cefa 2010 prof. agdo. dr. aldo quarneti oncología radioterápica hospital de clínicas

CEFA 2010

Prof. Agdo. Dr. Aldo Quarneti

Oncología RadioterápicaHospital de ClínicasFacultad de Medicina

RADIOTERAPIA GENERALIDADES; BASES FÍSICAS, BIOLÓGICAS Y CLÍNICAS

CONCEPTOS

NEOPLASIAS - RADIOTERAPIA

DEFINICIÓN

TRATAMIENTO MEDIANTE RADIACIONES IONIZANTES DE AFECCIONES BENIGNAS

Y MALIGNAS


¿Para qué realizar un tratamiento de RT?

¿Con qué objetivo?

Curar

Paliar

Evitar


¿Para qué realizar un tratamiento de RT?

¿Con qué objetivo?

TRATAMIENTO LOCORREGIONAL


¿QUÉ ES UN ACELERADOR LINEAL?

EQUIPO DE TELECOBALTOTERAPIA



IRRADIACIÓN

FÍSICA – ABSORCIÓN ENERGÍA

QUÍMICA – IONIZACIÓN

ACCIÓN BIOLÓGICA


TIPOS DE RADIACIÓN

FOTONES - de origen nuclearCo601,25 MV; Cs1370,6

MV FOTONES X - de origen orbital

4 - 25 MV ELECTRONES - 6 - 18 MeV


ISÓTOPOS RADIACTIVOS

ISÓT. E VM CHR Co60 1,25 MeV 5,27 a 11 mms Cs137 0,66 MeV 30 a 6 mms Ir192 0,39 MeV 74 d 3 mms

Ra226 0,83 MeV 1626 a 16 mms


RADIACTIVIDAD

LA INESTABILIDAD PRODUCE EMISIÓN DE:

–2 P + 2 N – NÚCLEO DE HELIO –E Y ANTINEUTRINO O POSITRÓN Y

NEUTRINO –RADIACIÓN ELECTROMAGNÉTICA


KERMA

(Kinetic Energy Release MAtter)

Representa la transferencia de energía de los fotones a las partículas directamente ionizantes

Dosis absorbida es la subsiguiente transferencia de dichas partículas al medio


UNIDADES DE DOSIS ABSORBIDA

1 Gy = 1 J / Kg

1 Gy = 100 rads (ergios/gramo)

1 cGy = 1 rad


TIPOS DE RADIACIÓN

FOTONES

DE ABSORCIÓN PROGRESIVA

PROTECCIÓN SUPERFICIAL


TIPOS DE RADIACIÓN

FOTONES

LA PROTECCIÓN SUPERFICIAL SE DEBE A LA PROFUNDIDAD NECESARIA PARA OBTENER EL EQUILIBRIO ELECTRÓNICO

SE RELACIONA CON LA ENERGÍA INCIDENTE Y EL RECORRIDO MÁXIMO DE LOS ELECTRONES


ISODOSIS

LÍNEAS QUE UNEN LOS PUNTOS EN EL TEJIDO QUE RECIBEN LA MISMA DOSIS

SU DETERMINACIÓN REVELA COMO SE DISTRIBUYE LA DOSIS EN EL TEJIDO


LA RT EXTERNA PUEDE TRATAR VOLÚMENES GRANDES Y CHICOS INDEPENDIENTEMENTE DE SU ACCESIBILIDAD

MEDIANTE LA SUMA DE HACES DE IRRADIACIÓN PODEMOS DAR UNA DOSIS RELATIVAMENTE HOMOGÉNEA A ESE VOLUMEN


TIPOS DE RADIACIÓN

ELECTRONES

ABSORCIÓN RÁPIDA MENOR EFECTO PROTECTOR

SUPERFICIAL PROTECCIÓN PROFUNDA


ELECTRONES – RENDIMIENTO EN PROFUNDIDAD


BRAQUITERAPIA

ES EL TRATAMIENTO RADIANTE EN EL QUE LAS FUENTES RADIACTIVAS ESTÁN EN DIRECTO CONTACTO CON LA LESIÓN


BRAQUITERAPIA


BRAQUITERAPIA

LA BT PUEDE DAR DOSIS MUY ELEVADAS EN VOLÚMENES RELATIVAMENTE REDUCIDOS Y ACCESIBLES

DEBIDO A ESTAR EN CONTACTO, SE MAXIMIZA EL EFECTO DE REDUCCIÓN DE LA DOSIS CON LA DISTANCIA CAYENDO RÁPIDAMENTE EN LOS PRIMEROS CMS.


BRAQUITERAPIA

LA BT NO PUEDE TRATAR VOLÚMENES GRANDES PORQUE LA DISTRIBUCIÓN DE DOSIS EN SU INTERIOR ES INHOMOGÉNEA POR DEFINICIÓN

EL VOLUMEN A TRATAR DEBE SER ACCESIBLE


TIPOS DE BRAQUITERAPIA

a) POR MODO DE APLICACIÓN INTRACAVITARIA, INTRALUMINAL,

INTRAVASCULAR las fuentes se colocan dentro de una cavidad o luz de un órgano o vaso

INTERSTICIAL Implante dentro del tejido a irradiar, incluye la INTRAOPERATORIA

SUPERFICIAL O DE CONTACTO las fuentes se colocan en contacto con el volumen a irradiar



b) POR TIEMPO DE APLICACIÓN

TEMPORAL

PERMANENTE

Temporal

Permanente



d) POR TASA DE DOSIS

TIPO ICRU Gerbaulet LDR – BAJA TASA - 0.4–2 Gy/h 10Gy/día MDR – MEDIA TASA - 2–12 Gy/h 10 Gy/h HDR – ALTA TASA - >12 Gy/h 10 Gy/m

