por pri-mera vez en 197855. Este es el tratamientode elección y tiene éxito en más de 70-85%de los casos35,58,61, sin complicaciones gravesque no sean el dolor posprocedimiento au-tolimitado y la fiebre.

Aunque la embolización transcatéter tienenun 10% a 15% de tasa de fallos, y la conti-nua ampliación del aneurisma58; la isquemiaen los órganos distales, pueden provocar in-farto esplénico doloroso, y la buque tardíapueden ser abscesos del bazo, la profilaxisantibiótica generalmente se recomienda58.

Actualmente, también se populariza el usodel plug o amplazer periférico. Cabe desta-car que usamos coils para excluir el aneuris-ma, debiendo colocar un balón para que loscoils mo migraran hacia la zona distal, y lue-go se coloco el stent graft para mantener lapermeabilidad.

- El uso de un stent-graft para preservar elflujo en la arteria esplénica puede justificarseen algunas situaciones clínicas19,45,57-60.

La anatomía arterial y la ubicación del aneu-risma, el suficiente calibre normal y la tor-tuosidad de la arteria también pueden cau-sar dificultad en la localización de la endo-prótesis. Aunque, la exclusión de la lesióncon un stent recubierto simplificó el proce-dimiento y pudo tratar con éxito la lesión.

En dos trabajos se publicó el uso de unstent graft Jostent60,62, pero cuando los vasosviscerales son bastante tortuosos y existe laposibilidad de lesión vascular, creemos queel sistema de stent balón expandible puedeno ser ideal.



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RESUMEN

Desde la introducción de los primeros disposi-tivos endoprotésicos se ha producido una evo-lución tecnológica constante, como el desarro-llo reciente de endoprótesis con ramas dediseño específico para la preservación del flujoanterógrado en la arteria hipogástrica.

En anatomías ilíacas muy tortuosas o angu-ladas, el uso de la técnica de Sandwich-Graft,descrita por Lobato y cols, permite aprovecharlas características del sistema endoprotésicoAorfix® (Lombard Medical) y el stent cubier-to Viabahn® (WL Gore) para manejar conéxito este tipo de casos.

Caso clínico: paciente varón de 80 años deedad con comorbilidad asociada que presentaAAA y ambas ilíacas que se trata mediante

implante de endoprótesis bifurcada con sand-wich graft para preservación de arteria hipo-gástrica derecha. Tras seis meses de segui-miento se objetiva resultado satisfactorio, conreducción de los sacos aneurismáticos y sinendofugas manteniéndose la permeabilidadde la arteria hipogástrica.

Palabras clave: EVAR, Sandwich graft,Chimney graft, aneurisma, aorta, endovas-cular.


SUMMARY

Sandwich-graft technique for hy-pogastric artery preservation onendovascular treatment of abdomi-nal aortic anerysms with complexanatomy

Since the introduction of the first endopros-thetic devices, a continuous technology de

Mosquera Arochena, N.J.*; Rodríguez Feijoo, G.*;Carballo Fernández, C.**; Molina Herrero, F.J.*; Fernández Lebrato, R.*;Barrios Castro, A.*; García Fernández, I.*

*Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Complexo Hopsitalario de Ourense.**Servicio de Radiología. Complexo Hospitalario de Ourense.

Técnica de Sandwich-graftpara la preservación de arteriahipogástrica en el tratamientoendovascular de aneurisma deaorta abdominal de anatomíacompleja

Correspondencia: Dr. N.J. Mosquera ArochenaE-mail: [email protected]

Recibido: Octubre, 2010Aceptado para su publicación: Noviembre, 2010

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N.J. Mosquera et al.- Técnica de Sandwich-graft para lapreservación de arteria hipogástrica en el tratamiento endovascular

de aneurisma de aorta abdominal de anatomía compleja


velopment has occurred, such as the recentdevelopment of the stent graft with specificlegs designed for preserving anterograde flowin the hypogastric artery.

On highly angulated and tortuous iliacanatomies, the use of Sandwich-Graft tech-nique, as described by Lobato and colleagues,allows to take advantage of the Aorfix system(Lombard Medical) and the Viabahn DES(WL Gore) features in order to meet withsuccess this kind of cases.

Clinical case: male patient aged 80, withassociated comorbidity presenting aneurism

in abdominal aorta and in both iliacs, treat-ed by bifurcated stent graft implant andsandwich graft to preserve right hypogastricartery. After 6 months follow up we saw suc-cessful result, with reduction in aneurysmalsac, free from endoleacks and maintaininghypogastric artery patency.

Key words: EVAR, Sandwich graft, Chim-ney graft, aneurism, aorta, endovascular.


INTRODUCCIÓN

Desde la introducción de los primeros dis-positivos endoprotésicos comerciales para eltratamiento de los aneurismas de aorta ab-dominal (AAA) se ha producido una evolu-ción tecnológica constante de los mismoshaciendo posible la extensión del tratamien-to endovascular de los AAA (EVAR) a pa-cientes con anatomías aórticas de compleji-dad creciente.

En este camino, la afectación aneurismáticade las arterias ilíacas comunes se abordó ini-cialmente mediante su exclusión y emboli-zación de arteria hipogástrica, para evitar laposibilidad de endofugas inmediatas porflujo retrógrado, bien en acto único o biensecuencialmente.

El desarrollo reciente de endoprótesis conramas de diseño específico para la preserva-ción del flujo anterógrado en la arteria hi-pogástrica (Zenith Iliac Branchedgraft–ZBIS®, Cook Medical) ha posibilitadodisminuir la morbi-mortalidad de los proce-dimientos de EVAR cuando el origen de laarteria hipogástrica está comprometido1,2.

Sin embargo, ya que esta tecnología se de-sarrolló sobre la base de una prótesis degran rigidez como es Zenith®, que se adaptacon mucha dificultad a las angulaciones y

elongaciones arteriales que coexisten mu-chas veces con la patología aneurismática ilí-aca, las limitaciones anatómicas a la hora deintentar aplicar esta técnica siguen siendocruciales.

En estas situaciones, la técnica de preserva-ción de hipogástrica mediante Sandwich-Graft1,3,4, posteriormente desarrollada porLobato y cols, permite aprovechar las carac-terísticas de flexibilidad y adaptabilidad delsistema endoprotésico Aorfix® (LombardMedical) y el Stent cubierto Viabahn® (WLGore) para manejar con éxito este tipo depacientes con anatomía compleja.

Presentamos un caso clínico realizado ennuestro centro con resultado satisfactorio yevolución clínica favorable en un pacientesin posibilidades de cirugía arterial recons-tructiva con anatomía aórtica e ilíaca extre-madamente compleja.

CASO CLÍNICO

PACIENTE

Se trata de un paciente varón de 80 años deedad. Entre sus antecedentes personalesdestacar hipertensión arterial, cardiopatía is-quémica revascularizada, portador de 2stents coronarios en la DA, exfumador de

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20 cigarrillos/día, sin datos de alergias me-dicamentosas conocidas que realiza vida au-tónoma en el momento del diagnóstico desu patología. En sus antecedentes quirúrgi-cos consta cirugía gástrica por ulcus hacemás de 20 años.

Se diagnostica de forma incidental en unaexploración física masa abdominal pulsátilen fosa ilíaca izquierda y es remitido a nues-tro Servicio para valoración con carácterpreferente. Tras confirmación ecográfica dedilatación aneurismática ilíaca y aórtica de

gran tamaño se procede a la realización deangioTC que evidencia AAA de 95 mm dediámetro máximo que engloba bifurcaciónaórtica así como dilatación aneurismática deambas arterias ilíacas comunes (99 mm dediámetro máximo ilíaca común derecha y47 mm ilíaca común izquierda) y arteria hi-pogástrica izquierda (32 mm diámetro má-ximo) (Fig. 1).

De la valoración morfológica del angioTCademás se deduce la complejidad anatómicadel caso (Fig. 2).

Fig. 1. Diámetros máximos Aorta e Ilíaca derecha.

Fig. 2. Reconstrucción multiplanar preoperatoria.




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TÉCNICA

Tras analizar detenidamente las característi-cas del caso se decide plantear EVAR contécnica de preservación de arteria hipogás-trica derecha mediante sándwich-graft(Viabahn® WL Gore) y embolización en elmismo acto del aneurisma hipogástrico iz-quierdo mediante implante coils (PlatinumFiber coil .035®-Boston Scientific). Dadaslas angulaciones ilíacas extremas del caso seopta por implantar un sistema endoprotési-co Aorfix® (Lombard Medical) bifurcadocon sellado distal en ambas arterias ilíacasexternas. Para el solapamiento a nivel ilíacoderecho conformando el sellado de la ramapara preservación de hipogástrica se empleóuna extensión ilíaca y una rama confeccio-nada a medida de la misma endoprótesis(Fig. 3 y tabla 1).

