ciclo de cirugia. conjuntiva.ppt

CICLO DE CIRUGIACONJUNTIVAHospital Dr. Domingo Luciani

Dr. Aldo GonzlezOctubre 2003

CIRUGA DE CHALAZIN

DEFINICIONChalazin: es un granuloma que se desarrolla alrededor de una glndula sebcea, con secrecin de grasa a su alrededor. Puede aparecer despus de un orzuelo.

CLNICAQuemosis, eritema, orificio de la glndula de Meibomio bloqueado. Ndulo preauricular palpable. Puede relacionarse con blefaritis, acn o roscea, aunque no siempre. Descartar problemas de refraccin; aunque sea pequeo, corregir.

TRATAMIENTOPrimera eleccin: Aplicacin tpica de sol. Oft. antibitica con corticoides, en especial por la noche, acompaada con masajes. Segunda eleccin: Inyeccin de acetato de triamcinolona (5 mg/ml) en el centro del chalazin.Tercera eleccin: En fase crnica, drenaje con incisin perpendicular al borde en prpado superior, y horizontal en prpado inferior. Es til marcar el punto de drenaje con lpiz dermogrfico, antes de la anestesia. La infiltracin de la lesin con 0,1 ml de solucin, o pomada de dexametasona de 24 g/ml puede ser aplicable.

TRATAMIENTOTratamiento mdico sistmico del orzuelo (en especial en nios) Antibioticoterapia por va general, preferentemente cefalosporinas para evitar resistencia bacteriana, ya que por lo general el germen causal es Staphylococcus. Dosis: cefalexina, 1 comprimido cada 8 horas; amoxicilina, 1 comprimido cada 8 horas. Autovacunas si los orzuelos son recidivantes (raros).

TRATAMIENTOTratamiento quirrgico orzuelo y chalazion:Se lo requiere con mayor frecuencia en orzuelos internos que en externos. Se puede aplicar triamcinolona subtarsal. Se incide con una aguja descartable sobre el punto, que tiende a drenar solo. Si el absceso est en la superficie y provoca mucho dolor, expresin mecnica; tener precaucin en la expresin del orzuelo por el riesgo de diseminacin local y general. En el chalazin se realiza incisin y curetaje de todo el tejido granulomatoso y se inyectan corticoides.

COMPLICACIONES

Aparicin de otro orzuelo. Celulitis orbitaria. Celulitis del prpado. Trombosis del seno cavernoso.

HORDEOLUM INTERNOHORDEOLUM EXTERNO

CHALAZION

CHALAZION

SET DE ESTEROIDESDEPOSITOS DE ESTEROIDES

TECNICA QUIRURGICA

HEMORRAGIA POST QUIRRGICA

CHALAZION

GRANULOMA PIOGENO

PTERIGION

PTERIGIONDEFINICIN: Se trata de un proceso degenerativo e hiperplsico, de forma aproximadamente triangular, que consiste en la penetracin de un pliegue de la conjuntiva en el limbo hasta invadir la crnea -a la que se adhiere con firmeza- de una coloracin que vara del blanco perlado al rosa. Se localiza en la fisura palpebral, por lo general en la regin nasal, y puede ser bilateral.

PTERIGIONDatos epidemiolgicosSu incidencia es mayor en las regiones tropicales y subtropicales. Es ms comn en personas que trabajan al aire libre. Es ms frecuente en el grupo de edad de 20-30 aos. Es ms frecuente en el hombre (2:1) que en la mujer.

PTERIGIONMotivo de consultaEl paciente nota que tiene como una membrana, en el ojo, que a veces se irrita o le impide la visin. Congestin. Fotofobia. Lagrimeo. Sensacin de cuerpo extrao.

PTERIGIONAntecedentes personales y heredofamiliaresa) Personales: Fumador. Residente en zonas clidas. Trabajador que se desempea al aire libre y est expuesto a irritantes ambientales: polvo, viento, luz ultravioleta. b) Heredofamiliares:Podra transmitirse a travs de un carcter autosmico dominante; la aparicin del engrosamiento por s sola no es hereditaria, pero s la predisposicin del ojo a reaccionar a los irritantes.

FISIOPATOLOGIA

PTERIGIONExamen ocular generalEOB Presencia de repliegue de conjuntiva en forma de ala. Irritacin ocular. Aumento de la vascularizacin e inyeccin conjuntival. Lnea de hierro (Stcke's line); se puede visualizar en la crnea adyacente al pterigin. Fotofobia. Lagrimeo.

PTERIGIONDiagnstico diferencialPingucula. Seudopterigin. Neoplasia conjuntival intraepitelial. Quiste dermoide. Pannus. Depsitos calcreos.

