cirro sis

Ao 6 - Vol. VIII 2009

1. Dr. Ventura Vilchis Huerta Director General del Instituto de Salud en Aguascalientes, Ags.2. Dr. Francisco Cardoza Macas Secretario de Salud en la Paz, BCS3. Dr. lvaro Emilio Arceo Ortiz Secretario Estatal de Salud en Campeche, Camp.4. Dr. Adrin Prez Vargas * Dr. ngel Ren Estrada Arvalo Secretario de Salud en Tuxtla Gutirrez, Chis.5. Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez * Dr. Javier Lozano Herrera Director General de los Servicios de Salud en Chihuahua, Chih.6. Dr. Jos Salazar Avia Secretario de Salud en Colima, Col.7. Dr. Armando Ahued Ortega * Dra. Asa Cristina Laurell Secretaria de Salud en Mxico, DF8. Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez * Dr. Jos Ramn Enrquez Herrera Secretario de Salud en Durango, Dgo.9. Dr. Jorge Armando Aguirre Torres * Dr. Ector Jaime Ramrez Barba Secretario de Salud en Guanajuato, Gto.10. Dr. Luis Barrera Ros Secretario de Salud en Chilpancingo, Gro.11. Dr. Alfonso Gutirrez Carranza * Dr. Jos de Jess Becerra Soto Secretario de Salud en Zapopan, Jal.12. Dr. Jorge Felipe Islas Fuentes * Dr. Alberto Longitud Falcn Director General de los Servicios de Salud en Pachuca, Hgo.13. M en SP Franklin Liberson Violante * Dra. Mara Elena Barrera Tapia Secretario de Salud en Toluca, Estado de Mxico

Publicacin del Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor

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O410

18192526

CirrosisCirrhosis

Crioterapia: Tratamiento alternativo para el control del dolorCryotherapy: An alternative treatment for pain control

Dolor abdominal agudo en nios: EtiologaAcute abdominal pain in children: Etiology

Mucositis en los cuidados paliativosMucositis in palliative care

Dolor abdominal agudoAcute abdominal pain

Convocatoria de la Revista Dolor, Foro Nacional de Investigacin y Clnica Mdica

CONSEJEROS ESTATALES SECRETARIOS DE SALUD

14. Dr. Vctor Manuel Caballero Solano * Dr. Antonio Campos Rendn Secretario de Salud en Cuernavaca, Mor.15. Dr. Rafael Antonio Marn y Lpez * Dr. Roberto Morales Flores Secretario de Salud en Puebla, Pue.16. Dr. Felipe Rafael Ascencio Ascencio Secretario de Salud en Quertaro, Qro.17. Qum. Juan Carlos Azueta Crdenas * Dr. Amilcar Rosado Alabes Secretario de Salud en Chetumal, Q Roo18. Dr. Juan Snchez Ramos * Dr. Fernando Toranzo Fernndez Director General de los Servicios de Salud en San Luis Potos, SLP19. Dr. Luis Felipe Graham Zapata * Dr. Raymundo Lpez Vucovich Subsecretario de Servicios de Salud en Villahermosa, Tab.20. Dr. Raymundo Lpez Vocovich * Dra Hilda Santos Padrn Secretaria de Salud Pblica en Hermosillo, Son.21. Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola * Dr. Rodolfo Torre Cant Secretario de Salud en Ciudad Victoria, Tamps.22. Dr. Daby Manuel Lila de Arce * Dr. Jon G Rementera Semp Secretario de Salud en Xalapa, Ver.23. Dr. lvaro Augusto Quijano Vivas * Dr. Jorge Luis Sosa Muoz Secretario de Salud en Mrida, Yuc.24. Dra. Elsa Alicia Aguilar Daz * Dra. Esperanza valos Daz Directora General de los Servicios de Salud en Zacatecas, Zac.* H ex-Secretarios estatales de Salud

Ao 6 - Vol. VIII 2009Revista Dolor, Foro Nacional de Investigacin y Clnica Mdica

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DIRECTORIO

COMIT CIENTFICODra. Alicia Kassian Rank

Directora del Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor

Hospital General de Mxico

Dr. Jos Luis Gutirrez Garca

Subdirector del Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor


Dr. Jimmy G Valencia Julio

Presidente de la Asociacin Mexicana de Algologa Dr. Vicente Garca

Olivera

Dr. Jos Carlos Gmez de la Cortina

Miembro del Consejo Mexicano de Anestesia

Dr. Sergio Guillermo Bautista Snchez

Dr. Alfredo Ramrez Bermejo

Dra. Nora Godnez Cubillo

Dr. Manuel Murillo Ortiz

Dra. Ma. Antonieta Flores Muoz

Mdicos alglogos adscritos al Centro Nacional de Capacitacin en

Terapia del Dolor


Dra. Virginia Gordillo lvarez

Algologa peditrica del IMSS

Miembro honorarioDr. Vicente Garca Olivera

Fundador de la Clnica del Dolor en la Repblica Mexicana

La Revista Dolor, Foro Nacional de Investigacin y Clnica Mdica es un rgano de difusin del Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor, Secretara de Salud, para toda la comunidad de especialistas mdicos, de distribucin gratuita en toda la Repblica Mexicana; cuenta con el auspicio de los laboratorios Siegfried Rhein y es editada por Grupo Editorial y Comunicaciones Biomdicas, SA de CV, miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana (CANIEM), bajo registro nmero 3558, Sistema de Informacin Empresarial folio nmero 6870.

Eduardo Aicardi Franssens, Director General de Siegfried Rhein; Miguel Zagal, Director de Mercadotecnia de Siegfried Rhein; Bernardo Rusakiewics, Director Administrativo de Siegfried Rhein; Giselle Gonzlez Ney, Gerente de lnea de Siegfried Rhein; Dr. Csar A Erosa Gonzlez, Editor Responsable en Mxico, [email protected] miembro de World Association of Medical Editors (WAME)

Lic. Martha Aranda Pereyra, edicin y correccin de estilo; DG Miguel Emilio Martnez Crdenas, diseo y formacin; Ing. Ral Francisco Esquivel Daz, traduccin de editoriales y resmenes; Lic. Carlos Javier Huerta Psihas y Lic. Carlos Javier Huerta Ochoa, bufete jurdico asociado, responsable de asuntos jurdicos y legales.

El contenido editorial es responsabilidad nica y exclusivamente de los autores y no representa necesariamente el pensamiento de los editores y/o de los laboratorios Siegfried Rhein.

La presente revista es una aportacin de comunicacin cientfica nacional de carcter gratuito, consultada, asesorada y elaborada por y para mdicos.

Prohibida su reproduccin total o parcial por cualquier medio audiovisual, electrnico o impreso sin autorizacin por escrito de los editores y del autor.

Titulo actual Revista Dolor, Foro Nacional de Investigacin y Clnica Mdica. Reserva de derechos al uso exclusivo del ttulo con folio 0143380 ante el Instituto Mexicano de la Propiedad Industrial. Registro ante el Instituto Nacional del Derecho de Autor nmero 04-2009-102612454300-102.

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Grupo Editorial y Comunicaciones Biomdicas, SA de CV: Calle Tierra, Mz 1, Lote 7, Oficina 102, Col. Media Luna, Delegacin Coyoacn, 04737 Mxico DF, Tel: (55) 51716924 E-mail: [email protected]

Impresa por: Litogrfica Jamsa, SA de CV, Santa Anita nm. 372 Col. Evolucin, Cd. Nezahualcyotl, Estado de Mxico Tiraje: 25,000 ejemplares ms sobrantes. Producto Editorial Hecho en Mxico.

CONSEJO EDITORIALMdicos Especialistas enAlgologa y Cuidados PaliativosDra. Lourdes Y Palmer MoralesBaja California Norte, Baja CaliforniaDra. Rosala Lpez RodrguezCancn, Quintana RooDr. Alfonso Neri JurezChihuahua, Chihuahua

Dr. Maximiliano Arriaza AsturiasEl Salvador, San SalvadorDra. Alma Pancardo RamrezEstado de MxicoDra. Gloria Luz Mestas HernndezFresnillo, ZacatecasDra. Claudia Gutirrez HernndezGuadalajara, Jalisco

Dr. Romn E Franco VerdnGuanajuato, GuanajuatoDr. Roberto Surez SaldaaMonterrey, Nuevo LenDra. Isabelle Torres RochaPhoenix, Arizona, EUADr. Jos Ubaldo Ramrez DelgadoRepresentante en el IMSS

Dra. Nora Alczar ChavarraSan Jos, Costa RicaDra. Beatriz Rivera VillegasTampico, TamaulipasDr. Ramn Monterrosas RodrguezVeracruz, Veracruz

CONSEJO MDICO ESPECIALISTADr. Adalberto Corral MedinaGastroenterologaDr. Luis Padierna OlivosInmunologaDra. Anabella Barragn SolsAntropologa y Ciencias AfinesDr. Luis MolinaCardiologaDra. Roco Guerrero BustosDra. Leticia de Anda AguilarGineco-ObstetriciaDr. Luis Prez TamayoAnestesiologa

Dr. Jos Damin Carrillo RuizNeurologa y NeurocirugaDr. Fernando ParedesOdontologaDr. Fernando ngeles MedinaOdontologa e InvestigacinDr. Isaas Cervantes ZigaOncologaDr. Dmazo Jess Suazo AndradeDra. Jacqueline VzquezMedicina Fsica y RehabilitacinDra. Elvira Aguilar MartnezHematologa

Dr. Octavio Amancio ChassinFarmacologa ClnicaDr. Fernando Castillo NjeraOftalmologaDr. Fernando Pancardo RamrezElectrofisiologaDra. Leonor Pedrero NietoDr. Armando Pichardo FusterDra. Lucina Blanco FernndezDr. Lorenzo GarcaAsociacin Mexicana de Gerontologa y Geriatra ACDr. Enrique Villalobos GarduoDr. Benigno Zenteno Chvez

Dr. Julio Gmez VelzquezDr. Federico Cisneros DreinhoferSociedad Mexicana de OrtopediaDr. Armando Garduo EspinosaDr. Luis Carbajal RodrguezDr. Eduardo Barragn PadillaDr. Alfonso Copto GarcaAsociacin Mexicana de Pediatra ACDr. Rolando Espinosa MoralesDr. Luis H Silveira TorreDr. Gerardo Bori SeguraDr. Manuel Robles SanromnColegio Mexicano de Reumatologa AC