A la hora de decidir el sobredimensiona-miento a nivel ilíaco, para conseguir un se-llado óptimo, en la zona de solapamientodel sándwich graft se optó por no sobredi-mensionar y elegir solapamiento de exten-siones de 20 mm de calibre. Esta decisión setomó tras consultar con el depatamento deingeniería y diseño de prótesis de LombardMedical.

Dado que para la canalización hipogástricaprevia al implante de la rama endoprotésicaes necesario un acceso anterógrado, se prac-ticó un acceso axilar izquierdo y disposiciónde introductor largo 8F tras el implante delcuerpo principal.

Todo el procedimiento se realizó bajo anes-tesia general. El tiempo total de interven-ción fueron 230 minutos y se registró una

ENDOPRÓTESIS MEDIDAS

TABLA I. COMPONENTES ENDOPROTÉSICOS

Aorfix® Cuerpo bifurcado

Aorfix® Extensión a medida derecha

Aorfix® Extensión ilíaca derecha

28 mm (calibre sellado proximal)111 mm (longitud del cuerpo)80 mm (longitud rama ipsilateral)20 mm (calibre distal rama ipsilateral)

51 mm (longitud total)20 mm (calibre proximal y distal)

Aorfix® Extensión ilíaca izquierda 12 mm (calibre proximal y distal)82 mm (longitud total)

Viabahn® (Sandwich-graft) 8 mm (calibre)100 mm + 50 mm (longitud total 120 mm)

20 mm (calibre proximal)63 mm (longitd efectiva12 mm (calibre distal sellado))

Aorfix® Extensión contralateral izquierda 12 mm (calibre proximal)106 mm (longitd efectiva12 mm (calibre distal sellado))




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pérdida sanguínea de 600 cc aprox. en totalse administraron 210 cc de contraste yoda-do intraoperatoriamente.

RESULTADOS

El resultado inmediato fue satisfactorio con-siguiéndose éxito técnico del procedimientosin complicaciones intra o postoperatoriasdestacables. El paciente fue dado de alta dela Unidad de Reanimación a las 18h. delimplante y del hospital al cuarto día posto-peratorio sin datos de síndrome postimplan-te significativo y con recuperación funcionalcompleta.

El control angiográfico inmediato y elangioTC de control al mes y a los seis mesesno demuestran endofugas y sí la reducción

de 5mm de los sacos aneurismá-ticos aórtico e ilíaco derecho.Además el control muestra per-meabilidad del Sandwich-Graft yarteria hipogástrica derecha(Figs. 4 y 5).

El paciente no ha experimentadoeventos clínicos adversos tras 8meses de seguimiento.

COMENTARIO

La evolución actual y futura delos dispositivos endoprotésicosaumenta las posibilidades de tra-tamiento con éxito de casos cadavez más complejos, extendiendola indicación de EVAR y mejo-rando los resultados de las técni-cas ya establecidas.

El uso de Chimmey grafts y suevolución más reciente(Sandwich graft) hace posibleejecutar con resultados clínicossatisfactorios tratamientos endo-vasculares con preservación deramas viscerales o, como en elcaso clínico que presentamos,

preservación de arterias hipogástricas en ca-sos de aneurismas iliacos que requieren se-llado distal en arteria ilíaca externa.

Si bien no existe precedente en la literaturadel uso de Aorfix® como endoprótesis basepara la realización de esta técnica, las carac-terísticas de este sistema endoprotésico, entérminos de flexibilidad y adaptabilidad, ha-cen a esta endoprótesis ideal para el trata-miento de este tipo de casos.

Asimismo, no ha sido posible en este casoutilizar como Sandwich-graft el stent cu-bierto Fluency® (Bard) como esta descritopor los grupos que realizan esta técnica1,5

dado que el catéter portador del mismo re-sultó demasiado rígido para adaptarse a lanavegación por estos ejes ilíacos. El uso deViabahn como Sandwich graft ha resultadoideal tanto a la hora de su implante como

Fig. 3. Diseño del implante.




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en los controles posteriores en términos de adapta-bilidad y permeabilidad. Por estas razones en nues-tro grupo hemos optado por utilizar este stent deWL Gore en los casos posteriores realizados con re-sultados iniciales muy satisfactorios (pendientes deseguimiento).

Tanto esta técnica como las técnicasque incluyen Chimmey grafts parapreservación de ramas viscerales dela aorta abdominal, aunque de buenresultado, siguen siendo técnicas derecurso, en pacientes sin opciones decirugía abierta o de implante de dis-positivos diseñados específicamentepara ello. En este sentido nos suma-mos a la opinión de los grupos queacumulan más experiencia al respec-to1,3,5.

BIBLIOGRAFÍA

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JEndovasc Ther 2010;17(5):589-93.

Fig. 4. Reconstrucción 3D AngioCT control 6 meses.

Fig. 5. Solapamiento del Sandwich graft (control 6 meses).




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RESUMEN

El manejo endovascular del aneurisma deaorta abdominal ha mostrado resultados bas-tante promisorios por lo que día a día preva-lece frente al manejo quirúrgico abierto.Tradicionalmente la terapia endovascular seha empleado en casos electivos aunque desdehace algunos años se ha empezado a usar encasos de ruptura contenida e incluso no con-tenida con resultados muy alentadores.

Se muestra en este trabajo la experiencia condos casos de aneurismas aórticos rotos conte-nidos que fueron llevados a manejo endovas-cular en el Hospital de San José, Bogotá,Colombia. El diagnóstico se confirmó me-diante tomografía en un paciente y angio-grafía en otro. Los dos pacientes sobrevivierony en uno de ellos fue necesario realizar ampu-tación infracondilea de una extremidad yaque adicionalmente presentaba severa atero-matosis distal.

Palabras clave: Aneurisma, Endovascular,Ruptura.


SUMMARY

Endovascular management of rup-tured abdominal aorta aneurysmin San Jose Hospital

Endovascular repair of abdominal aorticaneurysms has shown very promising results,and every day is prevailing more and morecompared to open surgical management.Endovascular therapy has traditionally beenused in elective cases but in recent years it hasbegun to be used in cases of contained rup-ture, and even in not contained aortic rup-tured aneurysms with very encouraging re-sults.

We herein present two cases of AAA(Abdominal Aortic Aneurysm) with con-tained rupture that were taken to endovascu-lar repair at Hospital de San José, Bogotá,

Marquez, J.*; Ceballos, O.**; Mercado, J.***; Barón, V.****; Beltrán, J.*****

*Instructor asociado. Cirugía Vascular.**Profesor de Cirugía Vascular. Jefe Servicio de Cirugía Vascular***Profesor asistente Cirugía Vascular****Cirujano VascularHospital de San José, Bogotá, Colombia, Sur América.

Manejo endovascular delaneurisma de aorta abdominalroto contenido en el hospitalde San José

Correspondencia: Dr. J. MárquezE-mail: [email protected]

Recibido: Agosto, 2010Aceptado para su publicación: Octubre, 2010

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Colombia. The diagnosis was confirmed byCT scan in the first patient and angiographyin the second one. Both patients survived butone of them required a BK (below-knee) am-putation of his left extremity due to a severeocclusive arterial disease.

Key words: aneurysm, endovascular, rupture.


J. Márquez et al.- Manejo endovascular del aneurisma de aortaabdominal roto contenido en el Hospital de San José


INTRODUCCIÓN

El aneurisma de aorta abdominal roto se haasociado a una tasa global de mortalidad su-perior al 80%. De los pacientes que llegancon vida a las Instituciones de salud cercadel 50% fallecen y de los que sobrevivenmuchos presentan complicaciones serias querequieren manejos prolongados enCuidados Intensivos y reoperaciones con in-capacidades prolongadas y costos importan-tes para el sistema de salud3, 5,10.

El manejo endovascular del aneurisma deaorta abdominal ha mostrado beneficios im-portantes en lo que tiene que ver con la es-tancia hospitalaria, reducción de complica-ciones y reducción de mortalidad (menosdel 1.8%)9,12. Tradicionalmente este trata-miento se ha empleado para el manejo elec-tivo de esta enfermedad pero desde hacepocos años algunos grupos han empezado amanejar por vía endovascular aneurismas ro-tos contenidos y más recientemente no con-tenidos con resultados muy alentadores, lo-grando reducir la mortalidad a menos del20%6,7,13,14,21.

CASO 1

Paciente de sexo femenino de 77 años queingresa por dolor abdominal de 4 días deevolución. Como antecedentes hipertensiónarterial y diabetes mellitus insulino depen-diente, cardiopatía dilatada, enfermedad co-ronaria, revascularización coronaria y cam-bio valvular mitral 7 años antes.

Al examen físico tensión arterial 130/90;frecuencia cardíaca 70x’. Masa pulsátil en

mesogastrio. No signos de irritación perito-neal. Pulsos distales aceptables.

