EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR PARA CIRUGÍA NO CARDÍACAUna sistemática de abordaje de la evaluación pre-quirúrgica basada en las mejores evidencias disponibles al momento actual. Resumen y análisis de las recomendaciones del American College of Cardiology y la American Heart Association actualizadas en 2014.Autor: Cohn SL Fuente: Cleveland Clinic Journal of Medicine, Volume 81, Number 12, December 2014 Updated guidelines on cardiovascular evaluation before noncardiac surgery: A view from the trenches

ResumenAl igual que en las recomendaciones anteriores, esta actualización aconseja estudios cardíacos preoperatorios sólo cuando los resultados pueden influir sobre el tratamiento del paciente. Una intervención preoperatoria raras veces es necesaria sólo para que se pueda operar al paciente, a menos que esté indicada independientemente de la necesidad de cirugía.La actualización propone un algoritmo modificado para evaluar y tratar el riesgo preoperatorio y sugiere el empleo de un nuevo calculador de riesgo quirúrgico.El informe también actualiza la información sobre el momento apropiado para la angioplastia intraluminal coronaria, así como sobre el tratamiento antiplaquetario, otros tratamientos médicos y los biomarcadores.IntroducciónLas recomendaciones conjuntas del American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) proporcionan un marco para evaluar y tratar el riesgo cardíaco perioperatoio en la cirugía no cardíaca.Este artículo destaca algunas de las principales recomendaciones de las actualizaciones de 2014, sus diferencias con las recomendaciones anteriores y las cuestiones no resueltas que enfrentan los profesionales que se ocupan de la atención perioperatoria.Debido a que mientras se actualizaban estas recomendaciones, la Universidad Erasmus expresó su preocupación sobre la seriedad científica de algunos a los estudios DECREASE (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography), el comité de revisión de la

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evidencia incluyó estos estudios en su análisis, pero no en una revisión sistemática de los betabloqueantes. No se los incluyó en los suplementos de recomendaciones para la práctica médica, pero se los citó en el texto cuando fue pertinente.La European Society of Cardiology y la European Society of Anesthesiology también revisaron sus recomendaciones, algunas de las cuales son bastante diferentes de las de la ACC/AHA.

Propósito de la evaluación cardíaca pre-operatoriaEl propósito de la evaluación cardíaca preoperatoria es evaluar el estado del paciente y el riesgo de complicaciones. Este proceso incluye:• Identificar factores de riesgo y evaluar su gravedad y su estabilidad • Determinar un perfil de riesgo médico para la toma de decisiones informada y compartida• Recomendar cambios necesarios en el tratamiento, otros estudios o interconsultas con especialistas.Las recomendaciones actualizadas resaltan la importancia de la comunicación entre los miembros del equipo perioperatorio y con el paciente.

¿Cuáles son la urgencia y el riesgo de la cirugía?La siguiente es la clasificación sobre la urgencia de la cirugía proporcionada por las nuevas recomendaciones:Emergencia: necesaria dentro de las 6 horasUrgente: necesaria dentro de las 6-24 horasAfectada por el factor tiempo puede demorar 1-6 semanaProgramada: puede demorar hasta 1 añoEl riesgo quirúrgico se clasifica como:

Bajo: < 1% de riesgo de episodios cardíacos adversos importantes.Alto ≥ 1% según las características de la operación y del paciente.Los procedimientos de bajo riesgo comprenden: cirugía endoscópica cirugía superficial operaciones de cataratas operaciones de mama cirugía ambulatoria

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Los procedimientos de alto riesgo son:-la cirugía vascular, intraperitoneal e intratorácica-la cirugía de cabeza y cuello, la ortopédica y la de próstata

Calculadores de riesgo y biomarcadoresPara estimar el riesgo perioperatorio de episodios cardíacos adversos importantes, las recomendaciones sugieren incorporar el Revised Cardiac Risk Index (RCRI) o emplear un nuevo calculador del riesgo quirúrgico proveniente de una base de datos del American College of Surgeons’ National Surgical Quality Improvement Project (ACS NSQIP).RCRI. El RCRI se basa sobre seis factores de riesgo y cada uno de ellos vale 1 punto:

