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PROCESO CONTROL Y EVALUACIÓN DE LA

GESTIÓN Código CEVF06

Formato Informe de auditorías internas de gestión

Versión 01

Página 1 de 65 Fecha de Versión: 03 de agosto de 2016

Proceso y/o tema auditado Actualización del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud

Nombre y Cargo de los Auditados Dra. Olga Lucía Giraldo Vélez Jefe Oficina de Calidad

Equipo auditor Johanna Carolina Tovar Silva Ruby Rocío Castro Contreras

Objetivo auditoría

Establecer el grado de avance de gestión realizada por parte del Ministerio de Salud y Protección Social - MSPS frente el objetivo específico número 11, del Plan Nacional de Mejoramiento de la Calidad en Salud – PNMCS 2016 – 2021, mediante la revisión de la estrategia, actividades y metas definidas para el logro de este objetivo, con el fin de verificar su estado actual.

Alcance auditoría

El proceso auditor inicia con la identificación concreta de los compromisos establecidos en el PNMCS frente al objetivo de promover ajustes normativos en materia de calidad, específicamente se concentrará en la actividad: Actualización del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud, continua con la descripción de la gestión adelantada por el MSPS desde la expedición del Plan hasta la fecha y finaliza con la definición del grado de cumplimiento frente a la meta uno (1).2

Periodo de la auditoría Mayo a Julio de 2019 Lugar Ministerio de Salud y Protección Social

Introducción y contextualización

GENERALIDADES ANTECEDENTES DEL SOGCS La ley 100 de 1993, dispuso la organización de un sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud, incluyendo la auditoría médica de obligatorio desarrollo en las Entidades Promotoras de Salud, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la prestación de los servicios y la conformación de un sistema de acreditación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, para brindar información a los usuarios sobre su calidad y promover su mejoramiento.3 Directriz que se materializó con el Decreto 1918 de 1994, derogado con el Decreto 2174 de 1996. La Ley 715 de 2001, en su artículo 42 señala como competencias de la Nación en materia de salud, entre otros: Definir en el primer año de vigencia de la presente ley el Sistema Único de Habilitación, el Sistema de Garantía de la Calidad y el Sistema Único de Acreditación de Instituciones Prestadoras de Salud, Entidades Promotoras de Salud y otras Instituciones que manejan recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, mandato que dio origen al Decreto 2309 de 2002,4 derogado con el Decreto 1011 de 2006, vigente a la fecha, que define entre otros, los siguientes aspectos: 1) El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud (SOGCS), es el conjunto de instituciones, normas,

requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos del sector salud para generar, mantener y mejorar

1 Promover ajustes normativos en materia de calidad que impulsen la humanización, la seguridad, la coordinación y transparencia que promuevan la recuperación de la confianza y legitimidad en el Sistema de Salud. 2 M1: A 2019, Colombia contará con un Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud actualizado que impulse la humanización, seguridad, coordinación y transparencia en el sistema de Salud. Plan Nacional de Mejoramiento de la Calidad en Salud – PNMCS 2016 – 2021. Página 14. 3 Artículo 227 y 186 de la Ley 100 de 1993. 4 Tiene su origen en el proyecto que contrata el Programa de Apoyo a la Reforma –PARS–, del Ministerio de Protección Social24, proyecto denominado “Evaluación y ajuste de los procesos, estrategias y organismos encargados de la operación del Sistema de garantía de calidad para las instituciones de salud” y cuyo ejecutor fue el Consorcio Asociación Centro de Gestión Hospitalaria – Canadian Council on Health Services Accreditation –QUALIMED– (1999-2001). De las conclusiones de este estudio provienen los ajustes que se recogen en el nuevo Decreto 2309 de 2002[25]. El estudio del PARS recomendó cinco componentes: el Sistema Único de Habilitación –SUH– (antes requisitos esenciales), el Programa de Auditoría para el Mejoramiento, el Sistema Único de Acreditación, el Sistema de Información para la Calidad y el Sistema de Incentivos. En: Documento base para la formulación del PNMCS 2015-2021. Ministerio de Salud y Protección Social. Contratos 122 y 134 de 2015.




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la calidad de servicios de salud del país. Los cuales deben ser evaluados y mejorados de acuerdo con cinco características: accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad.

2) Los componentes del SOGCS son: i) Sistema único de Habilitación – SUH; ii) Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud - PAMEC. iii) Sistema Único de Acreditación - SUA5 y, iv) Sistema de Información para la Calidad.

3) Las características del SOGCS son: Accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad. 4) Los sujetos obligados del SOGCS son: las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen

Subsidiado, las Entidades Adaptadas, las Empresas de Medicina Prepagada y las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud, los Prestadores de Servicios de Salud, inclusive aquellos que operen en los regímenes de excepción, exceptuando a las Instituciones del Sistema de Salud pertenecientes a las Fuerzas Militares y a la Policía Nacional.

5) No están obligados a aplicar las normas del SOGC: Los Bancos de Sangre, los Grupos de Práctica Profesional que no cuenten con infraestructura física para la prestación de servicios de salud, los procesos de los laboratorios de genética forense, los Bancos de Semen de las Unidades de Biomedicina Reproductiva y a todos los demás Bancos de Componentes Anatómicos, así como a las demás entidades que producen insumos de salud y productos biológicos.6

6) Las entidades responsables del funcionamiento del SOGCS son: Ministerio de la Protección Social. Que le corresponde: i) Desarrollar las normas y reglamentación necesaria para la aplicación del SOGCS. ii) Prestar asistencia técnica; iii) Emitir concepto en aspectos técnicos; iv) velar por el establecimiento y mantenimiento de la compatibilidad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud con otros Sistemas de Gestión de Calidad. Superintendencia Nacional de Salud. Ejercerá las funciones de vigilancia, inspección y control. Entidades Departamentales y Distritales de Salud. Les corresponde cumplir y hacer cumplir en sus respectivas jurisdicciones, las disposiciones establecidas y brindar asistencia a los Prestadores de Servicios de Salud. Entidades Municipales de Salud. Les corresponde brindar asistencia técnica para implementar la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud en los Prestadores de Servicios de Salud de su jurisdicción y también realizar la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud a los Prestadores de Servicios de Salud, que prestan servicios de salud a la población no afiliada.

7) Las Direcciones Departamentales y Distritales de Salud ejercerán inspección, vigilancia y control sobre las Instituciones Prestadoras de Salud en lo relacionado con los componentes SUH, Auditoria de la Calidad y Sistema de Información. La Superintendencia de Salud lo hará sobre el Sistema Único de Acreditación y sobre las responsabilidades de las DTS.

8) El Ministerio de la Protección Social debe ajustar periódicamente y de manera progresiva los estándares que hacen parte de los diversos componentes del SOGCS teniendo en cuenta: i) El desarrollo del país; ii) Los avances del sector; iii) evaluaciones adelantadas por las ETS y la Supersalud; iv) las recomendaciones de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud.

En el Anexo número 1 se describen las disposiciones generales adoptadas por el Decreto 1011 frente a cada uno de los componentes del SOGCS. En el Anexo número 2 se resumen las responsabilidades del Ministerio frente al SOGCS de acuerdo con el Decreto 1011 de 2006, relacionando algunos de los soportes que demuestran la forma en la que el Ministerio materializó el mandato.

5 Los artículos 41 a 44, relacionados con el Sistema Único de Acreditación, fueron derogados con el decreto 903 de 2014, que dicta disposiciones y realiza ajustes al SUA y define reglas para su operación en los Sistemas Generales de Seguridad Social en Salud y Riesgos Laborales. 6 De acuerdo con la Ley 100, artículo 245, al INVIMA le corresponde la vigilancia sanitaria y el control de calidad de los productos y servicios que estas organizaciones presten.




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Dentro de las responsabilidades señaladas para el Ministerio, en el artículo 56 se precisa que: El Ministerio de la Protección Social podrá ajustar periódicamente y de manera progresiva los estándares que hacen parte de los diversos componentes del SOGCS de acuerdo con los estudios y recomendaciones de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud. (Negrilla fuera de texto). Según el Decreto 1074 de 2015, del Sector Comercio, Industria y Turismo, la Unidad Sectorial de Normalización, es una entidad reconocida y aprobada por la Dirección de Regulación del Ministerio de Comercio, Industria y Turismo, de acuerdo con lo establecido por el numeral 9 del artículo 28 del Decreto 210 de 2003 o la norma que lo modifique o sustituya, que tiene como función la preparación de normas propias de un sector, dentro de los lineamientos internacionales establecidos para esta actividad, con la posibilidad de ser sometidas al proceso de adopción y publicación de normas técnicas colombianas por el organismo nacional de normalización. El aludido Decreto 1074 establece entre otros que:7 1. La normalización técnica en Colombia será desarrollada por el Organismo Nacional de Normalización funciones

ejercidas por el Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación – ICONTEC. 2. La Normalización Técnica será adelantada además por las Unidades Sectoriales de Normalización. 3. Las Unidades Sectoriales de Normalización tienen como función la preparación de normas técnicas propias de un

sector. 4. Las unidades sectoriales de normalización podrán ser constituidas por entidades públicas que estén

autorizadas para realizar labores de normalización. Corresponde a la Dirección de Regulación del Ministerio de Comercio, Industria y Turismo aprobar la creación de las Unidades Sectoriales de Normalización.

5. El Organismo Nacional de Normalización o las Unidades Sectoriales de Normalización pueden suscribir contratos para el desarrollo de la actividad de normalización y las entidades gubernamentales que tengan como objeto la elaboración de normas técnicas.

6. El Organismo Nacional de Normalización puede celebrar los convenios que considere necesarios con las unidades sectoriales de normalización.

7. El organismo nacional de normalización, con el apoyo de las unidades sectoriales de normalización, debe elaborar un Programa Anual de Normalización, que debe aprobar la Dirección de Regulación del Ministerio de Comercio, Industria y Turismo.

Por su parte el Decreto 1011 de 2006, define la Unidad Sectorial de Normalización en Salud como una instancia técnica para la investigación, definición, análisis y concertación de normas técnicas y estándares de calidad de la atención de salud, autorizada por el Ministerio de Comercio, Industria y Turismo. Los estándares de calidad propuestos por esta Unidad se considerarán recomendaciones técnicas de voluntaria aplicación por los actores del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, los cuales podrán ser adoptados mediante acto administrativo por el Ministerio de la Protección Social, en cuyo caso tendrán el grado de obligatoriedad que este defina. Para el caso del sector salud, la Unidad Sectorial de Normalización fue aprobada por el Ministerio de Comercio, Industria y Turismo, en enero de 2006. El ICONTEC, mediante certificación de febrero del mismo año, reconoce al entonces Ministerio de la Protección Social como Unidad Sectorial de Normalización. La certificación de reconocimiento de la Unidad se hace por un periodo de tres (3) años, prorrogables por periodos iguales a voluntad de las partes. Cuando una USN no desee que el certificado de reconocimiento sea renovado deberá comunicarlo al

7 Norma que compiló el Decreto 2269 de 1993. Decreto 3257 de 2008. Decreto 1471 de 2014. Decreto 1595 de 2015, entre otros.




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Organismo Nacional de Normalización por escrito al menos treinta (30) días antes de la fecha de expiración de dicho certificado.8 A su vez, el 25 de septiembre de 2006, el ICONTEC aprueba el reglamento de la USNS, que entre otros aspectos señala:9 La USNS, es un organismo funcional de carácter técnico para la orientación, definición, análisis y aprobación de

estándares de calidad de la atención en salud, por lo tanto, no está planteado como una instancia de negociación política entre diferentes actores del sistema.

Su relación con el Organismo Nacional de Normalización es de coordinación y compatibilización y no de subordinación.

El representante de la USNS es el Director de la Dirección General de Calidad de Servicios del Ministerio de Protección Social.

Los estándares de calidad que defina la USNS se aplicarán a las mismas instituciones definidas en el campo de aplicación del SOGCS, artículo primero Decreto 1011 de 2006.

Las normas técnicas sectoriales y guías técnicas adoptadas por la USNS se considerarán recomendaciones técnicas de voluntaria aplicación por los actores del Sistema, pero podrán ser adoptadas mediante norma por el Ministerio de la Protección Social, en cuyo caso tendrán el grado de obligatoriedad que la norma defina de acuerdo con el artículo 2 del Decreto 1011 de 2006.

La USNS expedirá una Norma Técnica Sectorial en Salud en la cual se incluyan las definiciones técnicas específicas en salud, así como las equivalencias entre terminología utilizada en el SOGCS, el Sistema Nacional de Normalización, Certificación y Metrología y otros sistemas de Calidad existentes en el país.

Corresponde a la Dirección General de Calidad de Servicios del Ministerio de Protección Social velar por el cumplimiento del reglamento.

Integración del Consejo Técnico Sectorial de Normalización en Salud, encargado de estudiar y aprobar los estándares de calidad en salud, manuales, guías y demás documentos normativos y debe establecer su propio reglamento.

El Coordinador del Grupo de Garantía de la Calidad de la Dirección General de Calidad de Servicios del Ministerio de Protección Social, ejercerá la Secretaria del Consejo Técnico Sectorial de Normalización en Salud y deberá llevar registro y elaborar actas de las reuniones del Consejo.

El Consejo Técnico Sectorial de Normalización en Salud es el encargado de la creación de los Comités Técnicos de Normalización en Salud.

El Grupo de Calidad de la Dirección General de Calidad de Servicios, es el designado para llevar a cabo las funciones relacionadas con el apoyo logístico al proceso de normalización.

El Consejo Nacional de Normas y Calidades10 expidió las Resoluciones 026 de 1995 y 004 de 199711 que ordenaron, que una vez reconocida una Unidad Sectorial de Normalización, la entidad respectiva debía celebrar con el Organismo Nacional de Normalización un convenio que como mínimo tuviera alcance sobre lo establecido en los artículos cuarto, sexto y décimo de la Resolución 026.12 Dichas condiciones, permitían que la unidad entrara a formar parte del Sistema Nacional de Normalización creado mediante el Decreto 2269 de 1993.13

8 Resoluciones 026 de 1995 y 004 de 1997 del Consejo Nacional de Normas y Calidades. 9 En expediente Contractual 328 de 2006: Comunicación 294, 30 de enero de 2006. Certificación del ICONTEC con fecha de aprobación: 2006-02-03 y fecha de vencimiento: 2009-02-03. Comunicación 01011301-CD14763 del 17 de octubre de 2006. 10 De conformidad con el artículo 39 del Decreto 2152 de 1992, corresponde al Consejo Nacional de Normas y Calidades, asesorar al Gobierno en la reglamentación de las disposiciones que deban expedirse en materia de Normalización Técnica. 11 Resolución 026 DE 1996: Da directrices para el reconocimiento de las USN y la resolución 04 de 1997 establece los principios generales que rigen a las USN y fija el procedimiento y los sistemas de trabajo que deben seguir las Unidades en la preparación, el estudio y la adopción de normas técnicas. 12 ARTÍCULO 4o. Funciones de las Unidades Sectoriales de Normalización, de conformidad con lo establecido en el decreto 2269 de 1993… ARTÍCULO 6o. El Organismo Nacional de Normalización elaborará un reglamento general para el funcionamiento de las Unidades Sectoriales de Normalización, el cual será presentado al Consejo Nacional de Normas y Calidades, quien lo estudiará, debatirá y aprobará, modificará o desaprobará de acuerdo con lo que resuelvan sus integrantes. ARTÍCULO 10°. Causales de Terminación del Convenio. Una vez terminado el convenio suscrito entre las partes por alguna de las siguientes causales, perderá su reconocimiento como Unidad Sectorial de Normalización: Mutuo acuerdo, decisión unilateral, incumplimiento grave o sistemático del reglamento e incumplimiento grave o sistemático del convenio… 13 Modificado por los Decretos 3257 de 2008 y 1471 de 2014. A partir del primero de ellos, el Sistema Nacional de Normalización, Certificación y Metrología se denomina Subsistema Nacional de la Calidad y es un subsistema del Sistema Administrativo Nacional de Competitividad e Innovación. El Decreto 1471 reorganizó el Subsistema Nacional de la Calidad (SNCA) en materia de normalización, reglamentación técnica, acreditación, evaluación de la conformidad, metrología y vigilancia y control.




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Teniendo cuenta esta directriz normativa, el Ministerio suscribió en diciembre de 2006 el Convenio 328 con el Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación – ICONTEC, bajo los siguientes términos:

Cuadro No. 1.

ASPECTO RESPONSABILIDAD

ObjetoEn desarrollo del presente convenio con el ICONTEC fijará los términos y condiciones bajo las cuales operará la Unidad Sectorial de Normalización en Salud USNS, y la

adopción y difusión de las normas técnicas en el campo del sector salud.

El ICONTEC se compromete a cumplir con lo definido en:

Numeral segundo del artículo 3 del Capítulo II y el artículo 9 del Capítulo III de la Resolución 04 de 1997.

Términos de Referencia

Decreto 2269 de 1993


Estudio Técnico para reconocimiento del Ministerio como USN

Resolución 04 de 1995


Nota interna No. 2841 del 01/08/2006

Exigir la ejecución idónea y oportuna del objeto del Contrato

Lo establecido en los artículos 5,6,7 y 8 del Capítulo III de la resolución 04 de 1997:

5. Organización de la USN.

6. Funciones de la USN

7. Funciones del representante de la USN

8. Funciones del Coordinador de los Comités Sectoriales de Normalización de la USN

Estructurara los comités técnicos de normalización sectoriales de común acuerdo con el Organismo Nacional de Normalización (Reglamento del Servicio de

Normalización del Organismo Nacional de Normalización)

El desarrollo de trabajos específicos relacionados con varias USN, se debe coordinar por medio del Organismo Nacional de Normalización con el objeto de realizar un

trabajo armónico, respetando la participación activa de todos los interesados.

La USN designará un representante, quien será el encargado de la comunicación entre ésta y el Organismo Nacional de Normalización

Coordinar y garantizar el correcto funcionamiento de los Comités Técnicos Sectoriales de Normalización bajo su responsabilidad. Para ello designará un coordinador en

cada comité técnico de normalización sectorial que se establezca.

Presentar correctamente los documentos en estudio en cada una de sus fases de tramitación al Organismo Nacional de Normalización, de acuerdo con el manual de

normas internas del servicio de normalización.

Coordinar con el Organismo Nacional de Normalización, las actividades internacionales que correspondan al ámbito de los comités técnicos sectoriales a su cargo.

Conservar en archivo durante cinco (5) años, toda la información generada por los diferentes comités técnicos sectoriales a su cargo.

Dictar su propio reglamento interno, acorde con lo establecido en el presente Reglamento.

Adopción de

normasArtículos 11 y 12, capítulo IV y el anexo 1 partes 1 y 2 de la resolución 4

La USNS presentará al ICONTEC un programa de trabajo para el estudio de normas técnicas en el campo de la calidad en salud. (Artículo 10 del Capítulo IV Resolución

4/1997

Conformar Comisión Coordinadora para el seguimiento al programa, integrada por el profesional que designe del ICONTEC y por los delegados de la D. General de

Calidad de Servicios del M.

El Director General será el representante de la Unidad quien programará reuniones trimestrales y elaborará actas con los siguientes contenidos……

Las fechas de las reuniones se acordarán en la primera reunión del año. las actas deben entregarse al ICONTEC

Se hará por parte de la USNS.

El ICONTEC las podrá publicar

Las NTS adoptadas por el Ministerio mediante acto administrativo quedarán disponibles en la web…

Valor No causa erogación

DuraciónTres años. Se prorrogará automáticamente por periodos sucesivos de tres años, si ninguna de las partes da aviso por escrito acerca de su voluntad de no prorrogarlo al

menos con 30 días antes de su vencimiento.

Propiedad

IntelectualLas NTC serán propiedad de la USNS, excepto casos del artículo 12 Resolución 04…

Comercialización Artículo 14 de la R 04, las NTS serán comercializadas libremente por la USNS

Obligaciones

ICONTEC

Obligaciones del

Ministerio

Programa de

Normalización

Divulgación de

Normas

De acuerdo con el marco normativo precedente y los términos del Convenio: 1. Al Ministerio de Salud y Protección Social le corresponde ajustar periódicamente y de manera progresiva los

estándares que hacen parte de los diversos componentes del SOGCS (4) en el marco de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud que actúa como un organismo funcional de carácter técnico para la orientación, definición, análisis y aprobación de estándares de calidad de la atención en salud, dentro de los lineamientos internacionales establecidos para la correspondiente actividad.




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2. La Unidad Sectorial de Normalización fue aprobada por el Ministerio de Comercio, Industria y Turismo, en enero de 2006, certificada por el ICONTEC en febrero del mismo año y cuenta con reglamento desde septiembre de 2006.

3. El Convenio 328 de 2006 se suscribe para dar respuesta al artículo 7 de la Resolución No. CNNC 26 de 1995 y al numeral 6 del artículo 4 de la Resolución No. CNNC 4 del 17 de julio de 1997: Una vez reconocida como Unidad Sectorial de Normalización, la entidad respectiva celebrará con el Organismo Nacional de Normalización un convenio que contenga como mínimo lo establecido en los artículos cuarto, sexto y décimo de la presente resolución.14

4. La suscripción del convenio garantizaba la operación de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud durante su vigencia, esto es, enero de 2007 a abril de 2019.15

5. De acuerdo con el objeto del Convenio, durante la vigencia del mismo, el ICONTEC debía: i) fijar los términos y condiciones de operación de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud USNS y, ii) adoptar y difundir las normas técnicas en el campo del sector salud.

6. Teniendo en cuenta las obligaciones, al Icontec le correspondía:

Cuadro No. 2

RESPONSABILIDAD

Numeral segundo del artículo 3 del Capítulo II y el artículo 9 del Capítulo III de la Resolución 04 de 1997.

Artículo 3:

a) Prestar la asesoría técnica y velar porque la elaboración de las Normas Técnicas, por parte de las unidades sectoriales de normalización, se ajuste al cumplimiento de los requisitos

internacionales establecidos para tal fin, en particular sobre el código de buenas prácticas para la elaboración de Normas Técnicas de la Organización Mundial del Comercio.

b) Proceder a la amonestación, suspensión o cancelación del reconocimiento de una USN cuando a ello haya lugar.

c) Reglamentar y aplicar las sanciones a las que haya lugar de acuerdo con lo establecido en el capítulo V de este reglamento.

d)Tomar las medidas correctivas dentro de su campo de acción, relacionadas con cualquier anomalía que se presente en el funcionamiento de las USN e informar oportunamente al

Consejo Nacional de Normas y Calidades.

e) Recibir y analizar los informes trimestrales presentados por la USN y tomar las acciones que sean del caso.

f) Elaborar un informe anual cuando así lo solicite el Consejo Nacional de Normas y Calidades, acerca del funcionamiento de la USN.

Artículo 9:

Asignar a la Unidad Sectorial de Normalización, un profesional del Servicio de Normalización, con las siguientes funciones:

1. Presentar las Normas Técnicas Sectoriales (NTS) como proyectos de Normas Técnicas Colombianas ante el Organismo Nacional de Normalización.

2. Prestar a la USN la asesoría y apoyo para el entrenamiento del recurso humano y asistencia técnica para su funcionamiento.

3. Realizar el seguimiento del programa de normalización presentado por la USN a través de reuniones trimestrales.

4. Llevar el archivo de la documentación cursada con la USN.


Estudiar, aprobar y adoptar las normas técnicas colombianas ya sean elaboradas totalmente por él o preparadas por las USN

Someter los proyectos de normas elaboradas por él o por las unidades sectoriales de normalización, a un periodo de discusión pública.


Liderar el Sistema Único de Acreditación, será la responsable de conferir o negar la acreditación.

La Entidad Acreditadora aplicará los Manuales de Estándares del Sistema Único de Acreditación que para el efecto proponga la Unidad Sectorial de Normalización y adopte el Ministerio

de la Protección Social, los cuales deberán revisarse y ajustarse, en caso de ser necesario, por lo menos cada tres (3) años.


La creación de los comités serán acordados entre la Unidad Sectorial de Normalización y el Organismo Nacional de Normalización.

Incluir en el programa que le presente la Unidad Sectorial de Normalización en el Programa Nacional de Normalización que someterá a la aprobación del Consejo Nacional de Normas y

Calidades.


El documento que reposa en el expediente contractual, tiene folios repetidos y apuntes en manuscrito


El documento que reposa en el expediente contractual está en fotocopia, en folios de diferentes tamaños. Sin firmas. Sin los anexos descritos en el cuerpo del documento.

No se tiene la certeza que sea la versión final o aprobada.


El documento no reposa en el expediente contractual

14 Considerando 10 del Convenio 328 de 2006. 15 Según acta de terminación anticipada por mutuo acuerdo del Convenio 328, de fecha 14 de mayo de 2019.




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7. Durante la vigencia del Convenio al Ministerio, como Unidad Sectorial de Normalización en Salud, le correspondía:

Cuadro No. 3

RESPONSABILIDAD


Cumplir con lo establecido en los artículos 5,6,7 y 8 del Capítulo III de la resolución 04 de 1997

Artículo 5:

Estructurar los comités técnicos de normalización sectoriales de común acuerdo con el Organismo Nacional de Normalización (Reglamento del Servicio de Normalización del Organismo

Nacional de Normalización)

El desarrollo de trabajos específicos relacionados con varias USN, se debe coordinar por medio del Organismo Nacional de Normalización con el objeto de realizar un trabajo armónico,

respetando la participación activa de todos los interesados.

Artículo 6:

Coordinar y garantizar el correcto funcionamiento de los Comités Técnicos Sectoriales de Normalización bajo su responsabilidad. Para ello designará un coordinador en cada comité

técnico de normalización sectorial que se establezca.

Presentar correctamente los documentos en estudio en cada una de sus fases de tramitación al Organismo Nacional de Normalización, de acuerdo con el manual de normas internas del

servicio de normalización.


Conservar en archivo durante cinco (5) años, toda la información generada por los diferentes comités técnicos sectoriales a su cargo.

Dictar su propio reglamento interno, acorde con lo establecido en el presente Reglamento.

Artículo 7: Funciones del representante de la USN

La USN designará un representante, quien será el encargado de la comunicación entre ésta y el Organismo Nacional de Normalización

Rendir informe trimestral de la ejecución de su programa sectorial de normalización al Organismo Nacional de Normalización y al Consejo Nacional de Normas y Calidades cuando éste

lo solicite

Preparar el informe anual de actividades, al igual que el de gestión

Artículo 8:

Funciones del Coordinador de los Comités Técnicos Sectoriales de Normalización de la USNS

Además debe:

Coordinar y garantizar el correcto funcionamiento de los Comités Técnicos Sectoriales de Normalización bajo su responsabilidad. Para ello designará un coordinador en cada comité

técnico de normalización sectorial que se establezca.

Presentar correctamente los documentos en estudio en cada una de sus fases de tramitación al Organismo Nacional de Normalización, de acuerdo con el manual de normas internas del

servicio de normalización.


Presentar el Programa de Normalización al ICONTEC (Artículo 10, Capítulo IV. Resolución 04/1997)

Hacer seguimiento al Programa de Normalización, en conjunto con el ICONTEC. Para el efecto debe programar reuniones trimestrales y elaborar actas que respondan al contenido

descrito en la cláusula quinta del Convenio, numeral 3.

Divulgar las normas técnicas.

Brindar apoyo logístico a las organizaciones que lo requieran de su participación para el logro de sus objetivos en los aspectos cobijados por el presente convenio. El equipo auditor revisó el expediente contractual,16 observándose las siguientes situaciones: a) Doble foliación, inobservancia del orden cronológico, folios repetidos, documentos sin firmas, en fotocopia,

incompletos, ilegibles, un mismo documento en folios de tamaños diferentes y soportes sin los rasgos y características propias de un documento original definitivo.

b) Documentos sobre los que no se tiene la certeza que sea la versión final o aprobada. Ejemplos: i) Términos de referencia, tiene folios repetidos y apuntes en manuscrito. ii) Estudio Técnico para reconocimiento del Ministerio como USN, reposa en el expediente contractual en fotocopia, en folios de diferentes tamaños. Sin firmas. Sin los anexos descritos en el cuerpo del documento.

16 Contentivo en dos carpetas, 324 folios. En: Guía Organización de Archivos de Gestión. Ministerio de Salud y Protección Social. Abril de 2019. Expediente: El expediente es un conjunto de tipos documentales que tratan de un mismo asunto o materia, producidos a medida que se desarrollan los trámites. Cada pieza, es decir, cada tipo documental individual e indivisible, es un eslabón en una cadena que está inserta en un contexto que le da un valor que no tendría el documento visto aisladamente. El expediente comporta una noción funcional y probatoria, da fe y debe ser conservado en su integridad.




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c) Ausencia de documentos. Ejemplos: i) Términos y condiciones bajo las cuales operaría la Unidad Sectorial de Normalización en Salud. ii) Normas técnicas adoptadas y difundidas iii) informes trimestrales de funcionamiento de la USNS. iv) Programas Anuales de Normalización; v) Actas de seguimiento del programa de normalización presentado. vi) Creación y operación de los Comités Técnicos de Normalización. vii) Nota interna No. 2841 del 01/08/2006 que de acuerdo con el Convenio forma parte de los documentos contractuales. viii) Informes de supervisión. ix) Actas del Consejo Técnico Sectorial de Normalización en Salud.

d) La primera carpeta del expediente, contiene soportes que evidencian la gestión propia de la fase precontractual, esto es: i) diseño de términos de referencia; ii) elaboración del convenio, aprobación y firma del mismo y asignación de supervisión. De otra parte, incluye documentos relacionados con el trámite adelantado por el Ministerio de la Protección Social, para ser reconocido como Unidad Sectorial de Normalización en Salud - USNS. De acuerdo con el expediente, tanto la suscripción del Convenio 328 como el proceso de reconocimiento de la USNS, se desarrolló de manera simultánea entre julio y diciembre de 2006.

e) Diez años después de vigencia del Convenio, en octubre de 2017, el Grupo de Ejecución y Liquidación

Contractual mediante memorando,17 solicita a la Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria y a la Oficina de Calidad, información sobre el estado del mismo, aduciendo inexistencia de documentación posterior a la delegación de supervisión (enero de 2007), precisando que: Vale la pena mencionar que en su momento la delegación quedó en cabeza del Director General de Calidad de Servicios del Ministerio de Protección Social, quien en esa fecha era el Dr. Jorge Ordoñez, y hasta donde se tiene conocimiento las competencias de esa Dirección fueron asumidas por su Dirección, de ahí que comedidamente le solicito su amable y oportuna colaboración, a fin de que en el término improrrogable de ocho (8) días hábiles siguientes a la presente comunicación, allegue los siguientes documentos: 1. Documentos que den cuenta del cabal cumplimiento de los compromisos establecidos en el Convenio. 2. Documentos de empalme y/o cambio de supervisión (en el caso que se hubiese dado) 3. Documentos y/o productos que considere pertinentes que reposen en el expediente contractual.

La Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria, señaló en su respuesta que el requerimiento debía extenderse directa y formalmente al interventor designado, para verificar las condiciones de ejecución del convenio en cita.18 Quien a su vez informó que: no es posible atender su requerimiento, teniendo en cuenta que no he tenido a mí cargo asignada y reconocida supervisión alguna para dicho convenio.19 La Oficina de Calidad por su parte, indica en su respuesta que no recibió la supervisión del Convenio 328 de 2006 y expone las siguientes razones: i) Uno de los propósitos de la Oficina era apoyar en el mismo, por lo que solicitó a la Dirección jurídica del Ministerio un concepto relacionado con la viabilidad de actualizar o modificar el mencionado convenio; ii) La Dirección jurídica emitió concepto en el que señaló: 20 “… es preciso señalar que si bien es cierto el convenio 328 de 2006 suscrito este el entonces Ministerio de la Protección Social y el ICONTEC en su clausulado hace alusión a dependencias que ya no existen actualmente en la estructura del Ministerio, no debe olvidarse que en el marco de lo previsto por el Decreto ley 4107 de 2011, la hoy Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria de esta entidad, mantiene la función de elaborar y formular la política de garantía de calidad y por ello le corresponde dirigir la elaboración de normas y reglamentos del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en la atención en salud. De esta forma, se tendría que el convenio en cuestión se encuentra ligado a dicha dirección y por tal razón, es a esta área a quien le corresponde determinar

17 Memorando 201742700256923 del 17 de octubre de 2017. En iguales términos el Grupo de Ejecución y Liquidación Contractual, le remitió al Jefe de la Oficina de Calidad (Memorando 201742700256903), quien dio respuesta mediante Memorando 201714000259493, indicado que: i) La Oficina de Calidad, tenía como uno de sus propósitos revisar el tema para apoyar en el mismo, se solicitó a la Dirección jurídica del Ministerio un concepto relacionado con la viabilidad de actualizar o modificar el mencionado convenio, a lo cual la Dirección jurídica emitió concepto a través del memorando No. 201211202387073 allegado el 14 de febrero de 2013 en el que señala: 18 Memorando 201723000267113 del 27 de octubre de 2017. 19 Memorando 201742700306413 del 13/12/2017. Memorando 201723100309913 del 18/12/2017. 20 Memorando 201211202387073 del 14 de febrero de 2013.