Se toma escanografía abdominal que mues-tra aneurisma de aorta abdominal infrarre-nal de 6 cm de diámetro transverso sin sig-nos de ruptura y con extensión a ilíaca co-mún izquierda (Figura 1).

Se hospitaliza en cuidados intensivos ini-ciándose trámites para manejo endovascular.Durante el amanecer presenta incrementodel dolor y disminución en cifras de hemo-globina aunque cifras tensionales permane-cieron aceptables. Se pasa a sala de hemodi-namia para corrección endovascular bajoanestesia general encontrando extravasacióndel medio de contraste hacia retroperitoneo

Fig. 1. Escanografía que muestra importante dilataciónaneurismática de aorta infrarrenal.

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en el angiograma inicial (Figura 2). Se pro-cede a colocar prótesis Zenith Cook® bifur-cada previa embolización de arteria hipo-gástrica izquierda. Requiere transfusión de2 unidades de glóbulos rojos. Evolucionafavorablemente y al tercer día se da de alta.El control escanográfico al mes del procedi-miento (Figura 3) mostró prótesis en ade-cuada posición y sin evidencia de fugas.

CASO 2

Paciente de sexo masculino de 72 años queingresa al Servicio de Urgencias por cuadrode 8 horas de evolución de dolor abdominalen meso e hipogastrio asociado a episodiosincopal. Tenía antecedente de diabetes yconsumo de tabaco desde la juventud.

Al examen de ingreso paciente en regularescondiciones generales, álgido, diaforético.Tensión arterial 106/70; frecuencia cardía-ca 83 x minuto. A la palpación abdominalpresentaba dolor en mesogastrio e hipogas-trio con defensa muscular voluntaria. Pulsosperiféricos muy disminuidos.Se toma escanografía que confirma un

aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de7 cms. roto hacia retroperitoneo, con carac-terísticas favorables para manejo endovascu-lar (Figura 4). De inmediato se lleva a salade hemodinamia y bajo anestesia general seprocede a colocar endoprótesis bifurcadaZenith Cook® (Figura 5). Se encuentra se-vera ateromatosis de femorales por lo que esnecesario realizar endarterectomía bilateralcon profundoplastia. En el postoperatoriopresenta isquemia severa de miembro infe-rior izquierdo por lo que se realiza arterio-grafía que muestra severa ateromatosis concompromiso marcado de lechos distales yaneurisma trombosado de arteria poplítea.Ante imposibilidad para revascularización serealiza amputación infracondilea de miem-bro inferior izquierdo. Evoluciona adecua-damente por lo que se da de alta a los 14días de post-operatorio.

DISCUSIÓN

El Hospital de San José es una Instituciónuniversitaria que cuenta con un Servicio deCirugía Vascular, tomógrafo permanente,equipo de hemodinamia y unidad de cuida-

Fig. 3. Escanografía al mes del procedimiento que muestraendoprótesis en adecuada posición y sin fugas. Se observan

coils en hipogástrica izquierda.

Fig. 2. Angiografía que confirma extravasación del mediode contraste señalada con flecha.



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dos intensivos. Desde hace cerca de 18 me-ses se ha iniciado la terapia endovascular pa-ra el aneurisma de aorta abdominal y la ex-periencia acumulada ha permitido ofrecereste tratamiento a pacientes con situacionesdesafiantes como anatomías difíciles, coexis-tencia de nefropatía y ruptura contenida.

Recursos tecnológicos, personal entrenadoy disponibilidad permanente de dispositivosendovasculares son condiciones necesariaspara el desarrollo de este tipo de tratamien-tos. Además, se ha creado una guía de ma-nejo con el objeto de definir los pasos a se-guir una vez llega el paciente al Servicio deUrgencias. En esta guía se han involucradoespecialistas en Atención de Urgencias,Cirujanos Generales, Cirujanos Vasculares,Radiólogos, banco de sangre, Anestesiólo-gos, Intensivistas y personal de hemodina-mia.

El factor más importante para definir mane-jo endovascular es la tomografía contrasta-da, que debe ser realizada de manera urgen-te y para la cual no es necesario contar conexámenes de laboratorio (pruebas de fun-ción renal) dada la premura del tiempo.

Una vez confirmada anatomía apropiada pa-ra manejo endovascular se procede de inme-diato a trasladar el paciente a sala de hemo-dinamia. Factores como enfermedad termi-nal e inestabilidad hemodinámica se consi-deran contraindicación para terapia endo-vascular aunque esta última ha llegado a serrelativa dados los resultados observados conoclusión aórtica con balón por vía endovas-cular.

El manejo quirúrgico convencional de unaneurisma aórtico roto implica franquear unhematoma retroperitoneal que usualmentedeforma la anatomía normal generandogran dificultad para el control vascular y de-sencadenando en muchos casos hemorragiasmasivas y lesión de estructuras adyacen-tes2,6,15,20. En este contexto, resulta obviopensar que el manejo ideal en este tipo deenfermos debe permitir una exclusión rápi-da del aneurisma con control del sangrado yreducción de la posibilidad de lesión de es-tructuras vecinas. Los objetivos anterior-mente planteados se logran en la mayoría delos casos mediante el empleo de la terapiaendovascular y aunque hasta hace poco lainestabilidad hemodinámica (presión sistóli-

Fig. 5. Endoprótesis bifurcada. Angiografía luegode corrección endovascular.

Fig. 4. Escanografía que muestra aneurisma se aorta conruptura contenida hacia retroperitoneo.

Flecha señala hematoma



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ca < 80 mm Hg) era un factor que con-traindicaba este manejo, en la actualidad,con el uso de balones temporales de oclu-sión aórtica ha dejado de serlo17, 20,24.

Los resultados observados en nuestros dospacientes (mayores de 70 anos, con comor-bilidades importantes como enfermedad co-ronaria, diabetes mellitus, hipertensión arte-rial, tabaquismo) se relacionan claramentecon lo observado en la literatura y demues-tran que en los casos más desafiantes y demayor riesgo es donde aun mayor indica-ción tiene la reparación endovascular. Esimportante que las instituciones hospitala-rias en nuestro medio se acondicionen yofrezcan esta alternativa para el manejo delaneurisma roto de aorta abdominal.

CONCLUSIONES

El aneurisma de aorta abdominal roto seasocia a una morbi-mortalidad muy elevaday el manejo endovascular ha demostradouna mejoría significativa en estas cifras. Losresultados observados en la literatura y ennuestro Hospital deben alentar a lasInstituciones de Salud a implementar proto-colos que permitan el manejo endovascularde estos enfermos.

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INTRODUCCIÓN

El tratamiento tradicional de los Aneurismasy Disecciones que involucran el arcoAórtico es la cirugía abierta, la cual requierede derivación cardiopulmoar y paro cardíaco

hipotérmico profundo. La tasa de mortali-dad asociada es de 7–17% y las lesiones neu-rológicas van de un 4-12%, con una correla-ción directa entre pacientes de edad avanza-da y resultados adversos1,2,3,4.

Actualmente, con el desarrollo de las técni-cas endovasculares disponemos de nuevasestrategias para el manejo de la patologíadel arco aórtico, las cuales se asocian a me-nos morbi-mortalidad. Dentro de esta ga-

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RESUMEN

El desarrollo de las técnicas endovascularesha creado el camino para el desarrollo de téc-nicas y procedimientos menos invasivos y conmenos morbimortalidad asociada, para elmanejo de la patología del arco aórtico. Acontinuación presentamos el caso de un pa-ciente de 63 años, con una Disección Tipo B,con puerta de entrada en arteria subclaviaizquierda, el cual fue manejado con la colo-cación de Stent a modo de Chimenea en arte-ria subclavia izquierda y endoprótesis aórti-ca, con resultados angiográficos y clínicossatisfactorios.

Palabras Clave: Arco aórtico, Disección,Endoprótesis, Técnica de chimenea.


SUMMARY

Stent Chimney in aortic arch

The introduction of endovascular techniquehas contributed to an improvement in themanagement of aortic arch disease, associa-ted with lower morbidity and mortality. Thisis the case of a 67 years old male with a type Baortic dissection with a subclavian arteryentry door whom was manage with stent pla-cement like a chimney in the subclavian ar-tery plus placement of an aortic thoracicstent graft, with angiographic and clinicalsuccess.

Key Words: Aortic arch, Dissection,Endograft, Chimney technique.


Rivera del Rosario, T.; Riambau Alonso, V.

Hospital Clínic de Barcelona, Universidad de Barcelona.

Stent a modo de Chimeneaen el manejo de diseccióndel arco aórtico

Correspondencia: Dr. Vicente RiambauE-mail: [email protected]

Recibido: Noviembre, 2010Aceptado para su publicación: Diciembre, 2010

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ma de opciones tenemos: los procedimien-tos híbridos, el uso de endoprótesis fenes-

tradas5, endoprótesis ramificadas6 yla colocación de stent en los tron-cos supraaórticos a modo de chi-menea7.