• Cirugía de alto riesgo• Cardiopatía isquémica• Insuficiencia cardíaca• Accidente cerebrovascular (ACV) o accidente isquémico transitorio• Diabetes insulinodependiente• Insuficiencia renal (creatininemia > 2,0 mg/dl).MICA. Este calculador tiene un enfoque más reducido y fue validado en un solo centro.ACS NSQIP. El calculador de riesgo quirúrgico más nuevo del ACS NSQIP incluye 21 variables específicas para pronosticar muerte, episodios cardíacos adversos importantes y otros ocho parámetros. Si bien es más abarcador, este calculador de riesgo aún debe ser validado fuera de la base de datos del ACS NSQIP.RCRI modificado. Si bien el RCRI fue validado externamente, subestima el riesgo en la cirugía vascular mayor. Aunque no se mencionó en las nuevas recomendaciones, un “RCRI modificado,” en el que la creatininemia mayor de 2 mg/dl en el RCRI original se reemplaza por una filtración glomerular menor de 30 ml/min y se elimina la diabetes, puede superar al RCRI estándar.Biomarcadores cardíacos, en especial el péptido natriurético tipo B (PNB) y el proPNB N-terminal (NT), son factores pronósticos independientes de riesgo cardíaco y agregarlos a los índices de riesgo preoperatorios puede aumentar el valor pronóstico. Sin embargo, no se sabe bien cómo emplear estos biomarcadores y las nuevas recomendaciones no aconsejaron su empleo.

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Factores de riesgoEnfermedad coronariaCada uno de los siguientes factores se asocia con riesgo perioperatorio de morbilidad y muerte:

- síntomas isquémicos.- antecedentes de infarto de miocardio; -aumento de los biomarcadores cardíacos.

El riesgo se modifica según el tiempo transcurrido desde el infarto, según el paciente haya sido sometido o no a revascularización coronaria y de ser así, según el tipo de ésta (cirugía de derivación aortocoronaria o angioplastia intraluminal coronaria).El paciente con síndrome coronario agudo (actual o reciente) es de mayor riesgo; se debe postergar la cirugía programada y efectuar su evaluación cardíaca y el tratamiento según las recomendaciones.

Insuficiencia cardíaca

El riesgo de efectos cardíacos adversos es similar o mayor para la insuficiencia cardíaca que para la enfermedad coronaria. Su impacto depende de su estabilidad, sus síntomas y la función ventricular izquierda del paciente. La insuficiencia cardíaca descompensada y la disminución de la función ventricular izquierda (fracción de eyección < 30% o 40%) confieren mayor riesgo que la insuficiencia cardíaca asintomática y la función del ventrículo izquierdo conservada. Los pacientes con insuficiencia cardíaca estable tratados según las recomendaciones pueden tener mejor evolución perioperatoria.

Enfermedad valvular

La enfermedad valvular se asocia con alto riesgo de complicaciones cardíacas posoperatorias. Este riesgo depende del tipo y la gravedad de la lesión valvular y del tipo de cirugía no cardíaca, pero se puede reducir al mínimo

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con la evaluación clínica y ecocardiográfica, la elección de la anestesia apropiada y el monitoreo perioperatorio estrecho.Las estenosis aórtica y mitral tienen mayor riesgo de episodios adversos perioperatorios que la insuficiencia valvular.Se recomienda el ecocardiograma en pacientes con presunta estenosis o insuficiencia valvular si no se lo ha efectuado desde hace más de un año o si el estado del paciente empeoró. Si está indicada, la intervención valvular puede disminuir el riesgo perioperatorio en estos pacientes.Aunque la cirugía no cardíaca programada sea de alto riesgo, sería razonable efectuarla, con monitoreo hemodinámico apropiado en pacientes con insuficiencia aórtica o mitral o estenosis aórtica graves asintomáticas.La cirugía también podría ser razonable en pacientes con estenosis mitral grave asintomática que no son candidatos para valvuloplastia.

