Cicatrices frontales en unde Nueva Britania (A rchtde Bísmarck) coJlsecutia una trepanaciótt heclos dolores de cabezaFotografía de Rodal(1ns/it1ljo antropode la Ut/,iversidad

es suficíente paraobtener un sueñotrane¡uí!o y norma[

Compritnidos I Ampollas

N.O 5 - Mayo I937

ACTAS CIBA

s U M A R. I O:

Nuestra cubierta: Cicatrices irontales en un· joven deNueva Britania (Archipiélago de Bismarck) conse­cutivas a una trepanación hecha contra los dolores de

cabeza. F otograiía de Rodolio Poch, I907 . (Institutoantropológico de la Universidad de Viena.)

Woliel: El signi¡icado de la trepanación . . . pág. I]9

Woliel: Los métodos de la trepanación prehistórica y pri-

mitiva. . . . . . . . . . . . I45

Wehrli: La trepanación en los siglos pasados I54

Busch: La trepanación desde el principio de la cirugíamoderna. . . . . . . . . . I6]

Ertl y 1\1[ayer: El tratamiento de las molestias clima-

téricas. . . . . . . I69

Notas para el práctico:

Covisa y Beltrán: Síndrome hemorrág/:co salvarsánico I72

M~arqués: Curación de ~tn caso de ¡ístula vésico-vaginalpor el procedimiento del Dr. Sansalvador I72

Frey: Medidas para estimular la peristáltica intestinal I72

La reproducción parcial o íntegra de íos artículos originales deesta revista, así como su traducción, sólo son permitidas indicandosu procedencia.

..

Para ~l tratamiento

prolongado del

estreñimiento habitual

et¿jtalt¿ua

Dosificación: Por vía gástrica:

Ejerce sobre el peristaltismo el mismo estímulu que

la cáscara sagrada, pero no produce los desagrad,1.bles

fenómenos secundarios de ésta, siendo bien tolerada

a,ún a dosis altas y administradas prolongadalll ente.

1-3 comprimidos de 0,10 g. de Peristaltina al día

Por vía parenteral: 1-2 ampollas de 1,5 cm3• o más si es necesario

El significado de la trepana~ión.

Por el Dr. Dominik J. Wólfel, de .Viena.

De los hechos descubiertos por la Pre­historia y la Etnología, pocos han desen'­cadenado discusiones tan apasionadascomo la observación de trepanacionescrime:mas ejecutadas en la Edad depiedra y en pueblos primitivos másrecientes. Prescindiendo de aquellos tra­bajos que nos ofrecen nuevo materialde observaciones o un estudio compara­tivo dd material antiguo, podría llenarseuna biblioteca entera sólo con las obrasque han intentado explicar el significadode la trepanación.

El médico francés Prunihes fué elprimero, que por los hallazgos hechosen el Valle de la Lozhe (Francia), com­probó que la trepanación se conocía yaen la [~dad de piedra. El hecho casualde qw', junto con estos descubrimientosen el :lño 1873, se encontraron tambiénlas lla madas "rondelles craniennes", hasido la causa de que desde un principiolos int entos de explicar la trepanaciónse hayan orientado en sentido erróneo.Prunii'res encontró fragmentos de huesosredondos u ovales con perforaciones que,sin duda alguna, procedían de bóvedascrane8 nas humanas y de los cualesalgun¡>s de ellos seguramente habían sidoensarbdos en un hilo y llevados comoadorno o amuleto. Fácilmente se com­prendt· que, según esto, no cabía con­cebir l.t trepanación como una operaciónrealiz8da con fines terapéuticos. Aun,cuandl) poco después se encontraronmuchos cráneos sin tales rodajas o conrodajas desprovistas de perforación, concicatri~ación ósea que demostraba quela trepanación se había llevado a caboen vid:l y que el individuo había sobre­vivido largo tiempo a ella, no lograronmodifi':ar gran cosa la impresión queprodujo el primer descubrimiento for­tuito. Una casualidad era que en nin­guna ¡üaparte del mundo, fuera de este

Dos /ragnzeutos de cráneo de una t"",ba cetta de la épocade La Ti"e. Gltlltranzsdor/, Austria. fl ..ellas evidentesdel trépano de compás, (Nit:dero;terreichisches Lalldes·museum.)

limitado rincón de Francia, se hubieranencontrado verdaderas rodajas de crá­neo, es decir, provistas de perforacionesque permitían llevarlas como amuleto.Si bien es verdad que en otros sitios dedescubrimientos prehistóricos se hanencontrado también fragmentos óseosovales o redondos de cráneos, éstosestán sin duda alguna hechos con untrépano de compás, la perforación esevidentemente hecha en una cara, esdecir, que parte de la cara externa delcráneo, y la lámina interna, o bien nomuestra perforación o la presenta apenas

Cráneo celia de la época de La Tille. (Gl/Iltramsdor/.)Diversos recortes hechos con el trépano de compás. Através de la abertura de primer término se ve ta paredizquierda, que ·inltestra una seHcUla trepanación circular.Debaio, rodaia COIl claras señales de la plmta del compás,

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Rodajas de crá­neo de la colec­ción Say, conperforacionespara ser ensar­tadas.(Museo deSto Germain.)

marcada; en una palabra, ofrece elmismo aspecto que las perforacioneshechas al practicar la operación contrépano de compás.

Otro error cometido al juzgar lastrepanaciones prehistóricas se derivabadel error primitivo y del estado en quela Etnología se encontraba entonces.Si se necesitaban amuletos de huesosdel cráneo, era probable que se echaramano de los muertos, pues la aberturade la cavidad craneana tenía siempreuna importancia puramente mágica; porello no había que pensar en una inten­ción terapéutica. Esto, sin embargo,pareció contradecirlo el hecho de quegran número de cráneos presentabamarcadas y a menudo muy extensascicatrices del diploe puesto al descu­bierto, incluso fenómenos de cicatriza­ción más o menos profundos. Aquí, latrepanación tuvo pues que '3er practicadaen individuos vivos y el paciente habíasobrevivido a ella, a menudo años en­teros. Esto condujo a la clasificación de

Fragmento de cráneo con círculos hechos segnramentecon 1m compás. La intención que ha presidido aquíparece ser más bien la de adornar o probar el compásque no la de extraer rodajas. E poca prehistórica, LaT¿ne. Stradonitz, Bohemia. Según J. L. Pie.

Cráneo de Santa Isabel. Islas Salomón. I'repawlciónen cruz empezada despnés de una [ractura prot/'(cidaprobablemente por un golpe con la porra de f"edra.Colección del ¡¡,fuseo de Historia. Natural de Viena.

las trepanaciones en las ejecutada~; enel individuo vivo y las hechas en losmuertos. Esta errónea agrupación fuémuy desfavorable para el estudio ul­terior del problema, pues todos loscráneos que no presentaban reaccionesde la región operada, fueron considera­dos como trepanados después de lamuerte. Puede aceptarse que una

L" lla 11 T ·sincipüal", según 1\/a1'lo'Uvrier.

trepanación ha sido ejecutada segura­mente en vida, siempre que el huesopresenta una marcada reacción de ten­dencia curativa o cuando se advierte lacie I trización, pero es absolutamente im­posible juzgar si una trepanación hasido hecha después de la muerte. Lafali a de reacción de muchos cráneostrepanados que se han encontrado, esexplicable por el sencillo hecho siguiente:Siempre que el paciente moría en lasmallOS del cirujano o pocas horas des­pue'·s de la operación, claro está que eraimposible advertir en el hueso unareacción marcada. En las horribles frac­tULlS operadas por cirujanos prehis­tóricos y primitivos, tales casos demuerte durante la operación no cons­tituían en modo alguno una rareza, sinoque' el fallecimiento del operado despuésde la intervención era seguramente unhec ha muy frecuente. Bien es verdadque', al hablar de los métodos de latrepanación, veremos cuán elevada erala proporción de curaciones; al mismotielllpo se demostrará que no nos faltaraz{m al considerar todas las operacionesqlW no han sido practicadas hasta elfin;¡[ como hechas en el vivo, aun cuandoseguidas de una muerte inmediata, y quetoclas las operaciones terminadas, esdecir, que presentan los bordes óseoslisos y sin tendencia a la curación, sonlas que poco tiempo después de terminaraqllélla tuvieron un desenlace fatal.

l\hora bien, una cosa está fuera detoch duda: Así como no podemos ex­plicar la curiosa costumbre de una pe­qmña región de la Francia prehistórica(el uso de rodajas óseas perforadascomo adorno y amuleto) en relación conlos casos de trepanación descubiertos enla Prehistoria y en los pueblos primi­tivus actuales de toda la Tierra, tampocopodemos formarnos una idea, a base deesta costumbre, de lo que significa latrtpanación en todo su campo de ex­tellsión. Las rodajas de amuleto, asícomo la llamada T-sincipital, deben serconsideradas como hechos aparte.

Porras de piedra: Arriba: Océallo Pacífico. A bajo:A mérica. Las formas se asemejan completamente,encol1trdndose también en todas las regiones donde sedocumenta la trepanación prehistórica,

La T-sincipital consiste en dos cica­trices en forma de T que aparecen en labóveda craneana, una de las cuales partede la mitad del frontal hacia atrás,

Crdneo prehistórico de Patallacta (Perú). Ejemplo deuna fractura producida por porra de piedra en contornoestrellado, viéndose al mismo tiempo impacto por dospicos de la estrella y, que produjo la rnuel'te inslantdnea.Colección M acCurdy.

Cráneo de Palallacla (Perú). Cinco grandes Irepana­ciones. Sobre el fronlal '<tia fraclura producida por porrade piedra, operada y bien cu.rada. Colección MacCurdy.

mientras que la otra, recta o arqueada,sigue poco más o menos el trayecto dela sutura coronaria. La propagación dela T-sincipital es muy limitada, encon­trándose en un pequeño territorio alNoroeste de París, en un par de cráneosde las Islas Canarias y del Nm"oeste deAfrica y quizá también del Asia central.En Francia se encuentra asociada conlas rodajas de cráneo y con la trepana­ción, en el Noroeste del Africa y en lasIslas Canarias junto con la trepanación, ysola en el Asia central. Es posible quese relacione secundariamente con latrepanación, pero esto no podemos com­probarlo a base de los hechos de quedisponemos hasta el día. Las cicatricesen forma de T se han explicado comouna reacción consecutiva a la cauteriza­ción. Bockenheimer las ha visto apa­recer en sus ensayos hechos en conejoscomo reacciones a la influencia prolon­gada durante meses de sustancias cáus­ticas. L. Manouvrier (1903) consideraque el objeto de la T-sincipital era eltratamiento del dolor de cabeza y de

las enfermedades nerviosas, Roy-Moodieopina que por medio de ella se tratabala epilepsía y Frederik Gran cree queera una forma especialmente severa decastigo. Por nuestra parte, creemos (lueel problema de la T-sincipital no encajaen el marco de nuestro tema, si bienera forzoso mencionarlo aquí. Sabidoes que existen también aberturas postmor­tales del cráneo, pero en este caso setrata de la extracción del cerebro, prin­cipalmente practicada para preparar untrofeo con el cráneo o para llevar acabo el embalsamamiento. El métudo,la extensión y la localización de e"tasaberturas (hechas la mayoría de cllaspartiendo del agujero occipital o di' laparte central de la sutura biparictal,haciendo así posible el poder colgar elamuleto) hacen imposible que se con­fundan con la trepanación. Entre lasrodajas no destinadas a ser ensartadascomo amuleto se distinguen dos tipos:El fragmento recortado del hueso delcráneo, al morir el paciente o bien du­rante o poco después de la operación, quese da accesoriamente al difunto, y losopérculos óseos de trepanaciones ]¡iencuradas (véase figura).