CONSEJO TICO ACADMICODra. Melanie De Boer (Presidenta)

Organizacin Panamericana de la Salud-Organizacin Mundial de la Salud (OPS-OMS)

Mtro. Javier de la Fuente Hernndez

Facultad de Odontologa de la UNAM

Dr. Federico Barcel Santana

Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin de la Facultad

de Odontologa de la UNAM

Mtro. Enrique Navarro Bori

Secretario Acadmico de la Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin

de la Facultad de Odontologa de la UNAM

Dra. Diana Vilar Compte

Instituto Nacional de Cancerologa

Dra. Teresa Corona Vzquez

Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga

Dr. Ricardo Coln Piana

Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga

Dr. Javier Rodrguez Surez

Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez

Dr. Miguel ngel Garca Garca

Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez

Dra. Matilde Enrquez Sandoval

Instituto Nacional de Rehabilitacin

Dr. Antonio Len Prez


Dr. Miguel ngel Collado


Dr. Aquiles Ayala Ruiz

Hospital Jurez de Mxico

Dr. Jorge Alberto del Castillo Medina


Dr. Jorge Melndez Zagla


Dra. Blanca Estela Vargas

Instituto Nacional de Psiquiatra

Dra. Azucena Gmez Mendieta

Hospital de la Mujer

Dra. Mara de Lourdes Martnez Ziga

Hospital de la Mujer

Dr. Pedro A Snchez Mrquez

Instituto Nacional de Pediatra

Dra. Rosaura Rosas Vargas

Instituto Nacional de Pediatra

Dra. Yolanda Roco Pea Alonso

Hospital Infantil de Mxico

Dra. Celia Alpuche Aranda

Hospital Infantil de Mxico

Dr. Rubn Bolaos Ancona

Instituto Nacional de Perinatologa

Dr. Carlos Neri Mndez

Instituto Nacional de Perinatologa

3Revista Dolor, Foro Nacional de Investigacin y Clnica Mdica

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LEl dolor es un sntoma fundamental en Medicina. Es ese perro guardin de la salud al cual se refera Charcot. En el Hospital de Cardiologa del Centro Mdico Nacional Siglo XXI, nos sentimos muy honrados por la deferencia que la Revista Dolor ha tenido hacia nosotros con la realizacin de este homenaje. En este hospital nos enfrentamos constantemente al dolor, lo cual constituye un reto muy especial sin duda alguna, sobre todo para definir el diag-nstico etiolgico del dolor precordial, que es el principal sntoma en muchos de nuestros pacientes.

La cardiopata isqumica es el primer problema de salud que trata-mos en este hospital dado que constituye el 70% de los 6000 ingresos hospitalarios que tenemos por ao. Su sntoma ms frecuente es el dolor, localizado generalmente en el trax, en la regin precordial o retroesternal, con tpicas irradiaciones a ambos brazos con predominio izquierdo por la cara cubital. Como ocurre en otros padecimientos, el dolor de estirpe coronaria se acompaa casi siempre de manifesta-ciones neurovegetativas, que tienen un importante significado diag-nstico y su presencia deber llamar la atencin del clnico, ya que le indica la severidad del problema. Entre estos sntomas asociados al dolor, la nusea y la diaforesis fra ocupan una importante posicin por su alta frecuencia, de tal manera que el mdico que enfrenta a un paciente con dolor precordial, que es acompaado de estos sntomas, deber considerar que el dolor tiene un origen visceral e investigar su etiologa, identificar cambios electrocardiogrficos y alteraciones en las enzimas cardiacas, para ofrecer un tratamiento contra la isquemia miocrdica que origina el sntoma y no nada ms quitar el dolor. Este punto merece una mencin aparte.

Quitarle el dolor al paciente est entre los principios bsicos del que-hacer mdico. Sin embargo, en el mbito de la Cardiologa, considera-mos ms importante tratar la isquemia para eliminar el dolor, ya que cuando ocurre una obstruccin coronaria y un accidente de la placa ateroesclerosa etiologa habitual del padecimiento, en la cascada de la isquemia resultante, el dolor es el ltimo evento que ocurre. Por lo tanto, cualesquier intento por eliminar el dolor con potentes analgsi-cos, no ayudar a eliminar la isquemia. Comprender este aspecto es bsico, ya que de otro modo, los mdicos estaremos tratando el sn-toma y no el padecimiento, lo cual podra traer graves consecuencias al paciente, como el desarrollo de dao miocrdico o la falla ventricular izquierda de grado variable, que llegue incluso al estado de choque cardiognico o arritmias letales, pero eso s sin dolor.

Dr. Ricardo Juregui AguilarCardilogo Clnico e Intervencionista, Director General de la Unidad Mdica

de Alta Especialidad, Hospital de Cardiologa del Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS

Profesor Titular de Posgrado en Cardiologa en la UNAM y de Pregrado para el IPN

Miembro Titular de la Sociedad Mexicana de Cardiologa, de la Asociacin Nacional de Cardilogos, de la Sociedad de Cardiologa Intervencionista de

Mxico y del Consejo Mexicano de Cardiologa

Pain is a fundamental symptom in Medicine. It is that police dog of health as referred to by Charcot. At the Hospital of Cardiology of the Centro Mdico Nacional Siglo XXI, we feel proud for the honor bestowed on us by Revista Dolor in this tribute paid to our institution. At this hospital we are continuously confronted with pain and there is no doubt that pain constitutes a very special challenge particularly in what refers to the definition of the etiologic diagnosis of precordial pain, i.e. the chief symptom in many of our patients.

Ischemic cardiopathy is the top health problem that is treated in this hospital since it constitutes 70% of the 6000 hospital admissions in record every year. Its most frequent symptom is pain, generally located at the chest, in the precordial or retrosternal region, with typical irradiations to both arms with left predominance at the cubital facies. As it happens in other sufferings, the pain of coronary origin is almost always attached to neurovegetative manifestations that play an important role in diagnosis and their presence should call the attention of the clinician, since they point out the severity of the problem. Among these symptoms associated to pain, nausea and cold diaphoresis occupy an important position due to their high frequency, so that the physician treating a patient with precordial pain who shows these symptoms shall take into account that pain has a visceral origin whose origin should be investigated and shall identify electrocardiographic changes and alterations of cardiac enzymes so as to be able to offer a treatment against myocardial ischemia that originates the symptom and not only suppress pain. This point is worth an additional discussion.

Suppressing pain from the patient falls among the basic principles of medical practice. However, in what refers to Cardiology we think it is more important to treat the ischemia to eliminate pain, because when a coronary obstruction takes place as well as an accident of the atherosclerotic plate usual etiology of the ailment- in the cascade of the resulting ischemia, pain is the last event that occurs. Therefore, any attempt to suppress pain with potent analgesics is to no avail for eliminating ischemia. Understanding of this aspect is basic because otherwise physicians would be treating the symptom rather than the suffering resulting in serious consequences for the patient, such as the development of myocardial lesions or of left ventricular failure of variable degree, that may even reach cardiogenic shock or lethal arrhythmias, but in any case with no pain.

Dr. Ricardo Juregui AguilarCardilogo Clnico e Intervencionista, Director General de la Unidad Mdica

de Alta Especialidad, Hospital de Cardiologa del Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS

Profesor Titular de Posgrado en Cardiologa en la UNAM y de Pregrado para el IPN

Miembro Titular de la Sociedad Mexicana de Cardiologa, de la Asociacin Nacional de Cardilogos, de la Sociedad de Cardiologa Intervencionista de

Mxico y del Consejo Mexicano de Cardiologa

El Centro Nacional de Capacitacin en Terapia del Dolor con gran orgullo anuncia que la Revista Dolor, Foro Nacional de Investigacin y Clnica Mdica es el ttulo de su rgano oficial de comunicacin.

Con la intencin de enlazar a nivel nacional e internacional a todos los expertos en Clnica del Dolor y con el propsito firme de fortalecer la academia y el proceso de actualizacin mdica continua, nos congratula el inicio de esta nueva etapa.

Bienvenidos a esta su Revista Dolor, Foro Nacional de Investigacin y Clnica Mdica


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CirrosisCirrhosis

Autores:

Dr. Armando Rangel Gmez

Residente de Medicina Familiar

Dr. Mauricio Alberto Cruz Ruiz

Coordinacin de Educacin e Investigacin en

Salud, miembro de la Asociacin Mexicana de Gas-

troenterologa

Dra. Gloria Anglica Patio Lpez

Departamento de Gastroenterologa, miembro de

la Asociacin Mexicana de Gastroenterologa.

Dr. Padierna J

Adscritos al Hospital General de Zona nmero 4,

Instituto Mexicano del Seguro Social en Celaya,

Guanajuato

ABSTRACT

Cirrhosis is a progressive hepatic pathologic condition characterized by the fibrosis of the parenchyma.

EpidemiologyDuring 2003 mortality in Mexico due to hepatic cirrhosis (26,810 deaths) ranked 5th with an average rate of 25.8/100,000 inhabitants, being it the third cause of general mortality in men and the eighth in women. It is considered a public health risk since it affects the economically active population.3

Clinic presentation and diagnosisRisk factors exist, regardless of the etiology, that should be taken into account, such as obesity, muscular density, hypertriglyceridemia, and loss of weight following a jejunoileal bypass.2 Generally, manifestations are evident after destruction of 80 to 90% of the parenchyma;2 40% of patients are asymptomatic. This condition is usually diagnosed from routine examinations such as laboratory tests and autopsies.2

Definicin

La cirrosis es una condicin patolgica hepticaprogresivacaracterizadaporlafibrosisdelparnquima,ascomounaevidenciadeactividadre

generativa, nodular, que altera la arquitectura normaldelparnquima.1,2Eslafaseavanzadadeungrannmerodepadecimientosinflamatorioscrnicosqueafectanalhgado.3

La fibrosis es una condicin irreversible por la inflamacinouninsultotxicodirectosobreelhgado,lacualsehavistoqueesreversibleenHepatitisB,despusdeuntratamientoantirretroviral.2

EpidemiologaEnMxico,durante el2003, lamortalidadpor cirrosisheptica(26,810defunciones)ocupelquintolugar,conunatasapromediode25.8/100,000habitantes,siendolaterceracausademortalidadgeneralenhombresylaoctavaenmujeres.Seconsideraunproblemadesaludpblicayaqueafectaalapoblacineconmicamenteactiva.3

EtiologaLa etiologa en pacientes con cirrosis en Mxico sedistribuye de la siguiente forma: alcohol 39.5%,VHC36.6%, criptognica 10.4%, cirrosis biliar primaria5.7%,otra2.8%.Estoseconcluyenunestudiomulticntrico realizado en ocho unidades hospitalarias dediferentespartesdelpas,eincluyapacientesdetodaslasreasyclasessocioeconmicas3(Tabla3).