ArritmiasAdemás de sus efectos hemodinámicos, ciertas arritmias como la fibrilación auricular y la taquicardia ventricular, con frecuencia indican una cardiopatía estructural subyacente que exige más evaluación previa a la cirugía.Las nuevas recomendaciones remiten al lector a recomendaciones anteriores para la fibrilación auricular, la taquicardia supraventricular y los tratamientos basados sobre dispositivos.

Algoritmo para la evaluación cardíaca preoperatoria

El nuevo algoritmo para evaluar a un paciente con enfermedad coronaria o factores de riesgo (Figura). difiere del anterior en varios detalles.

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FIGURA. Método escalonado para la evaluación perioperatoria de enfermedad coronaria

Exámenes complementarios para la disfunción ventricular izquierda asintomática

En pacientes con disnea de causa inexplicada o disnea que empeora, evaluar la función del ventrículo izquierdo es razonable, pero no es parte de la evaluación preoperatoria habitual.La prueba de estrés farmacológica es razonable para pacientes de alto riesgo con escasa capacidad funcional si los resultados podrían cambiar su tratamiento, pero no es útil para pacientes que serán sometidos a cirugía de bajo riesgo. Aunque el ecocardiograma de estrés con dobutamina puede ser levemente superior a los estudios por imágenes de perfusión miocárdica farmacológica, no hay estudios aleatorizados comparativos.Las zonas isquémicas de moderadas a grandes se asocian con riesgo perioperatorio de infarto de miocardio o muerte, mientras que la evidencia de un infarto antiguo se asocia con riesgo alejado, pero no a corto plazo. El valor pronóstico negativo de estas pruebas es alto para los episodios adversos posoperatorios (> 90%), pero su valor pronóstico positivo es bajo.

Revascularización coronariaCirugía de derivación aortocoronaria y angioplastia intraluminal coronariaLas recomendaciones aconsejan la cirugía de derivación aortocoronaria antes de la cirugía no cardíaca sólo cuando de todas formas está indicada. Con respecto a la angioplastia intraluminal coronaria, no se la debe efectuar sólo para reducir las complicaciones cardíacas perioperatorias. Los dos únicos estudios aleatorizados controlados, el Coronary Artery Revascularization Prophylaxis (CARP) y el DECREASE V, que evalúan la revascularización coronaria profiláctica antes de la cirugía no cardíaca no hallaron diferencia en los resultados a corto plazo o alejados, aunque un análisis de subgrupos halló mayor supervivencia en pacientes con lesión de tronco que fueron sometidos a cirugía de derivación aortocoronaria.La angioplastia intraluminal coronaria se debe limitar a los pacientes con enfermedad del tronco coronario en quienes las enfermedades concomitantes descartan la cirugía de derivación aortocoronaria y a aquellos

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con enfermedad coronaria inestable que se pueden beneficiar con el tratamiento invasivo precoz.La urgencia y el momento de efectuar la cirugía no cardíaca se deben tener en cuenta si se está considerando la angioplastia intraluminal coronaria debido a la necesidad de tratamiento antiplaquetario tras el procedimiento y los posibles riesgos de hemorragia y trombosis del stent. Si se considera que el paso del tiempo afecta el pronóstico de la cirugía programada, la angioplastia con balón o el stent metálico simple son preferibles a la colocación de un stent liberador de fármacos.Las nuevas recomendaciones continúan aconsejando demorar la cirugía no cardíaca programada por lo menos 14 días después de la angioplastia con balón, 30 días después del implante de un stent metálico simple e idealmente 365 días después de la colocación de un stent liberador de fármacos. Asimismo, reiteran que puede ser peligroso efectuar la cirugía programada dentro de estos tiempos sin ningún tratamiento antiplaquetario. Sin embargo, una nueva recomendación clase IIb (beneficio ≥ riesgo) indica que la cirugía no cardíaca programada tras la colocación de un stent liberador de fármacos se puede considerar tras 180 días si el riesgo de mayor postergación es superior a los riesgos esperables de isquemia y de trombosis del stent.Este es un importante agregado a las recomendaciones porque a menudo los médicos tienen pacientes que necesitan cirugía en los 6-12 meses posteriores a la colocación de un stent liberador de fármacos.

Tratamiento médico

Tratamiento antiplaquetario: ¿Suspender o continuar?