Versión 01


si a la luz de las normas vigentes debe modificarse el convenio o darlo por terminado para efectos de suscribir uno nuevo.” “… que si la Oficina de Calidad de este Ministerio en ejercicio de sus funciones asignadas en el artículo 11 del Decreto Ley 4107 de 2011, quiere participar en el desarrollo e implementación de normas técnicas del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, debe coordinar su participación en la Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria. No obstante si la Oficina en comento para el desarrollo de sus funciones considera importante la intervención del ICONTEC en el marco del Sistema Nacional de Calidad, sería necesaria la adopción de un nuevo convenio, en el cual se especifique el alcance del mismo, las obligaciones de las partes que lo suscriben, su objeto y su alcance frente a programas y proyectos de calidad en aspectos ajenos al Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, el cual se ejecutaría de acuerdo a lo previsto en el Convenio 328 de 2006, en tanto el mismo se encuentre vigente” iii) La Oficina de Calidad, tomó la decisión de no continuar con acciones relacionadas en torno al tema de la USNS.

f) Finalmente, en marzo de 2018 el ICONTEC, en respuesta a un correo electrónico del Grupo de Ejecución y

Liquidación Contractual de referencia: Solicitud de información del Convenio 328 de 2006, adjunta, de acuerdo con ORFEO, 126 folios relacionados con la ejecución del Convenio.21 El equipo auditor revisó los documentos aportados por ICONTEC con el propósito de verificar si los mismos daban cuenta del cabal cumplimiento de los compromisos fijados en el Convenio y conocer los productos que se habían logrado en el marco del mismo. Lo anterior permitió observar: Documentos que no responden a la ejecución de obligaciones propias del Convenio relacionados con el trámite

que surtió el Ministerio para ser reconocido como Unidad Sectorial de Normalización en Salud. Diligencia que se cumplió antes de la suscripción del Convenio.

Tres oficios de la Dirección de Normalización del ICONTEC a la Directora General de Calidad del MPS, en los que se señala que se adjuntan documentos internos aplicables a la Unidad. Documentos que dentro del expediente contractual no están anexos. Además, los oficios reposan en fotocopia y corresponden a las vigencias 2007, 2008 y 2009. 22

Correos electrónicos que versan sobre los siguientes temas: i) 2007: El servidor Jorge Ordóñez, informa sobre

reunión del Consejo de la USNS.23 ii) 2012: Correos entre el Jefe de Normalización del ICONTEC y la Coordinadora de Grupo de Calidad del MPS sobre una capacitación a dos servidores del Ministerio y la creación de un Minisitio de la USN en el portal del SOGCS a través de un contrato de 2007.24 iii) 2014: Correo entre el Jefe de Normalización del ICONTEC y Oficina de Calidad: Se hace acuerdo para una reunión de POES; ICONTEC recuerda que se debe enviar un informe consolidado a Mincomercio sobre la Unidad Sectorial de 2013, a lo cual la Oficina de Calidad responde que la Unidad no sesionó en el año 2013, no hubo plan de trabajo. Igualmente señala que por parte de este Ministerio se han adelantado actividades de revisión y análisis del alcance y temáticas definidas para esta Unidad con el propósito de definir las acciones a seguir con la misma.25

Cinco oficios que versan sobre los siguientes temas:

21 Radicado MSPS: 20184230034662 8 de marzo de 2018. Radicado Icontec: 01001300CD1764. 22 Folio 187: 30 de enero de 2007. Folio 198: 22 de enero de 2009. Folio 217: 8 de mayo de 2008. 23 Folio 195: 8 de octubre de 2007. 24 Folio 199: 11 y 12 de marzo de 2012. 25 Folio 232: marzo 4 y 11 de 2014.




Versión 01


Cuadro No. 4

SOPORTES FECHA FOLIO ASPECTO ESTADO

Oficio de la Directora General del MPS, dirigido al director de

Normalización de ICONTEC02/03/2009 215

Solicitud de normas internas de ICONTEC para la adecuada aplicación del

Sistema de Normalización en Salud.Fotocopia

Oficio de la Dirección de Calidad del MSPS, dirigido a Director

de Normalización de ICONTEC05/12/2012 228

Se solicita se aclare, en el marco del Convenio 328, desde el punto de vista

técnico cuál es el alcance de la Unidad Sectorial de Normalización en términos de

qué temáticas del sector pueden trabajarse en esta instancia.

Fotocopia

Oficio de ICONTEC 01001300 CD 26831 de Director de

Normalización de ICONTEC a Directora de Prestación de

Servicios y Atención Primaria

15/02/2012 227

Precisa que: … en relación con la reestructuración de la Unidad Sectorial de

Normalización en Salud que van a llevar adelante, nos permitimos hacer

referencia a que el funcionamiento de la USN está cobijada por lo establecido en el

Decreto 2269 de 1993 que organiza el Sistema Nacional de Normalización,

Certificación y Metrología, así como la Resolución 228 de febrero de 2009 del

Ministerio de Comercio, Industria y Turismo y el Convenio con ICONTEC, en su

condición de organismo Nacional de Normalización...

Fotocopia

Oficio 01001200 CD 29155 de Director de Normalización de

ICONTEC dirigido al Jefe de la Oficina de Calidad13/12/2012 229

Da respuesta al oficio del 5 de diciembre de 2012.

Concluye que el alcance aprobado para la Unidad corresponde a: Desarrollo de

las normas técnicas de aplicación del SOGC en la Atención en Salud, para

los 4 componentes del SISTEMA.

Fotocopia

Oficio del Ministerio de Salud de la Oficina de Calidad, dirigido

al Director de Normalización de ICONTEC15/04/2013 230

El jefe de la Oficina de Calidad informa que la funcionaria IRMA JANETH

BERMUDEZ, será quien realice la interlocución a lugar en el marco del

Convenio.

Fotocopia

Se encontraron siete actas de reunión del Consejo Técnico Sectorial de Normalización en Salud – CTSNS, autoridad técnica al interior de la USNS, encargada del estudio y adopción de las normas técnicas sectoriales. Las actas figuran en fotocopia, sin firmas y sin orden cronológico, como se observa en el siguiente cuadro:

Cuadro No. 5

ACTA

NÚMEROFECHA FOLIO CONTENIDO OBSERVACIONES

1 30/07/2007 188

Presentación del documento Procesos Operacionales de la USNS .

Contratación de firma para desarrollar un mini sitio en el SOGCS para la USN.

Se aplaza elección del Presidente del Consejo.

Necesidad de priorizar la conformación del Comité técnico para abordar la revisión de

los estándares de acreditación.

Nueva cita para el 23 de agosto de 2007

Primera reunión del Consejo luego de seis meses de firmado

el Convenio.

En fotocopia. Papel con logo del Ministerio de Protección

Social. Sin formato específico.

Sin la firma de Maritza Roa Gómez, Coordinadora del Grupo

de Calidad de Servicios Secretaria Técnica de la USN en

Salud.

2 23/08/2007 190

Discusión del documento Procesos Operacionales de la USNS.

Se recomienda lluvia de ideas para la definición de los principios, valores, visión,

misión y objetivos de la USNS.

Se aplaza la elección del Presidente del Consejo

Se plantea discusión sobre los Comités de Normalización en Laboratorio Clínico y se

señala que serán absorbidos gradualmente por la USNS.

Sugerencia de incorporar un código de ética para el funcionamiento del Consejo en el

que se señalen incompatibilidades o inhabilidades.

Se programan reuniones para lo que resta del año 2007: 24 de septiembre, 10 de

octubre, 7 de noviembre y 3 de diciembre.



Sin la firma de Maritza Roa Gómez, Coordinadora del Grupo

de Calidad de Servicios Secretaria Técnica de la USN en

Salud.

12 08/05/2008 203

Se aprueban las actas 9, 10 y 11.

Discusión sobre los estándares de acreditación para entes territoriales.

Se plantea la posibilidad de que los estándares pasen inicialmente por el Comité

Técnico y luego al Consejo.

Se hizo votación sobre los estándares de acreditación para entes territoriales: 5

miembros votan afirmativamente, dos hacen salvamento de voto.

Se reitera lo relacionado con las inhabilidades e incompatibilidades de los miembros

del Consejo.

se define no elegir Presidente y Vicepresidente del Consejo. Se decide en cambio

elegir un Moderador por reunión.

Conflicto de intereses por participar en el Consejo y en los Comités Técnicos.

Reelección de los miembros cada dos años.

Se plantea la posibilidad de hacer las reuniones virtuales del Consejo.


Social. Sin formato específico. En papel reciclable.

Con anotaciones en manuscrito. Sin firmas de seis

Consejeros.




Versión 01


ACTA

NÚMEROFECHA FOLIO CONTENIDO OBSERVACIONES

24 03/09/2009 220

Se concluye:

Se debe gestionar desde la Dirección General de Calidad un pronunciamiento del

Ministro en relación con la Acreditación Nacional.

Generar un documento para discusión sobre los dos sistemas de calidad, acreditación,

comisión intersectorial, entre otros.

Se aprueba acta 23 del 6 de agosto de 2009.



Sin firmas de nueve consejeros.

En el punto 3 se señala: Dado que no se recibieron comentarios a las actas enviadas

para revisión previa, se procede a su firma (No se especifica cuántas actas ni de qué

fechas)

Uno de los consejeros manifiesta falta de claridad para convocar y realizar el Comité

Técnico de Estándares de Acreditación.

Se explica el funcionamiento de los Comités Técnicos de la USNS.

Se plantean discusiones:

Revisar el papel del Ministerio en la USNS y el futuro de esta.

Necesidad que la USNS tome decisiones y muestre productos.

Definir claramente hasta dónde llega la competencia del Consejo, pues está claro en

acreditación pero en habilitación si o no? Sistema de Información si o no? es

necesario establecer el alcance con responsabilidades concretas.

Como propuestas se plantea:

Actualización de procedimientos y fortalecimiento de la USNS.

Definición del alcance del Consejo en los componentes del SOGC.

Fortalecer la participación regional.

Aprobación y definición de los grupos técnicos de trabajo de la USNS

incluir nuevos Consejeros.

Se aprueba agenda de reuniones del Consejo del año 2011.

Como prioridades se fijan:

Definir el alcance del Consejo de la USNS frente a todos los componentes del SOGC.

Conocer Plan de trabajo del Ministerio

Presentar temas concretos frente al Sistema de Acreditación.

Aprobar el Manual de Estándares de Acreditación

33 28/04/2011 298

La Secretaria Técnica presenta informe de actividades desde 10 de febrero hasta 28 de

abril: Se menciona que se anexa presentación en power point, pero no está adjunta al

acta.

Conclusiones:

Realizar revisión de estándares de apoyo

Presentar manual de estándares asistenciales completo.

Realizar revisión del documento "Borrador de anteproyecto del Plan Nacional de

Mejoramiento de la Calidad".

Próximo Consejo 16/05/2011.

En formato de Acta de reunión SGC FO3 V, 01. En fotocopias.

Sin firma.

34 16/05/2011 303

Conclusiones:

Entregar Manual completo con estándares de acreditación asistenciales y de apoyo.

Proyectar carta de contextualización de la USN.

En formato de Acta de reunión SGC FO3 V, 01. En fotocopias.

Sin firma.

32 10/02/2011 294En formato de Acta de reunión SGC FO3 V, 01. En fotocopias.

Sin firma.

De acuerdo con el reglamento de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud – USNS, el Consejo Técnico Sectorial de Normalización en Salud – CTSNS sería integrado por miembros Ad-honorem procedentes del Ministerio, ICONTEC, Academia, IPS, EAPB y entidades líderes del sector. La secretaria sería ejercida por el Coordinador del Grupo de Garantía de la Calidad de la Dirección General de Calidad del Ministerio de la Protección Social y debía establecer su propio reglamento para garantizar el cumplimiento de los fines para los cuales ha sido creado. Dentro de los soportes no se encontró el reglamento del Consejo por lo que la periodicidad de las reuniones no se pudo establecer, aunque de la lectura de las siete actas se deduce que las reuniones se hacían de manera mensual.26

De igual forma, dentro de los soportes del expediente contractual, se encontraron cuatro oficios en fotocopia,

cuya referencia señala: Informe de funcionamiento de la USNS. Los informes corresponden a distintas vigencias y no se evidencia en los mismos la periodicidad exigida para los mismos. De acuerdo con la Resolución 2535 del 7 de noviembre de 2006, del Ministerio de Comercio, Industria y Turismo, que establece el procedimiento y directrices para la aprobación y funcionamiento de las Unidades Sectoriales de Normalización, en el artículo 3 en los literales g y h señala:

26 Dentro de las funciones del Consejo figuran: i) Establecer políticas y objetivos para el desarrollo del SOGC. ii) Promover la aplicación de los procedimientos para el cumplimiento de los objetivos de la USNS. iii) Elaborar Plan de Normas. iv) establecer disposiciones necesarias para cumplir con el programa de normalización. v) Organizar la actividad normalizadora a través de Comités Técnicos. vi) Promover la participación de las partes interesadas. vii) Definir los parámetros para el funcionamiento de los Comités técnicos de normalización. viii) Difundir y promover la aplicación de estándares de calidad.




Versión 01


g. Recibir y analizar los informes semestrales presentados por las Unidades Sectoriales de Normalización y tomar las acciones tendientes a mejorar los procesos de normalización. h. Presentar a la Dirección de Regulación del Ministerio de Comercio, Industria y Turismo un informe semestral del funcionamiento de la Unidad sectorial o, cuando se le solicite; De otra parte, la Resolución 004 de 17 de julio de 1997, en el artículo tercero, literales f y g, indica que, al Organismo Nacional de Normalización, le corresponde: f) Recibir y analizar los informes trimestrales presentados por la USN y tomar las acciones que sean del caso. g) Elaborar un informe anual cuando así lo solicite el Consejo Nacional de Normas y Calidades, acerca del funcionamiento de la USN. (Negrilla fuera de texto) A su vez en el artículo séptimo, con respecto a las funciones del representante de la USN, dispone en los numerales 7 y 8: 7. Rendir informe trimestral de la ejecución de su programa sectorial de normalización al Organismo Nacional de Normalización y al Consejo Nacional de Normas y Calidades cuando éste lo solicite.

8. Preparar el informe anual de actividades, al igual que el de gestión. (Negrilla fuera de texto) Exigencias normativas cuyo cumplimiento no puede observarse en el expediente contractual a partir de los cuatro informes encontrados:

Cuadro No. 6

SOPORTE FECHA FOLIO ASPECTO

Oficio 222202: Actividades de la USNS

Periodo: Agosto - Septiembre de 200721/09/2007 192

El Director General de Calidad de Servicios, del MPS describe al ICONTEC actividades

realizadas por la Unidad Sectorial de Normalización en Salud, durante el periodo agosto -

septiembre de 2007:

Documento que describe procesos operacionales de la Unidad.

Convocatoria pública para integrar el Consejo.

Selección de integrantes de acuerdo con criterios definidos en el reglamentos.

Instalación de la Unidad el 30 de julio de 2007.

Realización de dos reuniones del Consejo (actas 1 y 2)

Desarrollo de proceso de contratación para un misitio dentro del SOGC.

Se adelanta proceso de discusión de los Comités Técnicos que se crearán.

Oficio 42043: Informe de

funcionamiento de la USNS.

Periodo: Cuarto Trimestre de 2008

19/02/2009 213

La Directora General de Calidad del MPS, remite al Icontec informe de funcionamiento de la

Unidad, correspondiente al cuarto trimestre de 2008.

Alcance: Desarrollo de normas de aplicación del SOGC de la atención en salud:

Comités técnicos: Cuatro Comités sobre acreditación. Una norma aprobada en acreditación

de entidades territoriales (R. 3960 de 2008), dos más en discusión y un anterproyecto de

Manual de buenas prácticas de seguridad del paciente.

Reuniones de los Comités Técnicos: Once reuniones entre noviembre y diciembre de 2008.

Oficio 13100 2822175. Recibido el

primero de octubre de 2008.

Informe de funcionamiento de la USNS

Periodo: Segundo semestre de 2008

12/09/2008 225

La Directora General de Calidad del MPS, remite al Icontec informe de funcionamiento de la

Unidad, correspondiente al segundo semestre de 2008.

Alcance: Desarrollo de normas de aplicación del SOGC de la atención en salud:

Comités técnicos: Tres Comités sobre acreditación y uno sobre buenas prácticas de seguridad

del paciente, para un total de nueve reuniones.

Actividades de difusión:

Nueve reuniones entre noviembre y diciembre de 2008 del Consejo Técnico de la USNS, una

mensual, entre febrero y septiembre de 2008.

Nueve reuniones del Comité Técnico de Acreditación entre marzo y agosto de 2008.

Oficio 01001300 cd 32830. ICONTEC

Periodo: Primer y segundo semestre de

2013

06/03/2014 231

El Director de Normalización del Icontec remite informes de gestión de las Unidades

Sectoriales de Normalización de primer y segundo semestre de 2013 al Director de

Regulación del Ministerio de Comercio.

En el mismo informa que para el caso del MSPS no enviaron reporte de actividades de

reuniones para el estudio de normas técnicas, ya que algunas de ellas solamente hicieron

actividades de difusión durante el periodo relacionado.




Versión 01


g) Finalmente, en el expediente contractual se encontraron soportes relacionados con la etapa poscontractual o liquidación del contrato, entre el primero de junio de 2018 y junio de 2019:

Cuadro No. 7

SOPORTE MES FOLIO ASPECTO

Memorando 201842700117943

Asunto: Supervisión/ Estado actual Convenio

328

01/06/2018 235

El Coordinador del Grupo de Ejecución y Liquidación Contractual informa a la Subdirección de

Prestación de Servicios, que:

La supervisión del Convenio 328 recae sobre esa Subdirección.

Se evidencia que la Oficina de Calidad ha intervenido en la ejecución del Convenio.

El convenio se encuentra vigente, por lo que se requiere que se adelanten las labores de

coordinación con las áreas intervinientes con el propósito de determinar si el objeto del convenio

no se ha agotado, requiriendo así la continuidad del mismo, o por el contrario solicitar su

terminación y liquidación.

Memorando 201823100137273


328 - Radicado 201842700117943

Firma y fecha de recibido 22/08/2018

25/06/2018 249

La Subdirección de Prestación de Servicios, informa al Coordinador del Grupo de Ejecución y

Liquidación Contractual que para realizar el análisis de viabilidad del citado convenio, se está

tramitando un concepto jurídico como apoyo al “propósito de determinar si el objeto del

convenio no se ha agotado, requiriendo así la continuidad del mismo, o por el contrario solicitar

su terminación y liquidación”.

Memorando 201842700179893

Asunto: Concepto Jurídico Convenio 328 de

2006

22/08/2018 250

El Coordinador del Grupo de Ejecución y Liquidación Contractual solicita a la Subdirección de

Prestación de Servicios la remisión de la solicitud del concepto citado en el memorando

anterior, en tanto se surte la respuesta.

Memorando 201923000027413

Asunto: Liquidación Convenio 328/2006 13/02/2019 251

La Dirección de Prestación de Servicios solicita al Grupo de Ejecución y Liquidación Contractual

liquidación del Convenio.

Hace entre otras las siguientes precisiones:

Antecedentes:

Diferencias entre el Sistema de Normalización, Certificación y Metrología y Sistema Obligatorio

de Garantía de Calidad en Salud. Citan como caso especial la Acreditación en el marco de los

Sistemas, tanto en su definición como en su carácter de aplicación voluntaria que no aplica para

los otros tres componentes del SOGCS.

Situación Actual:

Expedición del Decreto 903 de 2014, que dicta disposiciones en relación con el Sistema Único

de Acreditación en Salud, entre las cuales fija que el Ministerio podrá apoyarse en una instancia

técnica, creada mediante la resolución 2082 de 2014 denominada Consejo Asesor del Sistema

Único de Acreditación establecido y conformado con las resoluciones 6055 de 2016 y 5135 de

2017.

Dicha instancia asesora asume las funciones que en su momento realizaba ICONTEC, en

cumplimiento del Convenio 328 de 2006.

En reunión del 29 de octubre de 2018 efectuada en ICONTEC, se estableció como actividad a

realizar la liquidación del Convenio.

Solicitud:

Con fundamento en lo expuesto solicitan la liquidación del Convenio.

Correo electrónico.

Asunto: Liquidación del Convenio 32819/02/2019 253

La abogada asignada del Grupo de Ejecución y Liquidación Contractual, realiza observaciones a la

solicitud efectuada por la Dirección de Prestación de Servicios. Entre otros indica: Allegar

documentos que den cuenta del cabal cumplimiento del contrato. Para el efecto se solicita tener

en consideración los soportes y productos que reflejen el cumplimiento de las obligaciones

generales y especificas pactados en el Convenio.

Memorando 201923000084593

Asunto: Solicitud terminación anticipada por

mutuo acuerdo y liquidación del Convenio 328

de 2006.

06/05/2019 254

El Director de Prestación de Servicios remite al Secretario General solicitud de terminación

anticipada por mutuo acuerdo y liquidación del Convenio 328 de 2006.

En el mismo reitera el contenido del memorando 201923000027413.

Solicitud:

Terminar por mutuo acuerdo el Convenio 328 de 2006 a partir del 15/05/2019

Informe final de ejecución y supervisión:

28/12/2006 hasta 15/05/201902/05/2019 257

El informe de ejecución está firmado por la doctora Angela María Alvarez Patiño, Directora

Administrativa y Financiera de ICONTEC.

El informe se supervisión, firmado por el doctor Samuel García de Vargas, Director de Prestación

de Servicios y Atención Primaria.

Adjunto al informe figuran nuevamente copia de los soportes descritos en las páginas 9 a 12 del

presente informe.

Acta de terminación anticipada 14/05/2019 322Firmada por la doctora Angela María Alvarez Patiño, Directora Administrativa y Financiera de

ICONTEC y Doctor Gerardo Lubín Burgos Bernal, Secretario General MSPS

Acta de liquidación 06/06/2019 324Firmada por la doctora Angela María Alvarez Patiño, Directora Administrativa y Financiera de

ICONTEC y Doctor Gerardo Lubín Burgos Bernal, Secretario General MSPS




Versión 01


h) Los informes de ejecución y supervisión del convenio fueron revisados por el equipo auditor, a la luz de las obligaciones pactadas en el Convenio 328, tanto para el Icontec como para el Ministerio. En dicha revisión se advirtieron situaciones de incumplimiento del objeto contractual:

Obligaciones ICONTEC:

Cuadro No. 8

OBLIGACIONES SEGÚN CONVENIO OBSERVACIONES

Numeral segundo del artículo 3 del Capítulo II y el artículo 9 del Capítulo III de la Resolución

04 de 1997.

Artículo 3:

a) Otorgar reconocimiento a las Unidades Sectoriales Normalización…

Diligencia que se cumplió antes de la suscripción del Convenio: 3/02/2006. La aprobación de la USNS era

prerrequisito para la firma del Convenio de conformidad con lo establecido en el decreto 2269 de 1993.

Los documentos descritos en el informe de ejecución como productos, no responden a la ejecución de las

obligaciones propias del Convenio. Están relacionados con el trámite que surtió el Ministerio para ser reconocido

como Unidad Sectorial de Normalización en Salud.

b) Prestar la asesoría técnica y velar porque la elaboración de las Normas Técnicas, por parte de las

unidades sectoriales de normalización, se ajuste al cumplimiento de los requisitos internacionales

establecidos para tal fin, en particular sobre el código de buenas prácticas para la elaboración de

Normas Técnicas de la Organización Mundial del Comercio.

Los soportes contenidos en el expediente contractual, no evidencian la forma en que el ICONTEC prestó asesoría

técnica.

c) Proceder a la amonestación, suspensión o cancelación del reconocimiento de una USN cuando a

ello haya lugar.

d) Reglamentar y aplicar las sanciones a las que haya lugar de acuerdo con lo establecido en el

capítulo V de este reglamento.

e)Tomar las medidas correctivas dentro de su campo de acción, relacionadas con cualquier

anomalía que se presente en el funcionamiento de las USN e informar oportunamente al Consejo

Nacional de Normas y Calidades.

f) Recibir y analizar los informes trimestrales presentados por la USN y tomar las acciones que sean

del caso.

Tal y como se describe en las páginas 11 y 12 del presente informe, se encontraron cuatro oficios en fotocopia, cuya

referencia señala: Informe de funcionamiento de la USNS . Los informes corresponden a distintas vigencias y no se

evidencia en los mismos la periodicidad exigida para los mismos.

Con una connotación adicional, la duración del Convenio: Diciembre de 2006 a mayo de 2019.

g) Elaborar un informe anual cuando así lo solicite el Consejo Nacional de Normas y Calidades,

acerca del funcionamiento de la USN.

Artículo 9:

Asignar a la Unidad Sectorial de Normalización, un profesional del Servicio de Normalización, con las

siguientes funciones:

Los soportes contenidos en el expediente contractual, no evidencian la forma en que el ICONTEC cumplió con esta

obligación.

1. Presentar las Normas Técnicas Sectoriales (NTS) como proyectos de Normas Técnicas

Colombianas ante el Organismo Nacional de Normalización.

Unicamente se registra evidencia para dos: La Guía técnica de buenas prácticas de Seguridad del Paciente N° 1

(Año 2010), y el Manual de acreditación en salud ambulatorio y hospitalario, son normas técnicas sectoriales de

carácter voluntario.

2. Prestar a la USN la asesoría y apoyo para el entrenamiento del recurso humano y asistencia técnica

para su funcionamiento.

Los soportes contenidos en el expediente contractual, no evidencian la forma en que el ICONTEC cumplió con esta

obligación.

3. Realizar el seguimiento del programa de normalización presentado por la USN a través de

reuniones trimestrales.No existe evidencia de la presentación de los programas de normalización en las reuniones trimestrales de la USN.

4. Llevar el archivo de la documentación cursada con la USN.

La DPSAP afrima que el ICONTEC llevó el archivo de los documentos relacionados con el funcionamiento de la

Unidad, los cuales fueron remitidos al Coordinador del Grupo de Ejecución y Liquidación Contractual, mediante

oficio No. 01001300-CD1764, radicado en el Ministerio de Salud y Protección Social el 8 de marzo de 2018, con

número 201842300346622. Sin embargo los archivos no cumplen con las normas archivísticas. (Ver informe)


Estudiar, aprobar y adoptar las normas técnicas colombianas ya sean elaboradas totalmente por él o

preparadas por las USN

Unicamente se registra evidencia para dos: La Guía técnica de buenas prácticas de Seguridad del Paciente N° 1

(Año 2010), y el Manual de acreditación en salud ambulatorio y hospitalario,

Someter los proyectos de normas elaboradas por él o por las unidades sectoriales de normalización, a

un periodo de discusión pública.

La evidencia remitida por la DPSAP se relaciona con el envio del ejemplar del Manual de acreditación en salud

ambulatorio y hospitalario, a difirentes agentes del SGSSS, pero no remiten soportes que evidenien la discusión

pública del mismo. Adicional en la Guía técnica de buenas prácticas de Seguridad del Paciente, se relacionan las

instituciones de donde provinieron los profesionales que colaboraron con el desarrollo de la Guía, así como en el

Manual de acreditación en salud ambulatorio y hospitalario.


Artículo 56: El Ministerio podrá ajustar periódicamente y de manera progresiva los estándares que

hacen parte de los diversos componentes del SOGCS de acuerdo con los estudios y

recomendaciones de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud.

En la página web del MSPS, se observa la normatividad que se ha expedido en torno a los cuatro componentes del

SOGCS. No obstante, no se evidencia si dichos actos administrativos corresponden a los estudios y

recomendaciones de la USNS.

https://www.minsalud.gov.co/salud/PServicios/Paginas/sistema-obligatorio-garantia-calidad-SOGC.aspx

No se encontró soporte que evidenciara amonestación, suspensión, cancelación, sanciones o medidas correctivas

por algún incumplimiento al reglamento por parte de la USNS.




Versión 01




La creación de los comités serán acordados entre la Unidad Sectorial de Normalización y el

Organismo Nacional de Normalización.

A partir de los soportes encontrados en el expediente contractual no se puede observar si la creación y operación de

los Comités Técnicos de Normalización en Salud CTNS cumplieron con los parámetros definidos en el reglamento

de la USNS y en el Estudio Técnico para el reconocimiento del Ministerio como USNS.

Por ejemplo, no se pudo conocer: Qué parámetros se definieron para la creación, suspensión, conformación,

funciones y operación de los Comités? Cuántos se crearon durante la vigencia del Convenio? sobre qué temas

versaban? cuáles son las evidencias del cumplimiento de sus funciones? cómo se llevó el registro de las actas?

dónde reposan?

La DPSAP no adjunto soportes sobre la creación por parte de la Unidad Sectorial de Normalización en

Salud los siguientes Comités:

1. Comité de Buenas prácticas en Seguridad del paciente.

2. Estándares de Acreditación ambulatorios.

3. Estándares de Acreditación Hospitalarios.

4. Estándares de Acreditación DTS

Incluir en el programa que le presente la Unidad Sectorial de Normalización en el Programa Nacional

de Normalización que someterá a la aprobación del Consejo Nacional de Normas y Calidades.

No hay soportes de actas del Consejo Nacional de Normas y Calidades, en las que se evidencie la aprobacicón del

Programa de Normalización de la USNS, para las vigencias respectivas.


El documento que reposa en el expediente contractual, tiene folios repetidos y apuntes en

manuscrito.

Temas relevantes:

i) Procedimiento para el estudio y adopción de normas. Los soportes no demuestran el cumplimiento de los artículos

11 y 12 de la Resolución 04 de 1997: qué proyectos de normas se presentaron? cuáles se fueron a consulta pública?

cómo se recopilaban las observaciones? cuáles fueron aprobadas ? cuáles fuerona doptadas por el Ministerio?

Cómo se difundían?

ii) Programa Anual de Normalización. No hay evidencia del cumplimiento del artículo 10 de la Resolución 04 de

1997: Cuántos Programas presentó la USNS? Se conformó la Comisión Coordinadora para el seguimiento del

Programa? se brindó apoyo técnico logísitico a las organizaciones interesadas en la participación?

iii) Sanciones. Evidencia del seguimiento que hizo ICONTEC sobre el cumplimiento o no de las funciones asignadas

a la USNS.


Dentro de las justificaciones para la creación de la USNS figuran:

i) El decreto 2309 de 2002, establece que los estándares de acreditación y habilitación deberán actualizarse

periódicamente, con un plazo estabelcido de tres años. Es necesario por lo tanto crear la USNS, de tal manera que

pueda cumplirse con la obligación legal de desarrollar o actualizar los estándares de acreditación y habilitación

dentro de los periodos establecidos por la norma garantizando la total transparencia e independencia técnica del

proceso.

ii) (…) Es necesario crear una instancia que soporte las funciones de diseño y definición de estándares de

acreditación con la capacidad técnica suficiente para alcanzar el cumplimiento de los estándares del proceso

Internacional de Acreditación ISQua.

iii) La creación de la USNS permitiría converger el Sistema Nacional de Normalización, Certificación y Metrología y el

Sistema de Gestión de Calidad con el SOGCS y conciliar sus particularidades armonizándolas y potenciándolas.

Iv) Mejora en el direccionamiento del sistema .

Igualmente se especifican los campos de trabajo de la USNS, de cuya lectura se desprende que el campo de

acción de la USNS sería sobre los cuatro componentes del SOGCS: Habilitación, Acreditación, Auditoría e

Indicadores de Calidad. Folio 56/59


El documento no reposa en el expediente contractualEn la claúsula segunda del Convenio se indica que la Nota interna No. 2841 del 01/08/2006, hace parte integral del

convenio

El documento que reposa en el expediente contractual está en fotocopia, en folios de diferentes

tamaños. Sin firmas. Sin los anexos descritos en el cuerpo del documento.

No se tiene la certeza que sea la versión final o aprobada.

Folio 66. Carpeta I

Obligaciones Ministerio:

Cuadro No. 9


Los soportes que reposan en el expediente contractual, permiten deducir que durante la vigencia del convenio, éste no contó con supervisión.

i) Folio 117 se observa un oficio, con asunto que reza: Designación Interventoría Convenio No. 328 de 2006. Dirigido al doctor Jorge Ordóñez,

firmado por la Secretaria General de la época. Sin fecha ni número de radicado.

En la parte inferior derecha aparece en manuscrito la fecha: Enero 10 de 2007 y una firma en la que se puede leer: Harold Galvis.

ii) Folio 118: Memorando 201742700256923 del 17 de octubre de 2017. Coordinador Grupo de Ejecución y Liquidación Contractual, solicita

informe de estado de ejecución del Convenio a la Dirección de Prestación de Servicios y a la Oficina de Calidad..

iii) Folio 120: Memorando 201714000259493 del 19 de 10 de 2017. El jefe de la Oficina de Calidad responde que esa instancia no es

responsable del Convenio.

iv) Folio 127: Memorando 201723000267113 del 27 de octubre de 2017. La Dirección de Prestación de Servicios responde que deben

preguntarle directamente al interventor.

v) Folio 129: Memorando 201723100309913 del 18/12/2017. El señor Jorge Ordóñez informa que no ha tenido a su cargo ASIGNADA Y

RECONOCIDA SUPERVISIÓN ALGUNA PARA DICHO CONVENIO.

vi) Folio 235: Memorando 201842700117943 del 1/06/2018. Dirigido a la Subdirección de Prestación de Servicios del Coordinador de Grupo de

Ejecución y Liquidación Contractual indicándole que la Supervisión del Convenio le corresponde a esa Subdirección.





Versión 01



vii) Folio 249: Memorando 201823100137273 del 25 de junio de 2018. La Subdirección de Prestación le informa al Grupo dede Ejecución y

Liquidación Contractual que: para realizar el análisis de viabilidad del citado convenio, se está tramitando un concepto jurídico como apoyo al

“propósito de determinar si el objeto del convenio no se ha agotado, requiriendo así la continuidad del mismo, o por el contrario solicitar su

terminación y liquidación”.