6

Historia natural de la CirrosisLahistorianaturalsecaracterizaporunafasecompensadageneralmenteasintomtica,seguidaporunafaserpidaodescompensadadondesedesarrollanlascomplicaciones. En la fasecompensada lapresinportalesnormal.Conformesedesarrollanlascomplicacionesseprogresahacia la descompensacin; sepuedenpresentar vricesesofgicas,ascitis,peritonitisbacterialespontnea,etc.,importantespara ladeterminacinde lasobrevida.Enpacientescompensadosstaesde12aos,mientrasqueparadescompensadosessolamentededosaos.5,3 Sehandeterminadocuatroetapasclnicas,cadaunasedefineporlapresenciaoausenciadecomplicaciones,quefueronacordadasenelBAVENOIV(ConsensoMetodolgicosobreDiagnsticoyTratamientodelaHipertensinPortal):

Etapa1:Ausencia de vrices esofgicas y ascitis. Lamortalidad es


metablicao inducidapordrogas esALTpero stanorefleja el grado de inflamacin y no tiene ningn usoencuantoalafibrosisheptica,aligualquelasdems.2Seencontrqueunconteodeplaquetaspordebajode160,000,enpacientesconHepatitisC(crnica),tieneunasensibilidaddel80%paradetectarcirrosis.2

En estudios prospectivos se comprob, pormedio debiopsia,quepruebasPFHalteradasporlomenosdosvecesmsdesulmitenormal,por6mesestienencomosustratounapatologaheptica.Si laALTseencuentraelevada,esnecesariopracticarunperfilviral;siesnegativoylasPFHcontinanenmismosomayoresniveles,sedebeevaluarlaposibilidaddehepatitisautoinmune.Ademssepuedesospechardecirrosisbiliarprimariaenpacientesconcolestasiscrnica.2

Pruebas radiogrficasNohayningnestudioqueseaestndardeoro;suusoest limitado a la deteccin de ascitis, hepatoesplenomegalia,trombosenvenaportaohepticaycarcinomahepatocelular.Todosestossugierencirrosis.2

El ultrasonido abdominal con doppler debe ser el

primerestudioradiogrficoenlaevaluacindecirrosis,dadosubajocosto,noexponea radiacinniamediode contraste (TAC nefrotxica), para valorar densidad,tamaoyflujosanguneoenvenashepticasyporta. Assepodrobservarnodularidad,irregularidad,aumentodelaecogenicidadyatrofia;encirrosisavanzadaseapreciadisminucindeladensidadypatrnmultinodular,ascitisydisminucindelflujosanguneoenlacirculacinportal.2

El descubrimiento de ndulos hepticos implicaevaluacinexhaustivayaqueestossepresentandeigualformaenlesionesmalignas.UnestudioqueusUSGdealtaresolucinenpacientescondiagnsticodecirrosisconfirmado,porbiopsiao endoscopia, revelque estemtodotieneunasensibilidaddel91.1%,especificidadde93.5%,valorespredictivospositivosde93.2%ynegativos de 91.5%.La TAC y la RNMno son de utilidaddadalaefectividaddelUSG.

Tabla 1. HALLAZGOS FSICOS MS COMUNES EN PACIENTES

CON CIRROSIS Circulacin colateral abdominal (cabeza de medusa)AscitisAsterixisOsteoartropata hipertrfica / ClubbingSndrome constitucional (astenia, adinamia, anorexia, prdida de peso)Murmullo de Cruveilhier-Baumgarten (en hipertensin portal)Contractura de DupuytrenHedor hepticoGinecomastiaHepatomegaliaJaundiceSigno de Kayser-Fleisherig (en enfermedad de Wilson)Uas de MuehrckeUas de TerryEritema palmarAraas vascularesEsplenomegaliaAtrofia testicularIctericia soleral

Tabla 2.

ETIOLOGA PRUEBAS Y RESULTADOS DE LABORATORIO Hepatopata AST:ALT ratio > 2alcohlica Elevacin GGTDficit de alpha Disminucin srica alpha 1 antitripsinaantitripsina Se recomienda seleccin genticaHepatitis Ttulos altos de anticuerpos ANA / ASMAautoinmune1

Hepatitis B HBsAg / HBeAG positivos en cualitativocrnica Si HBeAg negativo y HBsAg positivo, monitorearlo por 1 ao para determinar carga viral Elevacin de AST y/o ALTHepatitis C Anticuerpos positivos para Hepatitis C en cualitativocrnica Cuantificacin de RNA VHC para carga viral Determinacin de genotipo viral de VHC para respuesta a antirretroviral Elevacin de AST y/o ALTCarcinoma Elevacin de alfafetoprotenahepatocelular Elevacin de AST y/o ALT Elevacin de fosfatasa alcalina sin colestasis obstructivaEsteatosis Elevacin de AST y/o ALTheptica no USG o biopsia para establecer diagnsticoalcohlicaCirrosis biliar Colangiografa contrastadaprimaria / Se apoya de anticuerpos antimitocondrialescolangitis positivos o anticuerpos citoplasmticosesclertica antineutrfilosprimaria Elevacin AST/ALT/ALP


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Biopsia hepticaSeusacuandolosdemsmtodosserolgicos,radiogrficosoclnicoshanfalladoparaeldiagnsticodecirrosis.Elbeneficiodelabiopsiasuperasusriesgos;susensibilidadyespecificidadparaundiagnsticoprecisoesde80a100%,estodependedeltamaoycalidaddelamuestra.Se realiza va percutanea, transyugular, laparoscpica,abierta,poraspiracinguiadaporultrasonidoo tomografa.Sedebeefectuar conunacuentadeplaquetasytiempodecoagulacin,previoaestosprocedimientos.2

ComplicacionesLascomplicacionesmayoresde lacirrosiscomprendenascitis,peritonitisbacterianaespontnea, encefalopataheptica, hipertensin portal, hemorragia por vricesesofgicasysndromehepatorenal.6

AscitisSedefinecomo laacumulacinpatolgicade lquidoenla cavidad peritoneal; 85% de los pacientes con ascitis,padecencirrosis.LaAsociacinAmericanaparaelEstudiode lasEnfermedadesHepticasrecomiendaunaparacentesisdiagnsticaenpersonasconascitisclnica,yhacerelcultivoenunmediohemticoantesdeindicarantibiticos.Allquidoseleestudiaeldiferencialdeleucocitos,protenastotalesygradientedealbminasrica(SAAG)steesunpredictordepresinportalaunquesiesteltimoesmenorde1.1sedebeconsiderarotracausadelaascitis.6

El tratamiento primario para ascitis consiste en larestriccindeNa+,nomsde2mgxda,ascomoelusodediurticos(espironolactona,furosemida)ylaabstencin total de alcohol.Cuando elNa+ se encuentra250clulasxmm3polimorfonuclearesdebernrecibirantibioticoterapiaemprica,abasedecefotaxima2givcada8h,aestoselesumaalbmina1.5gxkgdepesoen6h,enelmomentodeladeteccinyaltercerdadelamisma.6Comoopcinantimicrobianaestaofloxacino400mgcada12h,queesunaalternativaivenpacientessinvmito,shock,encefalopatasevera,creatininamayorde3gxdl.Enpacientesconcuentas>250clulasxmm3,consignosdeinfeccin,deberiniciarseunaterapiaantimicrobianaemprica,mientrasserecabandatosdelcultivo.Lopacientesquesobrevivandebernrecibirtratamientoprofilctico.6

Encefalopata hepticaSedefinecomounacondicinreversible,caracterizadaporladisminucindelasfuncionesneuropsiquitricas,causadaporhepatopatacrnicaoaguda,lacualocurrepredominantementeenpacientesconhipertensinportal.Deinicioinsidiosocaracterizadoporcambiossutileso intermitentes en lamemoria, personalidad, concentracinyreaccin.Esundiagnsticodeexclusin.6

Los objetivos del tratamiento se basan en cuidadosdesoporte,identificacinyeliminacindefactoresprecipitantes, como la reduccin de la carga intestinal denitrgeno(Tabla3).Laadministracindelactulosaseencaminaamejorarelestadomentallimpiandoelintestinoconlaayudadeenemas.Enpacientesrefractarios,sepuede agregarneomicina a la lactulosa.6 Sehademostradoquesepuedeseguirunadietanormoproteicaeneventosagudosdeencefalopataporcirrosis,yque lareduccinproteicanotieneefectosbenficosduranteelmismo.Enunmetanlisissedemostrquelainfusindeaminocidosdecadenacorta(branched)repercuteenunarecuperacinmsrpidadelaencefalopata,yaquesehavistoqueelaumentodeaminocidosaromticos,enrelacin


conlosdecadenacorta,esunaconsecuenciadelainsuficienciaheptica.Enotrostresestudiossedemostrquelamortalidaddisminuyeconestetratamiento.6

Otra teora es que las benzodiacepinas endgenaspueden sellar los receptores para cido alpha aminobutricoyejercerefectosneuroinhibitorios.Porlotanto,elusodeinhibidoresdelosreceptoresbenzodiacepnicos (flumazenil) puedemejorar el estadomental, y labromocriptinamejorar los sntomas extrapiramidales,aunqueesunaevidenciaCB.7

Sndrome Hepato-renalSedefinecomolafallarenalenpacientescirrticosenausenciadeunapatologarenalintrnseca.Secaracteriza por la retencin de sodio y agua en enfermos convasoconstriccinrenal,lacualocasionadisminucindelflujorenal,filtracinglomerularygastourinario,loqueprovocaazoemia.Lodesarrollanaproximadamente18%delospacientesenunaoy39%despusdecincoaos.6Sufisiopatologanoestotalmenteconocida,resultadeun underfilling de la circulacin arterial secundario aunavasodilatacinenlacirculacinesplcnica. La Internacional Ascites Club Consensus Conferencedefine criterios diagnsticos para distinguir entre dostiposdesndromehepatorenal:8

Tipo1: Definido como el rpido deterioro de lafuncin renal indicado por creatinina sricamayora2.5ounaclaramientodecreatininapordebajode20mlxmin.steseprecipitapor peritonitis bacteriana espontnea (en un25%);lamuertesobrevieneenmenosdedossemanas sin tratamiento y a las 10 semanasconste,despusdelaaparicin.8