No hemos de ocuparnos aquí de lasinterpretaciones fantásticas que, bas,¡ dasen una noción puramente mágica d¡~ latrepanación prehistórica, han sido dadaspor ciertos investigadores. Así, porejemplo, Nadaillac vió en ella una cere­monia de iniciación que concedía al in­dividuo un rango superior. Cuando mástarde, en virtud de los documentos queproporcionó la Etnología, hubo quereconocer también un fin terapéuticll dela trepanación, se ideó una serie eVO­lutiva en la cual el principio lo cOllsti­tuían las trepanaciones puramente mági­cas; más tarde, las aberturas del cr;í neohechas para dejar salir un "genio m;Llo"causante de dolores de cabeza, epilepsíay trastornos mentales y, por último, abase de las experiencias recogidas. untratamiento conveniente de las j fac­turas del cráneo en el sentido d,~ la

trepa nación moderna. Contra una hipó­tesis (;volutiva tal habla elocuentementeel h,'cho de que, entre aquéllos queprac1 ¡can hoy en el mundo esta opera­ción o la han practicado hace pocotiemJ 'o, no se encuentra en ningunapart!' quien aduzca motivos mágicoscom(, origen de la intervención dicha.Coml' veremos más adelante, el fin de latrep<! nación es siempre el tratamientode bs fracturas del cráneo, indicaciónque predomina, así como el tratamientode dolores de cabeza, síntomas epilepti­form~s, etc., como pueden presentarseconsl'cutivamente a las fracturas ra­diadas y contusas. Análogamente setrep;ma también en casos en que noexis1 e una fractura tal.

LIS teorías acerca del desarrollo de latrep:mación por ceremonias mágicas noes f:¡cil que lleguen a esclarecer el pro­blenla. Las rodajas en las cuales Bau­doui n vió un documento de culto solar­luna r-estelar, no son más antiguas, sinoevidentemente más recientes que lasclar;¡s trepanaciones practicadas en elvivo con buena cicatrización. Casos enlos (lue evidentemente se trataron frac­tur,IS del cráneo, tampoco son más re­cientes que otros; así pues, mientrasno encontremos nuevos hechos, estateoría carece de fundamento. Cómo elhall! bre de la Edad de piedra llegó a

idear esta grandiosa operación terapéu­tica, es un enigma que no llegaremos adescifrar nunca. Lo cierto es que no setrata de algo primitivo, pues todos lospueblos de épocas antiguas y modernasque han practicado la trepanación eranneolíticos de la última época y algunosue ellos poseían una cultura muy adelan­tada y realizaron enormes rendimientosartísticos, técnicos y aún científicos; otrospueblos eran vecinos y afines al arte deaquéllos, y la trepanación ha pasado portradición directa de estos pueblos a losgriegos y a nuestra medicina europeamoderna.

La gran evolución que ha sufrido elconcepto interpretativo de la trepana­ción, ha sido el resultado del aflujo dehechos procedentes de países no europeosque han servido de base para el trabajo.Todas las informaciones de las islasdel Océano Pacífico mencionan frac­turas del cráneo ocasionadas en lalucha, pero indudable y secundaria­mente se refieren al tratamiento dedolores de cabeza, epilepsía, etc. Por losmismos motivos operaban los montene­grinos, albaneses, berberiscos y cau­cásicos, pero valiéndose de los métodosque conocían ya los médicos antiguosy los árabes, y que llegaron a la Edadmedia; de otros métodos se valieron losindios recientes del Perú. Lo que to-

Crdu,'os de 1m cementerio prehistórico de Pachacamac (Perú). A la izquierda: Una trepanación de cariemarl'i",al sin selJarar et hueso. A la derecha: Rodaja exlirpada que hace reCOnocer una fractura.

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davía faltaba en pruebas fué aportadopor los cráneos precolombinos de Amé­rica. La noción de que se trepanaba confines terapéuticos y no por motivosmágicos, parece ser corroborada portodas las trepanaciones de la prehistoriaeuropea.

Aptores recientes se han adherido ala noción enunciada más arriba, es­pecialmente Tello, MacCurdy y SergioTambién la relación evidente que existeentre la trepanación y las armas cau­santes de la fractura craneana (hondasy porras), ha sido ya reconocida.Cuando el escritor de este artículoestudiaba en 1905 la trepanación segúnel método histórico cultural de la mo­derna Etnología, pudo demostrar quelos métodos de trepanación en el Océanopacífico y en la América precolombina

Neuralgias

eran absolutamente los mismos, de igualmanera que era análoga su aplicacii,n altratamiento de afecciones internas acom­pañadas de síntomas semejantes a losproducidos por las fracturas de cdneo.También se ha visto que la trepanaciónnunca pasa los límites de las regiones enque se usan las hondas y las porras depiedra, siendo estas últimas las que nosaportan la prueba más decisiva, pues seencuentran regiones donde existe, lahonda, pero no se conoce la trepanar ión;en cambio, jamás se halla la trepanar;Íónsin que al mismo tiempo exista la porrade piedra.

Estas nociones en favor de las cualesparecen hablar todos los hechos h;Lstaahora conocidos son, prescindiendo demuy pocas excepciones, generalml'nteaceptadas.

CIBALGINA

Dolores de muelas

___CIBALGINA

Insomnio causado por dolores

CIBALGINA

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Los métodos de la trepanación prehistórica y primitiva.Por el De Dominik J. Wblfel, de Viena.

La interpretación de la trepanaciónen la Prehistoria de Europa tropezabasiempre con errores, si bien en sus rasgosprinci pales se conocían bien los métodoscon qlle se practicaba. Ahora bien, desdeque fueron multiplicándose las obser­vaciolles hechas en el Pacífico por testi­gos oculares' y los operadores mismosaporbron explicaciones inmediatas, asícomo también desde que se han estu­diado profundamente los abundantescráne'.s trepanados del Perú, se hanpodid() aclarar los más importantes pro­blem~l~ relacionados con este tema.Graci;ls a ello sabemos que el trata­mien! <) final de los bordes operadosdespu<:s de una trepanación terminada,es de( ir, una trepanación a la que sobre­vivía el paciente aun cuando fuera porpoco tiempo, hacía desaparecer más omeno, completamente las huellas de latécnica operatoria puesta en práctica.Como quiera que este tratamiento finalsiempre consistía en un alisamiento delos b(.rdes, los autores consideraban porregla general todas las trepanacionescon bordes lisos como hechas medianteun ra:;pado del hueso del cráneo y estohacía la impresión de que el raspadohabía sido el método predominante. Enrealid;l.d, el simple raspado únicamentese pr~lcticaba en las operaciones linearesde descompresión enlos dolores de cabeza,epilepsía, etc., y aún en estos casos nosiempre, como lo demuestran los cráneosperuanos (véase figura). El raspado yvacia, lo -era el método preferido cuandoel trallmatismo solamente había astilladola lámina externa y algo de la parteexterna del diploe, pero habiendo que­dado la lámina interna. Comparando lasinformaciones facilitadas por testigosoculares con el gran número de cráneostrepanados del Perú, sobre todo conaquéllos en que la operación fué prema­turamente interrumpida o no terminada

Esco.blo de piedra de IV lleva 8ritania (A rchipiélago de8isma,rck) , usado por los operadores indígenas en su soperaciones e incluso para la trepanación. (SegúllZdekauer.)

del todo, se pueden reconocer fácilmentelos detalles de los métodos empleadospara la trepanación. Que en estoscráneos no se han hecho (a no ser excep­cionalmente) trepanaciones terminadas,llevadas a cabo con una técnica im­perfecta o grosera, lo reconocemos porel hecho de que nunca presentan señalesseguras de curación y que en los cráneoscon curación completa jamás se ad­vierten estos estados iniciales de la tre­panación. Un cráneo de la prehistoria

A stillas de obsidiana que se emplean en las islas delPacífico para co-rtar, etc. y también para la trepa,nación.Estos instrumentos no se guardan después 4e usados,sino que se tiran una vez hecho uso de ellos. (Mu-seoetnológico de Basilea.)

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Cráneos prehistóricos de Torontoy, Perú. Eiemplo que noS muestra la fase inicial del método de corte ,,!arginal.Clammente se advierten los pequeños cortes continllos ligeramente arqueados. Operaeión interrumf!da pormuerte del paciente. Colección 111acCurdy.

europea (el de Nogent-les-Vierges des­crito por Manouvrier) nos hace sos­pechar el tratamiento de los colgajoscutáneos, y ante todo, de los vasossanguíneos, por el operador. La aberturaoval practicada mide 72 : 35 mm.; comoquiera que el borde es oblicuo, hay queañadir a estas cifras 5-12 mm. Pararealizar la trepanación hubo pues. quecortar y levantar un colgajo cutáneo de10 cm. de longitud aproximadamente, ypara poner al descubierto el hueso se

tuvo que separar la mi.tad superior yanterior del músculo temporal. /\ con­tinuación siguió el trabajo de rCl:ortarel hueso a lo largo de las ramas de laarteria meníngea media, despu('s dehaber seccionado previamente la (¡ rteriatemporal. ¿ Podemos suponer qlle eloperador, al cortar el colgajo cut áneo,respetó la arteria temporal y tambiénalguna de las ramas de la meníngea noadheridas al hueso? Probablemente fuééste el caso si atendemos al hecho

Cráneos P.rehistóricos de Yauyos, Perú. A la izquierda: Método de corte cru.zado simple. A la derecha:Corte cruzado múltiple y corte de descompresión (trepanación linear). En este último se observa que alseparar el fragmento óseo no'se partía del todo la lámina intema. Operaciones no curadas. Colección Tel/o.

siguien te: El borde inferior de la aber­tura (lperatoria se halla interrumpidopor un trozo prominente de hueso en elpunto de paso de la meníngea y quecon seguridad se ha dejado allí inten­cionad:lmente. ¿ No parece pues estoindica] que el operador de la Edad depiedra poseía amplios conocimientos ana­tómicos, por lo menos en lo que atañe ala bówda craneana? A juzgar por lacicatrización de los bordes operatorios,el paciente debió sobrevivir muchosaños él la intervención.

AceJ ca del instrumental de los ciru­janos de la Edad de piedra no podemoshacer más que conjeturas. Se han en­contrado instrumentos de pedernal enforma de inedia luna con dos puntas,que mllY probablemente sirvieron comocompa'-'cs y fueron usados sin duda paradecorar sus obras de alfarería, pero pro­ceden (le capas mucho más antiguas queaquélléls en que se encuentra la trepana­ción. lJe las épocas de Hallstatt y de LaTene poseemos muchas pruebas del em­pleo del trépano de compás (véase figuraspág. 139/40). Aquí se encuentran rodajasque, sil I duda alguna, no representan otracosa que el resultado natural del trabajocon un trépano de esta clase. El agujeroque se encuentra en la parte media de larondel<t es evidentemente el apoyo dela pun ta de compás e incluso pareceadvertí rse el afán del operador para queésta no penetrara demasiado profunda­mente. En lo que se refiere al neolíticomismo (y antes de esta época no en­contra) nos la trepanación) hemós deaceptar que los filos de piedra y losraspadores eran los instrumentos deloperad<>r.