No se evidencia la forma en que la Dirección de Prestación de Servicios exigió la ejecución idónea y oportuna del objeto del Contrato. No hay

soportes y/o informes de supervisión que permitan establecer el cumplimiento del artículo 4º de la Ley 80 de 1993, que establece como

derechos y deberes de las entidades estatales para la consecución de los fines de la contratación, exigir al contratista la ejecución idónea y

oportuna del objeto contratado; adelantar revisiones periódicas de obras ejecutadas, servicios prestados o bienes suministrados, para verificar

que ellos cumplan con las condiciones de calidad ofrecidas por los contratistas, lo cual incluye velar por el cumplimiento de las obligaciones

poscontractuales, promover las acciones de responsabilidad contra estos y sus garantes cuando dichas condiciones no se cumplan, y exigir que

la calidad de los bienes y servicios adquiridos por las entidades estatales se ajusten a los requisitos mínimos previstos en las normas técnicas

obligatorias.

O el artículo 83 de la Ley 1474 de 2011, que impone a las entidades públicas la obligación de vigilar permanentemente la correcta ejecución de

los contratos a través de un supervisor o interventor según corresponda.

La DPSAP indica que realizó el seguimiento del Convenio para lo cual contó con el apoyo de los doctores FRANCISCO RAUL RESTREPO

PARRA, y SANDRA INÉS ROZO, tanto los documentos como las acciones adelantadas por ICONTEC dan cuenta del cumplimiento del

Convenio hasta el año 2012, en el cual desaparece la Unidad y el tema se traslada a la Oficina de Calidad. No obstante, en ninguno de los

contratos se observan obligaciones relacionadas con la supervisión o seguimiento del Convenio. Además en los informes de ejecución solo se

observa para el primero de ellos participaciones en la USN. En tanto que el segundo contrato 2112360 en informes de noviembre y diciembre

de 2012 se indica que se realizó propuesta de ajuste a la USN, sin que se señalen obligaciones de supervisión.

Cumplir con lo establecido en los artículos 5,6,7 y 8 del Capítulo III de la resolución 04 de 1997

Artículo 5: Organización de la USN

Estructurar los comités técnicos de normalización sectoriales de común acuerdo con el Organismo Nacional

de Normalización (Reglamento del Servicio de Normalización del Organismo Nacional de Normalización)

A partir de los soportes encontrados en el expediente contractual no se puede observar si la creación y operación de los Comités Técnicos de

Normalización en Salud CTNS cumplieron con los parámetros definidos en el reglamento de la USNS y en el Estudio Técnico para el

reconocimiento del Ministerio como USNS.

Por ejemplo, no se pudo conocer: Qué parámetros se definieron para la creación, suspensión, conformación, funciones y operación de los

Comités? Cuántos se crearon durante la vigencia del Convenio? sobre qué temas versaban? cuáles son las evidencias del cumplimiento de sus

funciones? cómo se llevó el registro de las actas? dónde reposan?

La DPSAP no adjunto soportes sobre la creación por parte de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud los siguientes Comités:




4. Estándares de Acreditación DTS

Artículo 6: Funciones de la USN

Coordinar y garantizar el correcto funcionamiento de los Comités Técnicos Sectoriales de Normalización bajo

su responsabilidad. Para ello designará un coordinador en cada comité técnico de normalización sectorial que

se establezca.

Coordinar con el Organismo Nacional de Normalización, las actividades internacionales que correspondan al

ámbito de los comités técnicos sectoriales a su cargo.

Conservar en archivo durante cinco (5) años, toda la información generada por los diferentes comités técnicos

sectoriales a su cargo.

Dictar su propio reglamento interno, acorde con lo establecido en el presente Reglamento. Actividad que fue prerrequisito para la firma del Convenio.

Artículo 7: Funciones del representante de la USN

La USN designará un representante, quien será el encargado de la comunicación entre ésta y el Organismo

Nacional de Normalización.

No se pudo identificar soporte que indicara esta designación.

En el reglamento de la Unidad se define que el representante de la Unidad sería el Director General de Calidad de Servicios del Ministerio así

como en el Convenio 328. Las funciones están definidas en el Estudio Técnico para reconocimiento del Ministerio como USN.

Rendir informe trimestral de la ejecución de su programa sectorial de normalización al Organismo Nacional de

Normalización y al Consejo Nacional de Normas y Calidades cuando éste lo solicite

Preparar el informe anual de actividades, al igual que el de gestión

Artículo 8: Funciones del Coordinador de los Comités Técnicos Sectoriales de Normalización en

Salud.

Funciones del Coordinador de los Comités Técnicos Sectoriales de Normalización de la USNS

Además debe:

Coordinar y garantizar el correcto funcionamiento de los Comités Técnicos Sectoriales de Normalización bajo

su responsabilidad. Para ello designará un coordinador en cada comité técnico de normalización sectorial que

se establezca.

Presentar correctamente los documentos en estudio en cada una de sus fases de tramitación al Organismo

Nacional de Normalización, de acuerdo con el manual de normas internas del servicio de normalización.

Coordinar con el Organismo Nacional de Normalización, las actividades internacionales que correspondan al

ámbito de los comités técnicos sectoriales a su cargo.

Presentar el Programa de Normalización al ICONTEC (Artículo 10, Capítulo IV. Resolución 04/1997)

El Consejo Técnico Sectorial de la USNS debía presentar al ICONTEC el Programa de Normalización para estudio y aprobación.

En dicho Programa se debían recoger las necesidades del sector, y señalar

la prioridad en que se debían elaborar las diferentes normas y su forma de

financiamiento.

Aquellas solicitudes de elaboración y actualización de normas técnicas sectoriales que no se canalizaran a través de USN, se podían involucrar

al programa, previo análisis realizado por el Organismo Nacional de Organización y la USN, asignando

la prioridad de estudio.

Con el fin de desarrollar de manera regular el programa, la USN debía presentar a ICONTEC un cronograma de actividades.

Dicho Programa debería corresponder a lo ordenado por el Decreto 1011 de 2006, que ordena ajustar periódicamente y de manera

progresiva los estándares que hacen parte de los diversos componentes del SOGCS de acuerdo con los estudios y recomendaciones

de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud teniendo de conformidad con el desarrollo del país, con los avances del sector y con los

resultados de las evaluaciones adelantadas por las Entidades Departamentales, Distritales de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud.

En los soportes del expediente contractual no reposa, para ninguna de las vigencias el Programa Anual de Normalización ni los cronogramas

respectivos.


Normalización en Salud CTNS cumplieron con los parámetros definidos en el reglamento de la USNS y en el Estudio Técnico para el

reconocimiento del Ministerio como USNS.





Tal y como se describe en las páginas 11 y 12 del presente informe, se encontraron cuatro oficios en fotocopia, cuya referencia señala: Informe

de funcionamiento de la USNS. Los informes corresponden a distintas vigencias y no se evidencia en los mismos la periodicidad exigida para

los mismos. (Trimestral para la ejecución del programa y anual para el informe de gestión: Solamente se encontraron tres informes: 2007,


Normalización en Salud CTNS cumplieron con los parámetros definidos en el reglamento de la USNS.












Versión 01



No se observan soportes que demuestren el cumplimiento de esta obligación.

De hecho en el Convenio, cláusula quinta se pactó: (...) 2) El seguimiento y desarrollo normal del programa y control de actividades que surjan

de este convenio estará a cargo de una comisión Coordinadora integrada por el profesional que designe el ICONTEC y por delegados de la

Dirección General de Calidad de Servicios del Ministerio siendo el Director General de Calidad o quien este designe el representante de la

USNS. Para tal fin el representante legal de la USNS deberá programar reuniones trimestrales, de las cuales elaborará actas que contengan los

siguientes aspectos: Asistentes, estado del programa, ajuste al cronograma y aspectos especiales relacionados con el desarrollo de los trabajos

de la USN.

3) Las fechas de celebración de las reuniones de seguimiento se acordarán en la primera reunión del año. las actas de esta reuniones se

entregarán al Icontec en los cinco días hábiles siguientes a la celebración de éstas.

La DPSAP señala que la USN no requería autorización ni trámite ante el Consejo Nacional de Normas y Calidades, ni el Organismo Nacional de

Normalización. Sin embargo, en informe final del Contrato 2093237 del 2 de diciembre de 2010 se indica: "Se presentará en el próximo

Consejo de la USN el Plan de Normalización 2010"

En el expediente contractual no hay evidencia de estas obligaciones.

Divulgar las normas técnicas.

Se observa la publicación de la Guía Técnica de Buenas Prácticas para la Seguridad del Paciente en: www.acreditacionensalud.org.co.

Del Manual de Estándares para la Acreditación de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud,no se evidencia publicación.

LA DPSAP advierte que se hicieron socializaciones en eventos que se realizaron en Bucaramanga, Cali y Cartagena, según informes del

contratista FRANCISCO RAUL RESTREPO PARRA, en los eventos denominados “Actualización del SOGC”. Sin embargo, no fue posible

evidenciar esta aseveración.

Brindar apoyo logístico a las organizaciones que lo requieran de su participación para el logro de sus objetivos

en los aspectos cobijados por el presente convenio.En informes del contratista FRANCISCO RAUL RESTREPO PARRA, se podría deducir el cumplimiento de la obligación.

Hacer seguimiento al Programa de Normalización, en conjunto con el ICONTEC. Para el efecto debe

programar reuniones trimestrales y elaborar actas que respondan al contenido descrito en la cláusula quinta

del Convenio, numeral 3.

Otras obligaciones

Cuadro No. 10

ASPECTO OBLIGACIONES SEGÚN CONVENIO OBSERVACIONES

La USNS presentará al ICONTEC un programa de trabajo para el estudio de

normas técnicas en el campo de la calidad en salud. (Artículo 10 del Capítulo IV

Resolución 4/1997)

Conformar Comisión Coordinadora para el seguimiento al programa, integrada por

el profesional que designe del ICONTEC y por los delegados de la D. General de

Calidad de Servicios del M.

El Director General será el representante de la Unidad quien programará

reuniones trimestrales y elaborará actas con los siguientes contenidos……

Las fechas de las reuniones se acordarán en la primera reunión del año. Las actas

deben entregarse al ICONTEC

Se hará por parte de la USNS.

El ICONTEC las podrá publicar

Las NTS adoptadas por el Ministerio mediante acto administrativo quedarán

disponibles en la web…

Duración

Tres años. Se prorrogará automáticamente por periodos sucesivos de tres años, si

ninguna de las partes da aviso por escrito acerca de su voluntad de no prorrogarlo

al menos con 30 días antes de su vencimiento.

No se encontró soporte alguno que evidenciara la terminación del Convenio antes

de junio de 2019 ni cancelación o suspensión del reconocimiento de la USNS.

La DPSAP señala que: retomó la supervisión del convenio en 2018, y una vez

efectuado el análisis correspondiente, solicitó la terminación del convenio de

acuerdo con lo expuesto anteriormente . No obstante que desde el año 2012

mediante memorando 201211202387073 la Dirección Jurídica conceptuó que

esa Dirección era la responsable del Convenio.

Programa de

Normalización

No se encontraron soportes que demuestren el cumplimiento de estas

obligaciones.

Divulgación de Normas

Se observa la publicación de la Guía Técnica de Buenas Prácticas para la

Seguridad del Paciente en: www.acreditacionensalud.org.co.

Del Manual de Estándares para la Acreditación de Instituciones Prestadoras de

Servicios de Salud,no se evidencia publicación.

LA DPSAP advierte que se hicieron socializaciones en eventos que se realizaron en

Bucaramanga, Cali y Cartagena, según informes del contratista FRANCISCO

RAUL RESTREPO PARRA, en los eventos denominados “Actualización del

SOGC”. Sin embargo, no fue posible evidenciar esta aseveración.

ACTUALIZACIÓN DEL SOGC La Ley 1438 de 2011, en su artículo 107 define: Garantía de calidad y resultados en la atención en el Sistema General de Seguridad Social de Salud. En desarrollo del principio de calidad del Sistema General de Seguridad Social de Salud establecido en la presente ley, y en el marco del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud, se definirá e implementará un plan nacional de mejoramiento de calidad, con clara orientación hacia la obtención de resultados que puedan ser evaluados. Dicho plan contendrá como mínimo:




Versión 01


107.1 La consolidación del componente de habilitación exigible a direcciones territoriales de salud, a los prestadores de servicios de salud, a Entidades Promotoras de Salud y a administradoras de riesgos profesionales, incluyendo el establecimiento de condiciones de habilitación para la conformación y operación de redes de prestación de servicios de salud; 107.2 El establecimiento de incentivos al componente de acreditación aplicable a las instituciones prestadoras de servicios de salud, Entidades Promotoras de Salud y direcciones territoriales de salud, y 107.3 El fortalecimiento del sistema de información para la calidad, a través de indicadores que den cuenta del desempeño y resultados de los prestadores de servicios de salud y Entidades Promotoras de Salud, con el fin de que los ciudadanos puedan contar con información objetiva para garantizar al usuario su derecho a la libre elección. De otra parte, en el Plan Nacional de Desarrollo 2014 – 2018 dentro del objetivo específico Aumentar el acceso efectivo a los servicios y mejorar la calidad en la atención, se planteó la estrategia Generar incentivos para el mejoramiento de la calidad, en la que, entre otras, señalaba los siguientes compromisos: Con el fin de mejorar los resultados en salud y brindar la mejor calidad, el Ministerio de Salud y Protección Social

reformulará la política de calidad bajo un nuevo marco conceptual más amplio, armónico y sistémico, acorde con los nuevos enfoques de calidad del país y del mundo.

Para el nuevo marco conceptual que adoptará la política de calidad, será indispensable la revisión y actualización del Sistema Obligatorio de Garantía de Garantía de Calidad (SOGC) de la atención de salud del SGSSS.

Se mejorará el sistema de Información para la calidad, que facilitará el seguimiento a la atención en salud. Se diseñarán y pondrán en marcha programas de asistencia técnica y de largo plazo, con miras a consolidar

procesos permanentes de autoevaluación y mejoramiento al interior de las instituciones que conforman el sistema de salud.

El MSPS continuará con el desarrollo e implementación, de Guías de Práctica Clínica basadas en evidencia para atender condiciones tales como VIH-sida, infecciones respiratorias agudas en menores de cinco años, control de crecimiento y desarrollo, y enfermedades huérfanas, entre otras.27

PLAN NACIONAL DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD Con ocasión del mandato, el Ministerio de Salud y Protección Social, en cabeza de la Oficina de Calidad formuló el Plan Nacional de Mejoramiento de la Calidad en Salud – PNMCS 2016 – 2021, cuya finalidad es mejorar y preservar el estado de salud de la población, mediante la excelencia del Sistema de Salud, propósito al que se le pretende dar cumplimiento a través del logro de tres objetivos estratégicos y seis específicos, cada uno de los cuales define estrategias, actividades y metas. De acuerdo con la Oficina de Calidad, la implementación del Plan se organizó en seis fases que se anualizaron entre 2016 y 2021, el Tablero de Seguimiento al PNMCS, que lleva la Oficina de Calidad, presenta el siguiente avance a cierre de 2018:

Cuadro No. 11

OBJETIVOS ESPECIFICOS 2016 2017 2018 2019 2020 2021 ACUMULADO

O1Promover cambios normativos en materia de calidad que impulsen la humanización, la seguridad, la coordinación y

la transparencia que promuevan la recuperación de la confianza y legitimidad en el Sistema de Salud.7,40% 14,86% 22,40% 44,66%

O2

Promover el enfoque sistémico en la gestión administrativa y clínica de los agentes del Sistema y fomentar buenas

prácticas que favorezcan el mejoramiento continuo y contribuyan al logro de los resultados en salud dispuestos en el

Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021

0,00% 10,33% 20,70% 31,03%

27 Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2014 – 2018. Todos por un nuevo país. Paz, Equidad y Educación. Página 260




Versión 01


OBJETIVOS ESPECIFICOS 2016 2017 2018 2019 2020 2021 ACUMULADO

O3Apoyar y fomentar la excelencia e innovación en el Sistema de Salud, para que sus agentes mantengan los esfuerzos

para el mejoramiento de la calidad. 0,00% 19,40% 22,00% 41,40%

O4Desarrollar habilidades y capacidades en el talento humano y en las instituciones de salud, que contribuyan a

humanizar la gestión de las organizaciones. 7,00% 15,00% 16,20% 38,20%

O5Incentivar la gestión del conocimiento mediante el fomento del aprendizaje, innovación e investigación, para orientar

la toma de decisiones y la definición de políticas públicas que fortalezcan la calidad y la humanización.6,00% 16,00% 14,86% 36,86%

O6Empoderar a las personas mediante estrategias de comunicación y rendición de cuentas que mejoren su

comprensión, participación y experiencia con el Sistema de Salud.16,90% 16,90% 16,90% 50,70%

Precisa que la condición impuesta por la Ley 1438, en cuanto a que dicho Plan contendría como mínimo: i) La consolidación del componente de habilitación. ii) El establecimiento de incentivos al componente de acreditación y, iii) El fortalecimiento del sistema de información para la calidad, se visualiza así:

Cuadro No. 12

OBJETIVO ESTRATEGIAS ACTIVIDADES METAS

Armonizar la normatividad en materia de calidad con el

Plan Nacional de Desarrollo, el Plan Decenal de Salud

Pública, la Política de Atención Integral y el Subsistema

Nacional de Calidad.

A 2019, Colombia contará con un Sistema Obligatorio

de Garantía de la Calidad actualizado que impulse la

humanización, seguridad, coordinación y transparencia

en el Sistema de Salud.

Actualización del Sistema Obligatorio de Garantía de la

Calidad en Salud.

A 2021, se habrá implementado la actualización del

Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad.

A 2021, se contará con incentivos, mecanismos e

instrumentos necesarios para el fomento del Sistema

Único de Acreditación en Salud.

A 2021, Colombia habrá definido, adoptado y

actualizado los estándares del Sistema Único de

Acreditación.

Implementar el Sistema de monitoreo de la calidad y

realizar seguimiento y evaluación centrado en las

personas y orientada en resultados en salud.

Generar una instancia técnica de análisis y seguimiento

a la calidad en el Sistema de Salud, que favorezca la

coordinación de las acciones para el mejoramiento

continuo.

A 2019, Colombia cuenta con un monitoreo de la

calidad que apoya su análisis a partir de la definición de

líneas de base de los indicadores trazadores.

Fomento de la acreditación en el

Sistema de Salud

Adoptar estrategias para el fortalecimiento del Sistema

Único de Acreditación que promuevan la referenciación

competitiva de las entidades.

OBJETIVO ESPECIFICO No. 1:

Promover cambios normativos en materia de calidad

que impulsen la humanización, la seguridad, la

coordinación y la transparencia que promuevan la

recuperación de la confianza y legitimidad en el

Sistema de Salud.

Fortalecimiento de la rectoría en

materia de calidad en salud.

OBJTIVO ESPECIFICO No. 3

Apoyar y fomentar la excelencia e innovación en el

Sistema de Salud, para que sus agentes mantengan los

esfuerzos para el mejoramiento de la calidad.

OBJETIVO ESPECIFICO No. 5

Incentivar la gestión del conocimiento mediante el

fomento del aprendizaje, innovación e investigación,

para orientar la toma de decisiones y la definición de

políticas públicas que fortalezcan la calidad y la

humanización.

Desarrollo del Sistema de Monitoreo de

la Calidad.

Se observa que el mandato del Plan Nacional de Desarrollo 2014 – 2018, en cuanto a la revisión y actualización del Sistema Obligatorio de Garantía de Garantía de Calidad (SOGC) de la atención de salud del SGSSS, efectivamente se acató en el PNMCS, en el objetivo número 1, actividad dos. Igual ocurre con las disposiciones de la Ley 1438, en lo relacionado con los componentes de Acreditación y Sistema de Información de la Calidad, que quedaron consignados de manera expresa en el PNMCS, objetivos 3 y 5 respectivamente. No obstante, con respecto al Componente de Habilitación, no se precisa la exigencia de la citada ley, en el sentido de que el Plan, contendría: La consolidación del componente de habilitación exigible a direcciones territoriales de salud, a los prestadores de servicios de salud, a Entidades Promotoras de Salud y a administradoras de riesgos profesionales, incluyendo el establecimiento de condiciones de habilitación para la conformación y operación de redes de prestación de servicios de salud. La Oficina explica que está incluido dentro del objetivo número 1, en la actividad Actualización del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud. No obstante, la misma Oficina indica que el alcance de dicha actividad se centra exclusivamente en la actualización de los lineamientos del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud, es decir, el Decreto 1011 de 2006. Durante el proceso de recopilación, revisión y análisis normativo y documental de la presente auditoria, se evidenció que con excepción del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC), los restantes tres componentes del SOGC han sido objeto de actualizaciones normativas entre 2013 y 2018, como se observa en el anexo 3.




Versión 01


La Oficina de Calidad señala que efectivamente las regulaciones sobre los diferentes componentes del SOGCS han tenido que modificarse antes que el Decreto 1011, como consecuencia de los desarrollos en tecnologías de salud, los cambios de los planes de beneficios, los requerimientos de los mismos usuarios y los nuevos agentes y modelos de salud, entre otros. Condiciones sobre los que el Ministerio tuvo que regular en su momento, para evitar la obsolescencia de conceptos y lineamientos. Precisa, que justamente ésta es una de las razones que hace necesaria la actualización del Decreto 1011, con la salvedad que una vez se expidan los lineamientos, será indispensable la revisión de las reglamentaciones de cada uno de los componentes, para verificar que se enmarquen en las nuevas disposiciones del decreto marco del SOGCS. Explica la Oficina de Calidad, que el Decreto 1011 es insostenible por la misma regulación alterna que se ha venido dando. Ejemplifica la situación con el Decreto 682 de abril de 2018, que define los requisitos para obtener la autorización de funcionamiento, las condiciones de habilitación y las condiciones de permanencia que deben cumplir las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y las entidades adaptadas al Sistema responsables de la operación del aseguramiento en salud, aduciendo que no solamente no se subroga al Decreto 1011 por tener la misma jerarquía normativa, sino porque no está articulado a la metodología del SOGCS en lo relacionado con los tres componentes de requisitos que exige: técnico – científico, técnico - administrativo y de suficiencia patrimonial. Para los prestadores el detalle es más minucioso y estricto en la especificidad técnica de los estándares que para los aseguradores.28 En ese mismo sentido, hace referencia a la Resolución 518, que dicta disposiciones relacionadas con la gestión de la salud pública y establece directrices para la ejecución, seguimiento y evaluación del plan de salud pública de intervenciones colectivas que se hubiera podido articular con el Decreto 1011. Aduce la Oficina, que el gran desarrollo del Decreto 1011 se dio a nivel de los prestadores. Existen cerca de 10.500 IPS habilitadas, 46 acreditadas. Los demás agentes obligados definidos en el decreto no tuvieron el mismo desarrollo. Señala que el Decreto en su encabezado indica que se establece el SOGCS del SGSSS en Colombia, es decir, tenía un alcance sobre todos los agentes del Sistema, incluidas las Direcciones Territoriales de Salud, no obstante, el Decreto 903 de 2014, por el cual se dictan las disposiciones en relación con el Sistema Único de Acreditación en Salud les cambió el estándar sacándolas del SOGCS cuando en su artículo 3 señala: Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud. En el marco del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud, se entiende que las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud alcanzan el nivel superior de calidad con la certificación en la Norma Técnica de Calidad de la Gestión Pública NTCGP 1000:2009 o las normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan, en concordancia con lo dispuesto en la Ley 872 de 2003. La Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria, considera que la falta de desarrollo del SOGC en los demás agentes del SGSSS diferentes a los prestadores, también puede obedecer a que: i) El Sistema de Salud de Colombia tiene particularidades que otros sistemas del mundo no tienen. ii) A nivel internacional se tienen más avances en prestadores. iii) La figura de EPS no opera en otros sistemas. iv) Falta de voluntad de país para establecer las condiciones de calidad de los aseguradores. v) Deficiencias en la estructura de incentivos para todos los agentes institucionales que componen el sistema de salud.

28 El Decreto 682 establece como condiciones de habilitación: la capacidad técnico-administrativa, científica y tecnológica para ejercer las funciones de operación del aseguramiento en salud por parte de las Entidades Promotoras de Salud y entidades adaptadas al sistema. Con la Resolución 2515 de 2018 se desarrollan las condiciones para la autorización, habilitación y permanencia de las entidades que operan el aseguramiento en salud. Con la expedición de este acto normativo, se completa el paquete de medidas que inició en el 2014, con el Decreto 2702 de 2013, adicionando a las condiciones financieras y de solvencia ya establecidas, las condiciones técnicas para la operación del aseguramiento en salud por parte de las EPS. Se adelanta proyecto de acto administrativo por el cual se amplía el plazo de un año a las Entidades Promotoras de Salud (EPS), para adaptar y ajustar su capacidad a las condiciones de habilitación establecidas por el Ministerio de Salud y se establece una gradualidad para el seguimiento de las condiciones de habilitación y permanencia por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. En: https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Norm_ProyectosRes.aspx Proyecto de resolución, por el cual se amplía el plazo y se establece una gradualidad para el cumplimiento y seguimiento de las condiciones de habilitación y permanencia de las entidades responsables de la operación del aseguramiento y se dictan otras disposiciones. https://consultorsalud.com/wp-content/uploads/2019/05/Condiciones-de-habilitaci%C3%B3n-EPS-nuevo-plazo-2019-Consultorsalud.pdf




Versión 01


La Oficina de Calidad observa, que el propósito de actualizar el Decreto marco 1011 de 2006, es articular a todos los agentes, incluidas y de manera preponderante, las Direcciones Territoriales de Salud, máxime cuando se habla de política de descentralización y cuando hay tantas limitaciones a nivel territorial y tanta disparidad de condiciones poblacionales y territoriales. Asimismo, es importante la articulación entre los procesos misionales del Ministerio, que tendrán que acoplarse y concertar para desarrollar los componentes técnicos del decreto y el articulado del mismo a partir del documento denominado “Compilación de Revisión Nacional Internacional Sobre Modelos de Gestión de Calidad en Salud” que se les entregará para la construcción del acto administrativo. El objetivo es conformar un Sistema que sea más robusto y responda a las necesidades del país en el marco de la triple meta del gobierno: mejores resultados de salud para individuos y comunidades, mejor experiencia de servicios para los ciudadanos y mayor eficiencia y sostenibilidad financieras. En el documento Bases para la construcción del Plan Nacional de Mejoramiento a la Calidad, que recoge los principales análisis efectuados que dieron origen al PNMCS 2016 – 2021, se concluye frente al Sistema de Calidad entre otros, que: ha carecido de un enfoque sistémico que permita articular los esfuerzos de todos los involucrados hacia la consecución de resultados en salud para los residentes del país. Las normas van cambiando la orientación y las diferentes concepciones y definiciones de “calidad” hacen que los actores se enfoquen más en los instrumentos que en los conceptos y en la evolución de los enfoques de calidad, no se fomenta la innovación y se carece de incentivos al mejoramiento. El sistema de calidad del sistema de salud se percibe desarticulado, con dispersión normativa, debilidad en la calidad de la gestión de sus agentes, baja percepción de calidad por parte de los usuarios, falta de incentivos y problemas de infraestructura principalmente en los servicios de la baja complejidad, así como ausencia de una política de talento humano que incluya la formación. De manera general describe los aspectos por mejorar más relevantes que se obtuvieron de los análisis: Enfoque instrumentalista del Sistema de Calidad. Marcado énfasis en la aplicación de instrumentos y normas, y el

reporte de indicadores, mas no en la calidad de la gestión. Sistema de Calidad centrado en los actores y no en las personas, y carente de visión sistémica. Poco conocimiento de la política nacional de calidad y del SNCA, y el sistema nacional de productividad e

innovación. Enfocado en la enfermedad. El aseguramiento social con énfasis en la articulación de actores para la promoción

de la salud y la prevención de la enfermedad es incipiente. Debilidad en la gestión de los actores y desarticulación de los mismos Ausencia de incentivos para los afiliados, los actores y los trabajadores y profesionales en salud. Debilidades en la infraestructura y resolutividad hospitalaria e insuficiencia en la oferta del talento humano en la

baja complejidad. Crisis de legitimidad y confianza. Específicamente sobre el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad –SOGCS, se mencionan sus aportes especialmente en los temas de seguridad del paciente y en la acreditación de prestadores, acreditación que ha generado un aprendizaje importante en las instituciones prestadoras de servicios de salud y ha sido reconocido internacionalmente por sus aportes en el mejoramiento continuo de la calidad. Pero a su vez, evidencian oportunidades de ajuste como las siguientes:

El Sistema ha carecido de un enfoque sistémico que permita articular los esfuerzos de todos los involucrados

hacia la consecución de resultados en salud.

Está desarticulado de los demás sistemas de gestión. Las entidades públicas que hacen parte del sistema de




Versión 01


salud no están obligadas a cumplir con la ley 872 y la NTCGP, esto ha generado confusión y problemas de calidad en la gestión. Las entidades privadas y las públicas acreditadas o en proceso de acreditación han desarrollado grandes avances en modelos innovadores de gestión.29

Existe dispersión normativa alrededor de los componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad –

SOGCS– y diferencias conceptuales, así como débil articulación de este frente al Subsistema Nacional de Calidad del país, ocasionado un desarrollo de estándares de calidad con diferentes enfoques y concepciones y, de manera independiente para los actores que llevan a cabo las funciones de prestación de los servicios, los riesgos profesionales, la salud pública y el aseguramiento en salud.

Concluye el estudio frente al SOGC: i) se hace necesaria la actualización del Decreto 1011 del 2006 que reglamenta el SOGCS y, simultáneamente, la revisión de toda la dispersa normatividad, promoviendo la calidad de la gestión centrada en las personas y a los resultados en salud, en el marco de los lineamientos del Plan Nacional de Mejoramiento de la Calidad en Salud. ii) Ausencia de visión que defina los servicios complementarios, como por ejemplo los gastos conexos en salud (alojamiento, alimentación, transporte, e insumos), genera vacíos y expectativas en los usuarios. iii) Los criterios para las entidades con objeto social diferente, debe ser analizada y construida con los implicados y no perder el foco de la gestión y el modelo de atención. iv) Es necesario también analizar y revisar la articulación del SOGCS con el Subsistema Nacional de Calidad, SNCA, y los otros actores, como el INVIMA. El trabajo de campo y la revisión de antecedentes demuestran que el SOGCS debería estar inscrito en un contexto más amplio y armónico en relación con la función administrativa, la función pública y el SNCA. El PDSP ofrece el marco estratégico, en especial a través de las metas y estrategias definidas en la dimensión transversal (8.2) fortalecimiento de la autoridad sanitaria, a través de la cual deben armonizar los planteamientos del PNMCS y el nuevo SOCG. 30 GESTIÓN ENTRE 2016 Y 2018 El tablero de seguimiento al PNMCS, indica la siguiente planeación para dar cumplimiento a las actividades del Plan relacionadas con el SOGCS:

Cuadro No. 13

OBJETIVOS ESPECÍFICOS ACTIVIDADES 2016 2017 2018 2019 2020 2021

Armonizar la normatividad en materia

de calidad con el Plan Nacional de

Desarrollo, el Plan Decenal de Salud

Pública, la Política de Atención Integral y

el Subsistema Nacional de Calidad.

Realizar la divulgación del PNMCS al

100% de las Entidades Territoriales de

Salud, en el marco de lo definido en la

Política de Atención Integral y publicación

del documento

Inicia identificación de

acciones requeridas para

la actualización del SOGC

Continua la actualización

del SOCG. Inicia la

actualización del Sistema

Único de Habilitación

Finaliza la actualización del

SOCGNo aplica No aplica

Actualización del Sistema Obligatorio de

Garantía de la Calidad en Salud.No aplica No aplica No aplica No aplica

Implementación del SOGC

actualizado

Implementación del SOGC

actualizado

OBJETIVO ESPECIFICO No. 1:

Promover cambios normativos en

materia de calidad que impulsen

la humanización, la seguridad, la

coordinación y la transparencia

que promuevan la recuperación

de la confianza y legitimidad en el

Sistema de Salud.

29 Plan Nacional de Mejoramiento de la Calidad en Salud. Páginas 7, 9 y 14. Documento base para la formulación del PNMCS 2015-2021. Ministerio de Salud y Protección Social. Contratos 122 y 134 de 2015. 30 Ministerio de Salud y Protección Social. Plan Nacional de Mejoramiento de la Calidad en Salud PNMCS, 2015-2021. Documento base para la formulación del plan. En el Plan Decenal de Salud Pública 2012 -2021, en la Dimensión Transversal Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria para la gestión de la salud, que tiene como objetivo lograr que las autoridades sanitarias nacionales y locales recuperen, desarrollen o perfeccionen, sus capacidades básicas para actuar como planificadores e integradores de las acciones relacionadas con la producción social de la salud dentro y fuera del sector salud, y de la respuesta propia del sector,… capacidades que deben reflejarse en el cumplimiento óptimo de las funciones de: regulación, conducción, gestión financiera, vigilancia epidemiológica y sanitaria, movilización social, ejecución de las acciones colectivas, garantía del aseguramiento y la provisión adecuada de servicios de salud. Se encuentra definidas las siguientes metas frente la SOGCS y al componente Sistema de Información de Calidad: i) A 2021, Colombia ha implementado el Sistema de Garantía de la Calidad en los Servicios de Salud individuales y colectivos. ii) A 2021, Colombia cuenta con el Sistema de Información Integrado y Observatorios de Salud Pública, que serán utilizados como fuente única de información en salud por las entidades territoriales, las aseguradoras, o quien haga sus veces, los prestadores de servicios de salud y los organismos de control; el Sistema proveerá información y evidencia sobre desigualdades sociales y económicas e inequidades en salud, necesaria para orientar políticas e intervenciones en los territorios y grupos vulnerables. iii) A 2021, los servicios de salud competirán, basándose en los resultados de salud que producen, por lo que la garantía de la calidad y humanización será parte inherente de la cultura de todas las instituciones.