A continuación presentamos el ca-so de una disección tipo B concompromiso de la ArteriaSubclavia Izquierda, manejada conla colocación de stent a modo dechimenea y endoprótesis en aortatorácica.

CASO CLÍNICO

Varón de 63 años de edad, conantecedentes de tabaquismo, hi-pertensión arterial, DisecciónAórtica Tipo B que seis años antesdel presente episodio precisó laexclusión de Aneurisma de Aorta

Abdominal secundario, con la colocación de

Fig. 1. Angio TC que demuestra la disección tipo B yusta-subclavia quese extiende hasta el tronco celíaco que parece nutrirse de la falsa luz.

Fig. 2. Angio TC de control a los 6 meses. A) con la corrección de la disección con la presencia de la endoprótesis cruzando elostio de la subclavia izquierda y el stent chimenea permeable. Persiste un segmento de luz falsa a nivel del tronco celíaco.

B) Visión global de las sucesivas reparaciones en el mismo paciente.

A B

T. Rivera et al.- Stent a modo de Chimenea en el manejode disección del arco aórtico


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endoprótesis Zenith Cook Aortouniilíaca(Cook Medical, Bloomington, IN, USA)oclusión intencionada de arteria hipógastri-ca izquierda, y derivación fémoro-femoralcruzada, con injerto anillado de ePFE (WLGore & Associates, Flagstaf, AZ, USA); tresaños más tarde, durante su seguimiento ru-tinario, se evidenció una endofuga tipo IIprocedente de la arteria hipogástrica dere-cha, la cual fue corregida con la colocaciónpercutánea de Endoprótesis Hemobhan de11 mm (WL Gore & Associates, Flagstaf,AZ, USA) de ilíaca externa a interna, consellado adecuado.

A los 5 años de seguimiento se observó dis-locación del segmento distal de la endopró-tesis aortomonoilíaca, que se solucionó conuna extensión Endurant 16 x 16 x 124 mm(Medtronic, Santa Rosa, CA, USA). A losseis años de seguimiento del primer proce-dimiento, se apreció la di-sección tipo Ben aorta torácica, con entrada a nivel de ar-teria subclavia izquierda pero en la curvatu-ra menor del arco (Fig. 1).

Tras observar crecimiento hasta 6 cm dediámetro de la aorta torácica se decidió nue-vo tratamiento endovascular con endopró-tesis RELAY NBS PLUS 34 x 150 mm(Bolton Medical, Sunrise, FL, USA) proxi-mal a la arteria subclavia izquierda.

Dado el antecedente de cirugía de aorta ab-dominal previa, para preservar el flujo de lasubclavia izquierda, intencionadamente semantuvo una guía Terumo stiff 0.035”(Terumo, Hatagaya, Shibuya-ku,Tokyo,Japan) desde la arteria braquial izquierdahasta la aorta ascendente para la posteriorcolocación de stent recubierto Advanta de10x38mm (Atrium, Hudson, NH, USA)reforzado con Stent descubierto OMNI-FLUSH 10 x 39 mm (Abbott Vascular,Abbott Park, Illinois, USA) a modo de chi-menea en subclavia izquierda proximal.

El resultado angiográfico y clínico fue satis-factorio y sin complicaciones (Fig.2). En laFig. 3 se observa en detalle de la relación delos stents a nivel de la chimenea.



Fig. 3. Imágenes 3D de los stents. A) Obsérvese en esta visión lateral cómo la chimenea supera el margen proximal de laendoprótesis. B) Detalle de la adaptación de ambos stents manteniendo la permeabilidad de la chimenea.

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DISCUSIÓN

El desarrollo de las técnicas endovascularesen el manejo de la patología aórtica toráci-ca, ha llevado a la creación de alternativas,con el fin de preservar el flujo sanguíneo aramas vitales de la aorta, en el caso de com-promiso de dichas ramas por la patologíasubyacente o la ampliación de las zonas desello o fijación. Una de estas técnicas es lacolocación de stent a modo de chimenea, otécnica en “snorkel”, como también se co-noce, el cual se coloca adyacente a la endo-prótesis, superando levemente el margencubierto de la endoprótesis aórtica. Se tratade un método sencillo, rápido y económico,especialmente si lo comparamos con las en-doprótesis ramificadas o fenestradas, que se-rian las alternativas endovasculares.

Sorprendentemente, dicho manejo se haasociado con tasas altas de éxito y con unamínima incidencia de endofugas. Sin em-bargo, el seguimiento a medio y largo plazono se encuentra disponible por el momen-to. Actualmente, se utiliza para las arteriasrenales, mesentérica superior, carótida iz-quierda, subclavia izquierda o para el troncobraquiocefálico8.

BIBLIOGRAFÍA

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Q3 2010 EVEM Panel ReportJanuary 2011

The analysis of the EVEM data for the 3rdquarter of 2010 has now been completed.

The accuracy of the questionnaires returnedhas allowed a high degree of confidence in thedata generated.

Q3 2009/Q3 2010 Findings

The main findings to be drawn are:

• Endovascular carotid stenting has shown asignificant increase over the year (2.5%) alt-hough by far the majority of these proceduresare still done by surgery. However this hasfallen by 3.9% in a year.

• The majority of AAA is still managed by opensurgery but endovascular procedures haveexperienced a big increase of 16.4% compa-red to this time last year where as surgery hasdecreased by 10.1%

• The number of thoracic procedures remainslow with endovascular procedures exceeding

the number of open procedures. Howeverendovascular procedures have experienced anincrease of 11.8% compared to this time lastyear. Whereas surgery has fallen substantiallyin a year by 8.9% to 803 procedures.

• There are more then three times as manyaortoiliac endovascular procedures as opensurgery. The gap continues to increase.

• Endovascular clearly outnumbers surgicalfemoro popliteal indications and the gap conti-nues to increase.

Methodology

These data are BIBA estimates of the totalnumber of procedures based on three main


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Table 1. Estimated Data for Western Europe: AAA EndovascularProcedures (4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)

data sources:I. The annual Vascular News Registry ques-tionnaireII. Quarterly data from EVEM panel membersIII. National and European vascular and endo-vascular registries and industry crosschecks.

Benefits to EVEM Panel Mem-bers

These are your data and as an EVEM panelmember you can refer to these data in lecturesor publish them as you see fit. In addition, ifyou feel that there are special messages from

these data, please write with your commentsand we shall release data alongside your pointin the next Vascular News if you wish. Wehave tried here to provide you with the hardfacts from the EVEM panel. The interpretationis up to you. If you have suitable comments,we will publish them.

Commentary about the findings explains thedata, in particular the trend in centres adoptingendovascular methods, rather than trying toexplain the reasons behind their choice of pro-cedures. We try to let the data speak for them-selves.


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Table 2. Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 DataEstimates for Western Europe: AAA Endovascular Procedures


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Table 3. Estimated Data for Western Europe: AAA Surgery Procedures(4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)


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Table 4. Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 DataEstimates for Western Europe: AAA Surgery Procedures


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Table 5. Estimated Data for Western Europe: Aorto Iliac EndovascularProcedures (4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)


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Table 6. Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 DataEstimates for Western Europe: Aorto Iliac Endovascular Procedures


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Table 7. Estimated Data for Western Europe: Aorto Iliac SurgeryProcedures (4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)


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Table 8. Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 Data Estimatesfor Western Europe: Europe: Aorto Iliac Surgery Procedures


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Table 9. Estimated Data for Western Europe: Carotid EndovascularProcedures (4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)


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Table 10. Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 DataEstimates for Western Europe: Carotid Endovascular Procedures


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Table 11. Estimated Data for Western Europe: Carotid SurgeryProcedures (4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)


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Table 12. Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 DataEstimates for Western Europe: Carotid Surgery Procedures


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Table 13. Estimated Data for Western Europe: Femoro-PoplitealEndovascular Procedures (4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)


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Table 14. Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 DataEstimates for Western Europe: Femoro-Popliteal

Endovascular Procedures


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Table 15. Estimated Data for Western Europe:Femoro-Popliteal Surgery Procedures(4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)


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Table 16. Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 DataEstimates for Western Europe:

Femoro-Popliteal Surgery Procedures


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Table 17. Estimated Data for Western Europe: Thoracic AorticAneurysm Endovascular Procedures(4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)


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Table 18. Estimates Data for Western Europe: Thoracic AorticAneurysm Endovascular Procedures: Comparison of

3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 Data


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Table 19. Estimated Data for Western Europe: Thoracic AorticAneurysm Surgery Procedures

(4th Quarter 2009-3rd Quarter 2010)


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Table 20. Comparison of 3rd Quarter 2009 and 3rd Quarter 2010 DataEstimates for Western Europe: Thoracic Aortic Aneurysm

Surgery Procedures

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Tecnología médica avanzada contra el “asesino silencioso”

La FDA aprueba el dispositivo deMedtronic para la reparación deAneurisma de Aorta Abdominal

El sistema de injerto abdominal AAA Endurant® permiteque el tratamiento mínimamente invasivo para la repa-ración de bultos que se pueden formar en la arteria másimportante del cuerpo sin que sea necesaria la cirugíaabierta, esté accesible a más pacientes.