En d Océano Pacífico se usan pe­queñas hojas cortantes de vidrio vol­cánico (esquirlas de obsidiana), dientesde tibllrón, sierras de piedra como ins­trumentos cortadores, fragmentos depiedra porosa y piel de raya como esco­finas, pero al mismo tiempo se empleantambién verdaderas cuchillas afiladas depiedra. Al juzgar sobre la trepanación

de los actuales montenegrinos, albaneses,caucásicos y berberiscos, no debemoscaer en el error de considerarla como pri­mitiva, comparándola con la practicadapor los llamados pueblos primitivos noeuropeos. El calificativo de "primitiva"se refiere sólo a su tradición y a susrelaciones etiológicas y terapéuticas conla trepanación prehistórica. Estos ins­trumentos de trepanación se asemejanmucho entre sí, así como a los de lamedicina antigua, medioeval y de losprimeros tiempos de la Edad modernaeuropea: sierras para huesos, trépanosde tubo dentado, etc.; todos estos ins­trumentos están construídos en hierro.

Parkinson nos refiere que, en el archi­piélago de Bismarck, una fractura con­tusa con hundimiento del temporal esconsiderada como mortal y no se opera.En cambio, tenemos varios ejemplos deque en el Perú casos de tal naturalezase operaban con éxito. En Nueva Bri-

Crdneo de Nueva Britania. Trepanación hecha despuésde una fractura, en la cual se advierten todavía indiciosen la zona de cicatrización. Bordes bien cicatrizados,pero no se advierte todavía tendencia a la curación.111useo de Historia Natural de Viena.

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tania el operador lava sus manos conleche de una nuéz verde de coco, la cualestá por lo menos libre de gérmenes. Elcuero cabelludo es separado y apartadopor dos ayudantes hasta que queda aldescubierto la región herida. Con untrozo de cáscara de coco de bordes cor­tantes se levantan cuidadosamente losfragmentos óseos incrustados en la herida.Si el operador advierte un movimientopulsátil del cerebro, se promete unacuración rápida; si éste se halla inmóvil,busca fragmentos óseos incrustados. Des­pués de esto, la región contusionada selibra de todos los cantos agudos, cor­tando o raspando el hueso, durante cuyamaniobra el operador tiene gran cuidadode evitar que caigan dentro los fragmen­tos óseos raspados. El agujero de tre­panación se cubre con un trozo de ramade árbol o con un fragmento de hoja debanana, desinfectado previamente sobreun fuego humeante, y el trozo de cuerocabelludo separado se vuelve a res­tituir cuidadosamente en su posición

primitiva, lavándose por último la heridacon leche de coco. Un vendaje de tramaancha, tejido de tiras de caña, ma ntienetodo ello en la posición conveJliente.Como final se emplean medios nlágicosdestinados a acelerar la curación. (Paraasegurar el buen resultado de una opera­ción y ahuyentar las influencias nefas­tas, parece ser que los pueblos primi­tivos que creen en la magia consideranel hechizo como un complemento indis­pensable, cosa que puede también apli­carse a otros de sus actos). Todos losinformadores están de acuerdo en decirque, durante la operación, el pacientese halla privado de conocimiento y úni­camente de vez en cuando y pOI pocotiempo lo recobra. La forma corrientedel tratamiento de los dolores de cabezay de la epilepsía en el Océano P:lcíficoconsiste en trepanar la región que elenfermo señala como localización de sudolor. En tales casos se piensa por ana­logía en una fractura y muchos autoresse hallan de acuerdo en afirmar que a

Cráneo prehistórico de Yauyos, Perú. A la izquierda: Ejemplo del método de corle triangular (dos <""'tes enángulo y 'uno arqlteado). A la derecha: NIétodo del berbiquí (alrededor de la región operada se ha" hechoperforaciones y después un corte que las une, siguiendo a ello la separación del fragmento). Colección 1'<'110.

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menudo se toma una sutura ósea de lasinme( liaciones de la parte dolorida comoun si¡;no de fractura y se trepana sobreél o I'n sus contornos. Cuando no haymotivo para suponer una localizacióntal, In el Océano Pacífico se elige elhuesc. frontal como sitio de la trepana­ción. Esta tiene lugar por un raspadoo esc"plado lineal, de tal manera que seform:! en el hueso frontal una verdaderaranm;t de anchura variable. Estas tre­pana('iones lineares del frontal se prac­tican también profilácticamente en losniños y en los adolescentes (véase gra­bado de la cubierta). Parkinson observóen cierta ocasión en un arroyo cómouna madre ejecutaba esta operación endos lliñas pequeñas, valiéndose de unaconclla; tan pronto como se hacía visibleuna "strecha ranura lavaba la heridacon ('1 agua del arroyo, extendía sobreella bojas machacadas y encima un trozode tela de algodón a modo de vendaje.Los casos de muerte son muy raros.Un indígena de Nueva Irlanda se dejótrepallar nada menos que cinco veces ensu eclad adulta, a causa de dolores decabeza. De aquí parece deducirse que,si biE'n no se obtiene un éxito duradero,por le) menos parece ser que se logra unalivio temporal. Repetidas veces se hadicho que en el Océano pacífico se hancuraclo afecciones epilépticas (quizá hastala epilepsía genuina) mediante la tre­pana('ión (Crump, Parkinson, Ella). Pordesgracia, no nos es posible calcular elporcentaje de curaciones obtenidas eneste territorio, pero que yo sepa, en lascolecciones etnológicas y prehistóricas nose encuentran ejemplos de trepanacionesinfructuosas, es decir, que hayan ter­minado con la muerte, a excepción delcráneo de las Islas Salomón, descubiertopor mí en el Museo de Historia Naturalde Viena; quitando este caso, solamenteconozco trepanaciones bien cicatrizadas,aun ('uando ello también pudiera expli­carse admitiendo que las operaciones in­completas y no curadas no habíanatraíl lo la atención de los coleccionistas

Cráneo prehistórico de Patallacta, Perú. Cica,/rizaciónadelantada de dos trepanaciones marginales hechas porfractura causada por «.tIa porra de piedra. En la aber­tura trepanada surgen osteo/itos. Colección l\1acCurdy.

o no habían sido bien interpretad~.s enlos museos.

Aún haciendo justicia al valor quetienen las informaciones procedentes delOcéano Pacífico, hay que reconocer queen donde mejor se aprecia el curso dela operación, es en los cráneos del Perú,que presentan todos los estadios de estaintervención operatoria, mostrando cla­ramente que el raspado oblicuo y alisa­miento de los bordes óseos es siemprela maniobra final de una trepanación,detalle que tiene fundamental importan­cia. Estos cráneos trepanados que re­sentan un tal alisamiento concluyente delos bordes óseos no nos permiten deducirde qué modo ha procedido el operador.Un corte cruzado formando un cuadradoo un cuadrilátero (véase figura pág. 146)debería quedar después de este alisa­miento como un agujero redondo u oval.Cuando el corte cruzado era de formatriangular, el resultado final correspon­día al de la figura pág. 148. El cortado yelalisado no solamente han borrado las

149

Cráneo de Nueva Brita"ia con cicatrización adelantada,de ,ma trepanación, .Museo de Historia !I'atural deVima,

huellas de los métodos de operación, sinotambién nos ocultan la causa que indujoa practicar ésta, Cuando se recortabatodo el territorio fracturado, todo el tu­mor o la parte ósea necrótica en su to­talidad, el cráneo no presenta ya datoninguno que nos indique la causa de laoperación. Teniendo en cuenta que latercera parte de los cráneos trepanadosdel Perú muestran huellas indudablesde fractura, podemos abrigar la con­vicción de que las fracturas eran la indi­cación principal de la trepanación y deéstas casi exclusivamente las producidasen la lucha. Fácilmente se comprendeque en una fractura directa por con­tusión era imposible practicar una tre­panación por el escoplado simple de laregión lesionada. También el corte cru­zado en cuadro presupone cierta firmezadel hueso sobre el que se ha de operar;esto lo confirma el hecho de que tantoen los cráneos con cortes iniciados,

Cr~'eo del archipiétago de Bi511larck. Trepallación de(;orie circular, cicatrizada en más de un tercio. Museode Historia Natural de Viena.

ISO

como también con trepanaciones reali­zadas con dicho corte cuadranguLlr, nose' pueden reconocer huellas de fr8 dura,es decir, que en las fracturas no "e em­pleaba esta técnica (el recortado <le unaplaca ósea bastante sólida, sobre todocuando era de algún tamaño, se facili­taba multiplicando y superponiendo loscortes cruzados. Haciendo esta n lanio­bra con cuidado, quedaba a menudo lalámina interna).

El método de operación más frecuenteen el Perú era el corte arqueadu , delque se echaba mano sobre todo en lasfracturas con hundimiento. En la~ ope­raciones interrumpidas durante su faseinicial (véase figura pág. 146) SI- ad­vierte con claridad que los corte-s noestán hechos en trazos tan grandes comoen el corte cruzado, sino por peqlleñaslíneas arqueadas unas sobre otras, Ilastaque después de penetrar a través de lalámina externa encontraba un apoyofirme el instrumento cortante. En estafase de la operación parece ser qlle elresbalamiento del instrumento const ¡tuíacasi la regla.

Una vez que la lámina externa sehallaba separada, tenía lugar el despren­dimiento del trozo óseo circunscrito porel corte y el alisamiento de los bordesóseos en forma de bisel, pues por ex­periencia se aceptaba que favorecía lacuración, la limpieza de la herida y suvendaje.

Un método del todo excepcion;ll yque en la abundante colección de crálleosperuanos solamente se encuentra dosveces (si bien la segunda de ellas repre­sentando un pequeño grupo del mismotipo de la operación), es el enmarcadode la parte lesionada con agujeros. Elprimer caso comunicado por Roy-Moodiees el de un cráneo femenino de Matucanaen Perú, en el cual se encuentra unpunto circunscrito por 8 pequeñísi mosagujeros que únicamente penetran h;lstala lámina interna. Lucas Champion­niere sospechó ya un método tal ell latrepanación europea de la Edad de pie-

dra, a pesar de que todavía no se cono­cían ejemplos de él. Tello menciona otroejemplo del Perú e insinúa que representaun i ¡po poquísimo documentado de sumaterial. En él (véase fig. pág. 148) laregi{Jll operada en forma de círculo sola­mente se halla circunscrita en su mitadsuperior por 6 pequeños agujeros, quese h,tllan unidos entre sí por un corteque solamente penetra en la lámina ex­tern;l. En el centro se advierte la huellade al ros agujeros semejantes en el bordecorrespondiente al fragmento óseo des­prendido. El diámetro de estas pe­queñas perforaciones es aproximada­mente de 5 mm. Tello deduce que elinstrumento operador era cónico y ligera­mell1e puntiagudo, creyendo reconocerloen las pequeñas barras de cobre que sehan encontrado con abundancia en lastumhas correspondientes. A su modode ver, el método empleado era el degolp('ar con estas barritas a modo demar! i110, pues un berbiquí seguramentehabría dejado las huellas de los primeros

Cráneu prehistórico de J( iew, RHsia. La trepanaciónha cicu/rizado hasta la abertura semil,mar.

Cráneo de Nueva Zelanda con trepanación linear en elocápital, bien curada. M ás tarde proceso sij-iliticoIlórido que ha atacado tambiln a los bordes operatorioscompletamente cicatrizados. Museo de Historia Naturalde Viena.

resbalamientos de la punta; otro argu­mento más convincente es que los anti­guos peruanos conocían el perforador decorona del período neolítico, pero no elberbiquí. Un ensayo hecho por TeIlo enun cráneo prehistórico con una de estasbarritas de cobre, produjo un pequeñoagujero idéntico a los mencionados.