Versión 01


OBJETIVOS ESPECÍFICOS ACTIVIDADES 2016 2017 2018 2019 2020 2021

Se reglamenta el Consejo Nacional de

Acreditación en Salud- Resolución 6055

de 2016

Definición e implementación de curso

para la adopción de GPC en IPS

Acreditadas

Exención de tasa de IVC para Hospitales

Universitarios Acreditados

Evento de reconocimiento a las IPS

acreditadas.

Designados del Consejo

Nacional de Acreditación-


Operación del Consejo

Nacional de Acreditación

Revisión de propuestas de

incentivos

Operación del Consejo Nacional

de Acreditación

Presentación de nuevos de

incentivos definidos



Implementación de




Implementación de


Inicio del proceso de actualización de los

Manuales ambulatorios y hospitalarios

de IPS, en cumplimiento a lo observado

por el ISQUA

Actualización de los

manuales de acreditación

priorizados para la

vigencia

Aprobación del Manual de

Acreditación para IPS

Ambulatorias y

Hospitalarias actualizado.

Presentación del Plan para

fortalecer la calidad.

Actualización de los manuales

de acreditación priorizados para

las EPS



priorizados para la

vigencia



priorizados para la

vigencia

Implementar el Sistema de monitoreo de

la calidad y realizar seguimiento y

evaluación centrado en las personas y

orientado en resultados en salud.

Generar una instancia técnica de

análisis y seguimiento a la calidad en el

Sistema de salud que favorezca la

coordinación de las acciones para el

mejoramiento continuo.

OBJTIVO ESPECIFICO No. 3

Apoyar y fomentar la excelencia e

innovación en el Sistema de

Salud, para que sus agentes

mantengan los esfuerzos para el

mejoramiento de la calidad.

Evaluación de impacto en

la implementación del

Sistema de Monitoreo de la

Calidad

Publicación del Informe

Nacional de Calidad 2021

Adoptar estrategias para el

fortalecimiento del Sistema Único de

Acreditación que promuevan la

referenciación competitiva de las

entidades.

OBJETIVO ESPECIFICO No. 5

Incentivar la gestión del

conocimiento mediante el fomento

del aprendizaje, innovación e

investigación, para orientar la toma

de decisiones y la definición de

políticas públicas que fortalezcan la

calidad y la humanización.

Divulgación de la actualización del

Sistema de Información para la Calidad

el 100% de las Entidades Territoriales de

Salud

Presentación de resultados a Noviembre

de 2016

Elaboración de lineamientos técnicos

para la mejora de los resultados de los

indicadores

Implementación del


Calidad

Publicación del Informe

Nacional de Calidad 2017

Implementación del


Calidad

Implementación del Sistema de

Monitoreo de la Calidad.

Rediseño al sistema de

seguimiento a la calidad.

Diseño de herramientas que

faciliten el uso de la información.

Trabajar de manera conjunta un

tablero de indicadores para la

inspección, vigilancia y control.

Publicación del Informe Nacional

de Calidad 2019

Implementación del


Calidad

En cuanto a gestión se presentan las siguientes acciones:

Cuadro No. 14

OBJETIVOS ESPECÍFICOS METAS 2016

%acumulad

o a

Diciembre

2016

2017

%acumulado

diciembre de

2017

2018

%acumulado

diciembre de

2018

A 2019, Colombia contará con un Sistema

Obligatorio de Garantía de la Calidad

actualizado que impulse la humanización,

seguridad, coordinación y transparencia


Realizar la divulgación del PNMCS al

100% de las Entidades Territoriales de

Salud, en el marco de lo definido en la

Política de Atención Integral y publicación

del documento

7,40%Inicia revisión y actualización del

SOGC14,90%

Inicia revisión y actualización del

SOGC22,40%

A 2021, se habrá implementado la

actualización del Sistema Obligatorio de

Garantía de la Calidad.

No aplica No aplica No aplica

A 2021, se contará con incentivos,

mecanismos e instrumentos necesarios

para el fomento del Sistema Único de

Acreditación en Salud.

Definir el Consejo Nacional de Acreditación

en Salud

Definición e implementación de curso para

la adopción de GPC en IPS Acreditadas

Exención de tasa de IVC para Hospitales

Universitarios Acreditados

Evento de reconocimiento a las IPS

acreditadas.

0,00%

Operación del Consejo Nacional

de Acreditación

Para las entidades públicas se

diseñará instrumentos de

medición de la gestión a partir

del componente de acreditación

Elaboración de propuestas de

incentivos

19,40%

Adoptar estrategias para el

fortalecimiento del Sistema Único

de Acreditación que promuevan

la referenciación competitiva de

las entidades. Operación de

Consejo Único Asesor y

actualización de Manuales de

acreditación. Revisión de

incentivos

11,00%

A 2021, Colombia habrá definido,

adoptado y actualizado los estándares del

Sistema Único de Acreditación.

Actualización de los Manuales

ambulatorios y hospitalarios de IPS, en

cumplimiento a lo observado por el ISQUA

Resolución de adopción de manuales

Actualización de los manuales

de acreditación priorizados para

la vigencia

3,00% 2,00%


Monitoreo de la Calidad 3,60%

0,00% 2,00%


de Calidad 2018 y

establecimiento de las líneas de

base

3,00%


Monitoreo de la Calidad


de Calidad 2017

A 2019, Colombia cuenta con un

monitoreo de la calidad que apoya su

análisis a partir de la definición de líneas

de base de los indicadores trazadores.

Incentivar la gestión del conocimiento

mediante el fomento del aprendizaje,

innovación e investigación, para orientar la

toma de decisiones y la definición de

políticas públicas que fortalezcan la calidad

y la humanización.


innovación en el Sistema de Salud, para

que sus agentes mantengan los esfuerzos

para el mejoramiento de la calidad.

Divulgación de la actualización del Sistema

de Información para la Calidad el 100% de

las Entidades Territoriales de Salud

Presentación de resultados a Noviembre

de 2016

Elaboración de lineamientos técnicos para

la mejora de los resultados de los

indicadores

Promover cambios normativos en materia

de calidad que impulsen la humanización,

la seguridad, la coordinación y la

transparencia que promuevan la

recuperación de la confianza y legitimidad


Adicional en el seguimiento cualitativo se señala para 2017 y 2018 la siguiente gestión:




Versión 01


Cuadro No. 15

2017 2018

SEGUIMIENTO CUALITATIVO SEGUIMIENTO CUALITATIVO


Obligatorio de Garantía de la Calidad

actualizado que impulse la humanización,

seguridad, coordinación y transparencia en

el Sistema de Salud.

A 2021, se habrá implementado la

actualización del Sistema Obligatorio de

Garantía de la Calidad.

A 2021, se contará con incentivos,

mecanismos e instrumentos necesarios

para el fomento del Sistema Único de

Acreditación en Salud.

A 2021, Colombia habrá definido, adoptado

y actualizado los estándares del Sistema

Único de Acreditación.

Se realiza asistencia técnica para la vigencia 2017 en

el tema de implementación del Sistema de

Información para la calidad.

Se recibió el reporte de IPS y EAPB anexos técnicos de la

resolución 256 de 2016.

Desarrollo de asistencia técnica implementación del Sistema de

Información para la Calidad y talleres para la gestión de los

resultados del monitoreo de la calidad.

Se publica el informe de evaluación de actores en el Observatorio

Nacional de Calidad en Salud.

Se envía el informe de ranking de EPS e IPS a la Corte

Constitucional.

Se entregan las líneas de base para algunos de los indicadores de

la Resolución 256 de 2016

Se realiza el Informe Nacional de Calidad de 2017 a

partir de los resultados de la Resolución 256 de 2016.

Revisión de contenidos del Informe Nacional de Calidad 2018 para

su publicación.

Se entregan informes finales con los resultados del INCAS 2018 y el

establecimiento de las líneas de base de algunos de los

indicadores de la resolución 256-16

Promover cambios normativos en materia

de calidad que impulsen la humanización,

la seguridad, la coordinación y la

transparencia que promuevan la

recuperación de la confianza y legitimidad



innovación en el Sistema de Salud, para que

sus agentes mantengan los esfuerzos para

el mejoramiento de la calidad.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Incentivar la gestión del conocimiento

mediante el fomento del aprendizaje,

innovación e investigación, para orientar la

toma de decisiones y la definición de

políticas públicas que fortalezcan la calidad

y la humanización.

A 2019, Colombia cuenta con un monitoreo

de la calidad que apoya su análisis a partir

de la definición de líneas de base de los

indicadores trazadores.

Se presentó la propuesta inicial de ajuste al SOGC

con algunas recomendaciones a tener en cuenta. Se

formula proyecto de inversión 2019-2021 para llevar a

cabo la propuesta para un sistema integral de calidad

METAS

Se expide la Resolución 5135 de 2017 por la cual se

designan los miembros del Consejo Asesor para el

Sistema Unico de Acreditación.Designación de

representantes IPS de naturaleza pública acreditada,

IPS de naturaleza privada acreditada,

EPS,Administradora de Riesgos Laborales,

organizaciones públicas o privadas que promueven la

calidad en el país.

En mayo se inicia análisis de necesidades de armonización

del Sistema de Calidad de acuerdo a lo establecido con el

PNMCS. La Oficina de Calidad asiste a la Comisión Intersectorial

de Calidad y el Consejo Durectivo de la ONAC. Se entrega a la

Oficina de Planeación el proyecto de inversión de la Oficina de

Calidad para las vigencias 2019-2021, al cual se el asigna

concepto de viabilidad y se remite al Departamento Nacional de

Planeación para viabilidad. Se reportan los indicadores que

realizan monitoreo a las metas del Plan Decenal de Salud Pública

2012-2021, en materia de calidad y humanización.

Se entrega informe sobre las necesidades y propuestas generales

para la actualización del SOGC. Se lleva a cabo el lanzamiento del

plan para fortalecer la calidad, por parte del viceministerio de salud

Se han realizado dos sesiones del Consejo los días 20 de marzo y

20 de junio de 2018. Para el mes de noviembre se realiza el

lanzamiento del Manual de Acreditación ambulatorio y hospitalario

versión 3.1

La Oficina de Calidad explica que desde la aprobación del PNMCS, la gestión para dar cumplimiento a la actividad Actualización del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud, se centró en dos actividades: i) revisión normativa de los antecedentes del Sistema que se trabajó entre 2016 y 2017 y que se materializó en un documento adicional del contrato 738 de 2016 llamado “Informe final de acciones requeridas para cambios normativos para el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad”; ii) revisión del marco jurídico vigente para cada uno de los componentes del SOGCS y de las responsabilidades de los agentes así como de los elementos del MIAS, la PAIS31 y el Plan Decenal de Salud Pública frente al SOGCS. Trabajo que se consolidó en un documento preliminar llamado: “Propuesta acciones requeridas para realizar ajustes normativos en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud”. Documento este, que de acuerdo con la Oficina, se hizo con un enfoque más amplio e integrador considerando el Subsistema Nacional de Calidad - SNCA reorganizado mediante el Decreto 1595 de 2015.32 Se revisaron los planes de acción y los informes respectivos de las vigencias 2016 a 2018, ejercicio que permitió observar que la Oficina de Calidad de manera concreta reporta solo en la vigencia 2017, la siguiente información

31 Política de Atención Integral en Salud – PAIS, adoptada mediante la Resolución 429 de 2016. 32 En materia de normalización, reglamentación técnica, acreditación, evaluación de la conformidad, metrología y vigilancia y control. SICAL es el Subsistema Nacional de la Calidad que reúne y articula 23 entidades públicas y privadas que desarrollan actividades para mejorar la calidad y seguridad de los productos que están en el mercado, para el bien de los colombianos.




Versión 01


sobre la revisión y actualización del Sistema Obligatorio de Garantía de Garantía de Calidad (SOGC) de la atención de salud del SGSSS:

Cuadro No. 16

2016Encuesta de Calidad de la Atención de las EPS

2016, publicada

Realizar encuesta de evaluación de calidad de las

EPS Aplicación de la encuesta: 26,502 encuestas de 21832 programadas.

2016 Sistema de Evaluación de Actores, operando Realizar acciones de mejora al Sistema de

Evaluación de actores Informe de indicadores de calidad: Resolución 256 de 2016

2017Plan Nacional de mejoramiento de la Calidad

Implementado y con seguimiento y evaluación

Implementar la II fase del Plan Nacional de

Mejoramiento de Calidad.

Inicio de prueba piloto materno-infantil del nodo Cundinamarca y del proceso de revisión

normativa del SOGCS. (IS).

Resolución 5135 del 2017, por medio de la cual se designan los Consejeros ante el Consejos

Asesor del Sistema Único de Acreditación en salud.

2017Sistema de Información para la calidad

implementado, con seguimiento y evaluación

Implementar la I etapa del Sistema de Información

para la Calidad.

Resultados de los indicadores de calidad de la resolución 256/16, correspondientes al año 2016 y

al I semestre de 2017.

Ranking de Satisfacción 2018 y el Informe Nacional de Calidad en Salud INCAS

2017Encuesta anual de evaluación de los servicios de

las EPS, aplicada, analizada y divulgada.

Aplicar, analizar y divulgar encuesta anual de

evaluación de los servicios de las EPS, por parte

de los usuarios 2017

Aplicación de 24.586 encuestas, elaboración y publicación del informe de resultados de la

Encuesta de evaluación de calidad de las EPS.

2018Prueba piloto de implementación del PNMCS

culminada

Implementar la III fase del Plan Nacional de

Mejoramiento de Calidad.Propuesta de trabajo para la construcción de un Sistema Integral de Calidad para el SGSSS.

2018

Documento con definición de las líneas de base

de los indicadores del Sistema de Información

para la Calidad

Implementar la II etapa del Sistema de

Información para la Calidad.

Documento sobre la profundización en las brechas de las lineas de base de los indicadores de la

Resolución 256 de 2016.

Propuesta de mecanismo colaborativo para el análisis y seguimiento a la calidad en el sistema de

salud.

2018 Encuesta de evaluación de EPS aplicada

Revisar y ajustar el diseño técnico, el

levantamiento en campo, la validación, la

tabulación y análisis de los resultados de la

Encuesta de Evaluación de los servicios de las

EPS por parte de los usuarios, en el Régimen

Contributivo y Subsidiado

Aplicación 25.760 encuestas efectivas. Informe final de la aplicación de la encuesta.

Resultados de la encuesta 2018 que se encuentran en la página web del Observatorio de Calidad

en Salud

2018Asistencias Técnicas, capacitación o actividad de

apoyo realizadaRealizar actividades de apoyo

Asistencia técnica de supervisión de la aplicación en campo de la encuesta de calidad de las

EPS

AÑO PRODUCTO ACTIVIDAD INFORME CONSOLIDADO

Adicionalmente, presenta los siguientes productos relacionados con el componente el Sistema de Información para la Calidad: i) Informe anual de resultados de la encuesta de evaluación de calidad de las EPS. ii) Informe anual de indicadores de Calidad (Resolución 256/2016). iii) Ranking de Satisfacción e Informe Nacional de Calidad en Salud (INCAS). iv) Propuesta Sistema Integral de Calidad para el SGSSS. v) Documento sobre la profundización en las brechas de las líneas de base de los indicadores de la Resolución 256 de 2016. vi) Propuesta de mecanismo colaborativo para el análisis y seguimiento a la calidad en el sistema de salud. vii) Asistencia Técnica. PROYECTO DE INVERSIÓN VIGENTE A 2018 Se revisó el proyecto de inversión vigente hasta diciembre de 2018, cuyos aspectos generales eran: Nombre: Implementación Plan Nacional de Mejoramiento de la Calidad de la atención en salud en Colombia Objetivo General: Dar soporte a la concertación, diseño y ejecución del plan nacional de calidad con el propósito de mejorar la calidad de la atención en salud brindada a los ciudadanos de Colombia, a través de la focalización de las acciones de mejoramiento de la calidad. Problema: La habilitación es débil y la administración de riesgos tiene cobertura limitada, siendo incompleto el despliegue de la orientación a resultados en el sistema. Existe baja cobertura del sistema de información para la calidad, debilitando el despliegue de equidad y humanización. El proyecto fue formulado en 2011 por la Dirección de Calidad y Prestación de Servicios del entonces Ministerio de

Protección Social, durante el año 2012 el proyecto estuvo a cargo de la citada Dirección, pero a partir de 2013 fue la Oficina de Calidad la que se encargó de su ejecución.




Versión 01


El nombre y objeto del proyecto responde a la necesidad de cumplir con un mandato de la Ley 1438 de 2011, que en su artículo 107 define: Garantía de calidad y resultados en la atención en el Sistema General de Seguridad Social de Salud. En desarrollo del principio de calidad del Sistema General de Seguridad Social de Salud establecido en la presente ley, y en el marco del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud, se definirá e implementará un plan nacional de mejoramiento de calidad, con clara orientación hacia la obtención de resultados que puedan ser evaluados.

El proyecto de inversión inicialmente tenía un horizonte entre 2012 y 2017, pero en 2016 se solicitó su extensión hasta 2021 aduciendo que los objetivos estratégicos del PNMC exigían una serie de cambios que se tenían que dar para que se lograra de forma responsable garantizar su sostenibilidad y hacer posible la implementación del PNMCS, dada la magnitud del escenario nacional, que incluye más de 10 mil prestadores de salud, 50 EPS y 34 Entidades Territoriales, e iniciar en el 2018 su seguimiento y evaluación a partir los cambios en materia de calidad en salud que ya se hayan iniciado en los agentes del SGSSS.33

En el citado proyecto, el tema que ocupa la auditoria figura dentro del objetivo uno (1), específicamente en la actividad “Implementar Plan Nacional de Mejoramiento de la Calidad”:

Cuadro No.17

OBJETIVO ESPECIFICO PRODUCTO ACTIVIDAD OBSERVACIONES

1 Divulgar Plan Nacional de

Mejoramiento de CalidadConcluida año 2016

2 Implementar el Plan Nacional de

Mejoramiento de Calidad

La implementación del PNMC está

diseñada en seis etapas que se

cumplen anualmente. Inició en 2016 y

concluye en 2021

3 Realizar seguimiento y evaluación a la

implementación del Plan Nacional de

Mejoramiento de Calidad

No se ha diseñado la metodología de

evaluación que se aplicará. La actividad

se haría a cierre de 2021.

OBJETIVO 1. Diseñar políticas,

estrategias, mecanismos e instrumentos

para la elaboración e implementación

del Plan Nacional de Mejoramiento de

Calidad de la atención en salud.

PRODUCTO 3. Plan Nacional de

mejoramiento de la Calidad

implementado con seguimiento y

evaluado

Unidad: Número Meta Total: 1.00

Los productos relacionados con la primera actividad, es decir, la propuesta, formulación y divulgación del Plan Nacional de Mejoramiento de Calidad, se cumplieron a cierre de 2016. En cuanto a su implementación, en 2019 inició la cuarta fase y la sexta y última se concluiría en 2021, al igual que la evaluación del Plan. La Oficina de Calidad señaló que la actividad Actualización del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud, contemplada dentro de la actividad Implementación del PNMCS, no fue priorizada durante las vigencias 2016 a 2018, por falta de recursos. La falta de priorización de las actividades, es únicamente debida a la falta de recursos. Lo anterior, teniendo en cuenta que el proyecto de inversión nunca obtuvo la totalidad de los recursos con los cuales fue viabilizado el proyecto. Lo anterior se evidencia en el archivo "auditoria proyecto de inversión 2018 control interno", enviado el pasado 20 de marzo de 2018 a la Oficina de Control Interno. A continuación, se resume la asignación de recursos:34

AÑO 2014 2015 2016 2017 2018

RECURSOS ASIGNADOS 29% 34% 86% 41% 26%

33 Ficha EBI 2011011000282. Descripción del problema. 34 Respuesta de la Oficina de Calidad a informe preliminar Auditoria Proyectos de Inversión. Radicado 201914000077643 del 25 de abril de 2019.




Versión 01


De conformidad con la asignación de los recursos, la Jefatura de la Oficina de Calidad realizó una priorización para asignar los recursos a actividades ya iniciadas, urgentes o de requisito legal. Los otros componentes del SOGCS (Acreditación y Sistema de Información de la Calidad), presentaron el siguiente comportamiento:

Cuadro No. 18

OBJETIVO ESPECIFICO PRODUCTO ACTIVIDAD OBSERVACIONES

1. Realizar acciones de mejora continua al Sistema de Información para

la calidad.Concluida año 2016.

2. Realizar acciones de mejora continua al Sistema de Evaluación de

Actores.Concluida año 2016.

3. Implementar el nuevo modelo del Observatorio de Calidad.

4. Desarrollar de instrumentos que apoyen la recolección y análisis de

datos por parte de los actores.

1. Revisar y ajustar del formulario conforme a las nuevas necesidades

4. Desarrollar propuesta normativa para la toma de decisiones

administrativas de vigilancia y control.No se observa asignación de recursos

1. Revisar y ajustar del formulario conforme a las nuevas necesidades

2. Diseñar la muestra

3. Aplicar la encuesta IPS

4. Analizar y publicar los resultados

2. Realizar seguimiento y evaluación a la implementación del SIC

3. Definir e implementar una estrategia de educación al usuario

1. Revisar estado de avance del Sistema Único de Acreditación

2. Priorizar las actividades a desarrollar

3. Elaborar la estrategia territorial para el despliegue

4. Implementar la estrategia territorial

5. Realizar seguimiento a compromisos establecidos.

No se observa asignación de recursos



PRODUCTO 2. Estrategia Territorial de

Acreditación en Direcciones Territoriales de

Salud


No se observó asignación de recursos durante la vigencia del

proyecto.

Los dos productos definidos no se materializaron.

Es una encuesta que se realiza anualmente.2. Aplicar la encuesta EPS

3. Analizar y publicar los resultados

1.Implementar el Sistema de información para la calidad. En implementación

OBJETIVO 3. Diseñar, implementar y difundir

herramientas e instrumentos para el

mejoramiento de la seguridad del paciente,

efectividad clínica y la experiencia del paciente

en la atención en salud.

PRODUCTO 1. Sistema de Evaluación de

Actores ajustado e implementado


PRODUCTO 2. Encuesta anual de evaluación

de los servicios de las EPS, aplicada,

analizada y divulgada


PRODUCTO 3. Evaluación de la percepción

de la calidad de los servicios de las IPS, por

parte de los usuarios aplicada

Unidad de medida: Número Meta total: 2

PRODUCTO 4. Sistema de Información para

la calidad implementado, con seguimiento y

evaluación


OBJETIVO 2. Disponer de estrategias,

metodologías e instrumentos de gestión de la

información para el monitoreo y evaluación de

calidad de atención en salud.

Objetivo 2. Tres de los cuatro productos, tuvieron un alcance parcial. En cuanto a la evaluación de la percepción de la calidad de los servicios de las IPS, por parte de los usuarios aplicada, no tuvo recursos a lo largo del proyecto. Objetivo 3. Los dos productos que se habían definido no se materializaron, porque nunca fueron priorizados con asignación de recursos. PLAN NACIONAL DE DESARROLLO 2019 - 2022 Aunque para el nuevo cuatrienio 2019 – 2022 la actualización del SOGC no quedó de manera explícita en una meta. Sí se evidencia que el tema de la Calidad figura de manera expresa en el artículo 241, de la Ley 1955 de mayo de 2019 por el cual se expide el plan nacional de desarrollo 2018-2022, "pacto por Colombia, pacto por la equidad": Incentivos a la calidad y los resultados en salud. El Ministerio de Salud y Protección Social diseñará e implementará un mecanismo de pago por resultados en salud, el cual tendrá como mínimo un sistema de información, seguimiento y monitoreo basado en indicadores trazadores. Para efecto de lo dispuesto en este artículo, la Administradora de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES, podrá girar los recursos que se determinen por este mecanismo a las Instituciones Prestadoras de Salud - IPS, en función de los resultados en salud que certifique la EPS. Los recursos destinados para el mecanismo de pago por resultado, serán los equivalentes a los asignados en cumplimiento del artículo 222 de la Ley 100 de 1993 a la entrada en vigencia de la presente Ley. El Ministerio de Salud y Protección Social establecerá la variación de estos recursos, que en todo caso deberán tener en cuenta la suficiencia de la UPC. Adicionalmente se establecerán incentivos de reconocimiento




Versión 01


social y empresarial por resultados con calidad para las IPS del Sistema de Salud u otros actores del Sistema de Seguridad Social en Salud. El Ministerio de Salud y Protección Social podrá con cargo a los recursos del mecanismo, contratar a un tercero independiente que evalúe el cumplimiento de dichos resultados. A su vez, en las bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018 – 2022, Pacto por Colombia, pacto por la equidad, en el pacto estructural: política social moderna centrada en la familia, eficiente, de calidad y conectada a mercados, en la línea: Salud para todos con calidad y eficiencia, sostenible por todos, quedaron definidas las siguientes estrategias y líneas, en las que se describen los objetivos del gobierno en materia de calidad:35

Cuadro No. 19

ESTRATEGIAS OBJETIVOS

Rediseñar el modelo de inspección vigilancia y control del sector, incluyendo el fortalecimiento de las capacidades en el

territorio.

Mejorar la institucionalidad del sector salud

Blindar en forma efectiva el sector de la salud de los riesgos de corrupción y fala de transparencia

Definir prioridades en salud pública de acuerdo con la carga de la enfermedad.

Implementar intervenciones y liderar, monitorear y evaluar las acciones intersectoriales para la promoción de políticas

saludables y los enfoques de género

Robustecer los sistemas de habilitación y acreditación para prestadores y aseguradores.

Generar incentivos al desempeño para la calidad, eficiencia y el mejoramiento de los resultados en salud

Redefinir e implementar una política de prestación de servicios garantizando la calidad y humanización de la

atención con énfasis en optimizar la gestión de los hospitales públicos

Operatividad los modelos especiales de atención desde lo local, con enfoque integral para el paciente y

diferencial para las zonas rurales con población dispersa.

Incentivar herramientas que pongan a disposición información de calidad y desempeño para empoderar a los

usuarios en la toma de decisiones.

Incentivar la investigación en salud

Lograr más infraestructura y dotación en salud, como

soporte al acceso efectivo y la calidad.

Instituciones prestadoras de servicios de salud dotadas con infraestructura adecuada y capacidad para responder con

calidad y efectividad a las necesidades de toda la población

Cierre de brechas de talento humano en el sector de la salud

Crear y desarrollar lineamientos para el cierre de brechas de cantidad, calidad y pertinencia del talento humano de la

salud a nivel territorial.

Implementar estrategias de educación continua para desarrollar y fortalecer competencias de los trabajadores de la

salud.

Fortalecer rectoría y la gobernanza dentro del sistema de

salud, tanto a nivel central, como territorial

Definir prioridades e implementar las intervenciones en

salud pública, para la transformación de la calidad de

vida con deberes y derechos

Articular todos los agentes del sector salud en

torno a la calidad

Formular acuerdos para el reconocimiento, formación y

empleo de calidad para los trabajadores de la salud

ESTRATEGIAS OBJETIVOS

Hacer más eficiente el gasto en salud, a través de la actualización del plan de beneficios (PBS) y otras medidas que

hagan más eficiente el gasto en tecnologías no financiadas con cargo a la UPC

Incrementar las fuentes de financiación del SGSSS, a través de la creación de la contribución al sistema de salud como

alternativa para extender la corresponsabilidad de la población colombiana, de acuerdo con su capacidad diferencial de

pago y la adquisición de seguros privados de salud complementarios para los individuos de mayores ingresos.

Conciliar y sanear de manera progresiva la cartera entre los agentes del sistema de salud, generando un cambio de

prácticas financieras que garantice un saneamiento definitivo y estructural de las deudas del sector.

Sostenibilidad financiera, una responsabilidad de todos.

Alcanzar la eficiencia en el gasto optimizando los

recursos financieros disponibles y generando nuevos con

el aporte de todos

LA TRIPLE META Y LOS CINCO EJES DE TRABAJO En coherencia con el Plan Nacional de Desarrollo, la nueva administración del Ministerio de Salud y Protección Social, fijó para el cuatrienio 2018 – 2022, lo que ha denominado las cinco líneas estratégicas y la triple meta, en las que la calidad constituye una de las líneas y una de las metas:

35 Ver detalle de las metas en el Anexo 4 del presente informe. Línea en la que se fijaron 32 indicadores para el Ministerio de Salud y Protección Social. Ver Bases Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022 páginas 280 a 284. En SINERGIA, no se han publicado los indicadores relacionados con el período de gobierno 2018 – 2022.




Versión 01


Visión de largoplazo

CalidadSalud

Pública

Talento Humano en Salud

Sostenibilidad Financiera

1.Mejorar el estado de salud de la población.2.Brindar servicios con calidad y buen trato. 3.Eficiencia y responsabilidad financiera.