Tipo2: Aumentomoderadodecreatinina,1.5mg,lacual semantiene estable durante unperiodoms largo; hay presencia de ascitis generalmenteresistenteadiurticos.Lasobrevidamediadeestospacientesesdetresaseismeses.8La hemodilisis se usa frecuentemente en lacorreccindebalances;sedebeevitarNSAID.6

Hay un estudio controlado quemejor la funcinrenal,filtracinglomerular,excrecinurinariadeNaenpacientesconsndrometipo1aloscualesselesadministrmidodrinayoctretidoparenteral,loquemejorsusobrevidaenesperadeuntrasplanteheptico.6

Tabla 3. Tratamiento de la encefalopata heptica

Identificar y corregir causas precipitantes1. Valorar signos vitales y volumen2. Evaluar hemorragia gastrointestinal3. Eliminar sedantes o tranqulizantes4. Buscar hipoxia, anemia, hipokalemia, alcalosis metablica y otras al-

teraciones metablicas endocrinas. Est indicada la correccin.Iniciar terapia antiamonio1. Lavado gstrico, lactulosa, enemas a fin de remover fuente de amonio

en colon1. Iniciar lactulosa o lacitol a hasta dos a cuatro movimientos intestinales

por da2. Considerar antibiticos de absorcin no oral a fin de eliminar las bac-

teras intestinales5. Considerar flumazenil u otro antagonista de las benzodiacepinas Minimizar posibles complicaciones de depresinProveer soporte a va area, hemodinmico y metablico

Referencias bibliogrficas

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6. HEIDELBAUGH JJ, M SHERBONDY. Cirrhosis and chronic liver fai-lure. Part II. Complications and treatment. Am Fam Physician 2006; 74:767-776,781.


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Crioterapia: Tratamiento alternativo

para el control del dolorCryotherapy: An alternative treatment for pain control

Autores:

Dr. Jos de Jess Salvador Villafaa Tello*

Profesor Titular del Curso y Jefe del Departa-

mento de Clnica del Dolor y Cuidados Paliativos,

Secretario del Colegio de Mdicos Posgraduados

del IMSS

Dra. Mara Luisa Prez-Carranco*

Jefa de la Clnica del Dolor y Cuidados Paliativos

de Hospital Regional 2-A, IMSS. Presidenta del

Captulo de Anestesiologa del Colegio de Mdi-

cos Posgraduados del IMSS. Profesora Adjunta

del Curso de Dolor y Cuidados Paliativos

Dra. Alma Cecilia Gmez Cordero*

*Adscritos al Departamento de Clnica del Dolor y

Cuidados Paliativos de la Unidad Mdica de Alta

Especialidad, Hospital de Oncologa, Centro Mdi-

co Nacional Siglo XXI, IMSS

Dr. Julio Csar Delgado lvarez

Adscrito al Hospital Regional Vicente Guerrero,

IMSS. Acapulco, Guerrero

ABSTRACT

Cryotherapy can be defined as a set of procedures that use freezing temperatures for medical therapeutics; very different systems are employed and its common objective is to lower the body temperature because this produces a series of beneficial physiologic effects of utmost importance in various pathologies.

Cryotherapy is considered part of passive therapeutics, i.e. those where no participation of the patient is required and which, because of that reason, extreme care should be taken when applying them for the purpose of preventing possible abuse and side effects.3

La crioterapia es el conjunto de procedimientosque utilizan el efecto del fro en la teraputicamdica.

HistoriaElusodelfrocomotratamientodelaslesionescutneaspuedeparecerrelativamentereciente.Sinembargo,unabreverevisindelahistoriadelacrioterapiademuestraquenoesas. Yaenelao2500adeClosegipciosempleabanelfro,conscientesdesuefectoanalgsicoyantiinflamatorio.1

Hipcratesdemostrlosefectosbeneficiososdelfro,comosedesprendedesusaforismos,donderecomiendasuempleoparacohibirlahemorragia. Enelao1050,durantelaconquistanormanda,unmonjesajndescribe,porvezprimeraenunaedicin,elefectoanalgsicodelarefrigeracin,enellibrotituladoLachuga (que incluye una serie de recetas, remedios yencantamientos). El1595,JohanesCosteus,publicaenVeneciasuDe Igniis Medicinae Presidisenelcualmencionaelempleodelhieloparaaliviareldolordelaincisinquirrgica. Tomaspublica,ensulibroDe Nivis Usu Medico,uncaptulocompletosobreelempleodelhieloy lanievecomoanestsicos.2

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Revista Dolor, Foro Nacional de Investigacin y Clnica Mdica


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Sin embargo, a pesar de estos tratados, este tipo deanestesia fue olvidada pormucho tiempo hasta 1807,despus de la batalla de Eylau, durante la retirada deMosc,DominiqueJeanLarrey,el famosocirujanodeNapolen, observ que las amputaciones realizadas asoldadosenelcampodebatallaerantotalmenteindolorasenaquellosquehabanpermanecidoalgntiempoenlanieve.1,2

Sindudaelpuntoclavede laevolucinde lacrioterapiaha sido lacapacidaddeenfriargases, as comoeldesarrollode losmtodosde almacenaje ymanipulacin. El aire lquido (190C) fue empleado inicialmenteporCampbellWhite,unmdicodeNuevaYork,que describe sus primeros resultados en 1889, en eltratamientodepatologascomoellupus,herpes,chancroideyepiteliomas. En1907Whitehouse,tambindeNuevaYork,publicalaprimeraseriede60pacientestumoralestratadoscon crioterapia,mientras queWilliam Pusey, deChicago,popularizporunosaoseldixidodecarbonosolidificado(78.5),enladcadade1910. En los aos20, eloxgeno lquido (182.9) inicisureinadoquedurarahasta1948,aoenelqueKyleyWellspublicanlaltimagranrevisinconestematerial, con1000 casosdescritosde tratamiento.La grandesventajadelO2lquidoerasuinflamabilidadypeligrosidadparaelmanejo.1

El1962,Cooperdiseunaparatoqueutilizabanitrgenolquidoyqueeracapazdeconseguirtemperaturasa16C.El1967,Amoilsdesarrolluninstrumentoqueutilizabaxidonitrosoodixidodecarbono,comogasrefrigerante,ypodaconseguirtemperaturasdehasta70C.2

ConceptoPodemos definir la crioterapia como el conjunto deprocedimientosqueutilizanel fro en la teraputicamdica; empleamuydiversos sistemasy tiene comoobjetivo la reduccinde la temperaturadelorganismo,yaqueestollevaconsigounaseriedeefectosfi

siolgicosbeneficiososydegranintersendiversaspatologas.

La crioterapia forma parte de las teraputicas pasivas,esdecir,delasquenorequierenlaparticipacindelpaciente y en las que, por esemotivo, hay que sermuycautosensuaplicacin,afindeevitarposiblesabusosyefectossecundarios.3

Principios biofsicos

Conduccin: Elmedio empleado se pone en contactodirectoconlazonaatratar.Hayinteraccindirectadelasmolculasdelreacalienteconlasdelreafra.

Conveccin:Escuandoseutilizaelaguacomomediodeenfriamiento,atravsdetransferenciadeenergacomocontactoindirecto.

Vaporizacin:Lavaporizacinseproduceconlasalidadellquidofueradelrecipientequelocontiene.Elvaporfroencontactoconlapielextraecalor;asseejerceelefectobuscado,queseobservaprincipalmenteenlapiel.Son insignificantes los cambiosde temperaturaque seproducen tantoenmsculoscomoenel tejidocelularsubcutneo.3

Lamagnituddel cambiode temperatura y lasmodificacionesbiofsicassecundariasastevanadependerdeunaseriedefactores,entrelosquedestacamos:

a)La diferencia de temperatura entre el objeto fro ylos tejidos.Cuantomayorsea ladiferenciade temperaturaentreelobjetoaplicadoyeltejidosobreelque acta, mayores sern los cambios o resultadosobtenidos.

b)Eltiempodeexposicin.Latemperaturadelapielencontactoconelagentedisminuyeenuntiempomuybreve; se necesitan exposiciones ms prolongadasparaobtenerbuenosresultadosenlarefrigeracinde

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tejidosmsprofundos(subcutneoymsculos).c)Laconductividadtrmicadelreasobrelaqueacta

elagenterefrigerante.Notodoslostejidostienenlamismacapacidadparaconducirotransmitirelcalor;estamedidaseconocecomoconductividadtrmica.Dado que la conductividad trmica est relacionadaconelcontenidodeaguadelostejidosyquelosmsculos tienen un contenido de agua superior aldeltejidograso,sededucequesealcanzamsfcilmenteunadisminucindetemperaturaenlasregionesorgnicasrecubiertasporescasagrasasubcutnea,queenaqullasenquestaesabundante.

d)El tipo de agente utilizado. En el grado de enfriamientoconseguidoinfluye,porltimo,laformadeaplicacindelagente;as,seconsiguenmayoresefectosenelmismotiempoconbolsasdehieloqueconpaosfrosoconpaquetesdegelescongelados;elloesdebidoalaenerganecesariaparadeshacerelhieloytransformarloenagua,antesdequeseelevesutemperatura.