Las trepanaciones lineares se encuen­tran con frecuencia en el Perú, pudién­dose considerar como trepanacionespara lograr una descompresión, a no serque se interpreten como trepanacionesempezadas. Gran número de éstas (ras­pados y cortes) se encuentran localizadasen los temporales y pudieran considerarsecomo análogas a las trepanaciones linearesde la frente, que se emplean en el OcéanoPacífico contra los dolores de cabeza.

En el Perú se pueden reconocer lassiguientes indicaciones de la trepanación:1. fracturas, tanto por hundimiento (con­

tusas) como radiadas.2. traumatismos sin fractura, en los

cuales queda el periostio al descu­bierto y que acarrean procesos infla­matorios.

3. procesos sifilíticos y tumores; de estoscasos se encuentran numerosas piezasdemostrativas.

La trepanación practicada para laextirpación de un tumor se encuentratambién en el neolítico europeo.

: No sabemos';$i de la misma maneraque en los territorios del Océano Pacífico,se ha practicado también en América latrepanación en casos de dolores de ca­beza, epilepsía y trastornos mentales,a causa de la analogía de estos síntomascon los que acompañan a las fracturasy traumatismos simples, pues nos faltanpara ello los testimonios de observa­dores; pero las trepanaciones lineares, yquizá también algunas otras, han sidopracticadas posiblemente para aliviarestos trastornos. Lo que tiene impor­tancia es que, tanto en el Océano Pacíficocomo en América, no tenemos datos quenos permitan deducir que la trepanaciónse practique para expulsar un mal es­píritu o que se practique por influenciade otras ideas místicas. En las trepana­ciones prehistóricas de Europa, modernosinvestigadores han intercalado tales ideasen sus interpretaciones, habiendo sidoerróneamente afirmadas, en lo que serefiere a los caucásicos del Daghestan,lo que ha sido comprobado por testigosoculares.

En cuanto a los resultados obtenidoscon la trepanación en la Edad de piedraeuropea, puede decirse que se obtenía un

.porcentaje elevado de trepanaciones biencuradas y a las que sobrevivían largotiempo los pacientes. En el Océano Pa­cífico los resultados fueron todavía me­jores, pero precisamente la falta depiezas con trepanaciones incompletas ono curadas nos indica lo incompleto quees este material. En el Perú todavía másque en el Océano Pacífico observamosel caso de terribles fracturas tratadaspor la trepanación; a pesar de ello nosencontramos con una proporción extra­ordinariamente alta de cmaciones, conla sola excepción de una serie de cráneosdescrita por McGee, que se caracterizapor la extraordinaria brutalidad y quizátambién impericia de las operacionesejecutadas sobre ellos. En la serie de400 cráneos estudiada por Tello, se en­cuentran 250 que seguramente curaroncon cicatrización más o menos extensa

152

(62,5 por ciento). En la serie de Sergihay 17 curaciones entre 19 operaciones(89)47 por ciento). En una serie de'i­crita por MacCurdy, de 71 operacion(~s

se encuentran 12 con señales eviden­tes de desenlace fatal y el doble delos casos seguramente curados; el res l ono ha sido claramente determinado porel autor, pero parece ser que igualmen tese compone en su inmensa mayoría decuraciones (entre estos cráneos hay al­gunos en los que se han practicadohasta 7 operaciones Y con frecuencia 'ieencuentran 5 operaciones curadas; véa"efig. pág. 142).

La cauterización como método que seha aceptado para la Edad de piecll'aeuropea y probablemente practicado I~n

esta época (de la cual tenemos queexcluir la T-sincipital, que a lo más per­tenece secundariamente a la trepana­ción), no ha sido conocida en el OcéanoPacífico; si ha existido o no en el Pe rúes tan dudoso como su existencia en laEuropa de la Edad de piedra, pues nosfaltan para ello las informaciones de tl'S­tigos oculares. Ciertos casos que han sidocalificados de cauterización se referían,sin duda, a la curación de fracturasligeramente hundidas. Las cicatricesdesiguales y onduladas no son unaprueba de la cauterización, pues ta Ill­

bién pueden formarse en la cicatrizacióncompleta de una abertura de trepana­ción, o en un estado avanzado de ella.En todo caso, no hay nada que nos lodemuestre en el Perú, a no ser la posi­bilidad de interpretar así algunos cas()s.La resistencia con que los pacientes dela Prehistoria y de algunos pueblos pri­mitivos han soportado las operacionesmás profundas, es asombrosa. Si COIll­

paramos los resultados curativos conlos obtenidos por la Cirugía de guerraeuropea antes de la introducción de losmétodos antisépticos y asépticos, 110S

parecen verdaderos milagros; ahora bil,n,no debemos perder de vista dos facto[(~s:

En primer lugar, estos hombres eran yson, a causa de sus duras condiciones de

vida v de la consiguiente mortalidad in­fantil elevada, el producto de una severaselección que ha puesto a prueba suresisb'ncia; por otra parte, para la con­tamülación durante y después del trata­mien10 de las heridas, es necesario quehaya sustancias infectantes y esto noocurr ía en las trepanaciones de la Edadde pi('dra y en las de los pueblos primi­tivos. En lo que se refiere al conoci­mien10 de una anestesia en la épocaprehic;tórica de Europa, no hay nadaque JIOS permita afirmarlo ni negarlo.Los neolíticos conocían ya seguramentelos venenos estupefacientes, o mejordicho las bebidas embriagadoras, peroentre los indígenas del Océano Pacíficono hemos logrado inquirir nada que hagasospechar que hayan empleado alguna vezsu bebida alcohólica (Kawa) en la tre­panación. En cambio, los balcánicos ycaucác;icos utilizan en la trepanación lainsensibilidad producida por la em­briaguez y lo mismo es practicado, aun­que JlO de un modo regular, por losindios peruanos. Los antiguos peruanosconocian el uso de las hojas de coca, yuna información de Posanstey (segúnWillia rns) afirma que los peruanos dehoy día, además del alcohol, aplicanlocalmente las hojas de coca en opera­cione~ graves. Esta afirmación no esdel todo clara.

En todos los territorios donde se hapracticado la trepanación son conocidoslos 01 lturadores de las aberturas tre­panad;Ls. En el neolítico europeo, juntoa los cráneos trepanados, se encuentrana meJlUdo, a veces dentro de ellos, ro­dajas de otros cráneos que se ajustan ala abertura operatoria y que pueden serconsideradas como obturadores. En lasislas del Océano Pacífico se emplearonpara dIo fragmentos de líber o láminasdelgadas de calabaza y de cáscara decoco. ~n los antiguos sepulcros del Perú

se han encontrado obturadores de oro yplata.

Considerando el estado actual de lainvestigación, puede decirse que los pro­blemas relacionados con el objeto y elmétodo de la trepanación prehistóricaestán resueltos. En los detalles han sur­gido nuevos problemas y la fase his­tórico-cultural de este tema, que cons­tituye la misión del etnógrafo y del pre­historiador (geólogo), no puede ser con­siderada como esclarecida sino en prin­cipio. Todo habla en favor del origenuniforme de la costumbre de trepanary de su propagación en la cultura dedeterminados pueblos. Los intentos deadjudicar esta práctica a una deter­minada raza, que para Emile Guiardserían los braquicéfalos y para FritzPaudler la raza de Cromagnon, tienenpocas probabilidades de acierto. Desdela época culminante del neolítico, unacultura cuyas armas produjeron la frac­tura de cráneo, inventó como remediola trepanación y propagó sus conoci­mientos y técnica junto con dichas ar­mas. A pesar de lo bien introducidaque se hallaba la trepanación como prác­tica corriente en las islas del Pacífico,desapareció cuando estos territorios fue­ron conquistados por los europeos. Enla época de las armas de fuego no habíarazón ya para practicar trepanaciones.Su empleo reciente no se ha podido de­mostrar en América más que tres veces;en cambio, las tumbas de la antiguacultura peruana se hallan llenas decráneos trepanados. El gran número detrabajos de investigación consagrados altema de la trepanación se explicateniendo en cuenta que la práctica deuna operación, tan difícil para hombres dela Edad de piedra y pueblos actuales delos llamados primitivos, siempre des­pierta nuevo interés y tiene grandísimaimportancia para la Historia de la Me­dicina y de la cultura.

FERROFITINA Cloro.sis -Anl?mia -Trastornos del sistemanervioso, de la nutrición y dél crecimiento

153

La trepanación en los siglos pasados.Por el Docente privado Dr. G. A. Wehrli, de Zurich.

Del legado popular antiquísimo de latrepanáción se hizo cargo la Ciencia desdehace mucho tiempo. La literatura mé­dica antigua se ocupa de ella también ex­tensamente y el trabajo hecho por Hipó­crates sobre ella es una de sus obras máscélebres. Aun cuando en el transcurso demillares de años se han hecho de vez encuando algunas observaciones útiles, laclara doctrina de sus indicaciones y laextensión de la trepanación a las ope­raciones del cerebro no tomaron vueloshasta el gran impulso que imprimieron ala Cirugía el método de cura antiséptica,la narcosis y los adelantos de la Neurolo­gía en la segunda mitad del siglo pasado.No es extraño que anteriormente se per­dieran millares de vidas humanas con ysin trepanación; pero tampoco ha de ex­trañar que médicos prudentes censuraransiempre el empleo exagerado de esta in­tervención, la cual hubo épocas en quellegó a caer en descrédito.

Los antiguos griegos recomendaban latrepanación en casi todos los traumatis­mos del cráneo y Heliodoro trepanaba amodo de medida preventiva contra lascolecciones de pus y otras complicacio­nes; sin embargo, Celsus consideraba ya

la trepanación como último recurso, cua n­do todas las demás medidas terapéuticascomo compresas, cataplasmas, etc., Jla­bían sido ensayadas sin resultado. Entrelos árabes el entusiasmo por la trepana­ción decayó mucho y Lanfranchi, el cé­lebre fundador de la cirugía francesa enel siglo XIII, confiesa que él no usa eltrépano sino raras veces, "porque el ciJ u­jano en este caso tiene que encomendarsesobre todo al auxilio del Espíritu Santo".

Henri de Mondeville (alrededor de1320), obraba en oposición deliberada alas doctrinas de los antiguos, según loscuales en las fracturas de cráneo debíanser extirpadas todas las esquirlas ósea~" ehizo la afirmación, por desgracia olvidc\daposteriormente, de que en una fractllTadel cráneo sin lesión de las partes bbn­das, la fractura en sí se cura con la sulafuerza de la Naturaleza, sin que sea nece­sario practicar una operación. Es elle­migo del sondaje, que no hace sino em­peorar la herida, produce perforación ylesiona órganos internos de importanciavital. No obstante, y de modo excep­cional, la autoriza en los casos siguientes,que a título de curiosidad mencionare­mas: 1. Para inspirar respeto a los cir-

Escenas de trepaHación del siglo XIII. La figura del cmtro prepara las mOHedas para pagar al medico.T~inity-College, Cambridge.