El primer eje, se trata de construir una visión de largo plazo para la salud colombiana. “Esto contrasta con el cortoplacismo y la inmediatez de la cotidianidad; este propósito unirá a los colombianos en torno a un esfuerzo en salud, que solo se logrará con muchos años de consistencia y coherencia”. El segundo eje es el compromiso con la calidad. “Sin calidad, la salud no vale la pena. Esto implica evaluaciones de desempeño, el valor que crean aseguradores y prestadores para los ciudadanos, la libertad de elección, crear modelos diferenciales para las zonas remotas, y crecer el sistema de acreditación”. El tercer eje, salud pública, debe haber un compromiso con los determinantes de salud de las comunidades. “Tenemos que entender la carga de la enfermedad y trabajar sobre ella: las enfermedades crónicas, los vectores, los estilos de vida, la accidentalidad vial, en los que se puede hacer una transformación de la calidad de vida de los ciudadanos”. El cuarto eje está relacionado con el talento humano del sistema. “Es el orgullo de la gente, es devolverles el brillo a enfermeras, a técnicos, a médicos; que se sientan reconocidos, que sientan que tienen oportunidades de crecimiento y desarrollo, que nos interesa cuidarlos y abrazarlos”. El quinto eje es el de la sostenibilidad financiera. “Es el impacto de la corrupción o de jugar por fuera de las normas, es el atajo, es la gran complejidad de los límites del derecho a la salud, el control de precios, es la capacidad de generar competencia, la capacidad de generar más responsabilidad y empeño para que entre todos tengamos un mejor sistema de salud”.36 A su vez, está el nuevo Modelo de Atención Integral Territorial (Maite), que reemplaza al MIAS, marco operacional de la Política de Atención Integral de Salud –PAIS, que fue adoptada mediante la Resolución 429 de 2016, en la que se el Modelo Integral de Atención en Salud – MIAS, se definía como un conjunto de herramientas técnicas que facilitan

36 Ministerio de Salud y Protección Social. Boletín de Prensa No. 096 de 2018.




Versión 01


la reestructuración institucional de las intervenciones en salud colectiva, incrementan la capacidad resolutiva de los servicios y permiten el flujo de información, usuarios y servicios de una manera efectiva, acorde con las funciones y competencias de las diferentes entidades.37 Para estos efectos, establecía diez componentes: Caracterización de la Población, Regulación de Rutas Integrales de Atención en Salud - RIAS, Implementación de la Gestión Integral del Riesgo en Salud - GIRS, Delimitación Territorial del MIAS, Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud, Redefinición del rol del asegurador, Redefinición del Esquema de incentivos, Requerimientos y procesos del sistema de información, Fortalecimiento del Recurso Humano en Salud – RHS, Fortalecimiento de la investigación, innovación y apropiación del conocimiento. El Maite por su parte, busca reconocer que en este país descentralizado un Ministerio de Salud formula políticas, pero son los departamentos, los municipios y los distritos quienes las implementan. Con el modelo se pretende fortalecer la autoridad sanitaria en los territorios, para que puedan armar planes de acción que conduzcan a que las personas puedan lograr el goce pleno del derecho a la salud que nos da la Ley Estatutaria (…) El Maite tiene ocho líneas de acción: aseguramiento, salud pública, prestación de servicios, talento humano en salud, financiamiento, enfoque diferencial, articulación intersectorial y gobernanza. El propósito del Maite, subrayó el Viceministro, es orientar de forma articulada la gestión de los integrantes del sistema de salud en el territorio para responder a las prioridades de la población y contribuir al mejoramiento del sector, la satisfacción de las expectativas de los ciudadanos y la sostenibilidad del mismo (…) Con este mecanismo operativo que es el Maite, tratamos de aproximarnos a la triple meta de legalidad, emprendimiento y equidad, articulando esfuerzos; vamos a priorizar problemas y a armar planes de trabajo para actuar y mejorar la salud para todos.38 A propósito del tema, durante el II Encuentro de Secretarios Departamentales y Distritales de Salud, que se realizó el 6 y 7 de junio de 2019 en Bogotá, los 37 representantes firmaron planes de acción en salud que, articulados al Modelo de Acción Integral Territorial (Maite) del Ministerio, buscan mejorar el acceso y la calidad de los servicios a los usuarios. Iván Darío González Ortiz, viceministro de Salud Pública y Prestación de servicios, aseguró que con la suscripción de esos acuerdos de trabajo se busca que los territorios adopten el Maite para que desde el Ministerio se estreche aún más el apoyo y la asistencia, y así mejorar la salud para todos los colombianos.39 PRIORIDADES ESTRATÉGICAS DEL MSPS La actualización del SOGC figura como una de las prioridades estratégicas para la vigencia 2019 para el Ministerio en cabeza de la Oficina de Calidad y la Dirección de Prestación de Servicios:

37 Ídem, página 47. 38 https://www.minsalud.gov.co/CC/Paginas/Centro-de-Comunicaciones.aspx. Boletín de Prensa No 098 de 2018 07/06/2019 39 Ídem. El pasado 10 de mayo el Ministerio de Salud y Protección Social cerró el plazo para la presentación de observaciones en consulta pública del acto administrativo por medio de la cual se modifica la Política de Atención Integral en Salud –PAIS, en lo relacionado con el Marco Operacional de la misma, que se denominará Modelo de Acción Integral Territorial, con el propósito de lograr los mejores resultados en salud, dando respuestas concretas a las prioridades identificadas, mediante una atención de calidad centrada en las personas, familia y comunidades y que se operativiza a través de acuerdos interinstitucionales y comunitarios integrados a un esquema de acompañamiento permanente por parte del Ministerio de Salud y Protección Social. Así mismo, se incorpora en un solo documento la regulación relativa a la Política de Atención Integral de Salud –PAIS. A 24 de julio de 2019, en la página web del MSPS no se encontraba disponible la resolución en firme.

https://www.minsalud.gov.co/CC/Paginas/Centro-de-Comunicaciones.aspx




Versión 01


Cuadro No. 20

1. Dependencia 2. Prioridad estratégica 3. Producto(s) o entregable(s)4. Fecha prevista de entrega

del(los) producto(s)

5. Proyecto(s) de inversión que

lo(s) financia(n)

6. Recursos

financieros

necesarios

Actualización del Manual de Estándares de Acreditación

de EAPB

Modelo de incentivos para entidades acreditadas

Encuesta de evaluación de calidad de las EPS 2019

aplicada 30 de diciembre de 2019 $ 892.000.000

Implementación del modelo de Asistencia Técnica fase

inicial 30 de diciembre de 2019 $ 221.000.000

Implementación fase inicial de la política de

humanización 30 de diciembre de 2019 $ 99.000.000

Norma actualizada de habilitación de servicios de salud

(Resolución 2003 de 2014)30 de junio de 2019 $ 1.251.689.465

Norma de infraestructura física de salud actualizada

(Res. 4445 de 1996)30 de mayo de 2019 $ 411.239.105

Sistema Único de AcreditaciónAcreditación en salud de instituciones prestadoras de

servicios de salud fortalecida.31 de diciembre de 2019 $ 252.627.965

Telemedicina / Telesalud Norma actualizada de Telemedicina / Telesalud 30 de septiembre de 2019 $ 260.768.551

Reforma del Hospital Público Documento de propuesta 31 de diciembre de 2019 $ 702.984.543

Hospitales PúblicosPrograma Ai Hospital consolidado en 8 hospitales

priorizadosPermanente $ 1.181.073.202

Actualización de los requisitos para la emisión de

concepto técnico de proyectos por parte del MSPSfeb-18 $ 572.824.692

Proyectos de inversión de infraestructura física y dotación

viabilizados y con seguimientoPermanente $ 316.792.477

$ 238.000.000

Estrategia de seguimiento y evaluación centrado en las

personas y orientado en resultados en salud.30 de diciembre de 2019 $ 80.000.000

Dirección de

Prestación de Servicios

y Atención Primaria

Sistema Único de Habilitación

Fortalecimiento de la prestación de

los servicios de salud en

condiciones de integralidad,

continuidad y calidad Nacional

Fortalecer la infraestructura física en

salud y la dotación hospitalaria

Oficina de CalidadPlan Nacional de Mejoramiento de

Calidad en Salud

Propuesta de actualización de lineamientos del Sistema

Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud

30 de diciembre de 2019

Mejoramiento de la Calidad en la

Gestión de los Agentes del Sistema

de Salud a Nivel Nacional

PROYECTOS DE INVERSIÓN 2019 - 2022 La Oficina de Calidad lidera un proyecto de inversión con los siguientes datos: Nombre: Mejoramiento de la calidad en la gestión de los agentes del sistema de salud a nivel nacional. Horizonte: 2019 – 2021 Objetivo General: Fortalecer la calidad de la gestión en los agentes del sistema de salud en Colombia Presupuesto: Para la Vigencia 2019, se solicitaron $3.097.980.000, de los cuales se asignaron $1.530.000.000. Se observa que la Oficina de Calidad no formuló de manera expresa, objetivo, producto o actividad relacionados con la actualización del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud.

Cuadro No.21

OBJETIVO ESPECIFICO PRODUCTO ACTIVIDAD FECHA INICIAL FECHA FINAL

1.Elaborar propuesta de sistema integral de calidad. ENERO DE 2019 DICIEMBRE DE 2020

2.Implementar propuesta de sistema integral de calidad. ENERO DE 2019 DICIEMBRE DE 2021

1. Implementar el modelo de asistencia técnica con

herramientas e instrumentos para el fortalecimiento de la

gestión de los agentes del sistema y el mejoramiento de la

calidad de la atención en salud.

ENERO DE 2019 DICIEMBRE DE 2021

2. Realizar seguimiento y evaluación de los agentes del

SGSSS, a partir de los resultados del monitoreo de la calidad.ENERO DE 2019 DICIEMBRE DE 2021

OBJETIVO 1. Diseñar e implementar

políticas, que mejoren la calidad y

fomenten la excelencia del sector

salud

Documentos de planeación

OBJETIVO 2. Consolidar

metodologías e instrumentos que

articulen la gestión de los agentes

del sistema de salud

Servicio de asistencia

técnica generadora de

capacidades individuales y

organizacionales




Versión 01


OBJETIVO ESPECIFICO PRODUCTO ACTIVIDAD FECHA INICIAL FECHA FINAL

1. Definir y aplicar estrategia de movilización social en materia

de calidad y humanización, a partir de los resultados de la

aplicación de encuestas de percepción.


2. Implementar estrategias de fortalecimiento de capacidades

del Talento Humano en Salud, a partir de la implementación de

la política de humanización.


OBJETIVO 3. Definir y aplicar

estrategia de movilización social en

materia de calidad y humanización, a

partir de los resultados de la

aplicación de encuestas de

percepción

Documentos de lineamientos

técnicos

La Oficina indica que está incluida en el objetivo número 1. No obstante de la lectura del mismo no se desprende dicha actividad, pues hace referencia a la elaboración de una propuesta del Sistema integral de calidad y no a la actualización de los lineamientos del Decreto 1011 de 2006.40 En la cadena de valor, en consulta efectuada, se lee:

No se observan metas para 2019 y los productos descritos en las observaciones, no son coherentes con las actividades. En cuanto a logros y metas se observa:41

Cuadro No. 22

OBJETIVO PRODUTO CANTIDADLINEA BASE

ENERO 2019

RESULTADOS

ESPERADOS 2021

OBJETIVO 1. Diseñar e implementar políticas, que mejoren la

calidad y fomenten la excelencia del sector saludDocumentos de planeación 1 0 1

OBJETIVO 2. Consolidar metodologías e instrumentos que

articulen la gestión de los agentes del sistema de salud

Servicio de asistencia técnica generadora

de capacidades individuales y

organizacionales

33 0 33

OBJETIVO 3. Definir y aplicar estrategia de movilización social

en materia de calidad y humanización, a partir de los resultados

de la aplicación de encuestas de percepción

Documentos de lineamientos técnicos 4 0 4

40 Proyecto de inversión. Mejoramiento de la calidad en la gestión de los agentes del sistema de salud a nivel nacional. Código BPIN: 2018011000015. En SPI. 4 de junio de 2019. 41 Informe Ejecutivo SPI actualizado a mayo de 2019.




Versión 01


La Oficina de Calidad explicó que dicha situación fue analizada y que se solicitó a la Oficina Asesora de Planeación las directrices pertinentes para ajustar el proyecto. A su vez informó que a junio 17, se encontraba en el SUIFP el trámite para la redistribución de recursos del proyecto de inversión.42 En el informe ejecutivo dispuesto en el SPI, con fecha 30 de abril de 2019, pero ajustado el 8 de mayo de 2019, se observan los siguientes riesgos identificados para el proyecto:

Cuadro No. 23

TIPO DE RIESGO DESCRIPCIÓN DEL RIESGO PROBABILIDAD IMPACTO EFECTOS MEDIDAS DE MITIGACIÓN

OPERACIONALESRecurso humano insuficiente para la

ejecución de las actividadesProbable Mayor

La no elaboración de instrumentos y

herramientas para el mejoramiento de

la gestión de los agentes del sistema de

salud persistencia de la brecha de no

calidad en salud

Búsqueda de nuevas fuentes de

inversión Gestionar la priorización de

recursos

OPERACIONALES

Instrumentos y herramientas para el

fortalecimiento de la gestión,

elaborados de manera inadecuada

Improbable Mayor

No mejoramiento de la gestión de los

agentes del sistema de salud Falta de

credibilidad y confianza en los

procesos, por parte de los agentes del

sistema de salud

Validación, ajuste y estandarización de

los instrumentos y herramientas

Seguimiento en reducción de brechas

de no calidad

OPERACIONALES

Resistencia por parte de los actores para

aplicar herramientas e instrumentos

para el fortalecimiento de su gestión

Moderado Mayor

Se utilicen métodos, herramientas e

instrumentos obsoletos y

desarticulados que generen una baja

calidad de la atención en salud.

Emitir lineamientos técnicos,

instrumentos y documentos acordes a

la normatividad vigente en el SGSSS.

Servicio de asistencia técnica

generadora de capacidades

individuales y organizacionales

ADMINISTRATIVOS

Baja cobertura en los procesos de

asistencia técnica generada por la

accesibilidad a todas las entidades

territoriales

Probable Moderado

Falta de conocimiento para la

aplicación de metodologías y

herramientas para el mejoramiento

Concertación con todas las Entidades Te-

rritoriales de Salud para disponer de

uso de medios electrónicos para la

realización de las asistencias técnicas.

Realizar videos, tutoriales o

instructivos para ampliar la difusión en

todas las Entidades Territoriales de

Salud


técnicosADMINISTRATIVOS

Bajo nivel de implementación de los

instrumentos y metodologías para el

fortalecimiento de la gestión de los

agentes.

Probable ModeradoLa no mejora de la calidad de la

atención en salud

Seguimiento a los resultados obtenidos

en el monitoreo de la calidad

Elaborar propuesta de sistema

integral de calidadADMINISTRATIVOS

Falta de concertación con todos los

intervinientes en el proceso para la

elaboración de un sistema integral de

calidad para el SGSSS

Casi seguro Mayor

Incumplimiento de las actividades

propuestas en el presente proyecto,

relacionadas con la implementación del

mencionado sistema.

Capacitar en los diferentes sistemas de

gestión de calidad a los intervinientes,

con énfasis en costo/beneficio de la

propuesta. Involucrar a líderes de

proceso, con capacidad de toma de

decisiones.

Realizar seguimiento y evaluación

de los agentes del SGSSS, a partir

de los resultados del monitoreo

de la calidad

ADMINISTRATIVOS

Baja cobertura en el reporte de los

indicadores del monitoreo de la calidad,

por parte de los agentes del sistema de

salud.

Probable Moderado

Análisis inadecuado e incompleto de

los resultados del monitoreo de la

calidad Limitaciones en la toma de

decisiones frente a los resultados

Desconocimiento de la problemática en

calidad

Socialización de fechas de reporte

Acciones en conjunto con la

Superintendencia Nacional de Salud,

para la definición de acciones frente al

no reporte de los indicadores

Mejorar la calidad de la atención

en salud en Colombia, a partir del

fortalecimiento de la gestión de

los agentes del sistema de salud.

RIESGOS IDENTFICADOS PARA PRODUCTOS

RIESGOS IDENTFICADOS PARA ACTIVIDADES

RIESGOS IDENTIFICADOS PARA EL OBJETIVO DEL PROYECTO DE INVERSIÓN

La Oficina de Calidad precisó que para la identificación de los riesgos, se aplicó la metodología MGA, que implica el siguiente proceso:43 Identificar los riesgos y estimar su probabilidad de ocurrencia atendiendo las causas que los generan. Estimar el impacto en caso de materializarse los riesgos en términos de sus efectos. Clasificar la prioridad de atención y establecer medidas según la clasificación de los riesgos para aceptarlos,

evitarlos, mitigar los o transferirlos. Definir planes de contingencia en caso de materializarse.

Para abordar el análisis de riesgos se propone hacer uso de la técnica denominada matriz de probabilidad e impacto, la cual resulta de un análisis cualitativo donde se priorizan los diferentes eventos o condiciones de riesgo según el criterio subjetivo de la(s) persona(s) que intervienen en su elaboración. El resultado esperado de este ejercicio es

42 Correos electrónicos del 19 y 21 de junio de 2019. Oficina de Calidad. 43 Departamento Nacional de Planeación. Manual conceptual de la Metodología General Ajustada (MGA)




Versión 01


entonces una lista de riesgos priorizados de acuerdo con la intersecciones que resulten en la matriz en los cuadrantes de alta probabilidad de ocurrencia y mayores consecuencias negativas o impactos desfavorables para el cumplimiento de los objetivos, para los cuales se deberán adoptar medidas que se orienten a evitarlos interviniendo directamente en las causas que los generan, mitigarlos contrarrestando sus efectos o transferirlos mediante pólizas de seguros por ejemplo, para que terceros asuman los daños que pudieran resultar eventualmente.44 La herramienta informática MGA obliga a registrar como mínimo un riesgo asociado al objetivo general, por lo menos un riesgo para alguno de los productos definidos en la alternativa de solución respectiva y un riesgo para al menos una actividad definida como ruta crítica. Condición que explica por qué solo dos de seis actividades tienen riesgos asociados y a un producto (documentos de planeación del objetivo, Diseñar e implementar políticas, que mejoren la calidad y fomenten la excelencia del sector salud), no se le identificó ningún riesgo. PLAN DE ACCIÓN 2019 La Oficina de Calidad, plantea en su Plan de Acción para la presente vigencia, cuatro objetivos. El primero de ellos responde a las responsabilidades de todos los procesos del Ministerio frente a cuatro aspectos: i) Reportes de plan de acción; ii) Mantenimiento del SIG; iii) Subcomités de Gestión y iv) Atención de PQRS. Los tres restantes tienen coherencia con los objetivos específicos del proyecto de inversión, aunque guardan diferencias en su construcción. En cuanto a productos y actividades, se observa disparidad frente al proyecto de inversión:

Cuadro No. 24

1.Elaborar propuesta de sistema integral

de calidad.

2.Implementar propuesta de sistema

integral de calidad.

1. Implementar el modelo de asistencia

técnica con herramientas e instrumentos

para el fortalecimiento de la gestión de

los agentes del sistema y el mejoramiento

de la calidad de la atención en salud.

Elaborar e implementar modelo de asistencia

técnica territorial

2. Realizar seguimiento y evaluación de

los agentes del SGSSS, a partir de los

resultados del monitoreo de la calidad.

Estrategia de seguimiento y evaluación

centrado en las personas y orientado en

resultados en salud.

1. Definir y aplicar estrategia de

movilización social en materia de calidad

y humanización, a partir de los resultados

de la aplicación de encuestas de

percepción.

Revisar y ajustar el diseño técnico, el

levantamiento en campo, la validación, la

tabulación y análisis de los resultados de la

Encuesta de Evaluación de los servicios de

las EPS por parte de los usuarios, en el

Régimen Contributivo y Subsidiado

2. Implementar estrategias de

fortalecimiento de capacidades del

Talento Humano en Salud, a partir de la

implementación de la política de

humanización.

Armonizar las políticas de Humanización y

talento Humano.

OBJETIVOS

PROYECTO DE INVERSION

OBJETIVOS PLAN DE

ACCIÓN

Diseñar políticas, metodologías

e instrumentos para el

mejoramiento de la calidad y la

excelencia del sector salud

Documentos de planeación

ACTIVIDADES DE PLAN DE ACCIÓN

Articular la elaboración e implementar plan

de actualización del Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad en Salud - SOGCS

conjuntamente con las áreas técnicas del

Ministerio y actores externos pertinentes. QUE

PERMITA FOMENTAR LA EXCELENCIA DE

LA CALIDAD EN SALUD

PRODUCTOS PROYECTO DE

INVERSIÓNACTIVIDAD PROYECTO DE INVERSIÓN

PRODUCTOS PLAN DE

ACCIÓN

Definir y aplicar estrategia de

movilización social en materia

de calidad y humanización, a

partir de los resultados de la

aplicación de encuestas de

percepción

Proyecto de actualización del

Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad - SOGCS

Modelo de Asistencia técnica y

de seguimiento y evaluación

centrado en las personas y

orientado en resultados en

salud.

Encuesta de Evaluación de los

servicios de las EPS

Servicio de asistencia

técnica generadora de

capacidades individuales y

organizacionales

Definir y aplicar estrategias y

herramientas que impulsen la

humanización en la gestión de

los agentes y mejoren la

experiencia de las personas en

el sistema de salud.


técnicos

Consolidar metodologías e

instrumentos para el

mejoramiento de la gestión y

articulación de los agentes, a

partir de acciones de

seguimiento y monitoreo de la

calidad.

Diseñar e implementar

políticas, que mejoren la

calidad y fomenten la

excelencia del sector salud

Consolidar metodologías e

instrumentos que articulen la

gestión de los agentes del

sistema de salud

La Oficina de Calidad explica que, la trazabilidad entre el proyecto de inversión y el plan de acción no es posible por la estructura macro y la complejidad del proyecto.

44 Ídem.




Versión 01


GESTIÓN ADELANTADA DURANTE 2019 De acuerdo con el Proyecto de Inversión, la matriz de seguimiento al PNMCS y Plan de Acción, la Oficina de Calidad ha desarrollado la siguiente gestión a primer semestre de 2019:

Cuadro No. 25

OBJETIVOS ESPECÍFICOS ESTRATEGIAS ACTIVIDADES METAS PRIMER SEMESTRE DE 2019

Armonizar la normatividad en materia de calidad con

el Plan Nacional de Desarrollo, el Plan Decenal de

Salud Pública, la Política de Atención Integral y el

Subsistema Nacional de Calidad.


Obligatorio de Garantía de la Calidad actualizado

que impulse la humanización, seguridad,

coordinación y transparencia en el Sistema de Salud.

Actualización del Sistema Obligatorio de Garantía de

la Calidad en Salud.

A 2021, se habrá implementado la actualización del

Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad.

A 2021, se contará con incentivos, mecanismos e

instrumentos necesarios para el fomento del Sistema

Único de Acreditación en Salud.

Se elaboró propuesta de incentivos de acreditación en articulación con la dependencia de

comunicaciones para revisión y aprobación, la cual incluye acciones orientadas a

Incentivos de prestigio y reconocimiento y otros con incidencia económica.

A 2021, Colombia habrá definido, adoptado y

actualizado los estándares del Sistema Único de

Acreditación.

En virtud del proceso de actualización y elaboración de manuales de acreditación para el

corte del primer periodo se ha adelantado gestión con los siguientes resultados:

1. Asesor jurídico del grupo de gestión contractual conceptuó viabilidad de la contratación

externa para actualizar el manual de acreditación de EAPB y para diseñar el Manual para

IPS de baja complejidad.

2. Se iniciaron los estudios previos para contratación de lo cual se cuenta con

documentos preliminares. Cabe señalar que conforme a la fuente de recursos, es posible

que los estudios previos terminen siendo elaborados por la Dirección de prestación de

servicios y Dirección de aseguramiento.

3. Se está trabajando con la Subdirección de prestación de servicios en documento

preliminar para proponer los estándares de acreditación para IPS de baja complejidad.

Igualmente con aseguramiento se presentó plan general de trabajo para la revisión del

manual de EAPB.

Implementar el Sistema de monitoreo de la calidad y

realizar seguimiento y evaluación centrado en las

personas y orientado en resultados en salud.

Generar una instancia técnica de análisis y

seguimiento a la calidad en el Sistema de salud que

favorezca la coordinación de las acciones para el

mejoramiento continuo.

Con corte al primer trimestre de 2019 cabe señalar la recepción de reporte de las IPS y

EAPB del país en lo referente a los anexos técnicos de la resolución 256 de 2016. La

Oficina de Calidad ha brindado orientación técnica en los temas de implementación del

Sistema de Información para la Calidad conforme a solicitudes recibidas.

En el mes de Febrero se realizó la publicación del informe del sistema de evaluación de

actores.

Incentivar la gestión del conocimiento mediante el

fomento del aprendizaje, innovación e investigación,

para orientar la toma de decisiones y la definición de

políticas públicas que fortalezcan la calidad y la

humanización.

Desarrollo del sistema de

monitoreo de la calidad

A 2019, Colombia cuenta con un monitoreo de la

calidad que apoya su análisis a partir de la definición

de líneas de base de los indicadores trazadores.

Teniendo en cuenta el proceso de actualización de la norma del Sistema Obligatorio de

Garantía de la Calidad en salud se han adelantado las siguientes acciones orientadas a la

emisión del ajuste normativo, así:

Elaboración de Plan de trabajo.

Definición de metodología e instrumentos para la actualización del Decreto 1011 de 2006

Realización de entrevistas semiestructuradas con las unidades del MSPS directamente

relacionadas con el SOGCS (En curso).

Revisión del marco teórico para establecer estado del arte (En curso)

Apoyar y fomentar la excelencia e innovación en el

Sistema de Salud, para que sus agentes mantengan

los esfuerzos para el mejoramiento de la calidad.

Fomento de la

acreditación en el Sistema

de Salud

Adoptar estrategias para el fortalecimiento del

Sistema Único de Acreditación que promuevan la

referenciación competitiva de las entidades.

Promover cambios normativos en materia de calidad

que impulsen la humanización, la seguridad, la

coordinación y la transparencia que promuevan la

recuperación de la confianza y legitimidad en el

Sistema de Salud.

Fortalecimiento de la

rectoría en materia de

calidad en salud.

Para la presente vigencia la Oficina de Calidad dispuso $238.000.000, representados en dos contratos de prestación de servicios, cuyos entregables están programados así:

Cuadro No. 26

ACTIVIDAD

I Trimestre Plan de trabajo para actualización del SOGCS

II Trimestre Informe de avance plan de implementación del SOGCS.

IIITrimestre Informe de avance del plan de actualización del manual de

acreditación de EPS.

IV Trimestre Proyecto de acto administrativo actualización del SOGCS.

Articular la elaboración e implementar plan de actualización del

Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud - SOGCS

conjuntamente con las áreas técnicas del Ministerio y actores

externos pertinentes. QUE PERMITA FOMENTAR LA

EXCELENCIA DE LA CALIDAD EN SALUD

ENTREGABLE

Los contratos en cita fueron suscritos con el propósito de apoyar al Ministerio en el fortalecimiento del Sistema Único de Acreditación en Salud (449) y en la revisión y actualización de los lineamientos del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud (451). Presentan las siguientes condiciones contractuales:




Versión 01


Cuadro No. 27

No.

CTOINICIO TERMINACION OBJETO DEL CONTRATO VALOR OBLIGACIONES ESPECIFICAS PRODUCTOS

449 27/02/2019 30/11/2019

Apoyar al Ministerio de Salud y Protección Social

en la revisión e identificación de estrategias para el

fortalecimiento del Sistema Único de

Acreditación en Salud del Sistema Obligatorio

de Garantía de Calidad en Salud.

$ 84.000.000,00

1. Elaborar un plan de trabajo concertado con el supervisor del contrato.

2. Apoyar el proceso de revisión y actualización del Sistema Único de

Acreditación en Salud, en el marco de la actualización de los lineamientos del

Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud - SOGCS.

3. Apoyar técnicamente a los grupos de trabajo internos y/o externos que se

definan por el Supervisor del contrato para el proceso de actualización de los

Manuales de Estándares de Acreditación en Salud.

4. Apoyar a la Oficina de Calidad en el proceso de identificación de incentivos para

el Sistema Único de Acreditación en Salud (SUA).

5. Apoyar a la Oficina de Calidad en el proceso de Acreditación de Manuales

de Estándares de Acreditación del SUA que le sean asignados por el supervisor del

contrato, ante Sociedad Internacional para la Calidad en el Cuidado de la Salud -

ISQUA.

1. Documento técnico que dé cuenta del avance en la revisión y

actualización del Sistema Único de Acreditación en Salud en el

marco de la actualización de los lineamientos del SOGGS.

2. Documento que dé cuenta de la actualización de los Manuales

de Estándares de Acreditación en Salud, de acuerdo a lo

asignado.

3. Documento que dé cuenta la identificación de incentivos

para el Sistema Único de acreditación en, Salud.

4. Documento técnico que dé cuenta del apoyo en el proceso

de Acreditación de Manuales de Estándares de Acreditación

ante ISQUA, de acuerdo a los procesos asignados.

451 27/02/2019 30/11/2019

Apoyar al Ministerio de Salud y Protección Social

en la revisión y actualización de los lineamientos

del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en

Salud, en el marco de las actividades del Sistema

General de Seguridad Social en Salud.

$ 84.000.000,00

1. Elaborar un plan de trabajo concertado con el supervisor del contrato.

2. Apoyar en el proceso de revisión de literatura nacional e internacional relacionada

con sistemas o modelos de gestión de calidad en salud.

3. Apoyar el proceso de identificación de las líneas de acción temáticas para el

proceso de actualización de los lineamientos del Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad en Salud - SOGCS.

4. Apoyar técnicamente a los grupos de trabajo internos y/o externos que se

definan por el Supervisor del Contrato para el proceso de actualización de los

lineamientos del SOGCS.

5. Apoyar el proceso de articulación en la concertación, consolidación y

gestión del proceso de actualización de los lineamientos del SOGCS.

7. Apoyar en la proyección de respuesta a peticiones relacionadas con el

Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud que sean competencia de

la Oficina de Calidad.

1. Documento que compile la literatura nacional e internacional

revisada sobre sistemas o modelos de gestión de calidad en

salud.

2. Documento que dé cuenta de la consolidación de la

información como resultado de la asistencia técnica a los

grupos de trabajo interno o externo que se definan para el

proceso de actualización de los lineamientos del SOGCS.

3. Documento que dé cuenta del avance del proceso de

actualización de los lineamientos del SOGCS concertados

consolidados y gestionados.

De acuerdo con la Oficina, los contratos tienen su justificación a partir de los objetivos, metas y actividades que quedaron establecidos en Plan Nacional de Mejoramiento de la Calidad en Salud, en lo relacionado con actualización del SOGCS y de los estándares del Sistema Único de Acreditación. Los estudios previos indican que el primero de ellos surge de la necesidad de apoyar desde la Oficina de Calidad, el proceso de revisión e identificación de estrategias y acciones que permitan avanzar en el fortalecimiento del Sistema Único de Acreditación en Salud. En este contexto se requiere: i) revisión y actualización de los Manuales de Estándares de Acreditación en Salud; ii) avanzar en el proceso de identificación de incentivos para dicho sistema. iii) avanzar en el proceso de Acreditación de Manuales de Estándares de Acreditación del SUA, ante la Sociedad Interna para la Calidad en el Cuidado de la Salud –ISQUA y iv) brindar la asistencia técnica requerida. El segundo contrato, 451, obedece a la necesidad de apoyar el proceso de articulación para avanzar en la actualización de los lineamientos del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud. Para ello, se requiere: i) realizar la revisión de literatura nacional e internacional relacionada con sistemas o modelos de gestión de calidad en salud; ii) identificación de las líneas de acción temáticas para el proceso de actualización de los lineamientos del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud - SOGCS, y iii) apoyo en la asistencia técnica que sea requeridos por la Oficina de Calidad. RESPONSABILIDADES FRENTE AL SOGCS EN OTRAS ÁREAS DEL MSPS Si bien es cierto que la Oficina de Calidad está liderando la gestión frente a la actualización de los lineamientos del SOGCS, es la Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria el área que dentro de sus funciones tiene la competencia de: i) Dirigir la elaboración de normas y la formulación de la política de garantía de la calidad, habilitación y acreditación de las instituciones públicas, privadas o mixtas que lo integran en coordinación con las




Versión 01


entidades territoriales. ii) Dirigir la elaboración de normas y reglamentos del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en la atención en salud. En este sentido, se observó que en cumplimiento de estas funciones la Dirección contempló dentro del proyecto de inversión que cerró en 2018 un objetivo específico, con tres productos y seis actividades, dos de las cuales tenían fecha final diciembre de 2019 y recursos obligados entre 2014 y 2018 de $3.698 millones, como se observa en el cuadro:45

Cuadro No. 28

VIGENTE OBLIGADO

Documentar y adelantar acciones orientadas a la actualización e

implementación de los componentes del SOGC.01/09/2014 31/12/2019 $ 2.527.899.225,00 $ 2.424.604.172,00

Realizar la verificación del cumplimiento de las condiciones y requisitos

de habilitación de nuevos servicios oncológicos.01/06/2015 31/12/2019 $ 1.357.548.727,00 $ 1.273.388.036,00

Documento del Sistema Único de

Habilitación y Acreditación de prestadores

de servicios de salud

Ajustar los sistemas únicos de habilitación y acreditación de

prestadores.24/04/2013 30/12/2014 $ 560.000.000,00 $ 556.138.738,00

Definir e implementar el conjunto de indicadores que evaluarán el

desempeño y calidad de los prestadores de servicios.24/04/2013 30/12/2014

Elaborar, socializar, implementar y evaluar el Plan Nacional de Calidad

en los aspectos de prestación de servicios.24/04/2013 30/12/2014

Verificar las condiciones de habilitación de servicios oncológicos. 24/04/2013 30/12/2014 $ 696.200.000,00 $ 370.196.181,00

$ 5.141.647.952,00 $ 4.624.327.127,00

ACTIVIDADESFECHA

INICIAL

FECHA

FINAL

TOTAL: 2014/2018

Implementar el componente de

prestación de servicios del Sistema

Obligatorio de Garantía de la

Calidad del Sistema General de

Seguridad Social en Salud e

incentivar mejores resultados de

salud

Documento de las actividades y logros

alcanzados en desarrollo de las

acciones de actualización e

implementación del SOGC

Plan Nacional de Calidad en los aspectos

de prestación de servicios

OBJETIVO ESPECIFICO PRODUCTOS

A partir de los informes ejecutivos del SPI, actualizados a 31 de enero de 2019, se lee: El producto Documento de las actividades y logros alcanzados en desarrollo de las acciones de actualización e implementación del SOGC, financió las actividades relacionadas con la actualización e implementación de los componentes del SOGC y la verificación del cumplimiento de las condiciones y requisitos de habilitación de nuevos servicios oncológicos. Como logro destacan: Documento de las actividades y logros alcanzados en desarrollo de las acciones de actualización e implementación del SOGC.46

En la pestaña “anexos” dispuesta en el SPI para que las Direcciones adjunten información adicional sobre los

proyectos de inversión, en la vigencia 2017 figuran tres documentos: - Justificación del cumplimiento al 100% del Producto: “Entidades departamentales y distritales apoyadas en

implementación y seguimiento de procesos para el mejoramiento de prestación de servicios de salud”47 - Informe de asistencia técnica brindada a las entidades departamentales y distritales para la implementación y

seguimiento de procesos para el mejoramiento de la prestación de servicios de salud. - Informe de logros 2017 - Proyecto de Inversión "Apoyo para el Diseño, Implementación y Seguimiento de

Estrategias de Atención en Salud Centrada en el Usuario a Nivel Nacional" En el segundo de ellos, se describe que durante 2017 se brindó asistencia técnica a 28 de las 37 entidades territoriales, con el objetivo de Brindar asistencia técnica a la DTS para la habilitación de prestadores de servicios de salud del Departamento, según Decreto 1011 y Resolución 2003 de 2014, en lo relacionado con la Red de prestación de Servicios del departamento. En el tercer informe, frente al SOGC se describen las siguientes situaciones: - El Ministerio de Salud y Protección Social asumió directamente la competencia señalada en la Ley 1438 de

2011, modificada por el artículo 118 del Decreto 019 de 2012, como única entidad responsable para la habilitación y verificación de los servicios oncológicos en Colombia, por lo que se visitaron 161 servicios nuevos

45 Proyecto de inversión: Apoyo para el diseño, implementación y seguimiento de estrategias de atención en Salud centrada en el usuario a nivel nacional. El objetivo del proyecto se centraba en: Apoyar el diseño, implementación y seguimiento de estrategias orientadas a fortalecer la capacidad de respuesta y Efectividad del sector salud, mejorando el acceso y la calidad, la satisfacción del usuario y los resultados en salud, en el Marco del aseguramiento universal, beneficios unificados y acceso en todo el territorio nacional. Tenía un horizonte inicial entre 2012 y 2016. En 2015 se amplió su horizonte hasta 2018 y el siguiente año hasta 2019 sin que, en los documentos dispuestos en el SPI, se evidencie la justificación de estas decisiones. 46 El documento no se encuentra en el SPI. Se solicitó a la Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria, para verificar el alcance de las actividades desarrolladas. Pendiente su recepción. 47 Documento incompleto en el SPI.