PTERIGIONTratamiento mdico localProteger el ojo del sol con anteojos que posean filtro UV, del viento y del polvo. Si la irritacin es leve, se pueden usar lgrimas artificiales cada 4-8 horas o un vasoconstrictor tpico suave (nafazolina) 3 o 4 veces por da. Si la irritacin es moderada o severa, se indican corticoides tpicos 3 o 4 veces por da; tambin se puede aplicar un parche ocular por 24 horas.

PTERIGIONTratamiento quirrgico:

Debe plantearse como solucin esttica, o si el pterigin tiende a crecer y ello dificulta la visin. Si la lesin interfiere con la colocacin de lentes de contacto o si el paciente experimenta una irritacin severa. Se realiza con anestesia local; consiste en la diseccin, escisin y sutura posterior de la conjuntiva a la esclera; los mejores resultados se consiguen con autoinjertos conjuntivales. A veces, cuando el pterigin est muy avanzado, es necesario el trasplante de crnea lamelar. El tratamiento precoz con lser de argn es til para impedir la evolucin.

PTERIGIONCLASIFICACIN:GRADO I. Pterigion primario pequeo

PTERIGIONGRADO II. Pterigion primario recurrente con afeccin no de la zona ptica

PTERIGIONGRADO III: Pterigion primario avanzado recurrente con afeccin de la zona ptica.

PTERIGIONTan y asociados en 1996 clasificaron morfolgicamente el pterigin en tres categoras: Atrfico: los vasos epiesclerales por debajo del cuerpo del pterigin se distinguen claramente. Carnosos: el pterigin es grueso y los vasos epiesclerales debajo del cuerpo del pterigin quedan totalmente escondidos. Los vasos del pterigin estn orientados radialmente mientras que los vasos epiesclerales no lo estn. Intermedio: Si los vasos epiesclerales no se ven claramente o quedan escondidos en parte.

PTERIGIONPARTES DE UN PTERIGION: CABEZA, CUELLO Y CUERPOCABEZACUELLOCUERPO

PTERIGIONAutoinjerto conjuntivalInjerto de membrana amniticaInjerto de mucosa bucalQueratoplastia lamelar Agentes fsicos: Mitomicina, betairradiacin, radiacin blanda, 5-fluoracilo, tiotepa, daunoribicn.

TECNICA QUIRURGICA

TECNICA QUIRURGICA

TECNICA DE QUERATECTOMIA SUPERFICIAL

TECNICA QUIRURGICA

EXCISION ESCLERAL PUEDE INICIARSE EN EL APEX CORNEAL O EN EL CUERPO DEL PTERIGION

TECNICA QUIRURGICA

QUERATECTOMIA LAMELAR MAS COLGAJO ROTACIONAL

TECNICA QUIRURGICA

COLGAJO ROTACIONAL

TIPOS DE PLASTIA CONJUNTIVAL

TIPOS DE PLASTIA CONJUNTIVAL AUTOINJERTO CONJUNTIVAL PARA CERRAR UNA ESCLERA DESNUDA

TIPOS DE PLASTIA CONJUNTIVALAUTOINJERTO ROTACIONAL CONJUNTIVAL

TIPOS DE PLASTIA CONJUNTIVALINJERTO CONJUNTIVAL POR DESLIZAMIENTO

TIPOS DE PLASTIA CONJUNTIVALZ PLASTIA CONJUNTIVAL

TIPOS DE PLASTIA CONJUNTIVALTCNICA DE CZERMAK

TIPOS DE PLASTIA CONJUNTIVALTECNICA DE CZERMAKTECNICA DE TERSON

TIPOS DE PLASTIA CONJUNTIVALTECNICA DE ARRUGATECNICA DE ARTL

TIPOS DE PLASTIA CONJUNTIVALTECNICA DE STRAMPELLI

TIPOS DE PLASTIA CONJUNTIVALPLASTIA DE MUCOSA BUCAL

QUERATOPLASTIA LAMELAR


En 1946, Magitot describi por primera vez la queratoplastia lamelar Al cubrir los defectos del tejido se suprime la cicatrizacin del pterigin recurrente con tejido lamelar corneoescleral del ojo donante Efecto barrera del crecimiento vascular y del desarrollo de una nueva fibrosis en la superficie corneal Complicaciones: hemorragia intralamelar, depsitos de hemosiderina e infeccin del injerto. Desventajas: disponibilidad de tejido del donante y la utilizacin de esteroides e inmunosupresores durante un prolongado perodo de tiempo.