154

U,w trepanaci6" del siglo XV J con los accesorios y detalles típicos de aquella época. Según Giovanni Andreadell" Croce (I573J, e'l cuyas obras sobre Cirugía se describen minuciosamente los métodos de trepanaci6n yel ",,,trmnental empleado para ella.

cUllstantes; 2. Para conseguir mejoreshonorarios y 3. Para no caer en descré­dito en caso de que el tratamiento sepfl)longue o surja un incidente grave.Por lo demás, su principal preocupaciónes la de procurar dar salida al pus que seforme en la herida, noción que tambiénencontramos en posteriores tiempos y,aun cuando se practique la sutura de lasparedes blandas, esto ha deser hecho sola­mente con objeto de cohibir la hemorragia.

Ylás tarde se .abría de nuevo la heridaQdesde un principio se dejaban espaciosabiertos para que a través de ellos pu­di('ran expulsarse el pus y los secuestros.LIS bebidas reconfortantes y las cataplas­m:lS tienen gran importancia: Las pri­m,~ras para "reforzar el estómago y conello también el cerebro" y las segundaspura disminuir la formación de pus.

Guy de Chauliac (alrededor del año1:;50, médico de cámara de tres Papas),en Avignon, es también muy prudente y

recomienda la trepanación sólo en casosde fracturas muy extensas, para podereliminar los exudados de la duramadre.Existen ocho preceptos: 1. Que la tre­panación no se practicará nunca en unindividuo muy debilitado. 2. Que se ad­vertirá al paciente de sus peligros. 3. Quese evitarán las suturas (precepto que yaen la antigüedad se practicaba con ex­tremado celo). 4. Que no se opere entiempo de plenilunio. 5. Que las aber­turas de trepanación se hagan en el sitiomás declive, para que pueda desaguar másfácilmente el pus. 6. Que en las fisurassolamente se quite la cantidad de huesonecesaria para permitir la evacuación delas secreciones. 7. Que las esquirlas fá­cilmente extirpables se dejen eliminarmás tarde por vía natural. 8. Que sehaga la operación oportunamente.

También Giovanni Vigo (alrededor de1500) practica razonablemente la trepa­nación sólo en los casos de traumatismos

155

e

Traducción de las inscripci01tes m latín de la figr.raen la página siguiente:

Fig. 1. Instrumental para la trepanación: escalpelo.legra, cucharilla corta1/te, tenaza en forma de pinza..trépano de corona con un ¡"uego de tres trépanos. Fig. II.E¡"ecución del corte de la piel y musculatura de la bóved"craneana, empezando en la frente, corte transversal "través del temp01'al en forma de 1m triángulo, en ClIY"abertura se coloca la corona del trépano. Fig. JII. LItrozo triangular descubierto de la bóveda crMleana c/ond,'se coloca el trépano. Fig. IV. Frasco con agua de ros~

para hu.medecer las tiras de lienzo que sirven para ma11tener separados los bordes de la herida operatoria; tam­pones en forma de bola provistos de 1m hilo que hall ,1,'impedir la penetración de las secreciones. Fig. V. Colr,cación del trépano de taladro, en tan·to que los bordes dela herida son mantenidos separados mediante las ti",de liettzo colocadas en forma radiada; la cabeza se 11l/l¡¡

tiene m Sil posición mediante almohadas. Fig. VI. En /,herida aparece la abertura trepanada. Fig. V11. V,·,bordes de la her·ida se alisan con un cuchillo curvo afilad"que tiene el canto en forma lmticular. Fig. V JII. U,·t tan ­pón de lienzo empapado e1t aceite se introduce en la herid".Está unido a 1m hilo para poderlo retirar y se rem/el,'todos los dias. Fig. IX. El venda¡"e denominado "cáll'cer" ; a cada lado cuat'ro tiras que pueden ser atadas sob,,'y alrededor de la región operada. Fig. X. Venda¡"e d·,cabeza; la venda d" tiras está colocada de tal manera qll"da lma vuelta alrededor de la nuca, otra ba¡"o la barbill",otra alrededor de la {rente y otra, por último, detrás de 1",ore¡"as.

Instrllmmto en forma de compás para desprender 1",roda¡"as óseas del cráneo. SeglÍn A. Paré (I5TO-I590

Taladro para trepanación del siglo XV!. La rotacióndel taladro se obtiene por los movimientos de vaivén deun arco. (Según Andrea della Croce I596).

de cabeza que van acompañados de sín­tomas que indican la existencia en la ca­vidad craneana de un extravasado quecomprime el cerebro. Los siglos XVI yXVII brillaron ante todo por los ade­lantos técnicos. El instrumental fué ob­jeto de gran atención; todos los útilesusados hasta entonces se agruparon enhermosas estampas y se idearon nuevosutensilios. Ambrosio Paré, por ejemplo,indica toda una serie de legras para se­parar el periostio e introdujo también eltrépano exfoliador. El trépano perfora­dor con fresa triangular y el trépano decorona, incluso con punta retirable deguía, eran ya conocidos por los antiguos.Asimismo vemos berbiquís sencillos conmanilla oblicua, llamados trefinas, perotambién aquellos otros en que la rotaciónse produce por correas que abrazan el eje,los de arco y los clásicos taladros. Juntoa estos instrumentos figuran los martillosde metal y los escoplos, así como sierrascortas para seccionar la bóveda craneana;Scultetus intenta una complicada má­quina para este mismo fin, la llamada"serra versatilis". Diversos elevadoressirven para desprender los fragmentosóseos; para ello se practica un principiode perforación en éste y se tira de élhacia fuera con el llamado tirafondo. Sieste último está montado en un soporte

Esta p",ición detrepana. Ión está

extraíd" de la cé­

lebre ob", de Scul­tetus ".1 nnal1un­

taríum chirur{!,i­

CU1>1" (l. Schu/t­

hes 159 ,-1645),que jué ¡'!lblicada

por pn mera vez

en 165 I por el

sobrillo del autoryque ap,¿yeció nuís

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rregida yau.men­tadas pur diversos

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obra m.is impor­

ta11te d, S1I. tiempo

acerca "e los i"s­tnttnenl'ls qui­rúrgico .

de 3 pies y provisto de un paso de rosca,conftituye el "trípode" que también ve­mos como emblema en el escudo de armasy sellos de las agrupaciones de cirujanos.

Otro instrumento destinado al mismo fin,pero completamente distinto, fué cons­truido por Fabricius Hildanus, aprove­chando especialmente la acción de la pa-

157

Serrula verMtilisdeScultetu.s ( 1653)para serrar ,1 hue­

so e'ltre dos Ilber­turas de trel'al1a­ción. Es dipno denotar el 'fic(Iadorno de In' illS­

trU1J'l.en,tos.

lanca. Existen además instrumentos es­peciales para dilatar las ranuras óseas,objeto que se busca para permitir el desa­güe del pus, así como otros para des­prender puntas óseas prominentes y de­sigualdades (los picos de papagayo, picosde buitre y cuchillos de lenteja).

A compás de los progresos realizadospor la técnica en los siglos XVI Y XVIIse hace notar un impulso considerable enel empleo de la trepanación. Las ampliasindicaciones de los antiguos son nueva­mente recogidas y muy pocos son los quealzan su voz contra las exageraciones. En

cualquier caso que se sospechaba unafisura en la bóveda craneana, se incilldíay trepanaba, y Paré, por ejemplo, diceque en un caso dudoso es preferible h;lceruna abertura de más que no dejar desa­percibida una fractura. Ahora bien,cuando la fisura no podía apreciarse conlos ojos ni con la sonda, había que echarmano de los remedios desde antigw) enuso; así por ejemplo, se extendía tintasobre el cráneo puesto al descubierto,con lo cual el sitio de fractura apan~cía

más acusado, o bien se mantenía <l lospacientes con la boca y nariz cerrados,

Estu, he de trepanación del siglo XVII. Contiene de arriba abajo los siguientes instrumentos: Elevador depalanca, tirafoHdo para perforar y sacar los trozos hundidos de cráneo o las esquirlas óseas; trépano decorOlia con pirámide entre los arcos del taladro de la derecha; depresor para retirar la duramadre con objetode qite pueda fluir la sangre; raspador o legra para separar el periostio; cuchillo de lenteja para quitaremi1lencias puntiagudas; llave para colocar la pirámide en las coronas; cuatro juegos de trépanos; dos coronas;un trépano exfoliador y un perforante. En medio, mango para las lrefinas. A la derecha y abajo el manillardesatornillado del berbiquí. Colecciór, médico-histórica de la Universidad de Zuric/¡.

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Dos berbiquis de trepanación del siglo XVIII. Colecciónmédico-históricq de la Universidad de Zurich.

invitándoles a que respiraran fuerte; eneste caso debería surgir un líquido san­guinolento a través de la fisura. Guille­meau (alrededor del año 1600) da las si­guientes. indicaciones para la trepana­ción: 1. Para quitar sangre coagulada ono coagulada de la superficie de la dura­madre. 2. Para evacuar el pus o las se­creciones pútridas. 3. Para extirpar pe­queños fragmentos, astillas puntiagudas,etc., que irritan las meninges. 4- Paraintroducir en la herida los medicamentosconvenientes.

Los cirujanos del siglo XVIII tambiénemplearon más activamente la trepana­ción, sobre todo los franceses, cuya es­cuela era entonces la que marcaba elrumbo en toda Europa y que tuvieronocasión de reunir experiencias en nume­rosas guerras. De la Vaugyon amplía lasindicaciones, aconsejando que se prac­tique la trepanación, aun cuando se halleintacta la bóveda craneana, tan prontocomo se adviertan signos evidentes de ex­travasados bajo dicha bóveda. Beren­garius de Carpi ha llamado ya la aten-

160

ción sobre la fractura aislada de la láminainterna. Sabatier, Le Dran, Quesnay,Petit, Percy, Louis y otros se hicieronpartidarios decididos de la trepanación yse impusieron con sus ideas a todos loscirujanos de la época. Puede decirse queno existían apenas límites para el empleode esta operación y se trepanaba al! nqueel herido se encontrara bien. Se trepa­naba "profilácticamente" para evitarque las meninges fueran atacadas por lasupuración, hecho que no solamente pa­recía producirse después de fracturas yfisuras, sino también consecutivamentea simples contusiones. En las fi,.;urasextensas se fresaban varias carallas ycuando en una herida contusa el periostiono estaba bien adherido al hueso, Ilabíaque trepanar. Durante el siglo X VIIIreinó una verdadera "locura trepaJlado­ra" incluso en Inglaterra, debida a lainfluencia de Percival Pott y, lo mismoque en la Cirugía popular, se realiz;lbalaoperación varias veces en un mismo en­fermo. Maréchal aplicaba a un mismopaciente yen el curso de pocos días Ilasta12 coronas; el Príncipe Felipe Guillermode Orania fué trepanado 17 veces y De laTouche cuenta de un caso que él tn'panó52 veces en dos meses. Hay que admi­rarse al oir que a Mery, durante los60 años de su práctica en el Hospital Dieu,se le murieron todos los enfermos t repa­nadas y a pesar de ello no se decidía arenunciar a la operación.