Versión 01


de oncología registrados en el REPS, por parte de las Direcciones Departamentales y Distritales de Salud. - Acciones para la implementación de la Resolución 1477 de 2016: i) Asistencia técnica para la implementación y

habilitación de las Unidades Funcionales. ii) Habilitación de la Unidad Funcional para la Atención Integral del Cáncer del Adulto “UFCA”, en la ciudad de Pasto a la IPS Fundación Hospital San Pedro, Nariño. iii) Revisión y ajustes de metodologías y procedimientos para para la verificación y habilitación de las Unidades Funcionales. iii) Seguimiento con las Direcciones Departamentales y Distritales correspondientes de cada una de las Unidades Funcionales registradas en el Módulo de Unidades Funcionales del REPS, con el fin de apoyar la gestión encaminada a lograr la habilitación de las mismas.

- Procesos de actualización de los instrumentos del Sistema Único de Acreditación de Prestadores de Servicios de Salud (Manuales).

- Se expidió la Resolución 346 de 2017 que inscribe al ICONTEC como entidad acreditadora a nivel nacional del Sistema Único de Acreditación en Salud.

- Se expidió la Resolución 5135 de diciembre 7 de 2017: “Por la cual se designan miembros del Consejo Asesor para el Sistema Único de Acreditación”.

En los reportes a planes de acción del periodo 2016 – 2018 de la Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria, se describe la siguiente gestión en cuanto a temas de actualización de componentes del SOGCS:

Cuadro No. 29

2016

Instrumentos del Sistema Único de

Acreditación de Prestadores de Servicios de

Salud, adecuados.

Gestionar adecuaciones a los instrumentos del

Sistema Único de Acreditación de Prestadores de

Servicios de Salud.

Documento “Manual único de estándares de Acreditación Ambulatorio y Hospitalario Colombia

Versión 3.1”

Se realiza la inclusión del Manual único de estándares de Acreditación Ambulatorio y

Hospitalario como anexo técnico a la propuesta de Resolución Modificatoria de la Resolución

2082 de 2014

2017



Salud actualizados.

Actualizar los instrumentos del Sistema Único de

Acreditación de Prestadores de Servicios de Salud y

gestionar su implementación

Propuestas finales de actualización del manual de estándares de acreditación para las

instituciones hospitalarias y ambulatorias y del manual de estándares de acreditación para los

laboratorios clínicos.

2018



Salud actualizados.

Actualizar manuales del Sistema Único de

Acreditación de Prestadores de Servicios de Salud y

brindar asistencia técnica a Direcciones

territoriales de salud y prestadores de servicios de

salud.

Procesos de actualización de los instrumentos del Sistema Único de Acreditación de

Prestadores de Servicios de Salud, presentando los siguientes avances:

1. Expedición de la Resolución 5095 del 19 de noviembre de 2018 “Por la cual se adopta el

Manual de Acreditación de Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia. Versión 3.1”.

2. Elaboración de documentos preliminares de los Manuales de Acreditación de: i) Laboratorios

clínicos 3.1, ii) Instituciones que prestan servicios de Imagenología Versión 3.0. e iii) Instituciones

que prestan servicios de Habilitación - Rehabilitación. Versión 3.0.

Asistencia técnica en los componentes de Acreditación y Auditoría para el Mejoramiento de la

Calidad de la Atención en Salud para la implementación de los estándares de Acreditación.

2018

Norma de inscripción de prestadores y

habilitación de servicios de salud

actualizada en el marco del articulo 19 de la


Analizar condiciones, estándares y criterios del

Sistema Único de Habilitación, según el

procedimiento SIG

Propuesta de actualización de la norma de habilitación de servicios de salud (Resolución 2003

de 2014) con la participación de las diferentes dependencias del Ministerio y con el

acompañamiento de una comisión técnica de expertos.

Propuesta de manual para la verificación de servicios de Salud que deben utilizar las Entidades

Departamentales y Distritales de Salud con el objetivo de homologar la forma de efectuar la

verificación del cumplimiento de los estándares y criterios que conforman las condiciones

técnico-científicas de habilitación de servicios de salud en el ámbito del Sistema Único de

Habilitación por parte de las entidades territoriales.

El Manual busca orientar de manera general, la verificación del cumplimiento de las

condiciones técnico-científicas de habilitación contenidas en el Manual de Inscripción de

Prestadores y Habilitación de Servicios de Salud adoptado por la Resolución 2003 de 2014,

precisa el alcance de los criterios definidos en el capítulo “todos los servicios”, incluye

recomendaciones para verificar la especificidad de cada tema tratado en los criterios y facilita su

interpretación.

AÑO PRODUCTO ACTIVIDAD INFORME CONSOLIDADO

Otros productos de la DPSAP que tienen alguna referencia con el SOGCS, son: i) Expedición de actos administrativos: Resolución 1441 de 2016 que establece los estándares, criterios y procedimientos para la habilitación de las Redes integrales de prestadores de servicios de salud – RIPSS, junto con el desarrollo de instrumentos técnicos para su implementación, Módulo de Redes y requerimientos para analizar la oferta de servicios




Versión 01


de salud en lo correspondiente a los componentes de talento humano, infraestructura y dotación. Resolución 1477 de 2016, que reglamenta el procedimiento, estándares y criterios para la habilitación y permanencia de las Unidades Funcionales “UFCA” y las Unidades de Atención de Cáncer Infantil “UACAI”. Resolución 1416 de 2016 mediante la cual se incluyeron en el Manual de Inscripción de Prestadores y Habilitación de Servicios de Salud, criterios para la atención de pacientes con enfermedades terminales, crónicas, degenerativas e irreversibles en cualquier fase de la enfermedad de alto impacto en la calidad de vida. ii) Documentos de avance del proceso de habilitación de nuevos servicios oncológicos y de unidades funcionales de cáncer. iii) Asistencia Técnica. Para el siguiente cuatrienio, la Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria, en su proyecto de inversión de horizonte 2019 – 2022, llamado Fortalecimiento de la prestación de los servicios de salud en condiciones de integralidad, continuidad y calidad nacional, con el objetivo de Mejorar la prestación de los servicios de salud en condiciones de accesibilidad, integralidad, continuidad, seguridad, calidad y resolutividad, en el marco de las competencias de las entidades y agentes del SGSSS, estableció tres objetivos específicos, cuatro productos y nueve actividades. En el tercero de ellos se observa el tema que ocupa la auditoría así:48

Cuadro No. 30

PRODUCTOS ACTIVIDADES OBSERVACIONES ABRIL DE 2019 OBSERVACIONES JULIO DE 2019 VIGENTE

OBLIGADO

20/07/2019

Adelantar las actividades para la actualización e

implementación de los componentes del SOGC

asociados a prestación de servicios de salud

Se avanzó en la elaboración de una propuesta del

documento "política de incentivos para el Sistema Único de

Acreditación en Salud" en conjunto con la Oficina Asesora

de Calidad.

Se llevó a cabo la mesa de expertos para la propuesta de

actualización de la norma de inscripción de prestadores y

habilitación de servicios de salud- resolución 2003

Se cuenta con una propuesta de actualización contempla la

estandarización y armonización normativa, reorganización

de la taxonomía de los servicios de salud, entre otros, y esta

publicada en la página web del Ministerio para consulta

con la ciudadanía en general.

$ 697.723.102,00 $ 200.162.217

Adelantar los procesos para la formulación,

reglamentación e Implementación de la

Telesalud

Se llevaron a cabo las actividades relacionadas con la

expedición normativa de actualización de la

Telemedicina/Telesalud.

$ 142.445.581,00 $ 36.295.767,00

Preparar los informes de resultado de la

verificación previa a servicios nuevos de

oncología y Unidades Funcionales de Atención

Integral de Cáncer

Se adelantaron las visitas de verificación de servicios

oncológicos de acuerdo con la programación y el plan de

trabajo.

se efectuaron las visitas previas de verificación de nuevos

servicios oncológicos, programadas en este periodo.

Se adelantaron las visitas de verificación de servicios

oncológicos de acuerdo con la programación y el plan de

trabajo

$ 141.007.447,00 $ 41.197.254,00

Realizar visitas de verificación previa a servicios

nuevos de oncología y unidades funcionales de

atención integral de cáncer

Documentos de

planeación.

Indicador: Documentos de

planeación para el

mejoramiento de la calidad

en salud elaborados

Servicio de habilitación de

servicios oncológicos y

unidades funcionales de

cáncer.

Indicador: Solicitudes

atendidas

En el Plan de Acción de 2019, también figuran tres objetivos, dos de los cuales están relacionados con sendos objetivos del proyecto de inversión. En lo que respecta a la actualización del SOGCS se observan dos actividades relacionadas con los componentes de habilitación y acreditación, así:49

Cuadro No. 31

Documento de avance de la modificación de la norma de habilitación de servicios de salud.

Proyecto de acto administrativo de la modificación de la norma de habiltación de servicios de salud.

Informe de asistencia técnica para la implementación de la modificación de la norma de habilitación de servicios de salud.

Documento de seguimiento a la implementación de la modificación de la norma de habilitación de servicios de salud.

Plan de trabajo para el fortalecimiento del Sistema Unico de Acreditación en conjunto con el Ente Acreditador

Documento de avance del plan de trabajo para el fortalecimiento del Sistema Unico de Acreditación en conjunto con el Ente Acreditador

Documento de avance del plan de trabajo para el fortalecimiento del Sistema Unico de Acreditación en conjunto con el Ente Acreditador

Documento consolidado del avance en el fortalecimiento del Sistema Unico de Acreditación en conjunto con el Ente Acreditador

OBJETIVO PLAN DE

ACCIÓN

Implementar procesos e

instrumentos que

permitan elevar la

calidad en la prestación

de los servicios de salud

y responder a las

expectativas de la

población

ENTREGABLES POR TRIMESTREPRODUCTO ACTIVIDAD VALOR

Definir y ejecutar

acciones para el

fortalecimiento del

Sistema Único de

Acreditación

290.903.868

Documentos técnicos

y normativos del

SOGC asociados a la

prestación de los

servicios de salud

actualizados e

implementados

Actualizar las

condiciones,

estándares y criterios

del Sistema Único de

Habilitación

509.003.496

48 SPI. Cadena de valor. Consulta efectuada 20 de julio de 2019. 49https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Proyecto%20de%20resoluci%C3%B3n%20manual%20de%20acreditaci%C3%B3n%20laboratorios%20cl%C3%ADnicos.pdf. Por la cual se adopta el “Manual de Acreditación para Laboratorios Clínicos de Colombia Versión 2.0

https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Proyecto%20de%20resoluci%C3%B3n%20manual%20de%20acreditaci%C3%B3n%20laboratorios%20cl%C3%ADnicos.pdf




Versión 01


La Dirección de Prestación de Servicios para la vigencia 2019 suscribió cuatro contratos de prestación de servicios cuyos objetos se relacionan con el SOGC:

Cuadro No. 32

No. CTO INICIO TERMINACION OBJETO DEL CONTRATO VALOR

74 18/01/2019 30/11/2019

Asesorar y apoyar técnicamente al Ministerio de Salud y Protección Social en la

implementación del Sistema Único de Habilitación de Servicios de Salud y formas

funcionales de organización de servicios y en la verificación y habilitación de nuevos Servicios

de Oncología y Unidades Funcionales de Cáncer , en el marco de la normatividad vigente.

$90.736.000,00

75 18/01/2019 30/11/2019

Brindar asesoría y acompañamiento técnico al Ministerio de Salud y Protección Social en el

seguimiento a la implementación de los componentes del Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad de la Atención en Salud, con énfasis en acreditación, habilitación de

servicios y formas funcionales de organización de servicios de salud.

$122.621.026,00

76 18/01/2019 30/11/2019

Brindar asesoría y apoyo técnico al Ministerio de Salud y Protección Social en la

actualización, implementación y seguimiento de los componentes del SOGC con

énfasis en la habilitación de servicios y formas funcionales de organización de

servicios.

$122.621.026,00

255 30/01/2019 30/11/2019

Brindar apoyo jurídico y acompañamiento a la Dirección de Prestación de Servicios y

Atención Primaria del Ministerio de Salud y Protección Social, en los temas de competencia de

dicha área, con énfasis en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad.

$132.680.000,00

En la revisión efectuada se constató que la Dirección de Regulación de la Operación del Aseguramiento en Salud, Riesgos Laborales y Pensiones para las vigencias 2017 y 2018, incluyó en su plan de acción los siguientes productos:

Cuadro No. 33

Decreto sobre requisitos de autorización y

permanencia de las EAPB difundido .

Difundir la normatividad sobre regulación de la

autorización de funcionamiento y permanencia

de las entidades responsables del

aseguramiento en salud.

La Dirección de Aseguramiento radicó el proyecto de Decreto para la habilitación

de EPS, ante la Presidencia de la República.

Lineamiento de politica, dirigido a fortalecer la

competencia en el mercado del aseguramiento

en salud, formulados

Establecer los procesos, mecanismos y

condiciones para la habilitación y permanencia

de las EPS en el mercado del aseguramiento en

salud.

Decreto 682 de 2018, que regula las condiciones para la autorización de

funcionamiento, habilitación y permanencia de las entidades responsables del


Revisión y ajustes al proyecto de Decreto sobre Relaciones de pagos entre EPS y

prestadores de servicios de salud.

Proyecto de Decreto con énfasis en buenas prácticas, y la actualización del

documento de trabajo: "Gestión Integral del Riesgo en Salud. Perspectiva desde el

aseguramiento en el contexto de la Política de Atención Integral en Salud" que

incluye los aspectos relacionados con el Decreto 682 de 2018 y de la Resolución

2515 de 2018.

PRODUCTO ACTIVIDAD INFORME CONSOLIDADO

Para el periodo 2019-2022, en el proyecto de inversión que lidera esta Dirección, llamado Fortalecimiento de la rectoría para el mejoramiento del acceso a los servicios de salud en el sistema general de seguridad social en salud - SGSSS- nacional, no se evidencia de manera expresa, objetivo, producto o actividad relacionados con el SOGCS. No ocurre lo mismo en Plan de Acción de la vigencia, en el que aparece una actividad relacionada con la habilitación y permanencia de las EPS en el mercado del aseguramiento en salud.




Versión 01


Cuadro No. 34

Documento con modelo unificado de

evaluación 31.789.767

Modelo unificado de evaluación validado 63.579.534

Evaluación de desempeño para las EPS

acorde con el modelo ajustado 63.579.534

Análisis estado de implementación de las

normas de autorización, habilitación y

permanencia

63.579.535

Establecer los procesos,

mecanismos y condiciones para la

habilitación y permanencia de las

EPS en el mercado del


222.528.370

ENREGABLES TRIMESTRALES VALOR

Fortalecer la competencia de los

actores del sistema con el fin de

lograr mejor calidad en la prestación

de los servicios en salud, riesgos

laborales y seguridad y salud en el

trabajo.

Lineamientos de politica, dirigidos a

fortalecer la competencia en el

mercado del aseguramiento en salud,

formulados.

ACTIVIDADPRODUCTOOBJETIVOS Valor

A PRIMER SEMESTRE DE 2019, CÓMO AVANZA LA ACTUALIZACIÓN DEL SOGCS La Oficina de Calidad, en su papel de coordinador y articulador de la actualización del SOGCS, en busca de cumplir con la meta del Plan Nacional de Mejoramiento de la Calidad en Salud – PNMCS 2016 – 2021, que señala que a 2019, Colombia contará con un Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud actualizado que impulse la humanización, seguridad, coordinación y transparencia en el sistema de Salud, diseñó una metodología consistente en mesas técnicas internas y externas que iniciaron la primera semana de junio, con la siguiente técnica: i) Temáticas transversales: Una reunión semanal; ii) Temáticas específicas: Una reunión semanal en cada área responsable con el acompañamiento de la Oficina de Calidad y, iii)Temáticas conjuntas: Una reunión semanal en la Oficina de Calidad con las áreas responsables del desarrollo, de acuerdo con la siguiente distribución:

Cuadro No. 35

Tematica específica Procesos transversalesPrincipio

implicito

Apoyo y coordinación transversal Planeación del sistema de salud Gobernanza

Alcance y Modelo de gestión SOGCSPlaneación operativa de los agentes

intervinientesHumanización

Sistema información para la Calidad Gestión del conocimientoEnfoque

diferencial

Auditoria para la mejora de la calidad Transparencia y participación social

Habilitación de EAPB Enfoque diferencial

Acreditación EAPB Incentivos de prestigio

Auditoria para la mejora de la calidad

Habilitación DTS

Acreditación DTS

Habilitación redes

Acreditación redes

Habilitación prestadores

Acreditación prestadores


Habilitación redes

Acreditación redes

Incentivos económicos

Sistema información para la Calidad

Habilitación DTS


Acreditación DTS


3 Dirección de Prestación de Servicios

4Dirección de Beneficios, Costos y Tarifas del

Aseguramiento en Salud

5 Dirección de Promoción y Prevención

DISTRIBUCIÓN ACTIVIDADES DE APOYO ACTUALIZACIÓN SOGCS (En cumplimiento de los objetivos estratégicos del PNMCS)

Áreas intervinientes

1 Oficina de Calidad

2Dirección de Regulación de la Operación del

Aseguramiento en Salud




Versión 01


Tematica específica Procesos transversalesPrincipio

implicito

Sistema información para la Calidad


Relación Calidad Gestión Talento Humano Salud

Incentivos Talento Humano Salud

Inclusión INVIMA

Aspectos regulatorios calidad en Bancos de

sangre, componentes anatómicos, bancos de

semen y otros

Habilitación DTS

Acreditación DTS


Certificación territorial

10 Oficina de Promoción Social Enfoque diferencial

11 Oficina de Planeación y Estudios Sectoriales Evaluación de la política pública en salud

Áreas intervinientes

9Oficina de Gestión Territorial, Emergencias y

Desastres - (Gestión territorial)

6 Dirección de Epidemiología y Demografía

7 Dirección de Talento Humano en Salud

8Dirección de Medicamentos y Tecnologías en

Salud

Fuente: Oficina de Calidad.

Respecto a la metodología utilizada para realizar la actualización de los lineamientos del Decreto 1011, la Oficina de Calidad mediante memorando 201914000164993 del 13 de agosto de 2019, en respuesta al informe preliminar de auditoría, aclara que: (…) la metodología implementada fue sugerida para dar inicio con los procesos de recolección más detallada de información que conlleve al consenso y la construcción articulada del contenido del decreto. Sin embargo, esta metodología debe ser dinámica y flexible (…) (…) el exclusivo desarrollo de las mesas técnicas internas o la participación de los agentes externos que estén en la disposición de integrarse y valía de sus aportes; no pueden ser factores condicionantes para el desarrollo del decreto, por lo que esta oficina y su grupo de trabajo, deberán tomar otras acciones en caso que la metodología no avance en la forma esperada”. Producto de la revisión normativa y bibliográfica, los análisis efectuados para la formulación del PNMCS y los resultados de la encuesta aplicada a nueve (9) áreas técnicas del Ministerio (Grupos Focales), se establecieron las principales dificultades del SOGCS:50 Dispersión de normas que han producido la falta de continuidad en los lineamientos generales de política pública,

en materia de calidad. Enfoque del mejoramiento continúo centrado en los agentes del sistema y no en las personas, lo cual ha generado

algunas prácticas deshumanizantes. Enfoque instrumental de la calidad, que ha dificultado la implementación de ciclos continuos de mejora en la

gestión y cierre gradual de brechas. Desarticulación del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud (SOGC), con los demás sistemas de

gestión. Debilidad y falta de articulación en la gestión de los agentes, que dificulta el logro de resultados en salud. Limitación en los incentivos, a los agentes y los trabajadores de la salud, para el mejoramiento continuo. Deficiencias en la formación del talento humano en salud. Asimetría de la información para el monitoreo de la calidad de los agentes, que ha dificultado la visión sistémica y

el análisis para la toma de decisiones. Dificultad en el acceso de la información a los usuarios del sistema para la toma de decisiones informadas. Crisis de legitimidad y confianza. La necesidad de eliminar las exclusiones al ser el MINSALUD la máxima instancia técnica en materia de salud y

50 Oficina de Calidad. Presentación: Análisis de contexto, conceptualización y propuesta de trabajo para la actualización del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud para el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia.




Versión 01


con base en el principio Pro Homine de la “Ley estatutaria 1751 de 2015” Fragmentación en la estructura y operación del Ministerio que dificulta la generación de una política integrada. Desarrollo de la norma actual ampliamente en prestadores, quedando rezagados los demás agentes sujetos del

decreto. (EAPB y DTS) Inclusión del INVIMA en sus procesos, al no estar regulado actualmente ni por el SICAL ni el SOGCS. Así mismo

el INS referente a los laboratorios de salud pública y de referencia y demás entidades adscritas que puedan ser competentes.

Ingreso de nuevos agentes con nuevos modelos de negocio, apps y otros servicios de salud que requieren regulación.

Necesidad de un sistema de calidad representativo para el sector. Alta percepción de niveles de corrupción. Desarticulación del nivel central y los territorios. Así mismo un alto nivel de heterogeneidad en el actuar de las

DTS. Desapropiación ciudadana de su Sistema de salud. Necesidad de la actualización frente a la dinámica del sector. Regulación que avanzo a pasos agigantados con respecto a la norma macro. A partir de estos estudios, se diseñaron 11 lineamientos o enfoques propuestos para el rediseño del SOGC:

Cuadro No. 36

1Sistema que congrega a "todos" los agentes funcionales y pertinentes en el marco del SGSSS sin admitir excepciones. Entidades adscritas

al MSPS que sean pertinentes y otras que intervengan en la gestión de actividades de salud. (Ppio. Pro Homine LES_1751)

2

Decreto sectorial con enfoque de Sistema de Gestión basado en PHVA. � Retomalos componentes actuales, rediseña metodológicamente

algunos y los complementa con otros nuevos; articulándolos en un ciclo virtuoso de gestión, facilitando la articulación con otros sistemas de

gestión existentes. Orientado hacia el desarrollo y cumplimiento de capacidades y competencias consonantes con la acreditación,

graduales y eficaces.

3Sistema que establece requisitos, actividades y procedimientos para todos los agentes, basados en la calidad como herramienta

instrumental o deliberada conforme al propósito. Generación de requisitos hacia los agentes como parámetros de calidad.

4Norma integradora que recoge, articula y optimiza pertinentemente las normas vigentes, pero que hoy se encuentran fragmentadas o sub

dimensionadas.

Enfoque dinámico, pertinente,

articulado y de permanente

actualización; evaluador de las

políticas publicas sectoriales de

calidad

5

Establecimiento de actividades hacia un órgano coordinador de las políticas de calidad del MSPS que congregue las áreas propias y

entidades vinculadas; intervinientes en el SOGCS.

Lo anterior fundamentado en la necesidad de la continua actualización normativa, la garantía de su articulación, el apoyo en la evaluación

de la política publica y manteniendo así la independencia de las áreas técnicas para definir dichas actualizaciones y/o la gestión y desarrollo

de la reglamentación pertinente.

6

Capitalizar resultados en salud con calidad, a través del fortalecimiento de la gestión y la descentralización territorial. Su alcance va desde

la planeación colectiva, metas planes e intervenciones hasta el ámbito de lo individual. � Habilitación técnica y calificación territorial para

DTS hacia el establecimiento y desarrollo de capacidades diferenciales para la gestión en salud del territorio, articulando los agentes. DTS

hacia la acreditación en salud.

7

Generación de mayores y/o nuevas capacidades en supervisión para las Direcciones Territoriales en salud. Dar injerencia para que los

territorios puedan garantizar el cumplimiento de su habilitación en salud a partir de la toma de acciones en coordinación y articulación con

la SNS.

8

Incentivos basados en el desempeño y resultados en salud. Para su imparcialidad y transparencia se requieren sistemas de información

capaces y pertinentes (hardware, software, gestión y validación de la data) con estándares de calidad del procesamiento y del dato.

Pago de porcentajes superiores al 50% de la facturación radicada a IPS acreditadas.

9

Fomento de centros de excelencia, mayor desarrollo zonas francas, créditos de tasas compensadas con FINDETER para inversión en

infraestructura y tecnología Dinamización a través de incentivos en investigación y desarrollo basados en la gestión del conocimiento.

Incentivos a la calidad con proyección en modelos de alianzas, clusters o joint ventures hacia la conformación de redes. Homogenización de

competencias de los prestadores con base en la calidad hacia la acreditación tanto de entidades como de las mismas redes. Acreditación

de redes.

Talento humano con condiciones

laborales dignas, bienestar,

capacitado, competente y

empoderado

10

Incentivos para el Talento humano en salud basados en calidad y permanencia laboral (planes de carrera, retención, beneficios y fomento

para la adquisición continua de competencias. Becas crédito – (Ley 1164) basados en el compromiso de la calidad y la acreditación en

salud.

Planeación de las necesidades y desarrollo del Talento Humano en salud desde los territorios.

Enfoque descentralizador territorial

basado en el establecimiento y

desarrollo de capacidades y

resultados, en torno a la calidad

Incentivos justos y pertinentes

mediante competencia fundamentada

en la calidad

Enfoque de gestión y con alcance

general, para el SGSSS




Versión 01


Ampliación de la participación

sectorial y ciudadana en el sistema de

calidad

11

Aplicación de las normas marco en materia de Transparencia y anticorrupción. Exigibilidad de implementación de normas de gobierno

corporativo.

Generar activa participación ciudadana desde el empoderamiento de las personas hacia a la apropiación a su sistema de salud, el

cumplimiento de sus deberes, derechos, así como a adelantar actividades de veeduría y vigilancia. � Implementación de políticas

intersectoriales con MINEDUCACIÓN (Enseñanza en colegios y universidades sobre el Sistema de salud, derechos y deberes, determinantes

entre otros).

Creación de escuelas de pacientes, articulación con asociaciones de usuarios, participación comunitaria, comunicación y veeduría

ciudadana con el apoyo de todos los agentes que componen el sistema. A 24 de julio de 2019, la Oficina de Calidad informó que durante los meses de junio y julio se han realizado tres meses técnicas internas sobre la actualización del SOGCS. Diez más, han tenido un carácter particular: i) Tres han obedecido a la socialización de la metodología que se aplicará; ii) dos corresponden a exposiciones sobre el contenido del Decreto 1011; iii) cuatro han un tenido como objetivo determinar la participación del Invima y la definición de estándares para DTS y EAPB; iv) y una más con la definición del rol de la Oficina Asesora de Planeación y Estudios Sectoriales en la actualización del SOGCS. El detalle de la información se expone en el siguiente cuadro:

Cuadro No. 37 ITEM FECHA DETALLE ASISTENTES

1 14/06/2019Socialización de la metodología de actualización del

SOGCS al interior de la Oficina de Calidad

*Oficina de calidad

2 20/06/2019Mesa de trabajo de socialización de metodología del

Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en -Grupo 1

*Oficina de calidad.

*Oficina Asesora de Planeación y Estudios sectoriales.

*Dirección de Regulación de Beneficios Costos y Tarifas.

*Dirección de Epidemiología y Demografía.

*Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria.

*Dirección de Medicamentos y Tecnologías en Salud.

*Coordinación Grupo Ejercicio y Desempeño del Talento Humano en Salud.

*Subdirección de Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud.

*Oficina de control Interno.

3 26/06/2019Mesa de trabajo de socialización de metodología del

Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en -Grupo 2

*Dirección de Regulación de la Operación del Aseguramiento en Salud, Riesgos

Laborales y Pensiones.

*Dirección de Promoción y Prevención.

*Oficina de Emergencias y Desastres.

*Oficina de Calidad.

4 27/06/2019

Mesa de trabajo de socialización del SOGC en la que se

definieron alcances con la Dirección de Medicamentos y

Tecnologías en salud

*Dirección de Medicamentos y Tecnologías en Salud.


5 28/06/2019 Primera mesa técnica de actualización del SOGCS.

*Subdirección de Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud.


*Subdirección de Regulación de Aseguramiento.



*Coordinación Grupo Ejercicio y Desempeño del Talento Humano en Salud.


6 03/07/2019Definición del rol de la Oficina Asesora de Planeación y

Estudios Sectoriales en la actualización del SOGCS.

*Oficina Asesora de Planeación y Estudios Sectoriales.


7 03/07/2019 Definición de exclusiones del INVIMA.*Dirección de Medicamentos y Tecnologías en Salud.





Versión 01


ITEM FECHA DETALLE ASISTENTES

8 04/07/2019 Segunda mesa técnica de actualización del SOGCS.


*Subdirección de la Operación del Aseguramiento en Salud.





9 10/07/2019 Primera Socialización del Decreto 1011 de 2006



*Subdirección de Operación del Aseguramiento en Salud.



*Oficina de Promoción Social.

10 11/07/2019 Tercera mesa técnica de actualización del SOGCS.







11 12/07/2019 Segunda socialización del Decreto 1011 de 2006







12 18/07/2019 Definición estándares de habilitación de DTS








13 19/07/2019 Decreto 1011 de 2007-Habilitación EPS y EAPB*Subdirección de Operación del Aseguramiento en Salud.


Hallazgos

De acuerdo con los resultados del proceso auditor los siguientes hallazgos se formulan para la Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria, en su condición de supervisor del Convenio 328 de 2006: 1. Incumplimiento a lo estipulado en los numerales 1 y 4 del artículo 4° de la ley 80 de 1993; numeral 1 del artículo

14 y artículo 26 de la misma Ley, que establecen: “Artículo 4°-DE LOS DERECHOS Y DEBERES DE LAS ENTIDADES ESTATALES. Las entidades estatales: 1. Exigirán del contratista la ejecución idónea y oportuna del objeto contratado. Igual exigencia podrán hacer al garante. (…)4. Adelantarán revisiones periódicas de las obras ejecutadas, servicios prestados o bienes suministrados, para verificar que ellos cumplan con las condiciones de calidad ofrecidas por los contratistas, y promoverán las acciones de responsabilidad contra éstos y sus garantes cuando dichas condiciones no se cumplan. Las revisiones periódicas a que se refiere el presente numeral deberán llevarse a cabo por lo menos una vez cada seis (6) meses durante el término de vigencia de las garantías” (Subrayado y negrilla fuera de texto).




Versión 01


“Artículo 14- DE LOS MEDIOS QUE PUEDEN UTILIZAR LAS ENTIDADES ESTATALES PARA EL CUMPLIMIENTO DEL OBJETO CONTRACTUAL. Para el cumplimiento de los fines de la contratación, las entidades estatales al celebrar un contrato: 1. Tendrán la dirección general y la responsabilidad de ejercer el control y vigilancia de la ejecución del contrato (…)” (negrilla fuera de texto).

“ARTÍCULO 26. DEL PRINCIPIO DE RESPONSABILIDAD. En virtud de este principio: 1o. Los servidores públicos están obligados a buscar el cumplimiento de los fines de la contratación, a vigilar la correcta ejecución del objeto contratado y a proteger los derechos de la entidad, del contratista y de los terceros que puedan verse afectados por la ejecución del contrato” (Subrayado y negrilla fuera de texto).

Incumplimiento de la cláusula del Convenio No. 328 de 2006, a cargo del Ministerio que establece que: “El Ministerio como Unidad Sectorial de Normalización en Salud –USNS asignada al desarrollo del presente convenio tendrá las siguientes obligaciones: 1) exigir al ICONTEC la ejecución idónea y oportuna del objeto contratado (…)” (Subrayado y negrilla fuera de texto).

Lo anterior, por cuanto:

Dentro del clausulado del Convenio No. 328 del 26 de diciembre de 2006, suscrito entre el Ministerio de

Protección Social, hoy Ministerio de Salud y Protección Social y el Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación-ICONTEC, no se observó que se hubiese establecido formalmente la designación del supervisor ni que se hubiese definido la persona que ejercería este rol.

Asimismo, de la revisión documental del expediente contractual no se observó que, durante la vigencia del Convenio, éste contara con supervisor. En los soportes no se encontró prueba inequívoca de que se hubiese comunicado la designación de las labores de supervisión al Director General de Calidad de Servicios del Ministerio de la Protección Social, hoy Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria. Pese a que dentro del expediente en el folio 117 se evidencia oficio sin radicado y sin fecha suscrito por la Secretaria General del momento, comunicando al entonces Director General de Calidad de Servicios del Ministerio de la Protección Social, Jorge Ordoñez, la designación de interventoría del Convenio,51 no se observa que el oficio hubiese sido recibido por el destinatario del mismo y por el contrario, mediante memorando 201723100309913 del 18/12/2017 el servidor Jorge Alberto Ordoñez Susa manifiesta en respuesta a memorando con radicado número 20174270030641 del 13/12/2018 que no le fue asignada y reconocida la supervisión del Convenio indicando lo siguiente: “(…) le informó que no es posible atender su requerimiento, teniendo en cuenta que no he tenido a mi cargo asignada y reconocida supervisión alguna de dicho convenio”.

No se evidencia dentro del expediente, informes de supervisión ni soportes que den cuenta de la realización de la revisión periódica de los servicios prestados en desarrollo del Convenio de acuerdo con lo estipulado en el numeral 4 del artículo 4 de la Ley 80 de 1993 ni de la exigencia del cumplimiento de las obligaciones por parte del ICONTEC ni del objeto contratado, tal como lo establece el principio contractual de responsabilidad definido en el artículo 26 de la Ley 80 de 1993 y de la cláusula tercera del Convenio 328 de 2006.

Adicionalmente, en el expediente contractual no reposan de manera integral los soportes que comprueben la

ejecución y el cumplimiento de las siguientes obligaciones contractuales:

51 En la parte inferior derecha del citado memorando aparece en manuscrito la fecha: enero 19 de 2007 y una firma en la que se puede leer: Harold Galvis.




Versión 01


Obligaciones específicas de ICONTEC:

- Prestar la asesoría técnica y velar porque la elaboración de las Normas Técnicas, por parte de las unidades sectoriales de normalización, se ajuste al cumplimiento de los requisitos internacionales establecidos para tal fin, en particular sobre el código de buenas prácticas para la elaboración de Normas Técnicas de la Organización Mundial del Comercio.