INJERTO PERIFERICO EN MEDIA LUNA


INJERTO PERIFERICO CIRCULAR


INJERTO PERIFERICO EN MEDIA ARANDELA


INJERTO CIRCULAR DESCENTRADO


ASOCIACION DE FLAPS


GRAN INJERTO CIRCULAR

MEMBRANA AMNITICA

MEMBRANA AMNIOTICA

INDICACIONES:Enfermedades corneales Injuria qumica Deficiencia de Stem cells limbales Defecto epitelial persistenteUlceracin cornealQueratopata bulosa sintomticaEnf. conjuntivales Sndrome de Stevens-JohnsonCicatrz conjuntivalSymblefaron lConjunctivochalasis Reconstruccin de superficieCiruga de PterigionTrabeculectoma

MEMBRANA AMNIOTICA

Ventajas:

Facilita epitelizacin Reduce inflamacin Reduce cicatrizacin Reduce la adhesin de tejidos Reduce vascularizacin

MEMBRANA AMNIOTICA

Cesrea electivaSerologa negativa para hepatitis b y c, sfilis y HIV.Lavarla con solucin salina balanceada.Sumergirla en antibiticos durante 24 horas (penicilina, estreptomicina, neomicine y anfotericina b).Separar el amnios del corion y dividirla en piezas de 2cm2, se colocan sobre lminas de nitrocelulosa con el lado estromal hacia abajo

MEMBRANA AMNIOTICA

ARGON LASER

ARGON LASER EN PTERIGION PRIMARIO

OTRAS TERAPIAS

OTRAS TERAPIASBETATERAPIA

BETATERAPIAEl estroncio 90 inhibe la mitosis en clulas endoteliales que proliferan rpidamente y as causa endarteritis obliterante. Evita la migracin de fibroblastos y sus efectos se han mostrado en clulas inmaduras que proliferan rpidamente y en tejido que no es normal. Los estudios describen el uso de Sr-90 en el postoperatorio inmediato o unos das ms tarde, bien en una nica dosis o bien en dosis fraccionadas de 2.400-3.000 Cy . Complicaciones incluyen las cataratas, necrosis escleral, escleromalacia e infecciones. Su falta de disponibilidad y su costo hacen que no tenga un uso extendido hoy en da.

MITOMICINA C Es un agente antibitico-antineoplsico aislado del hongo streptomyces caespitosus. Elimina la migracin de fibroblastos y la actividad de fagocitos macrfagos al inhibir la sntesis de ADN, ARN y protenas. Las concentraciones utilizadas y los tiempos de exposicin van de 0,2 mg/ml durante 2 1/2 minutos a 0,4 mg/ml 3 veces al da intraoperatorios, mientras que las dosis en el postoperatorio van de 0,2 mg/ml 4 veces al da durante 1 semana a 0,2 mg/ml 3 veces al da durante 2 semanas. Complicaciones leves: queratopata punctata superficial y retraso de la cicatrizacin epitelial. Moderadas: reaccin de la cmara anterior, granuloma conjuntival y astigmatismo. Graves: perforacin corneal, catarata, ulceracin escleral y calcificaciones, y dolor y fotofobia incapacitantes .

MITOMICINA CTRATAMIENTO DEL PTERIGIUM RECURRENTE MEDIANTE COLGAJO ROTATORIO CONJUNTIVAL Y MITOMICINA CMUOZ RUIZ G, RODRGUEZ GALIETERO A, ISMAIL M, ALI Y SANZ JL

TIOTEPAAntimetabolito que inhibe la sntesis del ADN. Acta sobre tejidos normales y neoplsicos que estn en mitosis rpida. Con una dilucin de 1/1.000 a 1/2.000, utilizada como colirio que se instila durante unas cuantas semanas, se ha mostrado que se reduce el porcentaje del pterigin al 3%. Complicaciones: quemosis y eccema palpebral.

DAUNORUBICINA Antibitico antraciclnico que se usa para el tratamiento de leucemias. Su accin se ha descrito como multifactorial, inhibiendo la sntesis del ADN y el ARN al inhibir el encima topoisomerasa II. Al igual que la mitomicina y el 5-Fu, inhibe la proliferacin de fibroblastos.En 2001, Dadeya y asociados, mostraron que una nica aplicacin intraoperatoria de daunorubicin al 0,02% despus de la escisin del pterigin provocaba una tasa de recidiva del 7% en lugar del 33% del grupo control. Complicaciones: quemosis transitoria y retraso de epitelizacin.

RECUBRIMIENTO CONJUNTIVAL

RECUBRIMIENTO CONJUNTIVALINDICACIONES:lceras corneales recalcitrantes y alteraciones importantes de la reepitelizacin corneal con posible perforacin posterior causadas por diferentes agentes. Infecciones herpticas, queratopatas neurotrficas , queratitis secas severas, lceras de origen infeccioso , queratopatas bullosas y causticaciones corneales No impide la posterior queratoplastia, en el caso en que sta est indicada.