El riesgo de hemorragia perioperatoria si se continúan los antiplaquetarios se debe contrapesar con el riesgo de trombosis del stent e isquemia si estos se suspenden antes de la duración recomendada del tratamiento. Idealmente, en estas situaciones se debe continuar con algún tratamiento antiplaquetario en el perioperatorio, pero las recomendaciones aconsejan que haya una decisión de consenso al respecto entre los médicos tratantes. Siempre que sea posible, la aspirina se debe continuar en estos pacientes.

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Aunque en el estudio Perioperative Ischemic Evaluation (POISE)-2 el empleo de aspirina perioperatoria no se asoció con menores tasas de infarto de miocardio o muerte en el postoperatorio, las hemorragias aumentaron. Según las recomendaciones, si los antiplaquetarios se deben suspender antes de la cirugía, la aspirina se puede suspender 3-7 días antes, el clopidogrel y el ticagrelor 5 días antes y el prasugrel 7 días antes.En pacientes sin stents, puede ser razonable continuar con la aspirina en el perioperatorio si el riesgo de episodios cardíacos supera al riesgo de hemorragia, pero comenzar con aspirina no es beneficioso para pacientes que serán sometidos a cirugía programada no cardíaca, no carotídea, a menos que el riesgo de episodios isquémicos supere al riesgo de hemorragia.

BetabloqueantesEn vista de la cuestión sobre la seriedad científica de los estudios DECREASE, se encargó una revisión sistemática del tratamiento perioperatorio con beta-bloqueantes. Esta revisión sugirió que el empleo de betabloqueantes antes de la cirugía se asocia con menos episodios cardíacos en el posoperatorio, pero pocos datos avalan su empleo para reducir la mortalidad postoperatoria. Los betabloqueantes se asociaron con resultados adversos, entre ellos bradicardia y ACV.Además de recomendar continuar con los betabloqueantes en los pacientes que ya los reciben (clase I-la recomendación más alta), las recomendaciones sugieren que puede ser razonable indicarlos en pacientes con isquemia de riesgo intermedio o alto en las pruebas de estrés, así como en pacientes con tres o más factores de riesgo del RCRI (clase IIb). Fuera de estas indicaciones, el beneficio de iniciar los betabloqueantes antes de la cirugía para reducir el riesgo es incierto. También recomiendan iniciar los betabloqueantes 2-7 días antes de la cirugía y señalan que es perjudicial comenzarlos el día de la operación, especialmente en dosis altas y con preparados de acción prolongada.Los resultados son diferentes según la clase de betabloqueantes. Los más cardioselectivos, como el bisoprolol y el atenolol, se asocian con resultados más favorables que el metoprolol en estudios de observación.

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EstatinasNumerosos estudios de observación señalaron que las estatinas se asocian con disminución de la morbimortalidad perioperatoria.Las normas de ACC/AHA otorgan una recomendación clase I para continuar el tratamiento con estatinas en el perioperatorio en pacientes que ya las están recibiendo y que serán sometidos a cirugía no cardíaca, ya que cierta evidencia indica que la suspensión de las estatinas se asocia con aumento del riesgo. Las recomendaciones sugieren que comenzar el tratamiento con estatinas es razonable para pacientes sometidos a cirugía vascular (clase IIa) y se los puede considerar en pacientes con otras indicaciones que serán sometidos a cirugía de alto riesgo (clase IIb).El mecanismo de esos efectos no está dilucidado y quizás se relacione con los efectos pleiotrópicos e hipolipemiantes de las estatinas, que también pueden disminuir la incidencia de lesión renal aguda y de fibrilación auricular posoperatoria.Las recomendaciones europeas aconsejan comenzar con una estatina de acción prolongada por lo menos 2 semanas antes de la cirugía, para mantener la estabilidad de la placa. El riesgo de miopatía, rabdomiolisis y lesión hepática causado por las estatinas parece ser mínimo.