- Proceder a la amonestación, suspensión o cancelación del reconocimiento de una USN cuando a ello haya lugar.

- Reglamentar y aplicar las sanciones a las que haya lugar de acuerdo con lo establecido en el capítulo V de la Resolución 04 de 1997.

- Tomar las medidas correctivas dentro de su campo de acción, relacionadas con cualquier anomalía que se presente en el funcionamiento de las USN e informar oportunamente al Consejo Nacional de Normas y Calidades.

- Asignar a la Unidad Sectorial de Normalización, un profesional del Servicio de Normalización, con las siguientes funciones: 1. Presentar las Normas Técnicas Sectoriales (NTS) como proyectos de Normas Técnicas Colombianas ante el Organismo Nacional de Normalización, 2. Prestar a la USN la asesoría y apoyo para el entrenamiento del recurso humano y asistencia técnica para su funcionamiento, 3. Realizar el seguimiento del programa de normalización presentado por la USN a través de reuniones trimestrales, 4. Llevar el archivo de la documentación cursada con la USN.

- Estudiar, aprobar y adoptar las normas técnicas colombianas ya sean elaboradas totalmente por él o preparadas por las USN.

- Someter los proyectos de normas elaboradas por el ICONTEC o por las unidades sectoriales de normalización, a un periodo de discusión pública.

- Ajustar periódicamente y de manera progresiva los estándares que hacen parte de los diversos componentes del SOGCS de acuerdo con los estudios y recomendaciones de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud.

- Incluir en el programa que le presente la Unidad Sectorial de Normalización en el Programa Nacional de Normalización que someterá a la aprobación del Consejo Nacional de Normas y Calidades.

Obligaciones específicas del Ministerio de Protección Social, hoy Ministerio de Salud y Protección Social:

- Coordinar por medio del Organismo Nacional de Normalización, el desarrollo de trabajos específicos

relacionados con varias USN, con el objeto de realizar un trabajo armónico, respetando la participación activa de todos los interesados.

- Designar un representante de la USN, quien será el encargado de la comunicación entre ésta y el Organismo Nacional de Normalización.

- Presentar el Programa de Normalización al ICONTEC (Artículo 10, Capítulo IV. Resolución 04/1997). - Hacer seguimiento al Programa de Normalización, en conjunto con el ICONTEC. Para el efecto debe

programar reuniones trimestrales y elaborar actas que respondan al contenido descrito en la cláusula quinta del Convenio, numeral 3.

- Divulgar las normas técnicas. - Brindar apoyo logístico a las organizaciones que lo requieran de su participación para el logro de sus

objetivos en los aspectos cobijados por el presente convenio. - Presentar al ICONTEC un programa de trabajo para el estudio de normas técnicas en el campo de la calidad

en salud. (Artículo 10 del Capítulo IV Resolución 4/1997). - Conformar Comisión Coordinadora para el seguimiento al programa, integrada por el profesional que

designe del ICONTEC y por los delegados de la Dirección General de Calidad de Servicios del Ministerio.




Versión 01


- Elaborar de actas por parte del Director General como representante de la Unidad, quien programará reuniones trimestrales.

- Divulgar normas por parte de la USNS. - Disponer en la web las NTS adoptadas por el Ministerio mediante acto administrativo.

Adicionalmente, en relación con las obligaciones definidas en el artículo 3 de la Resolución 04 de 1997 literales f y g a cargo del Ministerio que corresponden a: “f) Recibir y analizar los informes trimestrales presentados por la USN y tomar las acciones que sean del caso y g) Elaborar un informe anual cuando así lo solicite el Consejo Nacional de Normas y Calidades, acerca del funcionamiento de la USN”, se encontraron cuatro oficios en fotocopia, cuya referencia señala: Informe de funcionamiento de la USNS, los cuales corresponden a varias vigencias, sin embargo, no se evidencia que dichos informes se hubiesen efectuado con la periodicidad definida.52

Pese a que como se mencionó en párrafos precedentes no se evidencia el cumplimiento a cabalidad de cada

una de las obligaciones contractuales, en informe final supervisión del Convenio 328 de 2006 del 2 de mayo de 2019 firmado por el actual Director de Prestación de Servicios, (folio s 263 y 264 del expediente) se señala que: “1. Revisado el porcentaje de cumplimiento reportado por el Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación –ICONTEC, certifico que el porcentaje de cumplimiento del convenio es del 100%. 2. Apruebo los informes, productos y demás documentos presentados y entregados por el Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación –ICONTEC contratista durante todo el período de ejecución del Convenio en mención. 3. Recibí de manera definitiva y a satisfacción los servicios y/o bienes prestados por el Instituto Colombiano de Normas Técnicas y Certificación –ICONTEC contratista durante todo el período de ejecución del Convenio en mención” (Subrayado y negrilla fuera de texto).

2. De acuerdo con el marco normativo analizado durante el proceso auditor y los términos del Convenio: 53

Al Ministerio de Salud y Protección Social le corresponde ajustar periódicamente y de manera progresiva los estándares que hacen parte de los diversos componentes del SOGCS (4) en el marco de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud que actúa como un organismo funcional de carácter técnico para la orientación, definición, análisis y aprobación de estándares de calidad de la atención en salud, dentro de los lineamientos internacionales establecidos para la correspondiente actividad. La Unidad Sectorial de Normalización, es una entidad reconocida y aprobada por la Dirección de Regulación

del Ministerio de Comercio, Industria y Turismo, que tiene como función la preparación de normas propias de un sector.

La Unidad Sectorial de Normalización en Salud fue aprobada en enero de 2006, certificada por el ICONTEC en febrero del mismo año y cuenta con reglamento desde septiembre de 2006.

Es una función del organismo nacional de normalización, apoyar la labor de normalización de las unidades sectoriales de normalización y celebrar los convenios que considere necesarios con las unidades sectoriales de normalización, para el correcto y adecuado cumplimiento de sus funciones de normalización.

El Convenio 328 de 2006 se suscribe para dar respuesta al artículo 7 de la Resolución No. CNNC 26 de 1995 y al numeral 6 del artículo 4 de la Resolución No. CNNC 4 del 17 de julio de 1997: Una vez reconocida como Unidad Sectorial de Normalización, la entidad respectiva celebrará con el Organismo Nacional de Normalización un convenio que contenga como mínimo lo establecido en los artículos cuarto, sexto y décimo de la presente resolución.54

La suscripción del convenio garantizaba la operación de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud durante su vigencia.

52 Ver cuadros 8, 9 y 10 del presente informe. 53 Decreto 1074 de 2015. Decreto 1011 de 2006. Reglamento USNS. Resoluciones 026 de 1995. Resolución 004 de 1997. Términos de Referencia Convenio 328 de 2006. Estudio Técnico para la creación de la USNS. 54 Considerando 10 del Convenio 328 de 2006.




Versión 01


El programa anual de normalización deberá ser adelantado por el organismo nacional de normalización, con el apoyo de las unidades sectoriales de normalización y deberá contener el plan de normas técnicas que se pretenden elaborar y revisar.

De acuerdo con el objeto del Convenio, durante la vigencia del mismo, el ICONTEC debía: i) fijar los términos y condiciones de operación de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud USNS y, ii) adoptar y difundir las normas técnicas en el campo del sector salud.

El Convenio estuvo vigente desde el 29 de diciembre de 2007 hasta abril de 2019.55 De acuerdo con el marco de referencia anteriormente citado, se puede colegir que al Ministerio de Salud y Protección Social no solo le corresponde ajustar periódicamente y de manera progresiva, los estándares que hacen parte de los diversos componentes del SOGCS: Sistema de Habilitación, Sistema de Información para la Calidad, Auditoría para el Mejoramiento y Sistema Único de Acreditación, sino que además dicha responsabilidad, desde la creación de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud y durante la vigencia del Convenio 328, debía surtirse a través de la USNS como función propia de la Unidad y objeto de dicho Convenio. De hecho así lo constató el Organismo Nacional de Normalización – ICONTEC como respuesta a la jefatura de la Oficina de Calidad: …Desde el punto de vista técnico, cuál es el alcance de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud, en términos de qué temáticas del sector pueden trabajarse en esta instancia.56 Icontec responde:57 …el alcance aprobado para la USNS corresponde a: “Desarrollo de las normas técnicas de aplicación del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud”. Lo anterior se estableció para los cuatro componentes del Sistema: Sistema de Habilitación. Sistema de Información para la Calidad. Auditoría para el Mejoramiento. Sistema Único de Acreditación en Salud. De otra parte, la Dirección Jurídica del Ministerio de Salud, por solicitud de concepto de la misma Oficina de Calidad, relacionado con la viabilidad de actualizar o modificar el mencionado convenio, responde entre otros, que:58 …En este orden de ideas, analizado el texto del convenio al cual hemos hecho alusión en párrafos anteriores y del que se han transcrito algunas partes de su clausulado, encontramos que lo pactado en él hace alusión al desarrollo de una serie de actividades relacionadas con la expedición de normas técnicas relativas al Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad, por ende, concluiríamos que el contrato objeto de estudio estaría circunscrito a dicho sistema. …Lo expuesto en el párrafo anterior implica, que si la Oficina de Calidad de este Ministerio en ejercicio de las funciones asignadas en el artículo 11 del Decreto Ley 4107 de 2011, quiere participar en el desarrollo e implementación de normas técnicas del Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad, debe coordinar su participación con la Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria. No obstante, si la Oficina en comento para el desarrollo de sus funciones considera importante la intervención del ICONTEC en el marco del Sistema Nacional de Calidad, sería necesaria la adopción de un nuevo convenio, en el cual se especifique el alcance del mismo, las obligaciones de las partes que lo suscriben, su objeto y su alcance frente a programas y proyectos de calidad en aspectos ajenos al Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad, el cual se ejecutaría de acuerdo a lo previsto en el Convenio 328 de 2006, en tanto el mismo se encuentre vigente. (negrilla y subrayado fuera de texto)

55 Según acta de terminación anticipada por mutuo acuerdo del Convenio 328, de fecha 14 de mayo de 2019. 56 Radicado 201214002493871 del 5 de diciembre de 2012. Ministerio de Salud y Protección Social. 57 Radicado 01001200 CD-29155 del 13 de diciembre de 2012. Icontec. 58 Memorando 201211202387073, del 17 de diciembre de 2012.




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Dado lo anterior, los estándares que hacen parte de los diversos componentes del SOGCS expedidos por el Ministerio,59 debían atender al marco normativo precedente, hasta tanto el Convenio 328 de 2006 estuviera vigente. Así las cosas, teniendo en cuenta lo descrito en los hallazgos 1 y 2, el equipo auditor no evidenció el cumplimiento de dicha responsabilidad a través de la USNS como función propia de la Unidad y objeto de dicho Convenio60.

3. Incumplimiento de las normas archivísticas vigentes, Ley 594 de 2000 y Acuerdo 002 de 2014 del Archivo

General de la Nación y los lineamientos y directrices legales que el Ministerio de Salud y Protección social ha impartido sobre su Sistema de Gestión Documental, los cuales van en armonía con los principios generales que rigen la función archivística61 los cuales entre otros disponen: Ley 594 de 2000: Por la cual se dicta la Ley General de Archivos y se dictan otras disposiciones ARTÍCULO 4º. Principios generales. Los principios generales que rigen la función archivística son los siguientes: a) Fines de los archivos. El objetivo esencial de los archivos es el de disponer de la documentación organizada, en tal forma que la información institucional sea recuperable para uso de la administración en el servicio al ciudadano y como fuente de la historia; Por lo mismo, los archivos harán suyos los fines esenciales del Estado, en particular los de servir a la comunidad y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución y los de facilitar la participación de la comunidad y el control del ciudadano en las decisiones que los afecten, en los términos previstos por la ley; b) Importancia de los archivos. Los archivos son importantes para la administración y la cultura, porque los documentos que los conforman son imprescindibles para la toma de decisiones basadas en antecedentes. Pasada su vigencia, estos documentos son potencialmente parte del patrimonio cultural y de la identidad nacional; c) Institucionalidad e instrumentalidad. Los documentos institucionalizan las decisiones administrativas y los archivos constituyen una herramienta indispensable para la gestión administrativa, económica, política y cultural del Estado y la administración de justicia; son testimonio de los hechos y de las obras; documentan las personas, los derechos y las instituciones. Como centros de información institucional contribuyen a la eficacia, eficiencia y secuencia de las entidades y agencias del Estado en el servicio al ciudadano; d) Responsabilidad. Los servidores públicos son responsables de la organización, conservación, uso y manejo de los documentos. ….. i) Función de los archivos: Los archivos en un Estado de Derecho cumplen una función probatoria, garantizadora

y perpetuadora. ARTÍCULO 16. Obligaciones de los funcionarios a cuyo cargo estén los archivos de las entidades públicas. Los secretarios generales o los funcionarios administrativos de igual o superior jerarquía, pertenecientes a las entidades públicas, a cuyo cargo estén los archivos públicos, tendrán la obligación de velar por la integridad, autenticidad, veracidad y fidelidad de la información de los documentos de archivo y serán responsables de su organización y conservación, así como de la prestación de los servicios archivísticos.

59 Se exceptúa el Sistema Único de Acreditación, hasta 2014, porque los artículos 41 a 44 del Decreto 1011 relacionados con el Sistema Único de Acreditación, fueron derogados con el decreto 903 de 2014, que dicta disposiciones y realiza ajustes al SUA y define reglas para su operación en los Sistemas Generales de Seguridad Social en Salud y Riesgos Laborales. El Consejo Asesor para el Sistema Único de Acreditación, ejerce la rectoría del Sistema Único de Acreditación en Salud. Decreto 903 de 2014. Resoluciones 2082 de 2014. 6055 de 2016 y 5135 de 2017. 60 Mediante memorando 201914000164993 del 13 de agosto de 2019 la Oficina de Calidad señala que sólo tiene competencia frente a uno de los componentes del SOCG, el cual es el Sistema de Información para la Calidad y que el Sistema de Información para la Calidad no fue concebido como una norma técnica en el ámbito del Subsistema Nacional de Calidad. Además, señala que la actividad de normalización del Subsistema Nacional de Calidad es diferente a la función de regulación del Ministerio de Salud y Protección Social, por lo que es improcedente que el Sistema de Información de Calidad sea revisado por la Unidad de Normalización. 61 Intranet Institucional: Procedimiento GDOP03 Administración de Archivos. Guía Organización de Archivos de Gestión.




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Acuerdo No. 002 de 14 de marzo de 2014- AGN: que define los requisitos archivísticos que debe tener un expediente de archivo, para asegurar que contiene la totalidad de los documentos y actos administrativos que resuelven un determinado trámite o actuación, garantizar la integridad del mismo, su gestión (administración interna del expediente) y administración a lo largo de las diferente fases del archivo (flujo del expediente), de forma que refleje fielmente la secuencia y orden como fueron tramitados los documentos de archivo durante la etapa activa.

ARTÍCULO 1. Finalidad del expediente.62 El expediente además de ser la esencia de las actuaciones de la administración, pues reúne de manera orgánica los documentos que se producen o reciben en desarrollo de un mismo trámite o actuación y se acumulan de manera natural reflejando el orden en que dicho trámite es ejecutado, es la base de la organización archivística sobre la cual se establecen las series y subseries documentales que conforman un archivo. ARTÍCULO 4°. Obligatoriedad de la conformación de los expedientes y unidades documentales simples. Todas las entidades públicas están obligadas a crear y conformar expedientes de archivo con la totalidad de los documentos y actuaciones que se gestionen en desarrollo de un mismo trámite o procedimiento, teniendo en cuenta los principios de procedencia, orden original e integridad, así como a conformar las unidades documentales simples en el caso de documentos del mismo tipo documental. De igual forma, están obligadas a clasificar, organizar, conservar, describir y facilitar el acceso y consulta de sus unidades documentales durante todo el ciclo de vida.

ARTÍCULO 5°. Creación y conformación de expedientes. Los expedientes deben crearse a partir de los cuadros de clasificación documental adoptados por cada entidad y las tablas de retención documental, desde el primer momento en que se inicia un trámite, actuación o procedimiento hasta la finalización del mismo, abarcando los documentos que se generen durante la vigencia y prescripción de las acciones administrativas, fiscales y legales. PARÁGRAFO. Los expedientes se conformarán con la totalidad de los documentos de archivo agrupados en desarrollo de un mismo trámite, actuación o procedimiento, independientemente del tipo de información, formato o soporte y deben agruparse formando series o subseries documentales.

ARTICULO 12°. Organización de documentos al interior de los expedientes y unidades documentales simples. Los documentos que conforman un expediente se deben organizar siguiendo la secuencia de la actuación o trámite, de acuerdo con el procedimiento; si esto no fuera posible, se organizarán en el orden en que se incorporan al expediente. En el caso de unidades documentales simples que presenten una secuencia numérica o cronológica en su producción, se organizarán siguiendo dicha secuencia. ARTICULO 13°. Del respeto del principio de orden original. En la ordenación interna de los documentos que conforman un expediente se debe respetar el principio de orden original, tanto en la etapa de tramitación como en las demás fases del archivo, es decir que no se puede realizar ninguna intervención en la ordenación interna de los expedientes, una vez estos han sido cerrados y transferidos a los archivos centrales o históricos. PARÁGRAFO. 1°. El principio de orden original busca mantener la integridad del expediente durante todo su ciclo de vida, asegurando no solo que éste reúna la totalidad de los documentos gestionados durante la etapa activa de tramitación, sino que refleje fielmente la secuencia y orden como fueron tramitados los documentos y el expediente mismo; y debe aplicarse a todos los expedientes de una entidad (…)

62 Acuerdo No. 002 de 14 de marzo de 2014- AGN. Artículo 3. Definiciones. Expediente: Conjunto de documentos producidos y recibidos durante el desarrollo de un mismo trámite o procedimiento, acumulados por una persona, dependencia o unidad administrativa, vinculados y relacionados entre sí y que se conservan manteniendo la integridad y orden en que fueron tramitados, desde su inicio hasta su resolución definitiva.




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El incumplimiento a las normas descritas obedece a que el equipo auditor revisó el expediente contractual del convenio 328 de 2006, observándose las siguientes situaciones: Doble foliación, inobservancia del orden cronológico, folios repetidos, documentos sin firmas, en fotocopia,

incompletos, ilegibles, un mismo documento en folios de tamaños diferentes y soportes sin los rasgos y características propias de un documento original definitivo.

Documentos sobre los que no se tiene la certeza que sea la versión final o aprobada. Ejemplos: i) Términos de referencia, tiene folios repetidos y apuntes en manuscrito. ii) Estudio Técnico para reconocimiento del Ministerio como USN, reposa en el expediente contractual en fotocopia, en folios de diferentes tamaños. Sin firmas. Sin los anexos descritos en el cuerpo del documento.

Ausencia de documentos. Ejemplos: i) Términos y condiciones bajo las cuales operaría la Unidad Sectorial de Normalización en Salud. ii) Normas técnicas adoptadas y difundidas iii) informes trimestrales de funcionamiento de la USNS. iv) Programas Anuales de Normalización; v) Actas de seguimiento del programa de normalización presentado. vi) Creación y operación de los Comités Técnicos de Normalización. vii) Nota interna No. 2841 del 01/08/2006 que de acuerdo con el Convenio forma parte de los documentos contractuales. viii) Informes de supervisión. ix) Actas del Consejo Técnico Sectorial de Normalización en Salud.

Condiciones que no garantizan la autenticidad, integridad, veracidad y fidelidad de la información. La Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria dio respuesta al informe preliminar de auditoria mediante memorando 201923000173783 del 22 de agosto de 2019 adjuntando al mismo, 22 anexos en 334 folios y 2CD. El equipo auditor analizó la respuesta entregada por la Dirección y revisó cada uno de los anexos, gestión después de la cual se decide reiterar los hallazgos formulados en el informe preliminar fundamentalmente, porque la Dirección de Prestación de Servicios no presentó de manera integral los soportes que demuestren el cumplimiento de las obligaciones pactadas en el Convenio 328 de 2006, en cuanto al ejercicio de la supervisión del mismo, el desarrollo de cada una de las obligaciones y la observancia de las nomas archivísticas del respectivo expediente contractual. Los argumentos de la DPSAP se resumen en tres grandes conclusiones: 1. Contexto normativo de la unidad sectorial de normalización en salud, en el sistema obligatorio de garantía

de calidad-SOGCS. La Dirección hace una descripción del marco normativo que dio origen a la Unidad Sectorial de Normalización y Sistema Nacional de Normalización, Certificación y Metrología – hoy Subsistema Nacional de la Calidad y Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad-SOGCS -el mismo que fue considerando durante el proceso auditor-. Concluyendo que al momento de la firma del convenio 328 de 2006, era claro que el sistema de normalización para el caso del Sistema Obligatorio del Garantía de la Calidad, solo le era aplicable al Sistema Único de Acreditación por ser este el único componente de carácter voluntario. La actividad de normalización, no se encuentra específicamente definida dentro del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud, toda vez que la mencionada actividad se refiere al establecimiento de estándares de calidad de carácter voluntario y no obligatorio, por lo tanto, no respondería a la condición de obligatoriedad que tienen tres (3) de los cuatro (4) componentes del SOGCS, como son: el Sistema Único de Habilitación – SUH, el Sistema de información para la Calidad –SIC y el Sistema Único de Acreditación en Salud-PAMEC. En relación con dicho argumento se aclara que el equipo auditor entiende las diferencias de los dos sistemas y comprende además el momento normativo en que nació la USN, no obstante, no comparte la conclusión de la DPSAP por cuanto: El Decreto 1011 de 2006, en su artículo 56 señala: Actualización de los estándares del SOGCS. El Ministerio




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de la Protección Social podrá ajustar periódicamente y de manera progresiva los estándares que hacen parte de los diversos componentes del SOGCS de acuerdo con los estudios y recomendaciones de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud (Subrayado y negrilla fuera de texto).

El reglamento de la USN en la página 21 señala: “2.2 Los Estándares de Calidad en Salud, las Normas Técnicas Sectoriales y las Guías Técnicas adoptados por la Unidad Sectorial de Normalización en Salud - USNS - se considerarán recomendaciones técnicas de voluntaria aplicación por los actores del sistema, pero podrán ser adoptados mediante norma por el Ministerio de la Protección Social, en cuyo caso tendrán el grado de obligatoriedad que la norma defina, de acuerdo con el Artículo 2° del Decreto 1011/2006” (Subrayado fuera de texto).

En las actas del Consejo Técnico Sectorial de Normalización en Salud, autoridad técnica al interior de la USNS, encargada del estudio y adopción de las normas, se lee la discusión que versaba sobre el alcance de la Unidad frente al SOGCS (ver cuadro 5), situación que fue objeto de consulta por la Dirección de Calidad del Ministerio al ICONTEC y sobre la cual la Dirección de Normalización concluye que las normas técnicas son aplicables a los cuatro (4) componentes del SOGCS, como se lee en los siguientes oficios:

SOPORTES FECHA FOLIO ASPECTO ESTADO

Oficio de la Dirección de Calidad del MSPS, dirigido a Director

de Normalización de ICONTEC05/12/2012 228

Se solicita se aclare, en el marco del Convenio 328, desde el punto de vista

técnico cuál es el alcance de la Unidad Sectorial de Normalización en términos de

qué temáticas del sector pueden trabajarse en esta instancia.

Fotocopia

Oficio 01001200 CD 29155 de Director de Normalización de

ICONTEC dirigido al Jefe de la Oficina de Calidad13/12/2012 229

Da respuesta al oficio del 5 de diciembre de 2012.

Concluye que el alcance aprobado para la Unidad corresponde a: Desarrollo de

las normas técnicas de aplicación del SOGC en la Atención en Salud, para

los 4 componentes del SISTEMA.

Fotocopia

La Dirección Jurídica del Ministerio de Salud, por solicitud de concepto de la misma Oficina de Calidad,

relacionado con la viabilidad de actualizar o modificar el mencionado convenio, responde entre otros, que:63

“(…) En este orden de ideas, analizado el texto del convenio al cual hemos hecho alusión en párrafos anteriores y del que se han transcrito algunas partes de su clausulado, encontramos que lo pactado en él hace alusión al desarrollo de una serie de actividades relacionadas con la expedición de normas técnicas relativas al Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad, por ende, concluiríamos que el contrato objeto de estudio estaría circunscrito a dicho sistema. …Lo expuesto en el párrafo anterior implica, que si la Oficina de Calidad de este Ministerio en ejercicio de las funciones asignadas en el artículo 11 del Decreto Ley 4107 de 2011, quiere participar en el desarrollo e implementación de normas técnicas del Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad, debe coordinar su participación con la Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria. No obstante, si la Oficina en comento para el desarrollo de sus funciones considera importante la intervención del ICONTEC en el marco del Sistema Nacional de Calidad, sería necesaria la adopción de un nuevo convenio, en el cual se especifique el alcance del mismo, las obligaciones de las partes que lo suscriben, su objeto y su alcance frente a programas y proyectos de calidad en aspectos ajenos al Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad, el cual se ejecutaría de acuerdo a lo previsto en el Convenio 328 de 2006, en tanto el mismo se encuentre vigente” (Subrayado y negrilla fuera de texto).

El Documento Conpes 3446 de 2006, a folio 17 establece: “Los estándares del Sistema Obligatorio de

Calidad de la Atención en Salud, incluidos los estándares de acreditación, son establecidos por la Unidad Sectorial de Normalización en Salud, organismo reconocido por ambos sistemas. Esta Unidad ha ejercido la función de coordinación entre los dos sistemas con el objetivo de mantener y garantizar las especificidades del sistema de calidad en el sector salud” (Negrilla fuera de texto).

63 Memorando 201211202387073, del 17 de diciembre de 2012.




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Las anteriores evidencias, dan claridad sobre el alcance que tenía la USN frente a los cuatro componentes del SOGCS. Ciertamente las normas de acreditación son de aplicación voluntaria, en tanto que las normas relacionadas con los otros tres componentes son de obligatorio cumplimiento. Pero lo anterior no impide que las normas de los cuatro componentes hagan tránsito por la USN, máxime cuando el mismo Decreto 1011 especifica que: “Los estándares de calidad propuestos por esta Unidad se considerarán recomendaciones técnicas de voluntaria aplicación por los actores del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, los cuales podrán ser adoptados mediante acto administrativo por el Ministerio de la Protección Social, en cuyo caso tendrán el grado de obligatoriedad que este defina” (Negrilla fuera de texto). En otras palabras, las normas técnicas propuestas o recomendadas por la USN frente a los cuatro componentes del SOGCS, son de aplicación voluntaria, pero adquieren obligatoriedad al ser adoptadas por el Ministerio.

2. Cumplimiento del Convenio 328 de 2006. La DPSAP describe dos momentos: i) Desde la firma del Convenio

hasta febrero de 2012, tiempo durante el cual asegura la Dirección se dio cumplimiento a las obligaciones del Convenio. ii) Desde el 3 de febrero de 2012 fecha en la cual la Directora de Prestación de Servicios y Atención Primaria de su momento, comunicó a los integrantes de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud que se reestructuraría la USNS y que por tanto operaría hasta esa fecha, hasta el 6 de junio de 2019, fecha de la suscripción del acta de terminación del convenio. Concluyendo la Dirección que: A partir de la comunicación a los integrantes de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud en la cual se informó que se reestructuraría la USNS y que por tanto operaría hasta esa fecha, y en consideración a las normas que establecieron una regulación especial al Sistema Único de Acreditación en Salud, el objeto del Convenio 328 de 2006, ya no era aplicable. “Así las cosas, desde el año 2012 hasta la terminación del Convenio, tanto el objeto como sus obligaciones fueron inoperantes, por un hecho sobreviniente como fue la expedición de un marco normativo que definió la actualización del Sistema Único de Acreditación en Salud (2014). En el contexto de la actualización del SOGC, el Ministerio de Salud y Protección Social en el año 2014 expidió el Decreto 903, “Por el cual se dictan disposiciones en relación con el Sistema Único de Acreditación en Salud”. Así las cosas, desde el año 2012 hasta la terminación del Convenio, tanto el objeto como sus obligaciones fueron inoperantes, por un hecho sobreviniente como fue la expedición de un marco normativo que definió la actualización del Sistema Único de Acreditación en Salud”.

Respecto a este argumento, el equipo auditor aclara que la Dirección de Prestación de Servicios no presentó

de manera integral los soportes que demuestren el cumplimiento cabal de las obligaciones pactadas en el Convenio 328 de 2006, pues como soportes adicionales a los documentos que reposan en el expediente contractual revisado por el equipo auditor, allegó: i) copia del Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario; ii) oficios dirigidos a cada una de las Secretarias Departamentales de Salud remitiendo el citado Manual; iii) copia de la Guía Técnica Buenas Prácticas para la Seguridad del Paciente en la Atención en Salud; iv) copia de los contratos suscritos con recursos de FONADE con los doctores Francisco Raul Restrepo Parra Sandra Inés Rozo e informes de ejecución, que de acuerdo con la Dirección no solo cumplieron obligaciones relacionadas con la USN sino que además actuaron como supervisores del Convenio desde su firma hasta febrero de 2012. v) Fotocopia de oficios que la Directora de Prestación de Servicios y Atención Primaria remitió a los integrantes del Consejo Técnico Sectorial de Normalización en Salud indicándoles que se reestructuraría la USN. Documentos estos que no son concluyentes para dar por cumplido el objeto del Convenio y cada una de las obligaciones descritas.

Advierte la Dirección que la USN funcionó hasta 2012 y que así lo prueba el oficio 171777, sin fecha, suscrito

por la Directora de Prestación de Servicios del momento dirigido a cinco integrantes del Consejo Técnico




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Sectorial de Normalización en Salud, en el que se lee:”El Ministerio de Salud y Protección Social adelanta una evaluación y ajuste del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, SOGC, en el marco de la Ley 1438 de 2011; los ajustes buscan dinamizar el SOGC como herramienta que afiance la calidad en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, incorporando las Redes Integradas de Servicios de Salud acorde con la estrategia de atención primaria. En este contexto, le informamos que la Unidad Sectorial de Normalización en Salud será reestructurada. Agradecemos su valiosa participación y aportes, hasta el día de hoy, como miembro del Consejo Sectorial de Normalización en salud (…)”

Sobre el particular el equipo auditor plantea lo siguiente:

a) De la lectura del oficio 171777 remitido no se puede deducir que la USN se suspendía o se cancelaba su reconocimiento. Simplemente se les informa que la USN se iba a reestructurar.

b) La Dirección no remitió soporte que demostrara la reestructuración de la USN. Ni tampoco aclaró ¿Por qué surgió la necesidad de reestructurar la USN? Ni ¿Qué pasó con esa reestructuración?

c) Un oficio no constituye un acto administrativo a través del cual se suspenda o cancele una USN ni se termine o liquide el Convenio 328 de 2006, más aún teniendo en cuenta que el artículo 17 de la Resolución 228 de 2009 describe el debido proceso para la suspensión o cancelación de la USN:

“Artículo 17. El incumplimiento de las normas contenidas en la presente resolución por parte de la Unidad Sectorial de Normalización aprobada podrá acarrearle las siguientes sanciones: 1. Amonestación, con el requerimiento de que cesen, en un plazo determinado, las infracciones constatadas. 2. Suspensión temporal de la aprobación. 3. Cancelación de la aprobación. Parágrafo 1°. La suspensión temporal de la aprobación se aplicará hasta tanto la USN subsane los inconvenientes que la motivaron. En todo caso, si pasados seis (6) meses de la suspensión de la USN no ha subsanado los problemas por los que fue suspendida, se procederá a la cancelación de la aprobación. Parágrafo 2°. Las sanciones a que hace referencia el presente artículo serán aplicadas por la Dirección de Regulación. El dictamen se sustentará en el concepto que emita el Organismo Nacional de Normalización respecto de la gravedad del incumplimiento. Parágrafo 3°. La suspensión o cancelación de la aprobación se notificará por escrito al representante de la Unidad Sectorial de Normalización, informándole las razones de la decisión. Parágrafo 4°. En caso de la cancelación de la aprobación de la Unidad Sectorial de Normalización, la información generada en los diferentes comités técnicos sectoriales a su cargo será accesible al Organismo Nacional de Normalización mediante negociación entre las partes”.

d) Mediante oficio número 01001300 cd 26831 del 15 de febrero de 2012, el director de normalización le recuerda a la Directora de Calidad que: “(…) en relación con la reestructuración de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud que van a llevar adelante, nos permitimos hacer referencia a que el funcionamiento de la USN está cobijada por lo establecido en el Decreto 2269 de 1993 que organiza el Sistema Nacional de Normalización, Certificación y Metrología, así como la Resolución 228 de febrero de 2009 del Ministerio de Comercio, Industria y Turismo y el Convenio con ICONTEC, en su condición de organismo Nacional de Normalización”.

e) Señala la DPSAP, además, que la USN dejó de funcionar por un hecho sobreviniente como fue la expedición del Decreto 903 de 2014, “Por el cual se dictan disposiciones en relación con el Sistema Único de Acreditación en Salud”, con el propósito de modernizar y actualizar el Sistema Único de Acreditación como componente del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud para fortalecer la implementación de estándares superiores de calidad en la atención en salud”.