RECUBRIMIENTO CONJUNTIVAL

SIMBLEFARON

TUMORES CONJUNTIVALES

INTERFERON Objetivo: Mostrar la eficacia del interferon a- 2b tpico (IFN a- 2b) y subconjuntival para el tratamiento de carcinomas conjuntivales intraepiteliales (CIN) en pacientes en los cuales existe resistencia, intolerancia o contraindicacin para el tratamiento con Mitomicina C ( MMC) tpica.

Mtodo: Se trataron 4 ojos de 4 pacientes con edades comprendidas entre los 52 y los 70 aos, con diagnstico histopatolgico de CIN recidivante. Tres de los pacientes fueron tratados exclusivamente con IFN a- 2b tpico (1 milln UI/ ml 4 veces/da durante 3 meses), mientras que otro precis de la adicin de inyecciones subconjuntivales (3 millones UI/ 0.5 ml).

Resultados: Se produjo desaparicin completa de la lesin en todos los casos. El seguimiento de los pacientes oscila entre los 16 y 24 meses (media: 20.25 meses) sin evidencia de recurrencia clnica. No se observaron efectos secundarios en ninguno de los cuatro pacientes, ni siquiera en el que recibi la administracin subconjuntival.

INTERFERONTres de los cuatro pacientes fueron exclusivamente tratados con IFN a- 2b tpico (Schering Plough SA,, 1 million IU/ ml) a dosis de 1 milln de UI/ ml, 4 veces al da durante 1 mes, seguido de aplicaciones 2 veces al da durante otro mes y 1 aplicacin diaria otro mes ms. El cuarto paciente precis de la adicin de IFN a- 2b subconjuntival en dosis de inyecciones semanales de 0,5 ml del envase de 3 millones de UI durante 2 meses, hasta observar disminucin del tamao de la lesin, pasando entonces a ser la posologa de una inyeccin subconjuntival cada 2 semanas durante otros dos meses y finalmente una inyeccin mensual hasta la desaparicin de la lesin.

INTERFERONEl INF a 2b recombinante ha sido utilizado tanto por va tpica como intralesional con inyecciones subconjuntivales/perilesionales a concentraciones de 3 millones de unidades internacionales (UI) en 0,5 ml.Las concentraciones tpicas usadas son de 1 milln de UI/ml. Las dosis utilizadas varan entre 2 y 6 aplicaciones al da, siendo en la mayora de estudios la frecuencia de instilacin media de 4 aplicaciones al da. En algunos casos se mantuvo el tratamiento de 15 a 30 das despus de la desaparicin de la lesin.

INTERFERON

MITOMICINA CDosis:Las concentraciones usadas varan entre 0,02 y 0,04% de MMC, variando tambin el rgimen de aplicacin de las gotas entre 2, 4 e incluso 6 veces al da si no mejora el cuadro.

La mayora de autores prefieren el manejo con tandas de tratamiento tpico y descanso alternativas (algunos emplean la MMC 7 das seguidos de otros 7 de descanso, otros 2 semanas o ms en cada ciclo, y otros mantienen un tratamiento ininterrumpido con MMC a las concentraciones y dosis habituales ).

La terapia intermitente prevendra el dao a las clulas normales de crecimiento lento, dndoles tiempo a reparar su ADN del mismo modo que evitara la deplecin de clulas madre del limbo esclerocorneal.

MITOMICINA CVentajas:Dar tratamiento a la superficie ocular en su totalidad. Si la NI est relacionada con la exposicin actnica o vrica, podra existir una enfermedad de superficie ocular difusa, pudiendo aparecer nuevos focos tumorales relacionados con clulas con el ADN alterado y los tratamientos tpicos podran actuar sobre estos focos anmalos.Evitamos el trauma quirrgico.Es posible realizar aplicaciones repetidas y por el propio paciente.Se pueden tratar casos con tumores extensos que a veces abarcan casi todo el limbo sin comprometer de forma segura la viabilidad de ste. Podemos tratar a la vez tumores con diferentes focos en un mismo ojo.Disminumos el nmero de recurrencias.

MITOMICINA C

TRATAMIENTOPauta teraputicaDiagnstico clnico.Documentacin iconogrfica.Citologa de impresin y/o biopsia y estudio histoqumico: Virus papiloma humano.Consentimiento informado del paciente.No forma actinica:Exeresis completa + MMC 0,02% 1 gota 4 veces al da durante 7-15 das.Iniciar el tratamiento con MMC cuando epitelio intacto.Inf a 2b 1 milln ui/ml 1 gota 4 veces al da, hasta 15 das despus de eliminacin clnica del tumor.No forma difusa:Inf a 2b 1 milln ui/ml 1 gota 4 veces al da, hasta 30 das despus de eliminacin clnica del tumor.

GRACIAS

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