Otros medicamentos

Las nuevas recomendaciones no aconsejan comenzar con agonistas alfa-2 para prevenir episodios cardíacos en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. Aunque estudios pequeños previos sugerían que eran útiles, el estudio POISE-2 demostró que el empleo perioperatorio de clonidina no redujo los episodios cardíacos y aumentó significativamente la hipotensión y el paro cardíaco no mortal. No obstante, la clonidina se debe continuar en pacientes que ya la están recibiendo.Una recomendación algo sorprendente es que es razonable continuar con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o los bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) y si se los suspende antes de la cirugía, recomenzarlos lo antes posible en el posoperatorio (clase IIa). Las recomendaciones mencionan informes de aumento de la hipotensión asociado con la inducción anestésica en pacientes que reciben estos fármacos, pero también mencionan que no hubo cambios cardíacos

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importantes en el posoperatorio. Aconsejan no suspender estos fármacos en pacientes con insuficiencia cardíaca o hipertensión.

Anestesia y tratamiento intraoperatorioLa anestesia puede ser local, regional (bloqueo nervioso o neuraxial), cuidados anestésicos monitorizados (ie, sedación intravenosa) y general (agentes volátiles, total intravenosa o combinada). El comité de redacción de las recomendaciones no halló evidencia para apoyar el empleo de una de ellas en lugar de las otras. La anestesia neuraxial para aliviar el dolor posoperatorio en pacientes sometidos a cirugía aórtica abdominal disminuyó la incidencia de infarto de miocardio.Las recomendaciones consideran que la ecografía transesofágica perioperatoria sólo se justifica para determinar la causa de la inestabilidad hemodinámica cuando ésta persiste a pesar del tratamiento.Mantener la normo termia es razonable, ya que los estudios que evaluaron la hipotermia o el empleo de aire calentado no hallaron menores tasas de episodios cardíacos.

Vigilancia postoperatoriaEn estudios de observación, los valores altos de troponina e incluso los valores detectables dentro de lo normal se asociaron con resultados adversos y son un factor pronóstico de mortalidad tras la cirugía no cardíaca- a mayor valor, mayor mortalidad.Una entidad llamada lesión miocárdica tras la cirugía no cardíaca se describió como una lesión miocárdica de importancia pronóstica con valores de troponina T >0,03 ng/ml en ausencia de etiología no isquémica, pero que no requiere que haya características isquémicas. Los pacientes con esta entidad tuvieron mayor mortalidad a 30 días (9,8% vs 1,1%), así como mayor riesgo de paro cardíaco no mortal, insuficiencia cardíaca y ACV que los pacientes sin ella.Las recomendaciones aconsejan obtener un electrocardiograma y valores de troponina si hay signos o síntomas que sugieran isquemia o infarto del miocardio. Sin embargo, a pesar de la asociación entre troponina y mortalidad, las recomendaciones indican que la utilidad de la vigilancia posoperatoria para infarto de miocardio con troponina y ECG en pacientes de alto riesgo de infarto de miocardio perioperatorio, pero sin signos o síntomas sugestivos del mismo, es incierta. También señalan la inutilidad de

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determinar las troponinas posoperatorias en pacientes sin signos o síntomas que sugieran isquemia o infarto de miocardio.Aunque se sugirió que los pacientes del estudio POISE que sufrieron infarto de miocardio posoperatorio tuvieron mejor evolución si habían recibido aspirina y estatinas y otro estudio mostró que intensificar el tratamiento cardíaco en pacientes con valores posoperatorios aumentados de troponina tras la cirugía vascular llevó a mejores resultados a 1 año, no hay estudios aleatorizados controlados que apoyen alguna intervención específica.

Impacto sobre la práctica médica: el punto de vista de un especialista en evaluación perioperatoria

Los estudios

Aunque las recomendaciones proporcionan algunos conceptos novedosos en la estratificación del riesgo, el nuevo algoritmo todavía deja a muchos pacientes en una zona gris con respecto a las pruebas no invasivas. Los pacientes con insuficiencia cardíaca, enfermedad valvular, y arritmias parecen estar algo desconectados del algoritmo en esta versión y se aconseja su tratamiento según las recomendaciones para la práctica médica.Las recomendaciones para los pacientes con síndrome coronario agudo son las recomendaciones estándar para la evaluación y el tratamiento cardiológicos antes de la cirugía programada.El concepto de riesgo combinado basado sobre los factores clínicos junto con el procedimiento quirúrgico es importante y ofrece una alternativa a los factores del RCRI. No obstante, mientras que este nuevo calculador de riesgo NSQIP es más exhaustivo, puede llevar demasiado tiempo y aún debe ser validado externamente.