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Al respecto el equipo auditor aclara que efectivamente en la vigencia 2014 se expidió el Decreto 903, el cual derogó los artículos 41 a 44 del Decreto 1011 de 20016, relacionados con el Sistema Único de Acreditación, sin embargo, no se derogó el artículo 56, por lo que la USN debería seguir operando para los demás componentes del SOGC: “Artículo 56. Ajustar periódicamente y de manera progresiva los estándares que hacen parte de los diversos componentes del SOGCS de acuerdo con los estudios y recomendaciones de la Unidad Sectorial de Normalización en Salud”.

3. Supervisión del Convenio 328 de 2006. La Dirección señala que el proceso de supervisión del Convenio 328 de

2006, presentó tres momentos: i) Desde la firma del Convenio hasta 2012, la DPSAP realizó todas las acciones de seguimiento a dicho convenio, para tal fin se suscribieron los contratos 2061732, 2082693, 2093237, 2102827, con el Doctor FRANCISCO RAUL RESTREPO PARRA, y 2082127, 2090675, 2100002, 2102825, 2112360, con la DOCTORA SANDRA INÉS ROZO, quienes brindaron apoyo en las actividades relacionadas con la Unidad Sectorial de Normalización. ii) Desde 2012 hasta 2017 fecha en la cual se transfirió a la Oficina de Calidad. La Dirección aduce que lo anterior se colige por cuanto en informe del contrato 2112360, de fecha 19 de noviembre de 2012, la contratista indicó: “Se realizaron dos reuniones con la Ingeniera Irma Bermúdez de la Oficina de Calidad para realizar el proceso de transferencia de conocimiento sobre el SOGC y la Unidad Sectorial de Normalización, explicando los componentes y el funcionamiento de la Unidad. Se hizo entrega física del archivo de la USN”. iii) Desde 2017, por solicitud del Coordinador Grupo de Ejecución y Liquidación Contractual la Dirección resume la supervisión.

En relación con dicho argumento el equipo auditor plantea lo siguiente:

En los contratos citados y remitidos por la Dirección, no se evidenció ni dentro del objeto, ni en las obligaciones

ni en los informes, la responsabilidad de la supervisión del Convenio 328. De la lectura de los informes de ejecución contractual se deduce que el señor FRANCISCO RAUL RESTREPO PARRA, participó en actividades propias de la USN pero no ocurre lo mismo con la señora SANDRA INÉS ROZO, quien solamente en un informe del contrato 2112360, de fecha 19 de noviembre de 2012 dice: “Se realizaron dos reuniones con la Ingeniera Irma Bermúdez de la Oficina de Calidad para realizar el proceso de transferencia de conocimiento sobre el SOGC y la Unidad Sectorial de Normalización, explicando los componentes y el funcionamiento de la Unidad. Se hizo entrega física del archivo de la USN”. No obstante, en ninguno de los informes se lee que haya participado en aspectos relacionados con la USN y menos, que haya manejado archivos de la Unidad.

La servidora Irma Bermúdez de la Oficina de Calidad, explicó que efectivamente se reunió en tres oportunidades con la contratista SANDRA INÉS ROZO, pero para recibir explicaciones sobre el funcionamiento del SOGCS y de la USN, pero no para hacer transferencia de la supervisión del Convenio 328, ni recibir archivos de la USN. El objetivo era conocer cómo funcionaba la Unidad y cómo se podía interactuar con el ICONTEC sin que los representantes del mismos se opusieran, fue por eso que el Jefe de la Oficina de Calidad, Doctor Jose Luis Ortiz Hoyos, mediante oficio de abril de 2013, le informó a ICONTEC que, a partir de la fecha, IRMA JANETH sería quien realizaría interlocución en el marco del Convenio 328 de 2006, sin que esto haya implicado la transferencia de la supervisión del Convenio 328 (Entrevista Irma Janeth Bermúdez). Adicionalmente, el equipo auditor no encontró documento alguno, en el que se pudiera constatar la posible entrega de archivos o la transferencia de supervisión del Convenio (actas, memorandos) a la Oficina de Calidad.

La Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria explica que, reasume la Supervisión a partir del requerimiento que efectuó el Grupo de Ejecución y Liquidación Contractual en junio de 2018. Es importante reiterar que dicho Grupo empezó sus requerimientos sobre la ejecución del Convenio en octubre de 2017 y fue solo hasta junio de 2019 cuando finalmente se dio trámite a la liquidación del mismo, como se observa en el siguiente cuadro:




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SOPORTE MES ASPECTO

Memorando 201742700256923

ASUNTO: Informe estado de ejecución

Convenio No. 328 de 2006, suscrito entre el

Ministerio de la Protección Social y El Instituto

Colombiano de Normas Técnicas y

Certificación - ICONTEC

17/10/2017

El Coordinador del Grupo de Ejecución y Liquidación Contractual, solicita al Director de Prestación de Servicios y

Atención Primaria Informe de estado de ejecución Convenio No. 328 de 2006

(…) atendiendo que no existe documentación posterior a la delegación de supervisión, se requiere conocer el estado

del mismo, esto es si está en ejecución, terminado o liquidado.

Memorando 201723000267113

Asunto: Respuesta 27/10/2017

El Director de Prestación de Servicios y Atención Primaria, responde al Grupo de Ejecución y Liquidación Contractual,

que revisados los antecedentes que reposan en el archivo del Grupo de Ejecución y Liquidación Contractual, debe

indicarse, que ni las cláusulas del Convenio, ni los términos de referencia definieron la persona que ejercería el papel de

interventor o supervisor. En este mismo sentido, en el expediente se encuentra comunicación suscrita por la Secretaria

General del Ministerio de la Protección Social, Dra. Rosa Maria Laborde Calderón, con fecha de recibido del 19 de enero

de 2007, mediante la cual se efectúa la designación de interventoría del Convenio 328 de 2006 al señor Jorge Ordoñez .

(...) En este sentido y de conformidad con su comunicación es necesario que el Grupo de Ejecución y Liquidación

Contractual extienda directa y formalmente el requerimiento al interventor designado, para verificar las condiciones

de ejecución del convenio en cita.

Memorando 201742700306413

Asunto: Informe estado de ejecución

Convenio No. 328 de 2006

13/12/2017 El Grupo de Ejecución y Liquidación Contractual, solicita información al señor Jorge Ordoñez.

Memorando 201723100309913

Asunto: Respuesta18/12/2017

El señor Jorge Ordoñez informa al Grupo de Ejecución y Liquidación Contractual: no es posible atender su

requerimiento, teniendo en cuenta que no he tenido a mi cargo asignada y reconocida supervisión alguna para dicho

convenio.

Memorando 201842700117943


328

01/06/2018

El Coordinador del Grupo de Ejecución y Liquidación Contractual informa a la Subdirección de Prestación de Servicios,

que:

La supervisión del Convenio 328 recae sobre esa Subdirección.

Se evidencia que la Oficina de Calidad ha intervenido en la ejecución del Convenio.

El convenio se encuentra vigente, por lo que se requiere que se adelanten las labores de coordinación con las áreas

intervinientes con el propósito de determinar si el objeto del convenio no se ha agotado, requiriendo así la continuidad

del mismo, o por el contrario solicitar su terminación y liquidación.

Memorando 201823100137273


328 - Radicado 201842700117943

Firma y fecha de recibido 22/08/2018

25/06/2018

La Subdirección de Prestación de Servicios, informa al Coordinador del Grupo de Ejecución y Liquidación Contractual

que para realizar el análisis de viabilidad del citado convenio, se está tramitando un concepto jurídico como apoyo al

“propósito de determinar si el objeto del convenio no se ha agotado, requiriendo así la continuidad del mismo, o por el

contrario solicitar su terminación y liquidación”.

Memorando 201842700179893

Asunto: Concepto Jurídico Convenio 328 de

2006

22/08/2018El Coordinador del Grupo de Ejecución y Liquidación Contractual solicita a la Subdirección de Prestación de Servicios

la remisión de la solicitud del concepto citado en el memorando anterior, en tanto se surte la respuesta.

Memorando 201923000027413

Asunto: Liquidación Convenio 328/2006 13/02/2019

La Dirección de Prestación de Servicios solicita al Grupo de Ejecución y Liquidación Contractual liquidación del

Convenio.

Solicitud:

Con fundamento en lo expuesto solicitan la liquidación del Convenio.

Correo electrónico.

Asunto: Liquidación del Convenio 32819/02/2019

La abogada asignada del Grupo de Ejecución y Liquidación Contractual, realiza observaciones a la solicitud efectuada

por la Dirección de Prestación de Servicios. Entre otros indica: Allegar documentos que den cuenta del cabal

cumplimiento del contrato. Para el efecto se solicita tener en consideración los soportes y productos que reflejen el

cumplimiento de las obligaciones generales y especificas pactados en el Convenio.

Memorando 201923000084593

Asunto: Solicitud terminación anticipada por

mutuo acuerdo y liquidación del Convenio 328

de 2006.

06/05/2019

El Director de Prestación de Servicios remite al Secretario General solicitud de terminación anticipada por mutuo

acuerdo y liquidación del Convenio 328 de 2006.

En el mismo reitera el contenido del memorando 201923000027413.

Solicitud:

Terminar por mutuo acuerdo el Convenio 328 de 2006 a partir del 15/05/2019

Informe final de ejecución y supervisión:

28/12/2006 hasta 15/05/201902/05/2019

El informe de ejecución está firmado por la doctora Angela María Alvarez Patiño, Directora Administrativa y

Financiera de ICONTEC.

El informe se supervisión, firmado por el doctor Samuel García de Vargas, Director de Prestación de Servicios y

Atención Primaria.

Adjunto al informe figuran nuevamente copia de los soportes descritos en las páginas 9 a 12 del presente informe.

Acta de terminación anticipada 14/05/2019Firmada por la doctora Angela María Alvarez Patiño, Directora Administrativa y Financiera de ICONTEC y Doctor

Gerardo Lubín Burgos Bernal, Secretario General MSPS

Acta de liquidación 06/06/2019Firmada por la doctora Angela María Alvarez Patiño, Directora Administrativa y Financiera de ICONTEC y Doctor

Gerardo Lubín Burgos Bernal, Secretario General MSPS Finalmente, se hace referencia a la decisión de la Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria en el marco de la reunión de cierre de la presente auditoria, de abstenerse de firmar el acta correspondiente, invocando que “no sentía auditado” por cuanto: i) no le fue comunicado del Plan de Auditorías; ii) no participó de la reunión de




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apertura y, iii) no se le solicitó documentación ni información relacionada con el tema de la auditoria, a excepción de una reunión en la que participó el Director. El equipo auditor reitera lo explicado en la reunión de cierre: 1. El proceso auditor de la Oficina de Control Interno – OCI- se ciñe al procedimiento Auditorías Internas de Gestión

y al Manual de Auditorías Internas de Gestión, documentos en los que se describen las fases y actividades que deben ejecutar los auditores de la Oficina de Control Interno.

2. El equipo auditor designado por la jefatura de la OCI cumplió con el debido proceso en el desarrollo del presente trabajo.

3. En el marco del debido proceso y el derecho a la defensa los auditados tuvieron oportunidad de la réplica en dos

momentos: Primero, mediante el Informe preliminar: A partir del cual el auditado junto con su equipo de trabajo, tiene la responsabilidad de revisar el informe preliminar con los hallazgos evidenciados. En caso de observaciones, las informa mediante memorando a la Oficina de Control Interno dentro de los 5 días hábiles siguientes al recibo del informe. En caso de que el auditado haga observaciones, éstas deberán ser presentadas por escrito y debidamente fundamentadas y soportadas. La Oficina de Control Interno mediante memorando 201915000145493 y correo electrónico del 30 de julio de 2019, informó a los auditados. Mediante correo del 13 de agosto de 2019, la Dirección solicitó prorroga así: En relación con el Informe preliminar de la Auditoría “Actualización del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud” efectuada a la Oficina de Calidad, con radicado 20191500145493, de manera atenta se solicita plazo hasta el 21 de agosto de 2019 para efectuar las observaciones. Lo anterior por que se presentaron dificultades operativas internas y hasta ahora se va a iniciar el análisis y construcción de la respuesta. El 22 de agosto la Dirección efectivamente hizo uso del derecho a réplica dada a conocer a través del memorando número 201923000173783 del 23 de agosto de 2019. Segundo, en la reunión de cierre. Espacio en el que los auditores presentan los resultados y observaciones del trabajo, luego de analizadas y validadas las evidencias adicionales presentadas por los auditados. Espacio que no utilizó la Dirección para presentar nuevos soportes o debatir técnicamente las conclusiones de los auditores. Por el contrario, ni el Director ni su equipo técnico, expusieron argumentos ni entregaron evidencias adicionales que le permitieran al equipo auditor eliminar o ajustar los hallazgos y/o observaciones.

4. Los auditados pueden ser entre otros, procesos, procedimientos, actividades, planes, programas, proyectos, dependencias, metas, indicadores. Nunca personas.

5. Dentro de las funciones de los auditores figuran: i) Verificar la administración de riesgos, dando prelación a puntos de control de riesgos de mayor probabilidad de ocurrencia, al plan de manejo y la identificación de nuevos posibles riesgos, a fin de aplicar y sugerir correctivos y ajustes necesarios. ii) Atender en todo momento los principios de la auditoría: Integridad, objetividad, competencia, presentación ecuánime, debido cuidado profesional, confidencialidad, independencia, enfoque basado en la evidencia y reglas de conducta relacionadas. Funciones que fueron acatadas por el equipo auditor. Se evidenció un riesgo: Posible incumplimiento contractual. Y en atención a los principios de la auditoría se indagó sobre el particular. El equipo auditor no podía hacer caso omiso de esta situación, por esta razón se estudió el Convenio 328 encontrándose, luego del análisis documental, que la responsable de la supervisión era la Dirección por lo que el 17 de julio de 2019 se realizó entrevista con el Director, a quien se le explicó el objetivo de la auditoría y los detalles del hallazgo.




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6. La Oficina de Control Interno realiza sus auditorías considerando sus funciones previstas en el Decreto 4107 de 2011, dentro de las que figuran: “(…) verificar el cumplimiento de las políticas, normas, procedimientos, planes, programas, proyectos y metas del Ministerio, recomendar los ajustes pertinentes y efectuar el seguimiento a su implementación”.

7. Igualmente, tanto las funciones de la OCI como el mismo proceso auditor se fundamentan en las normas internacionales de auditoría que entre otras precisa:

“La actividad de auditoría interna debe evaluar las exposiciones al riesgo referidas a gobierno, operaciones y sistemas de información de la organización, con relación a lo siguiente: Logro de los objetivos estratégicos de la organización, Fiabilidad de integridad de la información financiera y operativa, Eficacia y eficiencia de las operaciones y programas, Protección de activos, y Cumplimiento de leyes, regulaciones, políticas, procedimientos y contratos. Durante los trabajos de consultoría, los auditores internos deben considerar el riesgo compatible con los objetivos del trabajo y estar alertas a la existencia de otros riesgos significativos. La actividad de auditoría interna debe asistir a la organización en el mantenimiento de controles efectivos, mediante la evaluación de la eficacia y eficiencia de los mismos y promoviendo la mejora continua” (Subrayado y negrilla fuera de texto).

8. El proceso auditor se fundamenta en el enfoque basado en el riesgo y en los roles de las Oficinas de Control

Interno, los cuales indican la responsabilidad del auditor cuando en su proceso de seguimiento y evaluación advierte la posibilidad de ocurrencia de riesgos (enfoque preventivo) o la materialización de estos. Es deber del auditor informar y de los auditados tomar las medidas respectivas para evitar el riesgo o mitigar su impacto.

Observaciones y/o Sugerencias

1. No se evidenció identificación y administración de riesgos asociados al cumplimiento de la meta objeto de la

presente auditoría contemplada en el Plan Nacional de Mejoramiento de la Calidad en Salud: M1: A 2019, Colombia contará con un Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud actualizado que impulse la humanización, seguridad, coordinación y transparencia en el sistema de Salud, que permita implementar los controles necesarios para lograr el cumplimiento de la misma dentro de los términos propuestos. Máxime cuando: i) Es una meta definida en 2016. ii) Es una política transversal a la organización. iii) Entre enero y junio de 2019 se cumplió con una etapa de planeación que incluyó la suscripción de contratos. iv) Las mesas técnicas de concertación interna iniciaron el 28 de junio. A 23 de julio se han realizado tres mesas. v) No se ha iniciado la construcción del articulado del acto administrativo que actualizará el decreto 1011 de 2006. vi) Se debe aplicar el procedimiento interno Atención de Asuntos Normativos y las directrices sobre técnica normativa, que cual implica una serie de actividades que demandan un tiempo de gestión importante. En igual sentido se deben identificar y gestionar los riesgos asociados a la meta que señala: A 2021, se habrá implementado la actualización del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad.

2. Según lo informado por la Oficina de Calidad, las mesas técnicas externas inician a finales de agosto, que tendrían la participación de: Instituto Nacional de Salud, INVIMA, Superintendencia Nacional de Salud, Cuenta de Alto Costo, ADRES, SENA, ACEMI, Gestarsalud, Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas – CHC, ACESI,




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Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos, Federación Nacional de Departamentos, Fasecolda, Sociedades científicas y Academia (Universidad Andes, Javeriana, Nacional y Rosario). Dado lo anterior se recomienda identificar los riesgos y administrarlos para evitar posibles situaciones relacionadas, por ejemplo, con conflicto de intereses o cualquier otra práctica que afecte la Política Pública Integral Anticorrupción y las buenas prácticas de la gestión y planeación y la cultura de la integridad.

En respuesta al informe preliminar la Oficina de Calidad con memorando 201914000164993 del 13 de agosto de 2019, aclara respecto a ésta observación que: (…) la metodología debe ser flexible en la medida que los agentes externos estén en la disposición de participar de la construcción del decreto, en cuyo caso, de no ser posible en la observancia de posibles conflictos de interés; será el Ministerio como entidad responsable de la política pública sectorial quien determine los lineamientos del SOGCS conforme a los más altos intereses del país y las personas”. Lo manifestado por la Oficina de Calidad confirma lo indicado por el equipo auditor, pues a pesar de que la metodología utilizada garantiza la participación de todos los actores, existen riesgos asociados a posibles conflictos de intereses de terceros en la construcción del nuevo Decreto que deben identificarse y administrarse en aras de lograr, como la Oficina de Calidad lo manifiesta, que los lineamientos del SOGCS plasmados en el nuevo Decreto correspondan a los más altos intereses del país y de las personas.

3. Se evidenció que con excepción del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC), los restantes tres componentes del SOGC han sido objeto de actualizaciones normativas entre 2013 y 2018, como se observa en el anexo 3. Inclusive desde hace cerca de dos años, la Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primara está liderando la actualización de la Resolución 2003 de 2014, que se expediría en agosto de 2019. El equipo auditor comprende que dichas modificaciones han sido producto de los desarrollos en tecnologías de salud, los cambios de los planes de beneficios, los requerimientos de los mismos usuarios y los nuevos agentes y modelos de salud, entre otros. Condiciones sobre los que el Ministerio tuvo que regular en su momento, para evitar la obsolescencia de conceptos y lineamientos. No obstante, se sugiere identificar y administrar los riesgos, para evitar: i) Volver a modificar lo ya reglamentado frente a los componentes del SOGC. ii) Que el marco normativo se convierta en la recopilación de la ya normado hasta ahora. Frente a ésta observación la Oficina de Calidad en su respuesta al informe preliminar manifiesta: “El enfoque del modelo de gestión sobre el cual se está construyendo el rediseño del SOGCS, no prevé modificar los componentes de los Sistemas únicos de habilitación y acreditación. Se estructura a partir de la modificación del componente de Auditoria el cual se estructura como un Sistema de gestión de la mejora, convirtiéndose en el núcleo de la ejecución hacia la mejora y la dinamización del sistema”.

4. Asimismo, con el fin de que se logre el cumplimiento de la meta del PNMCS y teniendo en cuenta que es una prioridad del Ministerio el mejoramiento de la calidad de la atención de salud, compromiso contemplado adicionalmente en el Plan Nacional de Desarrollo 2018 – 2022 y objetivo de la actual administración contemplado en las cinco líneas estratégicas y la triple meta, se recomienda asumir un compromiso real y efectivo por parte de cada una de las dependencias que tiene la responsabilidad por sus roles y funciones, participar en la actualización de los lineamientos del SOGCS, con especial énfasis de la Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria-DPSAP dependencia que cuenta con la experticia en la actualización normativa de los componentes de habilitación y acreditación para prestadores y quien de acuerdo con lo establecido en el artículo 22 del Decreto 4107 de 2011 tiene a su cargo las funciones de dirigir la elaboración de normas y reglamentos del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en la Atención en Salud.

5. La lógica de la toma de decisiones deriva en la selección de un curso de acción compartido y reconocido por los

participantes, entre un abanico amplio de alternativas para dar respuesta a un problema determinado. En este




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proceso el disenso es una condición natural, que supone agotar una serie de fases sucesivas, en las que se contempla un conjunto de criterios y procesos para formular y reformular una estrategia de intervención. Es el punto de partida que otorga legitimidad y gobernanza a la posterior ejecución de los acuerdos. Bajo esta premisa, lo sugerido es que la toma de decisiones frente a la actualización del SOGCS esté acompañada de un consenso calificado64, que si bien no supone unanimidad, sí implica tener presente que cada persona posee parte de la verdad y que nadie la posee por completo. Esto conlleva conciencia colectiva y liderazgo compartido para aportar mejores soluciones y llegar a decisiones más favorables, posibles y realizables, más aún, cuando el objetivo es conformar un Sistema que sea más robusto y responda a las necesidades del país en el marco de la triple meta del gobierno: mejores resultados de salud para individuos y comunidades, mejor experiencia de servicios para los ciudadanos y mayor eficiencia y sostenibilidad financieras. Traducido en hacer posible un sistema de salud centrado en el ciudadano.

6. De acuerdo con lo establecido en el artículo 7 de la Resolución 03243 del 5 de septiembre de 2017, las funciones y obligaciones de los supervisores de los contratos son de orden técnico, administrativo, financiero, contable y jurídico, por lo que es de vital importancia realizar cada uno de los componentes descritos durante la ejecución del contrato a fin de que se logren alcanzar los fines que se perseguían lograr con la suscripción del contrato. Igualmente, el artículo 83 de la Ley 1474 de 2011 establece que: “La supervisión consistirá en el seguimiento técnico, administrativo, financiero, contable, y jurídico que, sobre el cumplimiento del objeto del contrato, es ejercida por la misma entidad estatal cuando no requieren conocimientos especializados” (Negrilla fuera de texto). Sin embargo, al realizar inspección física a los informes parciales de ejecución y supervisión de los meses de febrero, marzo, abril y mayo de los contratos 449 y 451 de 2019 de la Oficina de Calidad y en los informes de enero, febrero y marzo de los contratos 74, 75 y 76 de 2019 de la Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria, no se pudo constatar dentro de los mismos, el desarrollo de cada una de las obligaciones de supervisión. No se aprecia de manera integral el desarrollo de un seguimiento técnico, administrativo, financiero y jurídico, los mismos se limitan a dar una certificación del cumplimiento de actividades y presentación de informes, del pago de los aportes del Sistema de Seguridad Integral en Salud, pensiones y aportes parafiscales, de la asistencia al examen de salud preocupacional y de aprobación de productos entregados por el contratista. Asimismo, en los informes parciales de supervisión y ejecución no se observa la realización de las labores de verificación adelantadas por los supervisores dirigidas a comprobar el avance de los contratos, de tal forma en que se evidencie: i) la confirmación de la calidad de los productos entregados. ii) el avance de cumplimiento de las obligaciones y del cronograma aprobado, iii) la revisión de los diferentes informes presentados por el contratista en el que se incluya concepto de cumplimiento. La Oficina de Calidad con respecto a esta observación indicó: “(…) la supervisión en esta Oficina se efectúa siguiendo los lineamientos normativos y en especial el precitado acto administrativo, informe de supervisión que finalmente se plasma en los formatos estándar publicados en la página de intranet de este Ministerio, siendo éstos las herramientas a través de las cuales se realiza el seguimiento y control a la ejecución contractual y evidencian el nivel de avance y cumplimiento del objeto y de las obligaciones contratadas. (…) A la fecha para los contratos 449 y 451 de 2019, los supervisores han diligenciado efectivamente el formato GFIF03, cumpliendo así sus obligaciones de supervisión y seguimiento financiero de los contratos en comento. De igual forma el Formato GCOF18, permite plasmas el seguimiento técnico, administrativo y jurídico del contrato mes a mes (…)

64 La Oficina de Calidad mediante memorando 201914000164993 del 13 de agosto de 2019 señala que el Consenso calificado se refiere a la metodología específica que se debe tener en cuenta, así como la obligatoriedad para hacerla parte del proceso.




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(…) el diligenciamiento de este formato no es una actividad meramente de registro, sino que implica que previamente el supervisor verifique que actividades realizó el contratista con miras a lograr la ejecución total del contrato y las evidencia presentadas al respecto, en el marco de un cronograma previamente concertado, el cual reposa en cada uno de los informes de los contratos 449 y 451 de 2019”. En relación con lo manifestado por la Oficina de Calidad el equipo auditor aclara, que si bien es cierto dentro de las carpetas de los contratos No. 449 y 451 de 2019 se evidencia el diligenciamiento de los formatos GFIF03-Certificación pago parcial y GCOF18-informe parcial de ejecución y supervisión, dentro de los mismos no se observan las evidencias de las tareas de verificación y seguimiento técnico, administrativo, financiero, contable y jurídico, adelantadas por los supervisores de los contratos sobre el cumplimiento del objeto contractual. De otra parte, en el informe del pago correspondiente a febrero de 2019 del Contrato No. 449 remitido mediante radicado 201942300485952 del 01/04/2019, se indica que se adjuntan soportes en CD, sin embargo, en dicho medio de almacenamiento no se encuentra anexo ningún documento tal como se puede observar en la imagen de la siguiente página.

En relación con lo observado la Oficina de Calidad señala: “Si bien por un error tecnológico involuntario el CD que se anexó no grabó el soporte respectivo (copia del plan de trabajo), el mismo se encuentra en los informes impresos de los meses sucesivos de seguimiento del contrato. Sin perjuicio de lo anterior y con el fin de que la carpeta de seguimiento del contrato No. 449 de 2019 que reposa en el Grupo de Ejecución y Liquidación Contractual cuente con este soporte en medio magnético, el supervisor del contrato mediante radicado 201942301255602 del 6 de agosto de 2019 envío nuevamente el CD informando y aclarando de tal situación al citado grupo”. Por su parte la Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria señala que los supervisores atienden los lineamientos del Ministerio de Salud y Protección Social en lo relacionado con la supervisión de los contratos de prestación de servicios y apoyo a la gestión, en particular con lo establecido en el artículo séptimo “obligaciones y/o Funciones de los supervisores de la Resolución 3243 del 5 de septiembre de 2017. Es así que, de acuerdo con lo descrito en este artículo, los supervisores de los contratos 74, 75 y 76 de 2019




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cumplieron con la observación, verificación y registro de los mismos en los documentos relacionados en los numerales 1,2,3 y 4 de los literales respectivos, cuando a ellos hubiese lugar. Así como con el registro de los formatos GFIF03 “Certificación pago parcial” y GCOF18 “Informe parcial de ejecución y supervisión – certificación parcial de ejecución, cumplimiento y recibo a satisfacción” en cumplimiento de lo establecido en el proceso GCO “Gestión Contractual”; las firmas de estos documentos dan constancia de la observación, verificación y registro del seguimiento administrativo, financiero, técnico y jurídico de los contratos suscritos. Complemento de lo anterior, es de señalar que los informes son acompañados de un CD que contiene los productos y evidencias del cumplimiento del objeto del contrato.65 El equipo auditor identificó que en el contrato 76 de 2019 de la Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria, se evidencia que dentro de la obligación específica No. 6- Apoyar y asesorar a la Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria en la preparación de conceptos técnicos relacionados con la implementación de los componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, se relacionan oficios con radicados que corresponden a otras vigencias como tramitados dentro de la ejecución del contrato, tal como puede observarse en la siguiente tabla:

Cuadro No. 38

No. RADICADO DE

SOLICITUD

FECHA DE

RADICADO

No. RADICADO DE

RESPUESTA

FECHA DE

RADICADO

201642401827532 06/09/2016 201623101826621 10/10/2016

201742300656762 29/03/2017 201723100683451 21/04/2017

201642302076092 07/10/2016 201623102229501 05/12/2016

201742300656762 29/03/2017 20172310083451 21/04/2017

201642301773652 31/08/2016 20162310711771 22/09/2016

201642402624232 20/12/2016 201723100347821 27/02/2017

201642402285512 03/11/2016 201623102129741 17/11/2016

201842301152512 02/08/2018 201823101064761 03/09/2018

201542300177022 06/02/2015 201511400196471 12/02/2015

201742300716772 05/04/2017 201723000085523 05/04/2017

201342300915062 25/06/2013 201323100843291 28/06/2013

2017231002389640 27/12/2017 201742302461762 17/11/2017

La Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria, manifestó al respecto, que la contratista, Ligia Patricia Reyes, quien suscribió el contrato No. 76 de 2019, mediante correo electrónico dirigido al supervisor, Freddy Alberto Andrade Basto remite la siguiente aclaración: Las propuestas de conceptos que se proyectan para apoyar y asesorar a la Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria relacionadas con la implementación de los componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad buscan coherencia con: La normatividad vigente. La línea planteada por la DPSAP frente a temas resueltos con anterioridad. Respuestas técnicas a los diferentes actores (Entidades Departamentales y Distritales de Salud, Prestadores

de Servicios de Salud, Entes de control, aseguradores etc…), que soporten la toma de decisiones frente a temas de habilitación de servicios de salud, conservando la misma línea técnica.

Respuestas jurídicas ya emitidas con criterios de norma y línea entregados con anterioridad Los tiempos requeridos en las consultas, respondiendo con celeridad y pertinencia a lo solicitado.

65 Respuesta a informe preliminar del 21 de agosto de 2019.




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Así las cosas, los conceptos técnicos que incluyen radicados de fechas anteriores corresponden a la búsqueda de oficios con temas ya resueltos o peticionarios que consultan a repetición y que sirven de insumos, buscando con ello que los conceptos técnicos emitidos cumplan con la congruencia normativa y técnica, línea de la Dirección de Prestación de Servicios de Salud y Atención Primaria, sean soporte a los diferentes actores, orienten a los peticionarios y cumplan con los tiempos de respuesta requeridos. (Subrayado fuera de texto)66

Sin embargo, pese a lo manifestado por el Contratista en su respuesta, dentro de los informes parciales de ejecución y supervisión del Contrato No. 76 de 2019 se relacionaban los radicados indicados en el cuadro No. 38 como gestionados en la ejecución del contrato y no como antecedentes para dar respuesta a otros oficios por parte de la DPSA, pues se señalaba dentro los informes que: “los Orfeos gestionados en la vigencia se encuentran en el anexo”. Teniendo en cuenta lo anterior, se sugiere implementar medidas que permitan fortalecer las labores de supervisión de los contratos y los informes de supervisión, de tal forma que esta labor vaya más allá del diligenciamiento de un formato de autorización de pago mensual y permita evidenciar que se realiza el seguimiento técnico, administrativo, financiero, contable y jurídico del contrato por parte del supervisor, constatando que se cumplen a cabalidad cada una de las obligaciones contractuales y dejando registros que evidencien la realización de tales verificaciones.

7. En el Sistema Integrado de Gestión existe un formato denominado GCOF19- Informe parcial de ejecución y

supervisión adjunto al proceso Gestión de Contratación que define entre otros los siguientes ítems para su diligenciamiento:

Adicionalmente, en formato denominado GCOF19 Informe final de ejecución y supervisión se define la certificación por parte del supervisor, de los siguientes conceptos:

66 Ídem.




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No se observa dentro de los citados formatos, una estructura de informe que permita al supervisor registrar el seguimiento de cada una de las obligaciones y funciones que deben desarrollar, por lo que se recomienda la modificación o elaboración de un nuevo formato de informe de supervisión que vaya más allá de la certificación del cumplimiento de las obligaciones contractuales, pagos de aportes de seguridad social en salud, pensión y aportes parafiscales y que permita tener un registro del seguimiento técnico, administrativo, financiero, contable y jurídico del cumplimiento del objeto del contrato adelantado por los supervisores de los mismos.

8. En la página electrónica del Ministerio de Salud y Protección Social, se observó que el Plan de Acción de 2019, no

se encuentra actualizado, así como tampoco se han publicado los informes de ejecución y seguimiento al mismo para los dos primeros trimestres de la presente vigencia. Se recomienda a la Oficina Asesora de Planeación y Estudios Sectoriales, la respectiva actualización del Plan y la disposición de los informes en cita. Lo anterior en atención a sus responsabilidades como segunda línea de defensa.

Fortalezas

1. El compromiso e interés demostrado por la Oficina de Calidad para liderar el proceso de actualización del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad como una prioridad de gestión de 2019.

2. La participación de las áreas técnicas en el proceso de actualización del SOGCS. 3. La competitividad e idoneidad del equipo de trabajo de la Oficina de Calidad cuyos servidores demostraron su

conocimiento y experticia durante la exposición de los temas tratados. 4. El interés y disposición que manifestaron los servidores, para atender al equipo auditor. No solo durante el

proceso de entrevistas sino para facilitar la consulta de los soportes requeridos.

Fecha de informe de auditoría 3 de septiembre de 2019

Nombre y firma del equipo auditor:

RUBY ROCIO CASTRO CONTRERAS JOHANNA CAROLINA TOVAR SILVA

Firmado el original Revisó y aprobó: SANDRA LILIANA SILVA CORDERO Jefe Oficina de Control Interno

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