MINNEAPOLIS, 21 de diciembre de 2010.

Alrededor de 1,2 millones de personas en los EstadosUnidos padecen aneurismas de aorta abdominal (AAA),aunque la gran mayoría no han sido diagnosticados.Dicha afección consiste en un bulto o globo lleno desangre en la arteria principal que normalmente no pre-senta síntomas hasta que se rompe, lo que puede tenerconsecuencias mortales. Sin embargo, ahora existe unnuevo dispositivo médico que ofrece una opción de tra-tamiento segura y eficaz, elimina la necesidad de ciru-gía abierta, reduce el periodo de hospitalización y acor-ta el periodo de recuperación.

La Administración de Medicamentos y Alimentos de losEstados Unidos (FDA) ha aprobado el sistema de injertoabdominal AAA Endurant

®de Medtronic, Inc. (NYSE:

MDT) para el tratamiento mínimamente invasivo de estaafección tan desconocida, y normalmente mortal.

El injerto Endurant consiste en un marco de alambreflexible (stent) cosido dentro de un tubo de tela espe-cialmente tejida (injerto) que los médicos utilizan con elfin de crear un nuevo camino para el flujo sanguíneo enla aorta del paciente. De esta manera se reduce la pre-sión sobre el aneurisma y la posibilidad de ruptura. Este

nuevo dispositivo se libera a través de catéteres inser-tados en los vasos de la ingle y está diseñado paraadaptarse a una gran variedad de anatomías aórticas, loque permite que los médicos puedan ofrecer la posibili-dad de una reparación aórtica endovascular a un mayornúmero de pacientes con AAA.

El Dr. Michel Makaroun, M.D., catedrático, Director deldepartamento de Cirugía Vascular de University of Pitts-burgh Medical Center, e investigador principal de estu-dios clínicos estadounidenses, afirmó que «gracias a laaprobación del injerto abdominal Endurant de Medtronicpor parte de la FDA, los profesionales médicos estadou-nidenses ahora tienen acceso a un dispositivo de nuevageneración que ofrecerá un tratamiento seguro median-te prótesis endovascular a los pacientes que sufren losAAA más severos. Este nuevo tratamiento resulta másviable para los casos severos que el tratamiento queantes estaba disponible con otros dispositivos». «Eldiseño innovador y el sistema de liberación del injertoabdominal Endurant hacen que este dispositivo repre-sente otro avance importante que amplía nuestra gamade recursos en el tratamiento mínimamente invasivo deesta peligrosa enfermedad, que suele ser mortal.»

En el estudio no se observaron rupturas aneurismáticasdespués del implante ni muertes relacionadas conaneurismas durante seguimientos de un año, y ningunode los pacientes experimentó agrandamiento de susaneurismas durante este tiempo (todos permanecieronestables o disminuyeron de tamaño). Asimismo, duranteel año posterior al implante tampoco se observaronmigraciones del dispositivo ni fugas endovascularesrelacionadas con dicho dispositivo, lo que podría dar

N O T A D E P R E N S A


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lugar a flujo sanguíneo persistente dentro del saco delaneurisma y su consiguiente agrandamiento. El estudio,en el que participaron 150 pacientes y 26 centros médi-cos, cumple satisfactoriamente sus objetivos principalesy los criterios de valoración de la seguridad y efectividaddel injerto Endurant.

Ya que los AAA que no se han diagnosticado o tratadose pueden romper inesperadamente y tener consecuen-cias mortales, esta afección constituye la tercera causade muerte súbita en la población masculina mayor de60 años.

2Entre el 75% y el 90% de los pacientes a los

que no se les ha diagnosticado el AAA morirá cuando elaneurisma se rompa

3. Estos datos hacen que a esta

afección se le denomine «el asesino silencioso».

Los AAA normalmente no presentan síntomas hasta quese rompen y producen un sangrado interno rápido yabundante que suele provocar el fallecimiento delpaciente. Se descubren por casualidad en las radiografí-as y en otros tipos de estudios por imágenes que elmédico realiza por otras razones. La detección y eldiagnóstico de esta afección resulta crucial para que sutratamiento pueda ser efectivo. La sociedad de cirugíavascular recomienda que los AAA se traten cuandoalcancen o superen los 5,5 cm de diámetro.

Normalmente los médicos se decantan por uno de losdos métodos siguientes para el tratamiento de los AAA:reparación mediante cirugía abierta o endoprótesisendovascular (EVAR). Con la reparación mediante ciru-gía abierta, el cirujano realiza una incisión grande en elabdomen, donde se encuentra el aneurisma. El áreadañada por el aneurisma se separa quirúrgicamente dela parte principal de la aorta y se reemplaza con un tubosintético (conocido por injerto aórtico), que se sutura ensu lugar. La reparación mediante endoprótesis endovas-cular es una alternativa menos invasiva, en la que unmarco de alambre flexible (stent) cosido dentro de untubo de tela especialmente tejida (injerto) se comprimedentro de un catéter y éste se inserta en una arteria dela pierna cerca de la ingle a través del vaso en el aneu-risma liberando el stent en la zona del aneurisma deaorta abdominal. La endoprótesis se ha convertido en laúltima década en una alternativa viable a la cirugíaabierta ya que reduce significativamente el tiempo dehospitalización y recuperación.

«Ofrecer soluciones terapéuticas a los médicos alta-mente especializados que tratan pacientes con afeccio-nes aórticas es la base que sitúa a Medtronic como líderen la terapia EVAR», afirma Tony Semedo, vicepresiden-te y director general de la división Endovascular Innova-tions de Medtronic. «Además de nuestro catálogo deinjertos de stent líder en el mercado, Medtronic tambiénofrece una gama de servicios de asistencia y productos

auxiliares para el cuidado de pacientes que padecenafecciones aórticas. Nuestra misión también engloba lavaloración, el diagnóstico y el tratamiento de esta afec-ción tratable en gran medida.

»Medtronic se compromete a promover el tratamientode afecciones cardiovasculares mediante la colabora-ción con los médicos, investigadores y científicos másdestacados a nivel mundial.

ACERCA DE MEDTRONIC

Medtronic, Inc. (www.medtronic.com), cuya sede cen-tral se encuentra en Minneapolis, es el líder global entecnología médica, aliviando el dolor, devolviendo lasalud y prolongando la vida de millones de personas detodo el mundo. Toda declaración prospectiva quedasujeta a riesgos e incertidumbres, tales como los des-critos en los informes que Medtronic presenta a laComisión del Mercado de Valores de forma periódica.Los resultados reales podrían diferir materialmente delos resultados anticipados.

1 Society for Vascular Surgery.Protect Yourself From An AAA Rupture.http://www.vascularweb.org/patients/ prevention/aaa_rupture.html.Accessed August 3, 2009.2 Ohki T, Veith FJ.Endovascular Repair of Ruptured, AAAs In treatingAAAs, endovascular repair may hold the key over open repair to loweringmortality.

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News ReleaseMedtronic Media Contacts:Jeff Warren, Investor Relations, 763-505-2696Joe McGrath, Public Relations, 707-591-7367

Medtronic CompletesAcquisition of Ardian

Interventional Therapy AddressesUncontrolled Hypertension withRenal Denervation

MINNEAPOLIS and MOUNTAINVIEW, Calif. – Jan. 13, 2011 –

Medtronic, Inc. (NYSE: MDT), today announced that ithas completed the acquisition of privately-held Ardian,Inc., a developer of catheter-based therapies to treathypertension and related conditions. Under the termsof the agreement announced on Nov. 22, 2010, the pur-chase price is $800 million in cash up front, plus addi-tional cash payments equal to annual revenue growththrough the end of Medtronic’s fiscal year 2015.

Medtronic had previously invested in Ardian and, priorto completion of the acquisition, held an 11.3 percentownership stake in the Company. Medtronic expects torecognize a one-time gain on its ownership stake ofapproximately $80 million, which will be partially off-setby one-time transaction and acquisition costs in fiscalyear 2011. Excluding the one-time gain, it is estimatedthe acquisition will be approximately $0.02 dilutive inQ4 fiscal year 2011, and between $0.05 to $0.06 dilu-tive in fiscal year 2012.

Hypertension is the leading attributable cause of deathworldwide. It is a significant, escalating global health-care problem affecting approximately 1.2 billion peopleand is associated with an increased risk of heart attack,stroke, heart failure, kidney disease and death. Hyper-tension is estimated to have a direct cost to the globalhealthcare system of more than $500 billion annually.

