Catarata

CicatrizacinBayas Carolina Bermeo Tatiana Jcome Eduardo Salazar David Velasco Israel

Decimo C

Antecedentes Lucha del hombre con su entornoPaleoltico preocupacin = impedimentos dentro de a poblacin Nmadas retrasaban el desplazamiento Mujer asume cuidados de nios enfermos y heridos Agricultura y el pastoreo = sedentarismo, instaura el matriarcado

Antecedentes

HERIDA

Clasificacin

AGUDAS

Agudas

Agudas

Crnicas

Las heridas operatorias son de cuatro clases, de acuerdo con la estimacin clnica de la contaminacin microbiana y al riesgo de infeccin subsecuente

Clasificacin de las heridas

Fases de la Cicatrizacin John Hunter 1728 1793 Cicatrizacin normal patrn Poblaciones celulares y actividades bioqumicas

Fases de la Cicatrizacin Fase I - Respuesta Inflamatoria(Da 1 a da 5)

Fase I - Respuesta Inflamatoria

Fase I - Respuesta Inflamatoria

FASE NORMAL

Fase I - Respuesta Inflamatoria

TROMBOSIS (Alteraciones en la pared vascular)Lesin Vascular:Liberacin de tromboplastina tisular (fac III) por las clulas endoteliales que se destruyenInicia la cascada de coagulacin (formando fibrina)Cascada de Coagulacin

Fase I - Respuesta Inflamatoria Agregacin plaquetariaEn la membrana basal libre Agregado plaquetario Formacin del Trombo La fibrina formada por la va extrnseca Atrapa a hemates y leucocitos La fibrina

INFLAMACIN

INFLAMACIN

Hemostasia e Inflamacin Macrfagos 2da lneaFundamental en fase inicial Max 48 96 h Hasta el finFagocitosisActivan e incorporanInteraccin Angiognesis Deposito y remodelacin de la matrizCel cel Mol de adherencia intercelularDesbridamiento Monocitos circulantes Lactato Fact de crecimiento similar a la insulinaFact de crecimiento epitelial Citoquinas y fact de crecimiento

Hemostasia e Inflamacin Linfocitos T numerosos Transicin Modulan el ambiente CD8 linfocitos T sntesis de colgeno Cel inflamatorias inmunitarias Max 1 semana despus Inflamatoria proliferativa fuerza y colgeno cicatrizacin Interfern g TNF IL 1

FASE II. DE PROLIFERACINDa 5 a da 14.Proceso de reparacin con Reepitelizacin, sntesis de matriz y neovascularizacinFIBROPLASTA (2-3 DAS)

FASE II. DE PROLIFERACIN

ANGIOGNESIS (5 DAS)FASE II. DE PROLIFERACIN

REEPITELIZACIN (7-9 DAS)FASE II. DE PROLIFERACIN

Maduracin y Remodelacin Maduracin Fase fibroblastica colgeno se reorganiza Fibronectina + colgeno IIIEstructura temprana Determina la fuerza

Maduracin y Remodelacin Remodelacin Varios meses 6 12 Cicatriz madura avascular y acelular Recambio de colgeno Colagenasa colagenolisis Equilibrio deposito y degradacin Fuerza e integridad de la herida

Cicatrizacin de Primera IntencinUnin primaria o primera intencin, con mnimo edema y sin infeccin local o secrecin abundante. Una incisin que cicatriza por primera intencin, lo hace en un tiempo mnimo, sin separacin de los bordes de la herida, y con mnima formacin de cicatriz. Esto se lleva a cabo en tres fases distintas:

Cicatrizacin de Segunda Intencin

Cicatrizacin de Tercera IntencinFACTORES QUE INFLUYEN EN ELA CICATRIZACION CICATRIZACIN PATOLGICA La formacin de cicatrices hipertrficas y queloides est siempre precedida de una prolongacin y/o exageracin en la fase inflamatoria de la cicatrizacin. Incremento en la sntesis de citoquinas fibrognicas, lo que a su vez se traduce en un aumento en la presencia de matriz extracelular, lo cual es la base en la fisiopatologa de estos desrdenes. Este puede deberse a un incremento en la sntesis de colgeno, fibronectina y otros proteoglicanos o a una disminucin en la degradacin de estas protenas de matriz con una alteracin en la remodelacin de las mismas.