Claro está que la reacción no podíatardar en producirse. Ante todo se debea P. J. Desaults el haber insistido enér­gicamente por una parte sobre los gr:mdespeligros de ella y, por otra, haber llamadola atención sobre su frecuente inutilidad.Presintiendo perspicazmente la doctrinade la infección, advirtió el peligro que im­plica el contacto del aire viciado tOn loshospitales con la duramadre puesta aldescubierto, estableciendo adem:í.s elaxioma de que la fractura de la bl')vedacraneana en sí es inofensiva y no requierela trepanación, Los peligros de 18 frac­tura de la bóveda craneana estriban en

los incidentes consecutivos, en la com­presión del cerebro, bien sea por un de­rrame sanguíneo o por un hundimientodel hueso. August Gottlieb Richter,en Gottingen, tampoco autoriza la tre­p:mación más que cuando aparecen estosincidentes cerebrales. No obstante, bienentrado el siglo XIX todavía existíanpropagandistas extremos de la trepana­Ción, como Velpeau, al cual tuvieron queILImar al órden enérgicamente. Mal­g,tigne dice: "En mi íntima convicción,t()da la doctrina de la presión cerebral enl,)s traumatismos de la cabeza y de lanecesidad del trépano, constituye un largoy deplorable error que aún en nuestrosel (as inmola numerosas víctimas." Asth­ky Cooper, el gran cirujano de Inglaterra

F"producción histórica de una trepanación en el sigloXVIJ!.

en el siglo XIX, se pronuncia decidida­mente contra la trepanación en las con­tusiones subcutáneas y fracturas y dice:"Quien en estos casos trepana debía, encastigo, ser él mismo trepanado", y elcirujano alemán Dieffenbach escribe enr848 las siguientes palabras acerca de latrepanación: "En la mayoría de los casosme ha parecido ser un remedio seguropara matar a los pacientes." Stromeyerrechaza esta operación qUizá con energíatodavía mayor y ambos ven el principalpeligro de ella en la entrada del aire en lacavidad craneana. Bien es verdad queStromeyer cayó en el extremo opuesto;después de desagradables experienciashechas en heridos de guerra, rehusópracticar toda intervención operatoria enheridas de cráneo; los secuestros eranpor él extraídos después de su desprendi­miento espontáneo. En primer términoprocuraba evitar el acceso del aire a laherida; los extravasados sanguíneos, de­cía él, se reabsorben espontáneamentecuando no entran en descomposición porel contacto del aire. Igualmente se debendejar las balas empotradas en el cerebro,pues impiden el acceso del aire a laspartes magulladas de aquél. El mé­todo principal para el tratamiento de lostraumatismos de cráneo lo constituíanlas compresas frías, sanguijuelas, flebo­tomías abundantes, purgantes, tártaroemético y opio. Con satisfacción se cons­tató en los círculos de los cirujanosmás eminentes, que la trepanación habíapasadode moda. En los años r857-r866en Francia solamente se trepanó cuatroveces y Pirogoff, el atareado cirujano,únicamente ha practicado la trepanaciónro veces en toda su vida. Por último,según información de G. W. Callenderen el Hospital San Bartolomé de Londres,durante los años de r86r-r867 no se hapracticado la trepanación ni una sola vez.Esta abstención es comprensible teniendoen cuenta las estadísticas de gran mor­talidad de los tiempos anteriores a laantisepsia. En una monografía del añor886, titulada "Antisepsia y Trepana-

161

ción" K. Seydel ha reunido los datos dediversos operadores, según los cuales latrepanación arrojaba una mortalidad demás de 50 por ciento; la estadística dePirogoff indica el 60-70 por ciento y lade Le Fort 56 por ciento. Según unaestadística publicada por Malgaigne, to­das las trepanaciones ejecutadas en Parísde 1833-1841 tuvieron desenlace mortaly otra exposición más moderna acerca delas circunstancias reinantes en la épocapreantiséptica, que figura en la "Chirur­gische Operationslehre" de Bier, Brauny Kümmell, nos enseña que de 923 tre­panaciones, 473 teman un desenlace mor­tal, lo que equivale al 51,25 por ciento;después de la trepanación tardía era de33,9 por ciento y tras la operación pri­maria de 55,26 por ciento.

Bajo la influencia de Sédillot, el entu­siasmo por la trepanación volvió a rena­cer, pero bien pronto el gran descubri­miento de Lister esclareció el problema.Fué reconocido el gran peligro de la in­fección de las meninges; Richard Volk­mann, en Halle y August Socin, en Basilea,practicaron con éxito la trepanación anti­séptica y mediante ella disminuyeronmuy pronto las cifras de mortalidad.Los adelantos hechos en la Fisiología yPatología del cerebro y ante todo en ladoctrina de las localizaciones, abrieron aesta operación nuevas perspectivas; sobre

ello nos ocuparemos en otro trabajo.Unicamente hemos de hacer constar con­cisamente que desde la Antigüedad to(loel problema de la trepanación fué enSOll1­brecido por el peligro de la infección yque siempre reinó la opinión de que úni­camente la abertura de la fisura en Ullafractura ósea o por ]0 menos su ens~ 0­

chamiento, podía detener las peligrosasinflamaciones, supuraciones y cari,s.Siempre tropezamos con la noción de qIlelas secreciones y la sangre extravasadadeben ser evacuadas. Observacionesjustas se mezclan con las fatales teorhspatológico-humorales. El reconocimientode esta infección traumática, de tan fa­tales consecuencias, no nos ha ahorra, lolas muchas víctimas de la trepanación, sibien al culpar la entrada de aire a lasmeninges se realizó ya un gran progreso.El cuadro de los traumatismos craneaj,~s

era extremadamente complicado, por ]<)sdaños traumáticos que causaban sobre elcerebro y las meninges, y ni la terapéu­tica activa ni la conservadora pasiva pl!­dieron señalar éxitos convincentes. Enel terreno de la trepanación más que ('nningún otro, la noción de la infección (lelas heridas y la lucha sistemática cont laella ha dado resultados brillantes, pre­parando el camino para los notabksresultados a que hemos llegado hoydía.

El hemostático fisiológico

COAGULENO"CIBA"

(b{so inlerno

162

(b{so local (b{so {Jarenlercll

La trepanación desde el principio de la Cirugía moderna.Por "1 Dr. J. zum Busch, de Liestal (Suiza).

Si bren Lister empezó ya en 1867 arecomendar la antisepsia, por él sistemá­ticamente practicada, pasaron más de 20

año~, antes de que ésta y la asepsia, deella derivada, sobre todo en Alemania,fuer; m generalmente adoptadas por los ci­rujanos. Sólo cuando cesó de hablarsedel' pus bonum et laudabile" y se apren­dió a evitar con gran seguridad la in­fección de las heridas, pudo pensarse enuna cirugía eficaz de las grandes cavi­dades y especialmente del interior delcráneo. A esto coadyuvó poderosamenteel pl'ffeccionamiento del diagnóstico (en1870 Gustav Fritsch y Eduard Hitzigdescubrieron los centros motores de lacort<za cerebral) el cual, gracias a los rá­pidos e incesantes conocimientos de lasloca] izaciones cerebrales, permitió a loscirujanos determinar con bastante segu­rida( Iel asiento de un sospechado absceso,de un tumor o de otra dolencia quizá cu­rable, antes de abrir el cráneo. El 25 denovil'mbre de 1884, el cirujano londinen­se Rickman Godlee (sobrino, discípulo ymás tarde biógrafo de Lister) logró en­contrar durante la operación un tumordiagllosticado y localizado exactamentepor 13ennet en la circunvolución frontalascendente y extirparlo. Cinco años mástarde apareció la obra' de ,Bergmann"Tra tamiento quirúrgico de las enferme­dades del éerebro", un delgado tomo(3a. edición muy corregida en 1899), en elcual el conocido cirujano berlinés, a basede ol)servaciones propias y de otros auto­res, establece las indicaciones y técnicaoperatoria acerca de una eficaz cirugíacraneal.

En 1893, el escocés William Macewen,en un libro escrito con gran mesura, pu­blicó sus numerosas observaciones perso­nale~ en la Cirugía de las afecciones puru­lentas del cerebro y de la médula espinal.En d mismo año apareció la obra delamericano Alian Starr y un año más tar-

Sir Ric!,man John Cadlee (I8'¡9-I925).

de la del francés Chipault. Entre otroscirujanos que han rendido grandes ser­vicios a la cirugía cerebral, citaremos aTeodoro Kocher, de Berna y a R. U.Kronlein, de Zurich. Este último destacósobre todo por el diagnóstico y trata­miento de las hemorragias de la arteriameníngea media, cuya preparación, asícomo la del cerebro, había sido conside­rablemente facilitada, gracias a la resec­ción craneal osteoplástica descrita en1889 por W. Wagner de Konigshütte; ala técnica instrumental de ella han con­tribuído especialmente los suecos Hen­schen y Dahlgren por su cizalla ósea, asícomo el francés Doyen con sus fresas y _sierras movidas eléctricamente.

Por desgracia, el facilitamiento de losmétodos técnicos y el entusiasmo queacompaña tan a menudo a la conquistade nuevos horizontes en la Medicina, con­dujo aquí también a una estimación exa-

Teodol'O Kocher (I84f-I9IJ). Premio Nobel ell I9IO.

gerada de lo logrado, sin conceder dema­siada importancia a los peligros que, aúnhoy día, implican las operaciones del en­céfalo. El cirujano v. Bergman tuvo yaque censurar acremente ciertas exagera­ciones, como, por ejemplo, las de Burck­hardt (Stuttgart), que aún en las psicosisde causa no traumática intervenía qui­rúrgicamente y en la locura furiosa extir­paba los centros motores corticales. Aná­logos deslices constituyó la craneotomíaen la microcefalia, practicada por Lanne­longue a base de ideas erróneas, y la aber­tura bilateral de la bóveda craneal,ideada por Doyen, imitación de la lapa­rotomía de prueba. Charles Emanuel Sé­dillot (París) se apartó también de susindicaciones exactas, al adoptar la prác­tica de trepanar en todas las fracturas decráneo; asimismo estimaba lícitas, tantola operación preventiva como la explo­ratoria.

La trepanación daba los mejores resul­tados cuando trabajaban en colabora­ción un neurólogo especialmente expertoen la topografía del encéfalo, con un ciru-

164

jano especializado en la cirugía cerebraLTal colaboración tenía lugar por ejemplo,entre H. Oppenheim y Fedor Krausf' enBerlín, y cuando los neurólogos Ferrier,Gowers y otros trabajaban en el QuecnsSquare Hospital, de Londres, juntamentecon los cirujanos Horsley y Ballance.A este hospital, consagrado exclusiva­mente al tratamiento de las enfernwda­des nerviosas, afluye un enorme númerode enfermos, pues no solamente los I né­dicos de la Gran Bretaña, sino tamlliénlos de los Dominios británicos envían t:onpreferencia a dicho hospital los enfen 110S

de esta clase, convencidos de que el pa­ciente encuentra allí, mejor que en (jtraparte, la gran experiencia, el diagnós1 icoperfeccionado y la habilidad técnica 'luese necesita para poderle curar; algo se­mejante de lo que vemos en América delNorte, por ejemplo, en la Clínica de losHermanos Mayo, en Rochester. o nospodemos ocupar aquí de citar los ciru­janos contemporáneos dedicados a la ci­rugía del cerebro, pero sí debemos men­cionar al americano Harvey Cushing (dis­cípulo y gran admirador de Kocher), elIya

L'lrich Kranltú, (I847-I9IO).

Sien" cirCltlar movida eléclricamente para la trepanación,"'10 de los numerosos j¡.,strumentos debidos a Doyen.

experiencia y éxito en el tratamiento delos tumores cerebrales superan induda­blemente a los de otros clínicos. Desdeun principio, Cushing se limitó a la espe­cia] ¡dad de la cirugía cerebral. Sus gran­des dotes de clínico observador, juntocon el dominio de todos los medios diag­nó~ticos, le han permitido ser su propiodiagnosticador, y al mismo tiempo susnumerosos estudios experimentales (porejemplo, sobre la presión cerebral), juntocon su sutilísima técnica, adquirida en másde 2.000 operaciones de tumores cerebra­les, han hecho de él un operador sin rival.