Ardian’s flagship product, the Symplicity® CatheterSystem™, addresses uncontrolled hypertensionthrough renal denervation, or ablation of the nerves lin-ing the renal arteries. It has received the CE (ConformitéEuropéene) mark and Australia’s Therapeutic Goods

Administration (TGA) listing, but is not yet approved bythe U.S. Food and Drug Administration (FDA).

Acquiring Ardian offers Medtronic the opportunity tolead the development of renal denervation for the treat-ment of uncontrolled hypertension. The acquisition aug-ments Medtronic’s existing interventional therapies andcomplements the company’s expertise in catheterdesign and ablation technologies.

ABOUT ARDIAN

Ardian, Inc., based in Mountain View, Calif., developscatheter-based therapies to treat hypertension andrelated conditions. Ardian is the eighth company createdby The Foundry, a leading medical device incubatorbased in Menlo Park, Calif. Prior to the acquisition,Ardian’s investors included Morgenthaler Ventures,Advanced Technology Ventures, Split Rock Partners,Medtronic and Emergent Medical Partners. For moreinformation, please visit www.ardian.com.

ABOUT MEDTRONIC

Medtronic, Inc. (www.medtronic.com), headquartered inMinneapolis, is the global leader in medical technology– alleviating pain, restoring health and extending life formillions of people around the world.

This press release contains forward-looking statementsthat involve risks and uncertainties. Such forward-looking statements include expectations regardingMedtronic’s operations as they relate to Ardian’s prod-ucts. The statements in this release are based uponcurrent expectations and are subject to certain risks anduncertainties that could cause actual results to differmaterially from those described in the forward-lookingstatements, including risks related to the integration ofArdian into Medtronic, the anticipated future benefits(including cost savings and other synergies) resultingfrom the acquisition of Ardian, difficulties and delaysinherent in the development, manufacturing, marketingand sale of medical products, government regulation,general economic conditions and other risks and uncer-tainties set forth in Medtronic’s periodic reports on filewith the Securities and Exchange Commission. Actualresults may differ materially from anticipated results.Medtronic disclaims any obligation to update or revisestatements contained in this press release based onnew information, future events or otherwise.

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13-17 February, 2011

Scottsdale, AZICON 2011-INTERNATIONAL CONGRESS FORENDOVASCULAR INTERVENTIONS

www.iconmeeting.orgEmail: [email protected]: (602) 604-5030

23-26 February, 2011

San Diego, CAAMERICAN VENOUS FORUM

www.veinforum.orgPhone: (763) 398-2208

27 February- 1 March, 2011

Washington, DCCRT 2011: CARDIOVASCULAR RESEARCHTECHNOLOGIES

www.crtonline.orgPhone: (202) 877-3200Fax: (202) 877-8141Email: [email protected]

1-2 April, 2011

Philadelphia, PA19TH ANNUAL PENNSYLVANIA HOSPITALVASCULAR SYMPOSIUM

www.xpertize.com/index.asp?mc=3&m=4Phone: (514) 696-6699Fax: (514) 696-6689Email: [email protected]

2-5 April, 2011

New Orleans, LAACC.11 AND 12 SUMMIT 2011

www.accscientificsession.orgEmail: [email protected]

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8-9 April, 2011

New York, NYSECOND VENOUS SYMPOSIUM IN NEW YORK

www.venous-symposium.orgPhone: 305-279-2263.Fax: 305-279-8221Email: [email protected]

9-11 April, 2011

San Francisco, CAUCSF 2011 VASCULAR SYMPOSIUM

www.cme.ucsf.edu/cme

9-12 April, 2011

London, UK33RD CHARING CROSS INTERNATIONALSYMPOSIUM: VASCULAR & ENDOVASCULARCONSENSUS UPDATE

www.cxsymposium.comEmail: [email protected]

27-29 April, 2011

Seoul, KoreaANGIOPLASTY SUMMIT: TRANSCATHETERCARDIOVASCULAR

www.summit-tctap.com/2011/information.htmPhone: 82-2-3010-4799.Fax: 82-2-475-6898Email: [email protected]

27-30 April, 2011

Paris, FranceGEST 2011

www.gest2011.eu - Email: [email protected]

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28-30 April, 2011

Houston, TXCONCEPTS IN CONTEMPORARYCARDIOVASCULAR MEDICINE 2011

www.cardiovascularconcepts.orgPhone: (888) 334-7495. Email: [email protected]

4-7 May, 2011

Barcelona, SpainIX INTERNATIONAL SYMPOSIUM ONENDOVASCULAR THERAPEUTICS

www.site2011.atlantacongress.org

7-11 May, 2011

Philadelphia, PA19ST ANNUAL MEETING OF THE AMERICANASSOCIATION FOR THORACIC SURGERY

www.aats.org/annualmeetingPhone: (978) 927-8330

11-14 May, 2011

Noordwijkerhout, The Netherlands6TH INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON THEDIABETIC FOOT

www.diabeticfoot.nlPhone: +31 (0)88 0898100Fax: +31 (0)88 0898109Email: [email protected]

12-13 May, 2011

New York, NYINNOVATIONS AND PRACTICALAPPLICATIONS IN VASCULAR SURGERY 2011

www.nyp.org/vascularContact: Jessica ScullyPhone: (201) 346-7007Fax: (201) 346-7011Email: [email protected]

Una nueva edición del SITE nos espera en una nueva ubicación. Por motivos logísticos hemostrasladado el escenario al Palacio de Congresos de Catalunya. Estamos convencidos que elSITE 2011 incrementará su calidad y confort con la nueva sede.

El programa científico, como siempre, será el centro de atención para todos los asistentes.Mantendremos nuestro compromiso de actualizar el conocimiento y experiencia en terapéu-tica endovascular, con una mirada atrevida hacia el futuro. La nueva edición incluirá sesionescientíficas dedicadas a revisar las futuras tecnologías diagnósticas y terapéuticas, la actuali-dad en revascularización de extremidades inferiores, controversias en el tratamiento endo-vascular de la aorta abdominal y torácica, ramas viscerales y troncos supraórticos.

Como novedad, además de las clásicas sesiones-competición dotadas con atractivos pre-mios para la mejor presentación libre y al mejor póster, este año se añade una nueva sesión-competición para casos problema en terapéutica endovascular que contengan elementoseducativos. Un jurado internacional y la propia audiencia seleccionarán a los ganadores. Paradar más holgura al denso programa científico, también será novedad la disposición de unasala paralela al auditorio central, que durante toda una mañana revisará los aspectos másactuales, innovadores y controvertidos, relacionados con patología venosa, malformacionesarteriovenosas y accesos vasculares.

Al igual que en anteriores ediciones, no nos olvidaremos de los recién iniciados ofreciendotalleres endovasculares de realidad virtual que dispondrán de un área destacada con agendapropia. Los simposios paralelos completarán el intenso programa científico.

Como siempre, contaremos con un panel de ponentes de contrastada reputación internacio-nal y nacional. Todos ellos dispuestos a trasmitirnos información de extrema actualidad yasequibles a nuestros comentarios y preguntas. Como en ediciones anteriores, uno de ellosserá homenajeado por su especial contribución al desarrollo de las técnicas endovasculares.Pero mantendremos el secreto, por el momento.

Una vez más, vuestra participación es crucial. Vuestras opiniones críticas y discusiones prag-máticas enriquecerán las conclusiones del Simposio. Esperando poder saludaros personal-mente en Barcelona.

Dr. Vicente RiambauDirector del SITE

• Symposium Co-Chairs: M. de Blas, X. Egaña, X. Montañá• Program Advisors: M. Castellá, G. Espinosa, C. García-Madrid, J. Macho, G. Mestres,• M. Sabaté• Scientific Committee: P. Gaines, F. Moll, J. Goicolea, E. Ros, S. Trimarchi

Presentación

P R O G R A M A P R E L I M I N A R • P R E L I M I N A R Y P R O G R A M

A new Edition of SITE is waiting for us in a new location. For logistic reasons we have movedthe setting to the Palau de Congressos de Catalunya (the Catalonia Congress Palace). Weare convinced that with this new venue SITE 2011 will enhance its quality and comfort.

The scientific programme, as always, will be the highlight for all those who attend. We willmaintain our promise to update knowledge and experience in endovascular therapeutics witha daring look into the future. This new edition will include scientific sessions dedicated to revi-sing future diagnostic technologies and therapies, the current news in lower limb revasculari-zation, controversies in endovascular treatment of abdominal and thoracic aorta, visceral ves-sels and supra-aortic trunks.

As well as the classic competition-sessions offering interesting prizes for the best oral freepaper and best poster, this year we are adding the novelty of a new competition-session forchallenging cases in endovascular therapeutics which contain educational elements. Moreo-ver, both an international jury and the audience will vote for the winners. To accommodatethe dense scientific programme this year we will also offer a room parallel to the plenary audi-torium which, throughout an entire morning will be home to sessions that will review the mostcurrent, innovative and controversial aspects related to venous pathology, arterialvenousmalformations and vascular accesses.