Factores predisponentes para la cicatriz patolgica

Hipertrficas Poseen un nmero muchsimo mayor de mastocitos que las cicatrices normales, los cuales con su liberacin de histamina, son responsables del prurito, el eritema y el edema de estas lesiones. Es una lesin fibrosa, eritematosa, levantada y pruriginosa que se forma dentro de los bordes iniciales de una herida, habitualmente en un rea de tensin.La composicin fibras de colgeno tipo III orientadas de forma paralela a la epidermis con abundantes ndulos que contienen miofibroblastos y filamentos de colgeno de gran tamao. Se caracterizan por una hiperproduccin de todos los componentes de la matriz extracelular. Existe una hiperdensidad vascular y el colgeno est dispuesto en ndulos que contienen miofibroblastos. Queloide Se caracterizan por tener un aumento importante en las fibras de colgeno que estn organizadas de una manera aleatoria, lo que implica el defecto en la remodelacin.Posee un aspecto tumoral, color rojo rosado o prpura y a veces hiperpigmentada. Contornos bien definidos, pero irregulares sobrepasando los mrgenes iniciales de la herida. El epitelio sobre la lesin es delgado y puede presentar reas focales de ulceracin. Puede presentar prurito y dolor. Raramente involuciona en forma espontnea y la recidiva es muy frecuente a la intervencin quirrgica. Compuesto por fibras de colgeno tipo I y III desorganizadas, con pocas celularidad y sin ndulos ni fibroblastos en exceso. Diferencias clnicas

Contractura / retrctil Cicatriz engrosada y contracturada que ocasiona alguna deformidad o alteracin en la movilidad, consecuencia del proceso de cicatrizacin. Se desarrollan en contra de las lneas de Langer Consecuencia de las quemaduras, que ocasiona limitacin de las partes mviles del cuerpo como parpados, cuello, axila, codo, manos pies, dedos, ingles rodillas y tobillo. Se traducen como cicatrices sinequiales Aparecen en quemaduras y cicatrizacin de 2da intensin Tratamiento de la cicatrizacin patolgica

Sntomas de las heridas Tratamiento de las heridas En toda actividad teraputica es importante saber cuando esta indicada y cuando obviarla.Objetivos Colaborar a la correcta cicatrizacin de las mismas. Depende de la actividad reparadora del organismo, sin que hasta la fecha podamos sustituirla en modo alguno. Por tanto, lo que compete al mdico es:Disminuir las necesidades de reparacin en la medida de lo posible Facilitar la epitelizacin y la produccin del tejido conectivo cicatricial. Junto a ello, debe actuar sobre los sntomas de la herida. As, se proceder a cohibir la hemorragia, aliviar el dolor y aislar la herida del exterior.

Tratamiento de las heridas Este aislamiento llevar, en la medida de lo posible, al cierre de aquella. Igualmente, si se diera el caso, se deber corregir la hipovolemia. Por ltimo, un correcto tratamiento contemplar medidas para prevenir las complicaciones; y, entre ellas, fundamentalmente la infeccin y el shock.

Tratamiento provisional Ante una persona herida, la primera actuacin ser comprobar y asegurar sus funciones vitales. Una vez hecho esto, se proceder a explorarla, teniendo siempre presente que las lesiones ms llamativas (entre las que se incluyen todas las hemorragias externas) no siempre son las de mayor trascendencia.

Tratamiento provisional A la vez que se definen las lesiones, se establecen las prioridades de actuacin. Centrndonos ya en la atencin de las heridas, el primer paso es cohibir la hemorragia, para lo que se recurrir a alguna de las maniobras de hemostasia descritas en el correspondiente captulo.