Se subraya el concepto de compartir las decisiones y de comunicación entre los miembros del equipo. Las recomendaciones siguen siendo algo imprecisas y muchos médicos seguirán buscando otras guías sobre esta temática.Sin más recomendaciones específicas, el resultado de esta incertidumbre podría ser la indicación de más pruebas de estrés-inapropiadas, ya que raras veces harán cambiar el tratamiento.Las nuevas recomendaciones perioperatorias incorporan otras recomendaciones de ACC/AHA para la enfermedad valvular y la insuficiencia

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cardíaca. Algunas de ellas, según la opinión del autor de este trabajo, pueden conducir a un exceso de pruebas, que no cambiarán el tratamiento perioperatorio.

La revascularización

Las recomendaciones de ACC/AHA continúan haciendo hincapié en el importante concepto de que la revascularización coronaria raras veces está indicada sólo para que el paciente pueda ser operado posteriormente.Las nuevas recomendaciones dan a los médicos cierto margen al permitir que pacientes con stents liberadores de fármacos sean sometidos a cirugía después de 6 y no de 12 meses de tratamiento antiplaquetario dual si creen que el riesgo de postergar la cirugía es mayor que el riesgo de trombosis del stent.Hay evidencia en el ámbito no quirúrgico de que los stents más nuevos que se emplean en la actualidad no exigen postergar la cirugía más de 6 meses después de su colocación.

Los betabloqueantes

La revisión sistemática de los betabloqueantes refuerza la importancia de continuar con ellos antes de la operación, pero descalifica las recomendaciones para su empleo profiláctico en pacientes que no tienen aumento del riesgo.

Aunque el debate continúa, no hay duda de que los betabloqueantes se asocian con disminución de la isquemia y el infarto de miocardio, pero con aumento de la bradicardia y la hipotensión. La evidencia de un posible efecto sobre la mortalidad depende si se incluyen o no los estudios DECREASE y POISE en el análisis.

En ausencia de nuevos estudios aleatorizados, controlados, a gran escala, por el momento debemos confiar en estudios de observación y en la opinión de especialistas. Según el autor de este artículo, si se va a comenzar con un beta- bloqueante antes de la cirugía, se lo debe hacer por lo menos una semana antes de ésta y se debe emplear un betabloqueante más selectivo.

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Otros fármacos y estudios

En este artículo se acuerda con la recomendación de continuar con los inhibidores de la ECA y los BRA preoperatorios en pacientes con insuficiencia cardíaca e hipertensión. Mantener estos fármacos no se asoció con aumento del infarto de miocardio o muerte a pesar de la preocupación sobre la hipotensión intraoperatoria.

Los datos de estudios aleatorizados controlados sobre las estatinas perioperatorias son limitados, pero la información de estudios de observación es favorable.Aunque numerosos estudios sobre los biomarcadores sugieren una asociación entre ellos y la evolución del paciente, no hay estudios aleatorizados controlados o intervenciones específicas que muestren una mejor evolución.

Algunas de las intervenciones recomendadas son: diversos medicamentos para el corazón, pruebas de estrés, coronariografía y revascularización, que no están exentas de riesgo. En ausencia de datos y siguiendo la directiva de “ante todo, no dañar,” la ACC/AHA, con la cautela apropiada, no recomienda ninguno de estos para su empleo habitual.Las recomendaciones actualizadas resumen la nueva evidencia en la evaluación y el tratamiento cardíaco perioperatorio. Esta información proveniente de la evidencia reforzó muchas de sus sugerencias, que casi no fueron cambiadas.Desafortunadamente, se carece de evidencia para responder a muchos interrogantes que surgen en la práctica cotidiana, pero en estos casos se deberá confiar en la opinión de los especialistas y en el juicio clínico de cada uno. Las recomendaciones de ACC/AHA proporcionan un marco para nuestra evaluación y tratamiento y contribuye a mantener actualizados a los médicos.

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