As in previous editions we won’t forget the recently recruited and will feature virtual realityendovascular workshops which will be set apart in a reserved area and will have their ownschedule. Finally, the parallel symposia will complete the intense scientific programme.

As always, we will have the pleasure of being able to count on a panel of expert speakers ofnational and international repute. All of whom will bring cutting-edge information as well asbeing open to our comments and queries. Once again, we will pay tribute to one of our pres-tigious speakers for his/her outstanding contribution to the development of endovasculartechniques, but we will only reveal the secret on the day.

Once again your participation is crucial. Your critical opinions and pragmatic discussions willenrich the conclusions of the Symposium. Looking forward to greeting you personally in Bar-celona.

Dr. Vicente RiambauSITE Director

• Symposium Co-Chairs: M. de Blas, X. Egaña, X. Montañá• Program Advisors: M. Castellá, G. Espinosa, C. García-Madrid, J. Macho, G. Mestres,• M. Sabaté• Scientific Committee: P. Gaines, F. Moll, J. Goicolea, E. Ros, S. Trimarchi

Presentation

P R O G R A M A P R E L I M I N A R • P R E L I M I N A R Y P R O G R A M

3558

• Azqueta, M. Spain• Balcells, M. USA• Barriuso, C. Spain• Becquemin, J.P. France• Bethencourt, A. Spain• Benassi, A. Italy• Biasi, G. Italy• Blanes, I. Spain• Blasco, J. Spain• Bleyn, J. Belgium• Bofill, R. Spain• Bonhoeffer, P. UK• Brunkwall, J. Germany• Busquet, J. France• Cairols, M. Spain• Cao, P.G. Italy• Capoccia, L. Italy• Castellá, M. Spain• Cheshire, N. UK• Clará, A. Spain• Coppi, G. Italy• Criado, E. USA• Criado, F. USA• De Blas, M. Spain• De Gregorio, M. Spain• De Vries, J.P. The Netherlands• Del Río, A. Spain• Denti, P. Italy• Doblas, M. Spain• Egaña, J.M. Spain• Eltchaninoff, H. France• Escudero, J.R. Spain• Espinosa, J. Spain• Evangelista, A. Spain• Fernandes, J. Portugal• Fernández, F. Spain• Fernández-Valenzuela, V. Spain• Ferreira, M. Brazil• Figueroa, A. USA• Fraedrich, G. Austria• Frangi, A. Spain• Gaines, P. UK

• García, C. Spain• García, E. Spain• García de la Torre, A. Spain• Gilabert, R. Spain• Giménez Gaibar, A. Spain• Goicolea, J. Spain• Gómez, F. Spain• Greenhalgh, R. UK• Halliday, A. UK• Haulon, S. France• Ibáñez, V. Spain• Id, D. Germany• Ivancev, K. UK• Jacobs, M. The Netherlands• Josa, M. Spain• Kempfert, J. Germany• Leal Monedero, J. Spain• Lee, B.B. USA• Liapis, C. Greece• Lobato, A. Brazil• Loftus, I. UK• Lojo, C. Spain• Lozano, P. Spain• Lozano, F. Spain• Macho, J.M. Spain• Macdonald, S. UK• Maeso, J. Spain• Makaroun, M. USA• Malina, M. Sweden• Mansilha, A. Portugal• Manzi, M. Italy• March, J.R. Spain• Martín Paredero, V. Spain• Masotti, M. Spain• Matas, M. Spain• Matute, P. Spain• Maynar, M. Spain• Melissano, G. Italy• Mestres, C.A. Spain• Mestres, G. Spain• Millaret, R. France• Miquel, C. Spain

• Miralles, M. Spain• Moll, F. The Netherlands• Montañá, X. Spain• Morís, C. Spain• Mulet, J. Spain• Nienaber, C. Germany• Nikol, S. Germany• Palmaz, J. USA• Palmero, J. Spain• Paré, C. Spain• Peeters, P. Belgium• Pomar, J.L. Spain• Powell, J. UK• Puras, E. Spain• Raithel, D. Germany• Resch, T. Sweden• Riambau, V. Spain• Roche, E. Spain• Ros, E. Spain• Rousseau, H. France• Sabaté, M. Spain• Safi, H. USA• San Román, L. Spain• Schmidt, A. Germany• Serrano, J. Spain• Setacci, C. Italy• Sillesen, H. Denmark• Sultan, S. Ireland• Taylor, P. UK• Torsello, G. Germany• Trimarchi, S. Italy• Uhl, J.P. France• van den Berg, J. Switzerland• van Sambeek, M. The Netherlands• Vaquero, C. Spain• Veith, F. USA• Vermassen, F. Belgium• Whiteley, M.S. UK• Windecker, S. Switzerland• Zamboni, P. Italy• Zeller, T Germany

Lista Provisionalde Ponentes

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La redacción de TÉCNICASENDOVASCULARES (TE) considerará para supublicación aquellos trabajos relacionados con laterapéutica endovascular. Las secciones que com-pone la revista son:

• Editorial• Trabajos originales• Revisiones• Casos clínicos• Imágenes endovasculares• Notas técnicas• Zona catastrófica• Novedades desde la industria• Cartas al Director• Bolsa de Trabajo e intercambio profesional• Congresos

EDITORIAL

Se asignará por invitación desde la redacción deTE.

TRABAJOS ORIGINALES

Se consideran trabajos originales aquellos que nohayan sido publicados en otros medios de comuni-cación escrita médica. Deberán constar de la es-tructura siguiente:

• Resumen en Español y Abstract en Inglés(máximo 250 palabras)

• Introducción• Material y Métodos• Resultados• Discusión y conclusiones• Referencias Bibliográficas

Importante:

Cada uno de los apartados anteriores iniciará pági-na. En la primera página deberá figurar el títulocompleto, los autores, el centro de trabajo, la per-sona de contacto para la correspondencia con sudirección postal y e-mail, la sección a la que va diri-gida y la fecha de envío. Asimismo deberá confec-cionar un título corto y facilitar palabras clave (mí-nimo de 3 y máximo de 6).

El manuscrito se redactará con letras de tamaño12 (preferiblemente tipo Times, Arial o Courier),con interlineado doble y con las páginas numera-das. El idioma deberá ser Español o Inglés.

Referencias Bibliográficas: Se numerarán segúnaparición correlativa en el texto. Para la citación delos trabajos se utilizarán las normas que aparecendetalladas en ‘Uniform Requeriments forManuscripts Submitted to Biomedical Journals’,NEJM 1997; 336:309-316.

A modo de ejemplo:Artículo: Kioka Y, Tanabe A, Kotani Y, Yamada N,Nakahama M, Ueda T, et al. Review of coronary ar-tery disease in patients with infrarenal abdominalaortic aneurysm. Circ J 2002;66(12):1110-2

Capítulo de Libro: Coselli JS, Buket S, Crawford ES.Thoracic Aortic Aneurysms. En: Haimovici H, AscerE, Hollier LH, Strandness DE, Towne JB, eds.Vascular Surgery. Cambridge (USA), BlackwellScience, 1996; 759-785

Figuras: Las figuras irán numeradas (números ára-bes) correlativamente según aparición en el texto.Se aceptará un máximo de 5. Las imágenes debe-rán indicar su orientación. Las figuras en color sereproducirán del mismo modo si su interés lo haceimprescindible. De modo contrario, se reproduci-rán en escala de grises. Se adjuntará en páginaaparte los pies de figura. Si las figuras van digitali-zadas deberán presentarse en formato jpg a 300ppp, a 10 x 15 cms.

Tablas: Las Tablas se numerarán con números ro-manos correlativos según su orden de aparición enel texto. Se aceptará hasta un máximo de 5 tablaspor trabajo. Cada tabla deberá identificarse con unbreve texto explicativo.

REVISIONES

Se aceptarán para su valoración aquellos trabajosde revisión que por su actualidad o controversiasusciten la atención de los especialistas relaciona-dos con las terapéuticas endovasculares. Se po-drán solicitar explícitamente desde la redacción obien someter libremente según iniciativa de sus au-tores. Deberán seguir las mismas normas de redac-ción y presentación que aparecen para los trabajosoriginales. No obstante, su estructuración deberácontemplar:

• Resumen (Español) y abstract (Inglés)• Introducción• Desarrollo• Conclusiones• Referencias Bibliográficas

3560

CASOS CLÍNICOS

Se aceptarán para su valoración los casos clínicossingulares y originales. Seguirán las normas de re-dacción ya mencionadas en apartados anteriores.Si bien su estructuración deberá ser:

• Resumen (Español) y Abstract (Inglés)máximo de 150 palabras

• Caso• Referencias Bibliográficas (máximo de 5)• Las Figuras estarán limitadas a tres como

máximo.