Tras la introducción de la antisepsia,los éxitos conseguidos por la trepanaciónen los traumatismos craneales se han su­cedido con gran rapidez, como se deducede una estadística de K. Seydel, publi­cada en 1886 a base de datos comuni­ca<los por operadores de diversos países.POI' ella se ve, por ejemplo, que la mor­talidad consecutiva a la trepanación enfracturas craneales complicadas, descen­dió en los primeros años de la antisepsiade B% a 14,8%. El cirujano de Basilea,August Socin (1837/1899), de 74 trau­ma tizados craneales, trepanados bajotra tamiento antiséptico hasta 1886, sólotUYO 7 casos de muerte. En las heridas poranna de fuego, Seydel indica una morta­lid.ld de 51% para las anteriores a laép(lca antiséptica y de 17,2% para lasantisépticas. Según esta estadística, loséxitos de la trepanación en las hemorra­gÜls de la arteria meníngea media hanexperimentado escasa mejora, pues lamortalidad importaba 26 % antes de laeró I antiséptica y 22-27 % en la antisép­tira, hecho que quizá hay que atribuiren parte al diagnóstico todavía ~uy in-

seguro y a una intervención demasiadotardía. Broca hace notar que hay que sermuy prudente con estas estadísticas queproceden de muchas fuentes, yen las pri­meras grandes discusiones acerca de latrepanación que tuvieron lugar en 1866/1867 en la Sociedad de Cirugía de París,dijo: "No disponemos de ninguna esta­dística de la que podamos fiarnos; losadversarios de la trepanación han dadocuenta por lo general de casos curadossin trepanar, pero no han citado los quetuvieron un desenlace fatal. De la mismamanera los partidarios de la trepanaciónhan dado cuenta a menudo. solamente delos casos de curso favorable." Por 10 de­más, en Francia, bajo la influencia dePierre Desault (1744/1795) que en suobra "Oeuvres chirurgicales" (1798) re­chazaba la trepanación como inútil, dichaintervención se hizo sumamente rara,hasta el punto de que, en las citadas dis- ­cusiones, el cirujano parisien Le Fortcomunica que en los años 1857/1866 sola­mente se practicaron 4 trepanaciones entoda Francia.

Eu.¡;ene-Louis Doyen (r859-T9T6).

Los peligros de la trepanación en símisma pueden considerarse hoy día comoreducidos, dependiendo el pronósticoesencialmente de la enfermedad por cuyacausa se ejecuta dicha operación. Ade­más de los traumatismos de los huesos delcráneo ydel contenido de la caja craneana,son especialmente los abscesos cerebralesy los tumores del encéfalo, así como laextirpación del ganglio de Gasser paracurar penosas neuralgias del trigémino,los que obligan al cirujano a trepanar.Los otólogos y neurólogos han contri­buído en mucho para que, gracias a undiagnóstico precoz y a una técnica cons­tantemente perfeccionada, hayan perdi­do muchos de sus horrores el absceso cere­bral y la neuralgia del trigémino.

También en el tratamiento de los tu­mores cerebrales se han llevado a cabograndes adelantos. Aquí hay que citar enprimer lugar a Harvey Cushing, a cuyoséxitos hemos de consagrar algunas pala­bras. Todo el material de Cushing, quecomprende más de 2.000 tumores cere­brales operados en el Hospital PeterBent Brigham, de Bastan, se halla juntocon todos los preparados macroscópicosy microscópicos, historias clínicas y datosacerca del curso ulterior de los sobre­vivientes, en la Escuela de Medicina de laUniversidad de Yale (New Haven); ladoctora Luisa Eisenhardt dirige el con­trol permanente y la exploración conse­cutiva de todos los sobrevivientes. Estotiene especial importancia, porque el so­portar bien una operación no permite de­ducir que se hallara justificada y es, porlo menos, muy importante saber cuantotiempo y sobre todo en qué estado vivenlos operados, es decir, si una vida asísalvada merece la pena de vivirla y si esútil para el mismo operado y los que lerodean. Hugh Cairns, el especialista encirugía cerebral del London Hospital, an­tiguo ayudante de Cushing, ha permane­cido recientemente una temporada enAmérica, para informarse de la suerte delos casos de tumores cerebrales operadosdurante el tiempo que estuvo al lado

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Harvey Cushillg (llacido en 1869), UIIO de los "ctuales ymás eminentes cirujanos del cerebro.

de su maestro (un año a partir deSeptiembre de 1926); sobre dIo haescrito sus impresiones en la revista"Lancet" (No. 5883/4). De los 36~) enfer­mos admitidos durante este tiempo acausa de sospecha de tumor cnebral,fueron operados 157; los tumores fueronconcienzudamente examinados, (35 delos operados abandonaron con vida elhospital y su curso ulterior fué compro­bado cuidadosamente. Al cabo de 7-9años vivían todavía 73 y Cairns IIa pro­curado ante todo comprobar cuántos deellos llevan una vida útil. No hemos deocuparnos de las interesantes tablas acer­ca de la clase de los tumores, limitán­donos a mencionar que aproximaclamen­te la mitad de ellos eran benignos y laotra mitad malignos; un hecho intere­sante es que entre los 157 operados había59 de glioma, de los cuales 8 vivinon to­davía 7 ó más años después de la opera­ción y 5 de ellos siguieron una vida pro­vechosa. Según una estadística de la.doc-

tora Eisenhardt, todavía vive hoy unenfermo de glioma, operado por Cushinghace 26 años, encontrándose muy bien.El pronóstico no se agrava ni por la edadavan¡,ada (de 25 enfermos de máS de 50años todavía vivían 12 de ellos 7-9 años)ni por la localización del tumor en lossegm(~ntos encefálicos difícilmente acce­sible" (mesencéfalo y tercer y cuarto ven­trículo); dicho pronóstico depende prin­cipalmente de la naturaleza patológicadel t1lmor. Desde este punto de vista sonfavorables especialmente los casos deadenomas de la hipófisis y los meningio­mas, siendo menos favorables los gliomas,aunqlle en éstos se ha mejorado; encambio, es muy grave en el glioblastomamultiforme y en los medulablastomas ce­rebelosos, que comunmente se presentanen los niños y en las personas jóvenes.De 70 casos de esta última clase, ope­rados por Cushing, solamente vive unoen bllen estado 7 años después de la tre­panación. Como hemos dicho anterior­men! e, de los 135 ca<;os comprobados pos­teriormente por Cairns, vivían todavía63 al cabo de 7-9 años y 37 de ellos sehallaban en estado de trabajar y de gozarde la vida, es decir que hacían una vidaútil,(23,5 %). Las probabilidades de queun en fermo de tumor cerebral pueda sermejorado o curado realmente por unaoper,lción, son pues de 1: 4. Aunque estascifra:, no son tan favorables como las deotras operaciones en tumores localizadosen 01 ras regiones del cuerpo, no debeolvid;trse que en estos últimos, accesiblesa la Yista y al tacto, puede realizarse unaseleuión antes de operar, cosa que esimpo-.;ible tratándose de tumores cere­brale;. El mismo· Cushing rara vez re­chaz;¡ la operación, cuando se ha con­vencido realmente de que existe un tumorcerel,ra1. En estas condiciones, el 25 %decuraciones clínicas sin mutilación de im­porbncia merece nuestra admiración másprof1lnda. La mortalidad total que hatenido Cushing en más de 2.000 casos, esde 1,1 %' mientras que la gran estadísticade TI)oth en el Queens Square Hospital,

de Londres, de 1902/1922 arroja todavíauna mortalidad de 50 %.

El eminente clínico de Edinburgo,Byrom Bramwell, en 1910 escribía toda­vía que entre los numerosos pacientescon tumores cerebrales, cuyo curso ulte­rior había podido controlar, únicamentehabía visto 2 verdaderamente curadospor la operación.

Mencionaremos además las operacio­nes paliativas en los tumores inoperablesdel cerebro, mediante las cuales se puedeatajar o retardar la ceguera que amenazaa estos enfermos y aliviar considerable­mente los insoportables dolores de cabeza.También ha sido Cushing el q~e ha mar­cado el camino a seguir mediante sumétodo de válvulas en la sien. Los resul­tados obtenidos en la meningitis y en laepilepsía genuina son todavía muy malos.

Todo aquél que considere sin prejuiciolos resultados obtenidos por estos gran­des cirujanos, ha de reconocer, aun cuan­do sea adversario de la excesiva disgre­gación de la terapéutica y de la incesantecreación de nuevos campos especiales,que en este terreno la estrecha especiali­zación únicamente redunda en interésdel enfermo. En todo hospital y por todocirujano es practicada hoy día la cirugíacerebral, lo que, como es natural, traeconsigo una gran dispersión de estos en­fermos, que ya de por sí son relativa­mente poco numerosos. En estas cir­cunstancias, son pocos los cirujanos queencontrarán ocasión de adquirir la granexperiencia diagnóstica y técnica de unHarvey Cushing y de obtener los éxitosconsiguientes. Hay pues derecho a admi­tir que nuestros éxitos se podrían com­parar a los de los americanos, si nuestroscirujanos renunciaran sistemáticamenteal "interesante caso cerebral "y lo man­daran a una clínica especial de cirugíacerebral, si bien es verdad que tal clínicaestá todavía por crear. Las estadísticasamericanas muestran de un modo convin­cente lo que el enfermo saldría ganandocon tal organización.

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de los centros vitales

lnsufi'ciencia cardtaca y respirafor/C{colapsos¡ intoxicaciones, aCCidentesde la narcosis, asfixias, etc.

El tratamiento de las molestias climatéricas.Por el [)rof. Dr. Franz Ertl y DI". Karl Mayer, de la Clínica Ginecológica Nacional enLinz (.i\ ustria),

Si bien el diagnóstico de "molestiasclimabricas", lo mismo que el de "reu­matismo" no son a veces más que unaexpresión de perplejidad para salir delpaso, no cabe duda que hay mi gran nú­mero ele enfermas que entre los 40 y 50años su fren verdaderamente bajo las con­secuenl ias producidas por los trastornosde la SI 'nilidad fisiológica y la atrofia delos ova rios, así como por el desequilibrioplurigb ndular. Estos trastornos apare­cen en forma muy distinta, según sea eltipo constitucional femenino.

