cesárea basada en la evidencia · histerorrafia capa simple vs doble. reducción riesgo de ruptura...
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CesáreaBasada en la
Evidencia
Gina Paucar EspinalMIR 1 Obstetricia y Ginecologia
CHUA-2013
Sugerencias para la práctica clínica de
acuerdo con USPSTF (Preventive Services Task Force)
� A: Recomienda� B: Recomienda� C: Recomienda si otras circunstancias lo
soportan� D: NO recomienda� I: No hay evidencia para recomendar o
contraindicar
Recomendaciones de la técnica de la cesárea
Ampi o C1G 15-60min
Roma- cefalocaudal
oxitocina (10-40UI en 1L de cristald 4-8h)
Espontaneo
Preferencia del cirujano
1 capa si fertilidad cumplida.
Antibiótico
Ext de la incisión uterina
Prevención de la hemorragia
Extracción de la placenta
Exteriorización uterina
Histerorrafia
Recomendaciones con alto nivel de certeza
Técnica de la cesárea
Preparación preoperatoria
� Profilaxis Antibiótica
� Preparación vaginal
� Sondaje vesical
Técnica Intraoperatoria
� Tipo de incisión.� Disección de la plica vesical.� Ampliación de la incisión uterina� Prevención de la hemorragia.� Histerorrafia.� Extracción de la placenta� Dilatación cervical.� Cierre peritoneo- piel
Profilaxis Antibiótica
- En todas las cesáreas. (A)
- Una dosis de ampicilina o cefalosporinas de primera generación (A).
- 15 - 60 minutos preincisional (A).
Preparación vaginal
Reduce la incidencia de endometritis.Ruptura de Membranas
yodo povidona vaginal se debe considerarantes de las cesáreas. (B)
Sondaje vesical
Notable disminución de la incidencia de ITU en el grupo sin sondaje, sin diferencia en la retención urinaria.
Baja incidencia de lesión ureteral o vesical (vejiga: 1,4/1000; uréter 0,27/1000).
No colocación o retirada precoz del sondaje vesical(C)
Técnica Intraoperatoria
� Tipo de incisión� Disección de la plica vesical.� Ampliación de la incisión uterina� Prevención de la hemorragia.� Histerorrafia.� Extracción de la placenta� Dilatación cervical.� Cierre peritoneo- piel
Tipo de incisión
Pffanestiel:
Joel-Cohen :menos pérdida sanguinea, fiebre, duración del dolor post-operatorio (C).
Resumen de las técnicas Qx
continuacolchonerocontinuacontinuaCierre piel
No suturaNo suturaNo suturaNo suturaCierre tcsc
continuacontinuaDiscontinuaDiscontinuaCierre fascia
cerrarNo cerradoNo cerradocerrarCierre peritoneal
Una capa continua
Una capa continua
Una capa discontinua
Una capa discontinua
Histerorrafi
espontáneomanualEspontáneoManualExtracción placenta
superficial cortante, luego entrada roma
superficial cortante, luego entrada roma
superficial cortante, luego entrada roma
superficial cortante, luego entrada roma
Incisión uterina
Entrada romaEntrada romaEntrada romaEntrada cortante
Apertura de peritoneo
Extensión romaExtensión romaExtensión romaExtensión cortante
Apertura de Fascia
Disección romaDisección romaDisección romaDisección cortante
TCSC
PfannestielJoel-CohenJoel-cohenPfannestielIncisión piel
MMLMMLMJCMPKM
Disección de la plica vesical(D)
No disección:
� abrevia tiempo operatorio.
� no aumenta complicaciones: pérdida sanguínea, cambios en la Hb, microhematuria , dolor, días de hospitalización , endometritis o ITU.
� Menos adherencias.
Ampliación de la incisión uterina
� cefalocaudal y digital: menor pérdida de sangre, menor necesidad de transfusión, menor desgarro (A).
Extracción de la placenta
� Espontánea vs Manual � La extracción manual: más pérdida sanguínea y
aumenta riesgo endometritis puerperal.� Se recomienda extracción espontánea con
pequeña tracción del cordón (A).