Las diferentes modalidades crioterpicas que utilizanel agua comomedio basan su enfriamiento en elmecanismo de conveccin trmica, simple o forzada. Elotrofenmenofsico,basedealgunosmedioscrioterpicos,eslavaporizacin.Laextensindelreatratadayla sensibilidad individualal frosonotros factoresquehayquetenerencuentaalahoradeanalizarelgradodeenfriamientoconseguido.4

Etapas de la aplicacin de crioterapiaDurante suaplicacin sediferenciancuatroetapas:Laprimeraocurredurantelosprimerosminutosdeaplicacin (1 3min.), tiempoen el cual lapersona experimentaunasensacindefroporlaestimulacindelostermorreceptores. Enlasegundaetapa(2a7min.)lasensacinseconvierteenundolorprofundoyagudo.Hansel,citadoporKnight, lo describe como un dolor de carcter lento,irradiado intensamente hacia las reas adyacentes. La

intensidaddedichodolorpareceestarrelacionadaconlatemperatura(T)delamodalidad,porlocualaunamenorTsepercibeundolormsrpidoeintenso.Posteriormentesepresentaunasensacinquemanteopunzante,quealiniciodelaetapaaumentagradualmenteyalfinalsereduce. Enlaterceraetapa(5a12min.)sealcanzaunasensacindeadormecimientooanestesialocal,definidaporunadisminucinenlaconduccindelasfibrasnerviosassensoriales.Enestepunto,eldoloryelespasmoreflejose inhiben, interrumpindose el ciclo dolorespasmodolor. Laetapafinaldelaaplicacindelfro(12a15min.),lacualestpocodocumentada,produceunarelajacinprofundadeltejidosinincrementodelmetabolismo.5

Efectos fisiolgicos

Mecanismos de regulacin corporalEl enfriamientoy el calentamiento corporaldependende los mecanismos de termorregulacin coordinadospor el hipotlamo, el cual recibe aferencias de las terminacionesnerviosaslibresydelosreceptorestrmicosde la piel y detecta las variaciones de temperatura enla sangreque lo irriga, con el finde iniciar respuestasparaladisipacinoconservacindelcalor.Durantelaexposicin al fro sedesencadenandiferentesmecanismos de termorregulacin como la vasoconstriccindelosvasossanguneosdelapiel,efectuadaporelsistemanervioso simptico (SNS), que conduce a una redistribucindelflujosanguneo;otrasreaccionesinducenelaumentodelaactividadvoluntaria,eltemblormuscularylasecrecindehormonassuprarrenalescomoadrenalinaynoradrenalina.5

Elcontroldelatemperaturacorporalestdadoporelequilibrioentrelagananciaylaprdidadecalor.Laproduccindecalordependedelmetabolismobasaldetodaslasclulasdelcuerpo,delmetabolismoextraproducidoporlaactividadmuscular,delaingestadealimentosydelefectodealgunashormonascomolatiroxina.5


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LareaccininicialalaaplicacindefrocomprendeeldescensodelaTdelapielylavasoconstriccinlocaldirectaypersistentedelosvasossuperficiales,acompaadaporlamismarespuestageneralizadaporaccinreflejadelSNC,lacualsepostergaporlaactivacindelhipotlamoposterior,atravsdelretornovenososanguneo.LadisminucindelaTtisularconllevaademsaunareduccindelconsumodeO2,evidenciadoenlasaturacin del flujo sanguneo venoso, que se incrementadesdeun70aun80%.SegnKnightyZachariassen,citadosporChestertonycolaboradores,atemperaturascercanasa1011Cseobtieneunadisminucindelaactividadenzimticametablica.5

Otroefectofisiolgicodelfroesladisminucindeldolor.Sehaplanteadoqueesteefectopuededebersealainfluenciadelfrosobreelciclodolorespasmomuscular, que usualmente se presenta para inmovilizar yprotegerunazonalgidayquegenera isquemiayunaltoconsumodenutrientes.Tambinsehapropuestoque el fro estimula reas centrales de recepcin deldolor a travs de descargas de impulsos de fro quecompitencon la transmisinde los impulsosdolorosos,bloqueandolasensacindeldolor.Cuandostaessuperada,elarcoreflejose interrumpey los impulsosmotorescausancesedelespasmomuscular.As,larelajacindelmsculoesquelticosesuponequeocurreconladesaparicindeldolor.5

Efecto sobre los vasos sanguneosLareaccininmediataalaaplicacindefroenelorganismoesundescensodetemperaturaconmodificacionescirculatoriasque,enaplicacionesdecortaduracin,producirnuna vasoconstriccinmximade arterias yvenasenelreadirectamentetratada. Laconstriccindelosvasosseproducetantoporlaaccindirectadel fro sobre lamusculatura lisade losvasos, como por su accin indirecta, ya que al actuarsobre las terminaciones nerviosas cutneas da lugar aunaexcitacin reflejade lasfibras adrenrgicasque, alaumentarsuactividad,contribuyenaella.

Lavasoconstriccinasproducidaconduceaunareduccin del flujo sanguneo en el rea tratada.Comoconsecuencia, tambin se reduce la extravasacin delfluidodentrodelintersticio.3Aladisminucindelflujosanguneocontribuirtambinelaumentodelaviscosidadsangunea. Cuandolaaplicacindelestmulofroexcedelos15minutos,esdecirenaplicacionesprolongadas,alavasoconstriccin inmediata sucedeun fenmenocclicodevasodilatacin,seguidonuevamentedevasoconstriccin.Estarespuestaoreaccinalmantenimientodelareduccindetemperaturadurantelargotiemposeconoceconel nombre dehunting reaction o respuesta oscilante, yfuedescritaporClarkeyLewis.Estosautoresexplicaronelincrementodelflujosanguneocomounesfuerzodelorganismoparamantenerlatemperaturaenelniveladecuado,afindeprevenireldaotisular.Afirmaronqueladilatacindelosvasosqueproduceelincrementodelflujo sanguneo a temperaturas bajas ocurre principalmenteenelmsculo,yesindependientedelapresinsanguneaydeotrosfactores.Lavasodilatacinestmediadapornerviossomticosy,posiblemente,seproducepormediodeunreflejoaxnico. La respuesta oscilante tiene lugar tambin cuandolatemperaturaalcanzadaesmenorde100C.Enlaactualidad, la existenciadeuna vasodilatacinpor fro seencuentramuycuestionada.Existendatos,cadavezmsfirmes,queapuntanaqueestavasodilatacinsiocurreslosepresentaalfinaldeaplicacionesmuyprolongadasysuefectoenelflujosanguneoesmuyreducido.3

Efectos sobre los nervios perifricosLaaplicacindelfroproduceunadisminucindeldolorenelreatratada,quepuededebersetantoalaaccindirectasobrelasterminacionesnerviosassensorialesysobrelasfibrasyreceptoresdeldolor,comoafactoresindirectos, como la reduccinde la tumefaccinydelespasmomuscularqueacompaanalazonalesionada. Elfroproduceunadisminucindelavelocidaddeconduccindelosnerviosperifricosyunareduccino

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bloqueodesuactividadsinptica:deahsuefectoanalgsico.Lasfibrasnerviosasvaranensusensibilidadalfrosegnsudimetroysugradodemielinizacin.Sehademostradoquelasmssensiblessonlasmielinizadasydepequeodimetro,yaquelasamielnicasnecesitantemperaturasmsbajasparaserbloqueadas. Tambinsehademostradoqueelfroacta,enocasiones, como contrairritante conpoder antiflogisto enafeccionescrnicas.Estosucede,porejemplo,enlaartritisreumatoide,porlosefectosinhibitoriosdelfrosobrelasenzimasdestructorasdentrodelaarticulacin.3

Efecto sobre la espasticidadLaespasticidadsedefinecomohiperreactividaddelarcoreflejomiottico que produce un aumento del reflejotnicodeestiramientoquedependedelavelocidaddemovimiento.6

Recordamosqueelmsculoest inervadopormotoneuronas. En lamdula espinal podemos encontrardostiposdemotoneuronas:anterioresqueselocalizanenelastaanteriordelasustanciagrismedulareinterneuronas:localizadasentodalasustanciagrismedular.Dentrode lasprimeras podemosdistinguirdos tipos:motoneuronasalfa,encargadasdeinervaralasfibrasextrafusalesmusculares, y lasmotoneuronasgamma:encargadasdeinervaralasfibrasintrafusalesmusculares. Losreceptoresmuscularesresponsablesdelamodalidadpropioceptiva son el husoneuromuscular y el rganodeGolgi.Elhusoneuromuscularseencuentraenelinteriordelmsculoesquelticoyesactivadoconelestiramientomuscular,mientrasqueelrganodeGolgise localiza en los tendones. El huso neuromuscular essensible al estiramientomuscular.Cuando elmsculoesestirado,laexcitacindelhusoprovocaunacontraccinreflejadelasfibrasmuscularesesquelticasdedichomsculo.Estoes loqueconocemoscomoreflejomiotticoodeestiramiento,cuyasecuenciaeslasiguiente: El estiramiento pasivo del msculo activa el huso

neuromuscular Losimpulsosnerviosossontransmitidosatravsde

lafibra1hastallegaralamotoneuronagamma,lacualprovoca

Contraccindelmsculoestirado Los impulsos transmitidos por las vas aferentes a

interneuronasinhibidorasdelamdulaproducenlainhibicindelosmsculosantagonistas.6

Pareceexistirmsdeunmecanismoporelcuallacrioterapiapuededisminuirlaespasticidad.Delosmltiplesprocesos contemplados y evaluados en los diferentesestudiosllevadosacabopornumerososinvestigadores,destacancomoposiblesdesencadenantesdeunadisminucindeltonoespstico:

1. Estmulocutneo:disminuyelaactividaddelasmotoneuronas gamma, disminuyendo la espasticidad.MeadeyKnottaplicaronfroseguidodemovilizacinpasivayactiva.Consideraronqueladisminucindelaespasticidadporlaaplicacindefro,eradebidaaunaanalgesiaporfrosobrelosreceptoresperifricossensoriales.Atodoello,parececontribuirunestmulosimptico.Enestesentido,eltrabajollevadoacaboporHuntmuestra que esta estimulacin simpticaprovocaunadisminucinde lasdescargasaferentesdelhusoneuromuscular.

2. Enfriamientomuscular.Ottosonmuestraquelasensibilidadalestiramientodelhusoneuromusculardisminuye cuando la temperaturadelmsculopasade32Ca3C.Migliettaestudiloscambiosdelatemperaturaenlasuperficieyenlaprofundidaddeltrceps sural.Comoresultadosobtuvounadisminucindelclonusmuscular,mantenindoseinvariabledurantelos10primerosminutosdeaplicacinenel80%deloscasos.Elclonusempezabaadecrecercuandolatemperaturadelmsculocomenzabaadisminuir.Llegalaconclusindequeladisminucindelclonussedebaaunefectodirectosobrelaexcitabilidaddelhusoneuromuscular.Apesardequeladuracindelclonuseralamismaquesinaplicacindefro,lafrecuenciaylaamplituddelmismosdisminuan.6


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Kuttson yMatsson observaron que la aplicacin defrolocaldisminualasensibilidaddelhusomuscularylaactividaddelasmotoneuronasgamma.Todoellocontribuaalaabolicindelclonusyaladisminucindel tonomuscular.Adems, en el 38%de los individuosestudiados,lafuerzadelagonista,liberadodelainfluenciahiperreflejadelantagonista,aumentenun50%.Comocontrapartida,apareca inicialmenteunaumentodeltonomusculardeformatemporalenalgunospacientes.Atribuyeronesteaumentoaunefectosobreelnervioperifricoysobreelmsculo,queincrementaenunprincipiolaexcitabilidaddelasmotoneuronasgammaatravsdelosexterorreceptoresdelapiel.Ladisminucindeltonomuscularseproducecuandolatemperaturadelmsculosehareducido.