Tratamiento provisional En segundo lugar, se contemplarn las maniobras encaminadas a prevenir y/o tratar el shock, que en estos casos puede ser multifactorial: por la prdida de lquido (hipovolemico), por el dolor, y por la estimulacin vagal (neurgeno). En este sentido, reviste especial importancia aliviar el dolor con una correcta inmovilizacin en posicin antilgica y el uso de frmacos analgsicos, as como desviar la atencin del enfermo.

Tratamiento provisional Por ltimo, se proceder a cubrir la herida para protegerla de ulteriores lesiones, as como para dificultar la contaminacin secundaria de la misma. Tan pronto como sea posible, se aplicar profilaxis antitetnica, de acuerdo con los principios sealados en el captulo correspondiente.

Tratamiento de las heridas no infectadas El correcto tratamiento de una herida exige que en ella no exista infeccin, pues la proliferacin de grmenes prolonga el periodo inflamatorio de la cicatrizacin, impidiendo la proliferacin del tejido conectivo cicatricial. As pues, el primer paso en el tratamiento de una herida es asegurarse de que no est infectada; y si lo est, eliminar la infeccin.

Tratamiento de las heridas no infectadas Cierre primario: indicaciones En el supuesto de una herida no infectada, se procurar su cierre inmediato ya que esta maniobra: disminuye el tiempo necesario para la reparacin disminuye el riesgo de infeccin secundaria produce cicatrices ms funcionales, al disminuir la fibrosis cicatricial mejora el resultado esttico

Tratamiento de las heridas no infectadas Esta aproximacin inmediata de los bordes, que recibe el nombre de sutura primaria, es la solucin ideal para tratar una herida, pero sta ha de cumplir ciertos requisitos: encontrarse en fase de latencia, sin signos de infeccin presentar una correcta vascularizacin de sus bordes la aproximacin de los bordes no ha de producirse bajo tensin

Tratamiento de las heridas no infectadas Los dos ltimos requisitos se refieren a lo mismo: un adecuado aflujo de sangre en los tejidos a partir de los cuales se va a producir la cicatrizacin. Sobre la importancia de este aspecto se ha insistido en el captulo de cicatrizacin de las heridas.

Tratamiento de las heridas no infectadas Contraindicaciones del cierre primario De todas formas, y a pesar de que se cumplan los requisitos sealados en el epgrafe anterior, hay situaciones en las que no se debe practicar el cierre primario de la herida, debido al gran riesgo de infeccin que presenta. Estas circunstancias pueden agruparse en los siguientes apartados: gran contaminacin por cuerpos extraos mucho componente contuso, con difcil excisin (heridas por asta de toro, por arma de fuego) contaminacin por grmenes muy patgenos (heridas por mordedura, o en personas con flora cutnea especialmente patgena) enfermos con patologas que cursan con isquemia tisular imposibilidad de vigilar la herida

Tratamiento de las heridas no infectadas Tcnica Antes de poder aproximar de manera definitiva los bordes de la herida hay que eliminar de ella cualquier cuerpo extrao o resto necrtico de tejido, pues esos elementos favoreceran el anidamiento y proliferacin de los grmenes. Para ello, habr que preparar las superficies vecinas a la herida con el objeto de disminuir en todo lo posible el riesgo de contaminacin secundaria durante la manipulacin de la herida.Esta preparacin supone tres pasos consecutivos: lavado, rasurado y aplicacin de antisptico.

Tratamiento de las heridas no infectadas El lavado tiene como finalidad eliminar cualquier material extrao que haya podido quedar adherido a la piel. En algunos casos puede ser suficiente pasar una gasa humedecida en suero fisiolgico, mientras que en otros ser necesario frotar con un detergente.Por ltimo, se aplica una solucin antisptica para disminuir en lo posible la presencia de grmenes junto a los bordes de la herida. En el caso de la piel, la solucin ms utilizada es la povidona yodada, pero hay que tener cuidado de que no caiga dentro de la herida, pues es irritante.