IMÁGENES ENDOVASCULARES

Se aceptarán para su valoración aquellas imágenesrelacionadas con las terapéuticas endovascularesque por su singularidad sean merecedoras de supublicación. Se acompañarán de texto (máximo100 palabras) y referencias bibliográficas si se con-sidera necesario en un máximo de dos. Sólo seaceptarán dos figuras.

NOTAS TÉCNICAS

Se aceptarán para su valoración aquellas modifica-ciones o innovaciones técnicas que se considerende interés para los profesionales relacionados conlas terapéuticas endovasculares. Se ilustrarán conun máximo de tres figuras y un texto máximo de500 palabras. Se podrá acompañar de 5 referen-cias bibliográficas.

ZONA CATASTRÓFICA

Se aceptará para su valoración aquellas situacioneso procedimientos que condujeron a complicacio-nes singulares, resueltas o no satisfactoriamente,pero que de la experiencia se pueda derivar unaenseñanza de interés para los profesionales relacio-nados con las terapéuticas endovasculares. Se se-guirán las recomendaciones reflejadas en el apar-tado de ‘casos clínicos’.

NOVEDADES DESDE LA INDUSTRIA

Los profesionales de la industria podrán disponerde un espacio que permitirá dar a conocer nuevosproyectos o productos a través de esta sección. Seaceptarán para su valoración textos (máximo 500palabras) y figuras (máximo de tres) para este co-metido. Se dará preferencia a las publicacionesprocedentes de las industrias colaboradoras habi-tuales de TE.

CARTAS AL DIRECTOR

En esta sección se dará cabida a todas las cartasque en la redacción se reciban a modo de suge-rencia, crítica o comentario del fondo y forma deTE.

BOLSA DE TRABAJO E INTERCAMBIO PROFESIONAL

Este espacio se reservará para anunciar oportuni-dades de trabajo o de formación en el campo dela terapéutica endovascular. El DepartamentoComercial de TE convendrá con el anunciante, elcoste de su anuncio.

CONGRESOS

Se incluirán todos aquellos acontecimientos cientí-ficos, congresos, reuniones, jornadas, simposios,etc,, que por su interés merezcan ser anunciados alos profesionales relacionados con terapéuticas en-dovasculares. Su anuncio estará libre de cargo.

Todos los manuscritos, copia impresa y en so-porte informático, deberán ser dirigidos a:

TÉCNICAS ENDOVASCULARESAribau, 237. Escalera B 3º-1ª, 08021 Barcelona

O directamente por correo electrónicoe-mail: [email protected]

Nota: El comité de redacción se reserva el derechode rechazar aquellos trabajos o informaciones queno cumplan con las normas aquí expuestas o no seconsideren de relevanciapara su publicación en TE.Asimismo, desde el comitéde redacción se propon-drán modificaciones nece-sarias a los trabajos que seconsideren oportunos. Elcomité de redacción secompromete a dar cumpli-da respuesta a todos los au-tores en el plazo de quincedías desde su recepción enla redacción.

¡Revise su manuscrito yconfirme su adecuación alas normas que aquí figu-ran antes de enviarlo a laredacción de TE!

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‘TÉCNICAS ENDOVASCULARES’ (TE) willconsider for publication original articles related toendovascular therapy. The appropriate sections inthe journal are:

• Editorial• Original articles• Reviews • Case Reports• Endovascular Images• Technical Notes• Complications/Catastrophies• News from Industry• Letters to the Editor• Bag of Work and Professional Exchange• Congress’ Agenda

CONDITIONS OF PUBLICATION

A covering letter must accompany all articles andshould be signed by all authors. The first namedauthor will be responsible for ensuring that all aut-hors have seen and approved the manuscript.Each author should have participated sufficiently inthe article to take public responsibility for the con-tent.

Articles will be accepted on the understanding thatthe work has not been submitted for publicationelsewhere. Exclusive copyright in the paper andillustrations shall be assigned to the publisher.

Articles involving human or animal investigationswill be accepted on the understanding that thework has been approved by local ethical committe-es.

The articles should conform to the “UniformRequirements for Manuscripts submitted toBiomedical Journals” NEJM 1997:336(4); 309-315.

EDITORIALS

These will be by invitation from the Editorial Board.

ORIGINAL ARTICLES

Language can be Spanish or English and shouldconform to the following structure:• Title Page• Abstract and key words• Introduction • Material and Methods (including a description ofthe statistics)

• Results• Discussion and Conclusions• Acknowledgements • References• Tables • Legends for Illustration

Each of the above sections should begin on a newpage. The title page should include the title of thearticle, the authors and affiliations, the name, ad-dress and e-mail contact of the author responsiblefor correspondence and requests for reprints, thecategory for which the manuscript is being submit-ted, the source of any support or funding and ashort title (running head). The second pageshould contain the abstract, which should not ex-ceed 200 words and should accurately reflect thecontent of the body of the article. 3 to 6 keywords are required. Each table should be on a se-parate page. Illustrations should be no larger than203 x 254mm.

The manuscript should preferably be typed on A4paper with 25mm margins in Times New Roman,Ariel or Courier New fonts, size 12, lines should bedouble spaced with numbered pages. Languagemay be Spanish or English.

References should be cited in the Vancouver Styleand should be numbered in the text consecutivelyby Superscript. References should be listed in nu-merical order at the end of the article. The first 6authors should be listed followed by et al.Examples of a perfect style of reference are:

Article: Kioka AND, Tanabe TO, Kotani AND,Yamade N, Nakahama M, Ueda T, et al. Review ofcoronary artery disease in patients with infrarenalabdominal aortic aneurysm. Circ J2002;66(12):1110-2.

Book Chapter: Coselli JS, Buket S, Crawford is.Thoracic Aortic Aneurysms. In : Haimovici H, AscerAND, Hollier LH, Strandness OF, Towne JB, eds.Vascular Surgery. Cambridge, Blackwell Science,1996; 759-785.

Figures should be consecutively numbered as theyappear in the text, each on a separate page. Amaximum of 5 will be accepted. The reverse sideof any illustration should indicate its orientation.Colour figures will only be accepted if they are in-dispensable, otherwise they will be reproduced inblack and white.

3562

Tables should be consecutively numbered as theyappear in the text. Up to 5 will be accepted.

Both figures and tables should have appropriate le-gends.

REVIEWS

The submission of review articles that address to-pics of current interest or controversy are encoura-ged. The structure of the article will be dependentupon the subject that they review, but a possibleformat would be:

• Abstract in English or Spanish• Introduction• Main text• Conclusions• References

CASE REPORTS

These should be brief (not exceeding 500 words)and follow the following structure:

• Abstract • Case Report• Discussion• References (maximum of five)• Figures and tables (minimum of three)

ENDOVASCULAR IMAGES

Striking endovascular images will be accepted forpublication, they should be short with text limitedto 100 words and up to 2 references. Only 2 figu-res will be accepted.

TECHNICAL NOTES

Therapeutic innovations or interesting technicalmodifications will be considered for publication.They should be short with a maximum of 500words, 3 figures and up to 5 references.

COMPLICATIONS/CATASTROPHIES

The Journal will accept for publication short casesthat involve complications that have a well-focusedlearning point for the readers. The case should bestructured as “case reports”.

NEWS FROM INDUSTRY

Industry will have space to focus on new productsor projects. The articles should have a maximumof 3 figures and 500 words. Preference will be gi-ven to those companies collaborating withTécnicas Endovasculares.

LETTERS TO THE EDITOR

Correspondence that focuses upon subjects of in-terests to the readership will be considered for pu-blication.

BAG OF WORK AND PROFESSIONALEXCHANGE

There will be an opportunity to advertise work op-portunities and teaching programmes relating tothe field of endovascular therapy. There will be afinancial charge for this facility.

CONGRESS AGENDA

This section will be available to advertise congres-ses, meetings, workshops etc that have relevanceto the field of endovascular therapy. There will beno charge.

CORRESPONDENCE

All manuscripts should be formatted asdetailed above, and presen-ted on A4 paper (210 x297mm) on one side of thepaper only with double spa-cing and 3cm margins. Ifpossible the entire manus-cript can be sent on a diskto:

XXI MECAribau, 237. Stairway B 3o-1a, 08021 Barcelona or e-mailed to:[email protected]@a2multimedia.com

If electronic submission is notpossible please forward 3 co-pies by post.

3563

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Domiciliación bancariaTécnicas Endovasculares

Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª08021 BARCELONA (ESPAÑA)

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Instituciones, Bibliotecas, Hospitales

Le ruego tomen nota, que hasta nuevo aviso deberán adeudar en mi cuenta corriente con esa entidad, el recibo que anualmentey a mi nombre les será presentado para su cobro, por la suscripción de la Revista TECNICAS ENDOVASCULARES.

En a de 200 Firma del Titular

52 Euros

66 Euros

64 Euros

78 Euros

78 Euros

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(*) IVA incluido (4%)

técnicas endovasculares volumen xiii número 4

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