Estadisminucindelatemperaturamuscularsemantieneduranteunperododetiempoprolongadodebidoaquelavasoconstriccinretrasaelrecalentamientodesdeelinteriorylacapadegrasaaislanteloretrasadesdeelexterior.Todoellocontribuyeaquelaaplicacindefro pueda ser utilizada con el fin de poder ejecutar,enmejorescondiciones,eltratamientoqueseestllevandoacabosobreelpacienteespstico.Adems,estedescensodelatemperaturanoafectaaladestreza.6

3. Roturadelcicloespasmodolor.Endichociclo,eldolororiginadoencualquierlugardelacadenasensitivomotorallevaalespasmomuscularreflejo.Lacompresinporelespasmomuscularllevaadolor,locualllevaaunaumentodelespasmo,provocandomsdoloryassucesivamente.Unavezqueelciclocomienza,seperpetaconfacilidadycontinadespusdequeelestmulodedolorhayaocurrido.Laeliminacindeldolorenalgnpuntodelacadenaprovocalaroturadelcicloylarelajacinmuscular.Elestadodeexcitacinseverentoncesreducido.Lasaplicacionesdefrosonmuyefectivasparalograresto,sisecombinaconejercicio.6

Efectos en el sndrome postraumtico Elfroaplicadosobrelazonatraumatizadaproducevasoconstriccinarteriolar, loquereduceelaflujosan

guneoy,siseaplicaenelmomentoinicialdelalesin,puede reducir la formacin del hematoma. Disminuyen,asimismo,lasdemandasmetablicasylarespuestaqumica del rea afectada. El fro restringe la prdidacalricayelmetabolismocelular,conloquedecrecelaliberacindeagentesvasoactivos(comolahistamina)y,porconsiguiente,lapermeabilidadcapilarylareaccininflamatorialocal.Lamenorpermeabilidadcapilarhacequedisminuyatambinelinfiltradodelquidoserosoenlazonalesionada,loquelimitalaformacindeedema,lapresinlocal,porloquealiviaeldolor.4

Uno de los factoresms importantes para el xitoteraputicoradicaen laaplicacindeestasmedidas loantes posible. En este sentido, es fundamental que elfroseapliqueinmediatamentedespusdeproducidoeltraumatismo(enlos510minutossiguientes).Laeficaciaesmuchomenorsielenfriamientoserealizade8a24horasdespus.3

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Dolor abdominal agudo en nios: Etiologa

Acute abdominal pain in children:Etiology

Eldolorabdominalenniosesunsigno,noundiagnstico preciso, ya que tanto la etiologacomo las consecuencias pueden sermuy varia

bles.Loms importanteparaelmdicoqueatiendeanioseslanecesidaddetenereldiagnsticoetiolgicoprecisodeldolorantesdedarcualquier tipodemedicacinanalgsicadebidoaqueesunerrormuyfrecuentequeocasionaque se compliquen cuadrosde abdomenagudo.1 Se denomina abdomen agudo a toda aquellacondicinqueproducedolorabdominalyqueparasuresolucinrequiereforzosamentedeciruga. Lacausadeabdomenagudoenniospuedevariardependiendodelgrupodeedadalquepertenezcaelpaciente,peroengeneralpodemosdecirqueexistencausasmecnicas,inflamatorias,traumticasyoncolgicas.Lascausasmecnicassonaquellasenlasqueexisteobstruccindelaluzintestinalodelasvasbiliares,queocasionandistensinproximalalaobstruccin,conelsufrimientodedichosegmento;laconsecuenciainmediataeslarupturaconperitonitissubsiguiente.Lospadecimientosquecursanconestetipodeetiologadelabdomenagudoson:atresia intestinal, enfermedad deHirschsprng, invaginacinintestinal,oclusinposoperatoriaporadherenciasymalrrotacinintestinal,entreotras. Encuantoalascausasinflamatorias,stasserefierenpredominantementeainfeccionesintestinalesqueocasionan perforacin intestinal, peritonitis y septicemia.Existen infeccionesde otros rganosquepuedenocasionar dolor abdominal agudo; los ejemplos msconocidos son la infeccinde vasurinarias, hepatitis,colecistitis,neumonayenfermedadplvica inflamatoria;aunquenosonderesolucinquirrgica,debenestardentrodel diagnsticodiferencial de abdomen agudo.

Autor:

Dr. Eduardo Bracho Blanchet

Expresidente del Colegio y Sociedad Mexicanos

de Ciruga Peditrica y Jefe del Departamento de

Ciruga General del Hospital Infantil de Mxico Fe-

derico Gmez

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Algunasenfermedadesinflamatoriasquecursanconabdomenagudosonapendicitis,pancreatitis,diverticulitisdeMeckelyabscesoheptico.Sinembargo,es importante recalcar que la gastroenteritis infecciosa puedenecesitardecirugacuandoproduceisquemia,infartooperforacinintestinal. Porotrolado,lascausastraumticassedividendependiendodesiexistelesindevscerahuecaoslida,loquepuedeocasionarenelabdomendesdehematomasycontusioneshastarupturafrancadecualquierrganointraabdominal.Losejemplosms frecuentesenniossoneltraumacerradoconlesindehgadoobazo.Cuandoexisteunaheridaporarmablancaoproyectildearmadefuegosepuedelesionarcualquierrgano. Las causas oncolgicas se refieren a cualquiertumor intraabdominal que puede ocasionar abdomenagudo,ademsdeporcompresinyoclusinintestinal,por invasin del intestino como en el caso de linfomas,pornecrosisosangradodelamasa,queoriginanyaseacrecimientoagudodel tumorcondolor intensoohemoperitoneocuandolarupturaeshaciadichacavidad.Existelaposibilidaddetorsindeltumor;elejemploclsicoeslatorsindeunquistedeovarioquepuedeproducirabdomenagudo.

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Mucositis en los cuidados paliativosMucositis in palliative care

Introduccin

Existentrescriteriosutilizadoscomnmenteparaeltratamientodetumoresmalignos: laciruga,laradioterapiaylaquimioterapia.Eltratamien

toquirrgicodelcncertienedosobjetivosprincipales:resecareltumoryotrostejidosinvolucrados,comolosganglios linfticos, y eliminar los rganos endocrinosquepuedenalterarydifundirlaenfermedad.Adiferenciade la ciruga, la radioterapiay laquimioterapianoson especficas de tejido, sino que actanmediante lainhibicindelarpidadivisincelulardecrecimiento.Comolaradioterapiaylaquimioterapianodistinguenentrelasclulascancerosasylasclulasnormalesquesedividenatasasmsaltas,comolasdelabocaolamdula sea, se puede dar lugar a efectos secundarios. Porotraparte,labocaalbergamuchasbacteriasquepuedenfacilitarelaccesoalosmicroorganismosinfecciosos.1

La mucositis es una reaccin inflamatoria txica queafecta a todo el tracto gastrointestinal (de la boca alano),aunqueadquiereunmayorprotagonismoaniveldel rea orofarngea, es secundaria a la exposicin aquimio o radioterapia. Clnicamente, aparece entre elquintosptimodadeliniciodelaquimioterapiaylaslesiones se localizan fundamentalmente en la mucosaoralnoqueratinizada.2,3

EpidemiologaEs uno de los efectos secundarios ms frecuentes deltratamiento oncolgico. Presenta una prevalencia que

Autores:

Dr. Jos de Jess Salvador Villafaa Tello*

Profesor Titular del Curso y Jefe del Departamento

de Clnica del Dolor y Cuidados Paliativos, Secre-

tario del Colegio de Mdicos Posgraduados del

IMSS

Dra. Mara Luisa Prez Carranco*

Jefa de la Clnica del Dolor y Cuidados Paliativos

de Hospital Regional 2-A, IMSS. Presidenta del

Captulo de Anestesiologa del Colegio de Mdi-

cos Posgraduados del IMSS. Profesora Adjunta del

Curso de Dolor y Cuidados Paliativos

Dra. Ondine A Hay Azcorra*

*Adscritos al Departamento de Clnica del Dolor y

Cuidados Paliativos de la Unidad Mdica de Alta Es-

pecialidad, Hospital de Oncologa, Centro Mdico

Nacional Siglo XXI, IMSS

Dr. Julio Csar Delgado lvarez

Adscrito al Hospital Regional Vicente Guerrero,

IMSS. Acapulco, Guerrero

ABSTRACT

Mucositis is a toxic inflammatory reaction that affects the whole gastrointestinal tract (mouth to anus) and although it plays a major role when dealing with the oropharyngeal area, it is a side effect to chemotherapy or radiotherapy exposure. Clinically, it appears between the fifth and the seventh day after chemotherapy starts and lesions are basically located at the non keratinized oral mucosa.2, 3

Several proposals exist that are assumed to play an important role in the development of mucositis; changes at the level of basal cell layers, inflammatory process of the epithelium and bacterial infection of the mucous membrane, alteration of the oral flora and colonization of the oral mucosa are potential sources for aggravating the reaction produced by radiation. Transportation and colonization of Gram-negative bacilli is believed to influence post-radiation pathogenesis.6


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oscila entre el 3070% tras la administracin de quimioterapia,ypuedeaumentarhastaun90%encasodetrasplantedemdulasea.3 La incidencia de mucositis depende del rgimende tratamiento contra el cncer.Quienes recibenradioterapia para tumores de cabeza, tienen una incidenciademucositisde85100%.Porradiacinfraccionada,laincidenciaesdel100%,conquimiorradiacin89%,yconelmaterialconvencionalderadiacin97%.Laincidenciaenpacientescontratamientoagresivodequimioterapiaparamielosupresinpuedeser90100%.Entumorslido,pacientesquehaninducidoporquimioterapia,mielosupresin,lamucositisseprodujoduranteel37%delos1236ciclosdequimioterapia.4

Esunacausaimportantedemorbilidaddurantelaterapiaantineoplsica.Afectaalacalidaddevidadelpaciente yaque cursa condolor intenso ylcerasquedificultan la alimentacin, la deglucin y la fonacin.Asimismo, seasociaamsdasdefiebre,dealimentacin parenteral, de administracin de derivados opiceosyaunmayorriesgodeinfecciones.3