Tratamiento de las heridas no infectadas Cuando el dolor producido por la manipulacin y posterior cierre de la herida as lo aconseja, se proceder a la anestesia de la zona. Segn la localizacin y tamao de la herida, se recurrir al empleo de anestesia local o loco-regional. En el caso de utilizar anestesia local, la infiltracin se realizar a travs de una zona de piel sana, pues si se inoculara clavando la aguja en los bordes de la herida, se correra el riesgo de arrastrar los grmenes de la herida hacia planos ms profundos.

Tratamiento de las heridas no infectadas Una vez preparados los mrgenes de la herida, se procede a limpiar el interior de la misma. Una vez ms, la tcnica concreta que se utilice depender del grado de suciedad de la misma. En heridas limpias, ser suficiente una gasa humedecida en suero, mientras que en otros casos se recurre a un lavado con suero fisiolgico lanzado con fuerza desde una jeringuilla, o a un cepillado con solucin detergente. Si existen cuerpos extraos incrustados en la herida se proceder a retirarlos con unas pinzas u otro instrumento adecuado.

Tratamiento de las heridas no infectadas Concluida la limpieza, se valora el estado de los bordes de la herida. Puede ocurrir que su viabilidad est comprometida por una excesiva contusin, o que sean tan irregulares que no sea posible afrontarlos adecuadamente para el cierre. En estos casos, se procede a escindir el tejido marginal de la herida hasta lograr unos bordes adecuadamente vascularizados y regulares.

Tratamiento de las heridas no infectadas Esta escisin de los bordes de la herida recibe el nombre de maniobra de Friedrich, y su empleo est justificado porque:

Proporciona un medio ms adverso para los grmenes Facilita la llegada de sangre al lecho Elimina grmenes acumulados en la herida Mejora la esttica de la cicatriz resultante

Tratamiento de las heridas no infectadas Concluida la preparacin de la herida, se procede a la aproximacin definitiva de sus bordes (sutura primaria) mediante la aplicacin de un material de sutura. La tcnica a utilizar depender de las caractersticas de la herida, las exigencias estticas y las preferencias del mdico. Tras la sutura, habitualmente se cubrir la herida con un apsito con el doble fin de protegerla de posibles insultos mecnicos y de la contaminacin secundaria.

Tratamiento de las heridas no infectadas Hasta que no termine el proceso de curacin de la herida, sta debe ser vigilada adecuadamente para detectar a tiempo posibles complicaciones, fundamentalmente infecciosas. Entre los signos ms frecuentes de la infeccin de una herida se encuentran: Reaparicin o exacerbacin del dolor Enrojecimiento e induracin de la herida y tejidos vecinos Exudacin desde la herida Linfangitis o adenitis Fiebre Si ocurre la infeccin de una herida suturada, se proceder a reabrirla y continuar su tratamiento segn el modo de las heridas infectadas.

Tratamiento de las heridas no infectadas Una vez que la unin de los bordes de la herida se ha consolidado suficientemente, se retira el material de sutura (salvo que sea reabsorbible). El tiempo de permanencia de dicho material depende del tamao de la herida, la zona en que asienta y los requerimientos estticos y el tipo de material utilizado. Una retirada excesivamente temprana puede seguirse de la apertura de la herida, mientras que si se demora excesivamente producir una cicatriz ms llamativa. A modo de orientacin, el plazo suele oscilar entre los cinco o siete das y las dos semanas.

CONDUCTA ANTE CONTRAINDICACIN DE SUTURA PRIMARIA

ALTERNATIVAS A LA SUTURA DE LAS HERIDAS No es posible aproximar los bordes de la herida o la vascularizacin de la zona est comprometidaCURACIN POR SEGUNDA INTENCINTRATAMIENTO DE LAS HERIDAS INFECTADAS 2 pasos ELIMINACIN O ASEPTIZACION DE LA HERIDACIERRE DE LA HERIDA