El tipo robusto de la mujer pícnica en lamayoría de los casos apenas si siente algodel climaterio, así como tampoco la pu­bertad, menstruación y embarazo la hacenmella. Pero en cambio existen al parecermujere:-; pertenecientes al tipo constitu­cional ,.;ensible asteno-ptósico ° inter­sexual, cuya salud se resiente más °me­nos por el desequilibrio de las glándulasendocri nas. De estos síndromes más o me­nos gra ves habría que mencionar en pri­mera línea el predominio del simpático yen part.· también del vago, producido porel hipoYarismo (Schickele), es decir, porcarenci;¡ de la secreción interna ováricainhibit<lria; en efecto, las mujeres que sehallan I'n la época de la menopausia sequejan principalmente de congestiones dela cabeza, sofocaciones, palpitaciones, pa­restesia,.;, dolores de las extremidades ycrisis dI' sudor. Todo esto encuentra unamúltiple explicación en el tono exageradodel simpático, que la mayoría de las veceses la callsa de la hipertensión y heteroten­sión ob~ervadas en el climaterio, Algu­nos de ('stos síntomas son de atribuir se­gurame!lte a espasmos vasculares y va­salgias. Además, la mujer climatéricapadece a menudo dolores de cabeza,insomnio, estados de excitación nerviosa,depresi(m psíquica, melancolía, vértigo,etc. Qllizá algunos de estos síntomaspuedan explicarse por un ligero hiper-

tireodismo, pero en cuanto a la verdaderacausa de este complejo síndrome, nuestrosconocimientos son hasta la fecha muyrudimentarios. De aquí que el número deremedios destinados a combatir las mo­lestias menopáusicas sea muy elevado.Mientras que antiguamente se trataba aestas mujeres mediante la sangría, el ré­gimen vegetariano, la físicoterapia y elcambio de ambiente y más tarde domina­ban en el tratamiento los sedantes, anal­gésicos nervinos y por último los prepara­dos puros de ovario, modernamente seprescriben la mayoría de las veces com­binaciones medicamentosas atendiendo ala complejidad del síndrome menopáu­SlCO.

Entre Jos nuevos remedios hemos so­metido a ensayo el Prokliman. Este estáconstituido de 0,02 g. de hormona ová­rica asociada a lipoides, 0,or5 g. de Peris­taltina, 0,0002 g. de nitroglicerina, 0,05 g.de cafeina en salicilato sódico y o,r g. dedimetilaminofenildimetilpirazolona. Esdecir, que contiene: rO. un sustitutivo dela función ovárica deficiente, 2°. una sus­tancia que regula la actividad intestinalen el estreñimiento que casi siempre acom­paña a estos casos. 3°. un sedante y 4°· Y50. dos componentes vasodilatadores y re­guladores de la presión sanguínea. Todosestos componentes ejercen en su totali­dad una acción excelente.

El preparado lo hemos administrado engran número de enfermas de nuestro esta­blecimiento yen algunas pacientes pobresque asistían a la policlínica. Se tratabade casos que se hallaban en el preclima­terio y en el climaterio; también se con­taban entre ellos mujeres más jóvenesque a consecuencia de una extirpacióntotal presentaban una menopausia artifi­cial prematura.

El Prokliman, que se presenta en formade comprimidos, se administró a dosisde dos comprimidos dos a tres veces al .------=-

día, prolongándose el tratamiento du­rante semanas y aún meses.

En ningún caso se observó acción per­judicial alguna. A excepción de algunoscasos en que no se obtuvo resultado, elProkliman siempre actuaba favorable­mente y muchas enfermas lo reclamabanpor sí mismas en vista de que, después dehaberlo tomado una semana, notabanuna acentuada mejoría. Si bien es ver­dad que a veces, al suspender la medica­ción, los efectos conseguidos no se man­tenían por mucho tiempo, no hay incon­veniente en repetir la administración delremedio al cabo de algunas semanas;pero, por lo general, después de supri­mirse las molestias, se obtenía una mejo­ría duradera del estado general y de lasfuerzas.

Una enferma de la policlínica nos es­cribe: "Hasta ahora no he vuelto a tenerlos temidos accesos que se repetían cadacuatro semanas y desde el último quetuve han trascurrido ya cuatro semanas;también las sofocaciones, que se presen­taban 10-12 veces al día, se han redu­cido a 4-6 veces."

También los casos de menopausia pre­coz que se presenta a veces en mujeresmás jóvenes frisando todavía en los 30años, junto con amenorrea y síntomas decarencia, hemos empleado el Proklimancon resultados favorables para combatirlas molestias originadas por la reducciónde la esfera genital. También lo hemosdado con éxito en las amenorreas tempo­rales debidas a causas psíquicas o somá­ticas consecutivas a estados de agota-

miento; en estos casos lo administr:íba­mos alternándolo diariamente con elacceso y de este modo observamos de:-;:lpa­rición de las crisis asténicas, norm,¡liza­ción de la menstruación y mejorÍ<¡ delestado general y de la alegría de "ivir.

Casi siempre obtuvimos buen resultadocon el Pr<?kliman después de la ext i rpa­ción total de los genitales a causa de car­cinomas, miomas y degeneraciones ane­xiales, sobre todo en mujeres de 30 y másaños, en las cuales se habían presen tadosíntomas de carencia. De este modo, me­diante el Prokliman se facilitaba extra­ordinariamente el "estado de trán~ito"

y, con ello, el efecto persegui80 por laoperación radical se conseguía más prontoy mejor que cuando no se administrabaun remedio suplementario.

En resumen, puede decirse que me­diante el empleo del Prokliman ell lostrastornos menopáusicos se alivian sobretodo las molestias congestivas, desapare­cen los trastornos de la sensibilidad v lasvasalgias y se obtiene cierta acción se­dante. En cambio, los estados depresi­vos de las enfermas de predisposiciónneuropática son menos influídos.

El arsenal terapéutico ha hecho, pues,con el Prokliman una adquisición va] ¡osa.En cuanto a su acción en la castr,lciónartificial producida por los rayos X o elradio, no tenemos experiencia por h;1 ber­nos faltado casos apropiados, pero ~ería

interesante coleccionar las observacionesrecogidas en esta indicación.

E.1;tracto de la "N[ünchner iVJedizi1,ischeWoc:henschrift" NO.4I, Año LXX V.

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gasa iodofór!TIica, (:Iu~ re~ira a los :. días ydespués admmlstra IrngacIOnes vagina les anti­séptIcas abundantes. En cambio, el Dr.Sansalvador es partidario de no dejar n.ino-unagas,:, en la vagina ni practicar ningll na"'¡rri­gaClon. Al dIsertante le pareció conv,miente,en el caso presentado, dejar una gasa Impreg­nada de IOdoformo, pero que retir() a las24 horas. Durante los días conseclí tivos ydos veces cada día mediante un" valvapeque~a y con toda atención, procu' ó secarla vagma con torundas estériles de o-asa yademás, aplicó una abundante cantidad d~polv? ~e Vioformo "Ciba" en toda la vagina,y pnncIpalmente en el sitio de la sutllTa conayuda de pulverizador adecuado, \ a~í lamantIlvo lo más seca posible y en me;lio anti­s~ptico. TamJ;>ién practicó lavados pruden­cIales de la veJIga a través de la mism.L sondacon solución bórica, para expulsar p"queño~coágulos que habrían podido obtur<ll' la luzde la sonda. Cada 4 días procedió al cambiode sonda, asegurándose de la buena' ualidadde las Petzer.

A los 10 días se procedió a rei Irar lasgarrafinas, cosa que se efectuó ml1V fácil­mente. A los 15 se retiró la sonda, aconse­Jando a la paciente que orinara con fre, :uencia,al objeto de evitar la distensión de l:t. vejiga.

Como resumen: Que debe escogep·e, a serpOSIble, como momento operatorio de unafístula, una fecha que oscile entre 4 y 6meses de haberse producido la fístllla, evi­tando así que los tejidos sean demasiadofriables o demasiado esclerosados. Quc elprocedimiento de avivamiento de la fístulasea, siempre que sea posible, el de d· 'sdobla­miento amplio en una extensión d, 1 cm.Que la sutura de la pared vesical del ,e ser elmáximo de cuidadosa y practicarse ,on cat­gut, ya en un punto en bolsa o l,ien enpunt<?s separados. Que el material id, 'al parapractIcar la coaptaCIón de la herida vao-inales la garrafina cauchutada del DI'. San­s~lvador. Que los cuidados postopnatoriostIenen una Importancia suma.

. . Dr. V. Marqués Butrán,(La Med~cmaIbera, No. 949, I8 de ene·¡'iI936.)

Síndrome hemorrágico salvarsánico.Se trata de una enferma que hace 2 años,

por trastor~os faríngeos y serología positiva,se,Ia empezo a tratar, habiendo hecho 3 trata­mIentos de Neo y Bi con la intensidad yritmo acostumbrados.

Por serología positiva se le instituye nuevotratamIento, que a la cuarta inyección (0'45)y. a l~s 3 horas de puesta, produce hemorragiagmgIval de bastante intensidad extravasa­ciones sanguíneas en extremidades inferioresy se trata con Ca venoso.

Ingresada en el hospital, presenta lesionesmaculosa~ ~e color rojo violado, perfecta­mente delImItadas, del tamaño de una cabezade alfil~r, disel!1in.adas por toda la superficiede la pIel y pnncIpalmente en extremidadesinferiores. La mucosa bucal, intensamenteenrojecida y con numerosas vesículas hemorrá­g!cas del tamaño de una lenteja; en rebordesgmgIvales, hemorragia abundante. Se trata conCoaguleno y .se llega a cohibir la hemorragia.. DesapareCldo el cuadro hemorrágico, se lemyecta 0'15 de Neo, previa exploración delsíntoma Rumpel Lehde, que era negativo.A las dos horas aparecen hemorragias gino-i­vales y vesículas en mucosa bucal con me:orintensidad que la primera vez, 'haciéndosepositivo e.l síntoma de Rumpel Lehde. Hacenun estudIO de los síndromes hemorrágicos,n~uy raros en contraste con la mayor frecuen­cIa de los exudativos inflamatorios.

Covisa y Beltrán,(Acta Médica Ibero-americana, Barcelonadiciembre I935.) ,

Curación de un caso de fistula vésico-vaginalpor el procedimiento del Dr. Sansalvador.

Esta comunicación quiere significar un tri­b~t? de homenaje al Dr. Sansalvador (tLIlllcIador del procedimiento que lleva sunombre. Sus estudios sobre sutura de lamucosa vaginal, culminaron en la aplicaciónde su procedimiento mediante el uso de lasgarrafinas cauchutadas de las fístulas uri­narias genitales.

El haber v:ivido y resuelto un caso con elprocedimiento citado, le ha decidido al diser- Medidas para estimular la peristáltica intes-tante a presentar el caso clínico que describe tinal.detalladamente en su comunicación. La estimulación de la peristálticL intes-

S.e trata de una fístula vésico-vaginal, tinal tiene para el cirujano un valor ,lecisivopOSIblemente producida por las maniobras en las paresias y parálisis intestinall", conse­forzadas..para la extracción con el fórceps en c~tivas a las nar~osis, laparotomías y espe­unos teJIdos en malas condiciones por el clalmen.te. pen~omtIs. Como <;luiera q!le aquíedema que presentaban en el momento de la la admIlllstraclón de remedIOS por da oralintervención. ofre~e dificulta~es (vómitos) hay que usar los

La operación del intento de curación de la n:edl~amentos myectables. Según 1<1s expe­fístula se realizó a los 4 meses después de nenClas hechas en la clínica de Koenigsberg,haberse producido el accidente. la Penstaltma ha resultado ser un "emedio

El curso postoperatorio tiene su máxima s~guro para suprimir las ligeras atonLcs intes-importancia en estos casos. tInales; contIene los principios activ,)s de la

El Dr. Fargas, en su magistral capítulo cáscara sagrada y puede usar por vía ill tramus-de su obra, aconseja colocar, una vez acabada cular. Dr. Frey, de Koni¡;sberg,la intervención, un taponamiento vaginal con (Zentralblatt t. Chirurgie, Año LVI, eVO. 10.)

Redacción y Administración: Sección científica de la Sociedad para la Industria Química en Basilea (Suza)

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tiempo fluidifica y facilita la expectoración.

Bronquitis crónica y enfisema de

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C1ímatef'io masculino y femeninqimpotencia, acné juvenil