Segn Zambrano, la mucositis oral inducidapor2g/m2demetotrexate,aparececonmayorfrecuenciaentreelsegundoytercerda,enausenciadesntomasconlesioneseritematosasyulcerosas;sindiferenciasentregruposdeedadespeditricasyfasesdequimioterapia.Loshallazgosdeesteestudioenfatizanlanecesidadde realizar durante el tercer da de administracindelmetotrexateunexamenclnicobucalparaeldiagnstico tempranode complicacionesorales, quepermita eliniciodeunaterapiaquepudierareducirladuracinyevolucindelamucositisoral.Adems,serecomiendarealizardeterminacionesinmunolgicasparadetectarlafaseinflamatoria/vasculardelamucositis,queesimperceptibledesdeelpuntodevistaclnico.6

FisiopatologaExisten varias propuestas que, suponen, desempeanun papel importante en el desarrollo de lamucositis:cambios a nivel de la capa de clulas basales, proceso

inflamatorioenelepitelioeinfluenciadelasbacteriasenlasuperficiemucosa,modificacindelafloraoralycolonizacindelamucosaoral,puedenagravarlareaccindebidoalaradiacin.Eltransporteylacolonizacindebacilosgramnegativos,secree,desempeanunpapelenlapatognesisdelamucositispostradiacin.6

DiagnsticoSeradegranventajaelsercapacesdepredecirconprecisinalaspersonasconmayorprobabilidaddedesarrollarcualquierformademucositis.Losfactoresderiesgo,talcomoseentiendeactualmente,sepuedendividireneltratamientodelpacienteorelacionadasconl.Losprimerossoneltipoyladosisdequimioterapia,laubicacindelaradioterapia(sielaumentodecanalalimentarioseencuentraenelcampodeltratamiento)y,enparticular,elusocombinadodequimioterapiayradioterapia.Estosltimossonmuchomsdifcilesdedefinir.Secreaque losnios se encontraban enun riesgomayorquelos adultos. Sin embargo, esto no es corroborado porlasincidenciasenlosensayosclnicos.Losriesgosparala tercera edad son desconocidos porque no han sidoestudiadosespecficamente.Existelaposibilidaddequeelgnerotengaunimpacto,yhayunmayorriesgoenlosobesosencomparacinconlosdepesonormal.Sinembargo,esteltimoriesgopuededeberseainadvertencia,alutilizardosismayoresdequimioterapiadebidoalasuperficiecorporal.5 Aunqueexistendiversasescalasdevaloracindelamucositis,sueleemplearselaescaladetoxicidaddelaOMSquediferenciacuatrogrados(Tabla1):

G1,leveeritemasindolor G2, aumento de eritema, presencia de lceras y dolor

moderadoperoquepermitelatomadealimentosslidos G3, incremento de los sntomas anteriores, lo que

slopermiteladietalquida G4,existenciadelcerasprofundasyformacinde

pseudomembranasconimposibilidaddedeglucinynecesidaddesoportenutricional.1,2,6,7,8,9

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Tabla 1. Escalas generales/General scale

Escala Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4Scale Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4FHCRC physicians No mucositis Mucositis leve Mucositis moderada Mucositis severa Mucositis que amenaza la

rating scale* No mucositis Mucositis mild Moderate mucositis Severe mucositis vida, mortal

Life-threatering mucositis

Lindquist/Hickey No estomatitis Eritema ligero ardor Eritema y ulceracin o placas Eritema y ulceracin o placa

No stomatitis Erythema sligth burning blancas; dolor oral, pero puede blancas; dolor oral, incapacidad

comer para comer

Erythema and ulceration Erythema and ulceration

or white patches; oral pain or white patches; severe pain

but abie to eat and unable to eat

OMS** Normalidad Eritema generalizado Eritema lceras extensas lceras muy extensas

WHO Normality Mucosa enrojecida lcera poco extensas Encias edematosas Encias sangrantes

No dolor Se mantiene la deglucin Saliva espesa Infecciones

Voz normal de slidos Se mantiene la capacidad No hay saliva

Generalized erythema Dolor ligero de deglutir liquidos Imposibilidad de deglutir

(painless pink mucosa with Erythema involving small Dolor Soporte enteral o parenteral

abundant saliva and normal ulceration and preserved Dificultad para hablar Dolor muy extenso

voice function) solid swallowing capacity Extensive ulcers with Very extensive ulcers with

edematous gingival tissue bleeding gums, infections,

and thick saliva, preserved the absence of saliva, incapacity

liquid swallowing capacity, to swallow, and intense pain

pain and speech difficulties

* FHCRC, Fred Hutchinson Cancer Rescarch Center.

** OMS: Organizacin Mundial de la Salud

WHO: World Health Organization

TratamientoPararealizarunaadecuadaintervencinenelmanejodelamucositis,esdesumaimportanciarealizarunavaloracin antes de que comience el tratamientodel cncer,evaluandofactoresderiesgo,medianteunexamenminuciosooralydental,einclusounexamenradiogrfico.4

Un enjuague bucal ideal es el que reduce lamicroflora oral, que promueva la reepitelizacin, normaliceelpHde losfluidosorales,quetengaunsaboraceptableynoseatxico.Existenvariosagentesqueseutilizanconelfindereducirlaincidenciayseveridaddelamucositisoral:9

Elbicarbonatode sodio tieneunefecto inmediato,nosloreducelaacidezdelasaliva,sinoquelafluidificaeinhibelacolonizacindelevaduras.

Gluconatodeclorhexidinaesunagenteantimicrobianoqueparecesereficazenelcontroldelasinfec

cionesperiodontalestempranas. Perxidodehidrgeno,unavezserecomendcomo

enjuague bucal para ayudar a la oxigenacin de lamucosaoral,perorecientementesehadesacreditadodebidoa suposiblepapelcancergenoyporqueretrasalacicatrizacin.

YododePovidona,tambinpareceserbeneficiosoenelcontroldelamucositisoralinducidaporradiacin.

DeacuerdoaloquereportaStokman,6laeliminacinprofilcticadelafloranormalenmucosaoral,noimpideeldesarrollodemucositisgrave. Bonillaycolaboradorescompararonlosintentosdeprevenirlamucositisusandomieldeabejayaloeveraen 30 pacientes con patologa oncolgica de cabeza ycuello,querecibieronradioterapia.Fueronseparadosalazarentresgrupos:mieldeabeja,aloeveraycontrol;encada sesinde radioterapia recibieronmielyaloevera


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diezminutosantesydespusdelaradiacin,yseishorasluegodelasegundatoma.Obtuvieronlossiguientesresultados:Grupo de miel de abeja: 80.6%nodesarrollaronmucositis 85.7% toleraron normalmente la alimentacin sin

necesidaddeabandonareltratamientoradiante.Grupos de aloe vera y control con resultados similares: 37.1%nodesarrollaronmucositis 17.1% toleraron normalmente la alimentacin sin

necesidaddeabandonareltratamientoradiante.Por loqueconcluyeronque la mieldeabejaprevienelamucositisy,encasodepresentarse,lossntomassonlevesydecortaduracin.Recomendamoselusodemielde abeja a todos aquellos pacientes que inician tratamientoradiantedecabezaycuello.10

Worthingtonrealizunarevisindelaefectividaddelosfrmacosprofilcticosparamucositisoralenpacientes con cncer en tratamiento, comparados conotras intervencionespotencialmente activas, placebooningntratamiento.Paraelloseleccionlosensayosquecumplanlossiguientescriterios:

Diseo:asignacinalazardelosparticipantes.Participantes:concncerytratamientoconquimiotera

piaoconradioterapia.Intervenciones:frmacosprescritosparaprevenirlamu

cositisoral.Resultados:prevencindelamucositis,dolor,cantidad

deanalgesia,disfagia, infeccin sistmica,duracindelahospitalizacin,costoycalidaddevidadelospacientes.11

Enelmetaanlisis,seencontrunadiferenciasignificativaenlasintervencionesconmsdeunensayoencomparacinconplacebooconningntratamiento,dichasintervencionesfueron:

Laamifostinaproporcionunbeneficiomnimoenlaprevencindelamucositismoderadaygrave.

Lapastaopastillaantibiticademostrunbeneficiomoderadoenlaprevencindelamucositis.

Las enzimas hidrolticas disminuyeron lamucositismoderadaygrave.

Lasastillasdehieloprevinieronlamucositisentodoslosniveles.11

Deacuerdoalainvestigacindeusodeenjuaguesbucalesenlamucositis,Sabaterycolaboradoresreportanquelospacientesquenorealizabanenjuagues,desarrollaronmenorporcentajedemucositisquelosquehacanenjuaguesmltiples(clorhexidina,bicarbonato,manzanilla, nistatina).Estos resultados, que enunprincipiopodranparecercontradictorios, indicaranquelospacientes que enjuagaban eran los que presentaban unamucositis ms grave y por tanto ms sintomatologabucal,porloquecreemosqueparareducirlautilizabantodotipodesolucionesasualcance.Esdecir,serauntpicoejemploderelacinsincausalidad,demaneraqueposiblemente los pacientes que no presentaronmucositis, noprecisaban enjuagues, ynoque los enjuaguesfueranlacausadelamucositis.12

Comolamucositisoralproduceinicialmentedisfagiaa slidos y posteriormente a lquidos, provoca malnutricinydeshidratacinenestospacientes.13Porloquesesugierenlassiguientesrecomendacionesdietticas:

Elalimentodebeseragradablealavistayelolfato Estarfinamentepicadoylquidosclarosatolerancia Consumirenpequeasporciones,cuandoelpacien

telosolicite Dietaricaenprotenas,minerales,vitaminas Evitar losalimentoscalientes, crudos, fermentados,

condimentados,cidos,sinpasteurizarodedudosaelaboracinhiginica

Evitarelcigarrilloyelconsumodealcohol.