Prevención de la hemorragia
� Infusión(10-40UI en 1L) durante 4-8h
� Bolo(0,5-5UI).
� Oxitocina en infusión es efectiva en la prevención de la atonia uterina.
� beneficio desconocido de la oxitocina en bolo. (B)
Prevención de la hemorragia
� Misoprostol vs oxitocina� Misoprostol no es superior a la oxitocina en la
prevención de la atonía uterina .� Dado sus efectos secundarios no recomendado (D)
Prevención de la hemorragia
� acido tranexámico(10mg/k) menos pérdida sanguínea y necesidad de uterotónicos (B)
Prevención de la hemorragia
� Carbetocina (100 mcg IV) vs oxitocina.
� Carbetocina no parece ser mas efectiva en la prevención de la hemorragia.(C)
Histerorrafia
� Exteriorización vs intraabdominal
� Complicaciones febriles y tiempo quirúrgico similares.
� Es el ginecoobstetra quien decide(C)
Histerorrafia
� Capa simple Vs doble.
� reducción riesgo de ruptura uterina.
� Fertilidad no cumplida no posible recomendaciones definitivas sobre el riesgo de ruptura uterina ( C) .
� Fertilidad cumplida, no parece tener ningún beneficio el cierre en 2 capas (A)
Dilatación cervical (D)
No ha demostrado disminuir la morbilidad infecciosa.
Cierre de peritoneo (C)
No cierre: menos fiebre postoperatorio, tiempo operatorio y tiempo hospitalario.Datos limitados si el cierre podría disminuir el riesgo de adherencias
� grapas vs intradérmica (C) � La recomendación es controvertida� Grapas: riesgo dos veces mayor de infección de la
herida o dehiscencia en comparación con el cierre de sutura intradérmica
� Reciente revisión Cochrane de 8 ensayos: conclusión complicaciones de heridas y resultados cosméticos similares entre ambos grupos.
Cierre de Piel
Recomendaciones de la técnica de la cesárea
No reduce la morbilidad infecciosa
No recomendado
Dilatación cervical
Dosis única Ampi o C1G 15-60min preinc
Roma dirección cefalocaudal
Infusión de oxitocina (10-40UI en 1L de cristald4-8h)
Espontáneo
Preferencia del cirujano
1 capa si fertilidad cumplida
Recomendado
Antibiótico profiláctico
Expansión de la incisión uterina
Prevención de la hemorragia
Extracción de la placenta
Exteriorización uterina
Histerorrafia
Recomendaciones con alto nivel de certezaTécnica de la cesárea
Bibliografía1.-Joshua D. Dahlke, Hector Mendez Figueroa et al.Evidence-based
surgery for cesarean delivery: An update systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2013 Mar 1. pii: S0002-9378(13)00238-X. doi: 10.1016/j.ajog.2013.02.043
2.-Hopkins L, Smaill FM. Antibiotic prophylaxis regimens and drugsfor cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2012,issue1. CD001136. doi:10.1002/14651858.CD001136.pub2.
3.- Comité de Opinion.Antimicrobial Prophylaxis for CesareanDelivery:Timing of Administration Obstet Gynecol. 2010 Sep;116(3):791-2. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181f68086 .
4.-Colin A. Walsh. Evidence-based cesarean technique. Curr OpinObstet Gynecol. 2010 Apr;22(2):110-5. doi: 10.1097/GCO.0b013e3283372327.
5.- Guia clinica NICE 2011,Cesarean section, Royal College ofObstetricians and GynaecologistsRegistered charity no. 213280.
6.-Mackeen AD, Berghella V, Larsen ML,Techniques y materials forskin closure in caesarean section. rewieu Cochrane 2012.
Cesárea
Gina Paucar Espinal
“La vida es breve y el arte largo; la ocasión fugaz, la experiencia engañosa , el juicio difícil”.Hipócrates (460-370 A.C.)