ConclusionesDurantelosltimosaosnohahabidograndesavancesen el tratamiento de lamucositis al no existir ningn

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principioactivooasociacinque supongaunamejoraimportante.Apesarde ello, lamayorade los autorescoincidenenlarealizacindeunacorrectahigienebucalparareducirlaincidenciaygravedaddelosefectosdeltratamientooncolgico.Elloimplicaelcepilladodiariode losdientes, lenguayencas,yelposteriorenjuagueconcolutorio.Aunquesehanutilizadonumerososfrmacos,tantoenlaprofilaxiscomoeneltratamientodelamucositis, no existen resultados concluyentes sobresueficacia.Hasta el momento, en el tratamiento de lamucositisyainstaurada,noexisteningunaterapiaefectivaqueresuelvaomejoresustancialmentesusintomatologa. Una estrategia utilizada con resultados positivos,encasodemucositisasociadaaaltasdosisdequimioterapia, en trasplante de mdula sea, ha sido laaplicacinderadiacioneslser. Engeneral,losprotocolosdehigieneoralcomprenden la limpieza atraumtica de lamucosa oral, elmantenimientodelalubricacindeloslabiosylostejidosorales,yelaliviodeldolorylainflamacin. Comoprcticahabitual,ennuestroshospitalesvienensiendoutilizadasdiversidadde frmulasmagistraleseneltratamientodelamucositis.Algunasdelaspreparaciones con las que se ha conseguido paliar sussntomashan sido el cocimientodeLlantn y la lidocanaendiferentesformulaciones. Actualmente, se estn evaluando los factoresdecrecimientoeneltratamientodelamucositisporlacapacidaddepoderactuardemaneradirectaenlaproliferacindelamucosa;noobstante,sedeberavalorarlarelacincostobeneficiodelosmismosenestaindicacin.

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Dolor abdominal agudoAcute abdominal pain

Antecedentes

Eldolorabdominalesunaquejacomnenelserviciodeurgencias;comprendeaproximadamente5%deltotaldelasconsultas.Apesardequetpi

camentenoesnadaserio,eldolorabdominalamenudoimplicamuchassituacionesdifcilesparaelclnico.Delospacientesqueseevalan,losmsdesafiantessonlasmujeresenedadreproductivaylosancianos.1 EnEstadosUnidos,deloscincomillonesdepacientescondolorabdominalqueacudenanualmentealserviciodeurgencias,dosterciossonmujeres,delascuales30%notieneunacausaespecficadesupadecimiento.Elriesgodeembarazoectpicoesdeaproximadamenteunoen200embarazos,peropuedeserde20a100vecesmsaltoenmujeresconciertosfactoresderiesgo(enfermedadplvicainflamatoria,embarazotubrico,cirugatubariapreviayusodeDIU).2

De lospacientes revisadosenUrgencias, aproximadamente el 10% requiere ciruga de emergencia. Detodaslaspersonascondolorabdominalindiferenciado,quenoameritanintervencin,lospuntosgeneralesquesedebenrecordarson:

a) Lapatologaextraabdominalpuedetenermanifestacionesintraabdominales

b) Los ancianos pueden proporcionar pocos datos apesardetenerpadecimientosserios

c) La trombosismesentrica es difcil de diagnosticartempranamente

d) Losancianosalcohlicosypacientesinmunodeprimidosrequierenvigilanciaestrecha

e) Losfactoresderiesgo,msquehallazgosespecficos:laspresentacionesclsicasvaranconlaedad,elsexoylacomorbosidad

f ) Sinohayrespuestaaltratamiento,eldiagnsticopuedesererrneo

Autor:

CG Dr. Horacio Olgun Jurez

Jefe de Divisin de Ciruga en el CMN 20 de Noviem-

bre, ISSSTE

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[email protected] en Internet en los sitios: www.imbiomed.com

www.intramed.net www.latindex.unam.mx

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g) Losanalgsicospuedendisminuirtodoslostiposdedolorapesardelorigen

h) Lospacientespsiquitricosseenfermanconlamismafrecuenciaquetodoslosdems.

Loscuadrosatpicossonamenudolosresponsablesdeloserroresdiagnsticos.3,4Baumysuscolaboradoreshicieron una revisin y encontraron que los ancianosquemanifiestandolorabdominalsonlosquepermanecenmstiempoenelserviciodeurgencias,nosloporlapresentacinclnicamsatpicasinoporelriesgodeser una verdadera urgencia,ms que en el resto de lapoblacin.Otrosautoresdetectaronquelasensibilidadabdominalpuedeestardisminuidapor loscambiosenelsistemanerviosoqueafectanlapercepcindeldolor,por loqueesmsdifcilde localizar.Lossignosysntomasenlosancianossonmenosespecficosqueenlosadultosjvenes.Losadultosmayoressonmspropensosapresentarcomplicacionesconcondicionesquirrgicasabdominales.Lospacientesmayoresde80aoscondolor abdominal tienen unamortalidad 70 vecesmayorqueunadultojoven.5


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Convocatoria de la Revista DolorForo Nacional de Investigacin y Clnica Mdica

Normas para la publicacin de artculos

LaRevista Dolor, Foro Nacional de Investigacin y Clnica Mdicapublicarartculosoriginalesdeinvestigacin,casosclnicos,artculosdeformacincontinuadayrevisionesbibliogrficas.TodoslostrabajossernrevisadosporelComitdeRedaccinysometidosalasmodificacionesqueestimeoportunas.ElComitdeRedaccinpropondrlasmodificacionesqueestimenoportunas.Suaceptacinestarbasadaenlaoriginalidadyvalidezdelmaterialpresentado.Lostextosnoaprobadosparasupublicacinserndevueltosalautor.

Los trabajosdeben iracompaadosdeunacartafirmadaportodos losautores,expresandoeldeseo

desupublicacinyhaciendoconstarsusnombres,apellidosyladireccincompletadelprimerfirmante.Asimismo,seincluirunprrafoenelquelosautoresmanifiestenquesutextonohasidopublicadototaloparcialmenteenotrarevista.Acontinuacinsemencionanalgunasespecificacionesquedebecumplirelartculoapublicar:

Laextensindelartculoserdeseiscuartillas(enWord,con letraarialnmero12e interlineadosencillo)msbibliografay,ensucaso,mstablas,fotosy/ofiguras.

Lostrabajosdebenentregarseporcorreoelectrnico

LaRevista Dolor, Foro Nacional de Investigacin y Clnica Mdicaconvocaatodoslosespecialistasinteresadoseneltratamientodeldoloraenviarsusartculosbajoelesquemaeditorialquesedetallarmsadelante.Todomdicointeresadoenescribirpuedehacernosllegarsustrabajosparasucalificacineditorial.Caberesaltarquelostemaspublicadosenestarevistatienenreconocimientoacadmiconacional;deigualforma,estnalalcancedelectoreslatinoamericanospormediodelsitioelectrnicowww.latindex.unam.mx,ysondifundidosanivelmundialatravsdewww.intramed.net y www.imbiomed.com.La Revista Dolor, Foro Nacional de Investigacin y Clnica MdicahaestablecidoacuerdosdeparticipacinconpublicacioneshermanasdelContinenteAmericanoydeEuropa,porloquelosmejoresartculossernenviadosalasrevistasdedichaszonasgeogrficasconelobjetivodedivulgarlasexperienciasclnicasnacionalesenelextranjero.Desdeluego,tambinaparecernenestapublicacin.

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[email protected]@gmail.com.

Enlaprimerapginadeltrabajodebeaparecerelttulocompletodelartculo,elnombreyapellidosdelautor(oautores),suespecialidad(silatienen),sucargoysucentrodetrabajo,ascomosudireccincompleta,emailytelfono.

Debajodelresumendeberincluirseunaversineningls(Abstract)ylaspalabrasclave.

Elartculodebeestarescritoenmaysculasyminsculas(nuncaenmaysculassolamente).

Cuandosetratedeunestudioclnico,laprimerapartedeber contenerunbreve resumenqueincluya los apartados: introduccin,pacientesymtodos,resultados,conclusionesypalabrasclave.

Lostrabajosdebenentregarsecompletosyfoliadosdesdelaprimerahastalaltimapgina.

Losprrafossernamericanosomodernos,esdecir,sinsangrasydejandounalneaenblancoentrecadaunodeellos.

Sise incluyentablas,cuadros,figurasofotos,esnecesarioescribirunbrevettulo(pie)enlaparteinferiorynumerarlas.Sedebecitarcadatabla,figuraofotografaeneltextoenunordenconsecutivo.Lasabreviaturasdebenacompaarsedeunanotaaclaratoriaalpiedelatabla.Siunafiguraotablayahubierasidopublicada,sedebehacerreferenciaalafuentedeprocedencia.

Encasodequeloscuadros,grficas,fotosocualquiermaterialanexoseencuentrereunidoalfinaldeltexto,deberestarordenadoyconlasindicacionesprecisasdedndedebeentrarenelcuerpodeltexto.

Loscuadrosytodoaqueldocumentocitadotextualmentedebenirconlareferenciabibliogrficayconelpermisorespectivode losderechosdeautoro,ensucaso,debernmodificarsecon lafraseTomadodeloriginal...(textoy/ocuadromodificado).

Encasodequeseempleenabreviaturas,sedebeanotarsusignificadoentreparntesis.

Simencionaalgnmedicamento,slodebeprecisarsunombregenrico.Laposologayadministracindebenestarfundamentadas;encasodequenoloestn,debeanotarenqubasasuexperiencia.

Lasfotosincluidasenelartculodeberntenerunaresolucinde300dpi,enformatojpgyconunamedidamnimade15cmdeancho(noenviaroriginalesdedibujosoradiografas, sinocopiasfotogrficas).

Lasreferenciasbibliogrficasdebenanotarseenelcuerpodeltexto(indicadasensuperndice,ennmerosarbigosconsecutivos)ydebenescribirsecompletasalfinaldeltexto.Noutilizarmsdeveintecitasbibliogrficas.LabibliografadebeanotarsesegnelestiloVancouver.Ejemplos:

Si se consult gran parte de un libro:HealeyPM,JacobsonEJ. Common medical diagnoses: an algorith-mic approach. Secondedition.SaundersCompany,Philadelphia,1994.

Si se trata de captulos de libros:TisiGM,BraunwaldE.Tosyhemoptisis.En:BraunwaldE,IssebalcherKJ,FauciAS.Harrison: Principios de Medicina Interna. InteramericanaMcGrawHillMxico,1989,p.172175.

Si se consult un artculo:LangenbergAG,BurkeLR,AdairSF,SekulovichR,TiggesM,DekkerCL,etal.Arecombinantglycoproteinvaccineforherpessimplestype2:safetyanefficacy. Ann intern Med 1995;122(12):889898(mismocasoenlasconsultasporInternet).

Losartculosdebernacompaarsedesurespectivacartadetransferenciadederechosdeautorylahojadedatospersonalesdelosautores.

cirro sis

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