LDR es el “golden standard” de referencia

MDR es poco usada. Los resultados han sido relativamente pobres en comparación con LDR y HDR

SUNTHARALINGAM et al.; RADIATION ONCOLOGY PHYSICS, IAEA, VIENA, 2006


LETALLETAL

ACCIÓN

LESIÓN SUBLETAL

BIOLÓGICA

POT. LETAL


MUERTE RADIOBIOLÓGICA

INCAPACIDAD DE MANTENER LA CAPACIDAD REPRODUCTIVA PERMANENTE


AFECTACIÓN DEL BLANCO BIOLÓGICO POR LA RADIACIÓN

EFECTO DIRECTO

EFECTO INDIRECTO


EL EFECTO INDIRECTO SE REALIZA A TRAVÉS DE LA IONIZACIÓN DEL AGUA PRODUCIÉNDOSE LOS RADICALES LIBRES


LET

TRANSFERENCIA LINEAL DE ENERGÍA

ENERGÍA TRANSFERIDA POR UNIDAD DE LONGITUD


LET Y EFECTO BIOLÓGICO

BAJO LET - PREDOMINIO INDIRECTO

ALTO LET - PREDOMINIO DIRECTO


LET Y EFECTO BIOLÓGICO

BAJO LET – POCAS LESIONES LETALES

ALTO LET – MÁS LESIONES LETALES


CLASIFICACIÓN POR LET

LET BAJO - FOTONES Y ELECTRONES LET INTER. - NEUTRONES LET ALTO - PROTONES


EFECTOS ESTOCÁSTICOS Y DETERMINÍSTICOS

ESTOCÁSTICOS CARCINOGÉNESIS Y GENÉTICOSSU PROBABILIDAD AUMENTA CON

LA DOSIS Y NO HAY UMBRAL

DETERMINÍSTICOS FIBROSIS, CATARATAS

SU INTENSIDAD AUMENTA CON LA DOSIS Y TIENEN UMBRAL


EFECTOS EN EL EMBRIÓN Y EL FETO

PRE IMPLANTACIÓN (1-10) – LEY DEL TODO O NADA ORGANOGÉNESIS (11-42) – MALFORMACIONES CRECIMIENTO (43 AL FINAL) – RETARDO DEL

CRECIMIENTO

DOSIS >10 cGy SON LAS QUE SE DEBEN CONSIDERAR DE RIESGO PARA EVENTUAL DECISIÓN ABORTIVA


CURVAS DE SOBREVIDA

OBTENCIÓN

IRRADIACIÓN DE UNA POBLACIÓN CELULAR A DIFERENTES DOSIS

MIDIENDO LA FRACCIÓN DE SV A CADA DOSIS (capacidad de formar colonias)


MODELO LINEAR CUADRÁTICO

S(D) = eD–D

S(D) – fracción cel. sobreviv. dosis D - constante del inicio de la curva - constante del final de la curva


MODELO LINEAR CUADRÁTICO

RELACIÓN QUE DA LA DOSIS A LA CUAL LA FRACCIÓN DE SV ES IGUAL PARA LOS COMPONENTES LINEARES Y CUADRÁTICOS


RESPUESTA DE ÓRGANOS Y TEJIDOS

SENSIBILIDAD INHERENTE DE LAS CÉLULAS INDIVIDUALES

CINÉTICA CELULAR


COCIENTES / DE LOS ÓRGANOS

REACCIONES AGUDASPIEL 9-12YEYUNO 6-10COLON 12-13TESTÍCULO 9-10REACCIONES TARDÍASMÉDULA ESPINAL 1,7-4,9RIÑÓN 1,0-2,4

PULMÓN 2,0-6,3

FOWLER,J.: RADIOTHER ONCOL 1:1-22,1983


LAS BASES DEL FRACCIONAMIENTO



LA DIVISIÓN DE LA DOSIS EN MÚLTIPLES FRACCIONES LOGRA:

1. favorecer la REPARACIÓN y la REPOBLACIÓN

2. favorecer la REDISTRIBUCIÓN y la REOXIGENACIÓN



1. la REPARACIÓN y la REPOBLACIÓN son más eficientes en los tejidos normales

2. la REDISTRIBUCIÓN y la REOXIGENACIÓN potencian el efecto antitumoral



LA REPARACIÓN SE REALIZA MEJOR EN LOS TEJIDOS DE RESPUESTA TARDÍA



MAYOR DOSIS/FRACCIÓN AFECTA MÁS A LOS TEJIDOS DE RESPUESTA TARDÍA

MENOR DOSIS/FRACCIÓN AFECTA MÁS A LOS TEJIDOS DE RESPUESTA AGUDA


LAS 4 R’S DE LA RADIOBIOLOGÍA

EFECTO OXÍGENO


LAS 4 R’S DE LA RADIOBIOLOGÍAEFECTO OXÍGENO

EL O2 ACTÚA COMO FIJADOR DE LAS LESIONES NO LETALES

LAS CÉLULAS SE VUELVEN HIPÓXICAS:+ POR DISTANCIA DE LOS VASOS

+ POR OCLUSIÓN TRANSITORIA DE LOS VASOS



EFECTO OXÍGENO

SU EFECTO ES MAYOR EN BAJO LET QUE EN ALTO LET



RR EPARACIÓN

EL GRUESO DE LA REPARACIÓN SE PRODUCE EN LAS PRIMERAS 6 HORAS

ES MAYOR EN LOS TEJIDOS DE RESPUESTA TARDÍA QUE EN LOS DE RESPUESTA AGUDA



RR EPARACIÓN

A BAJA TASA DE DOSIS SE PERMITE QUE SE PRODUZCA MÁS REPARACIÓN

Reparación del daño determinado por radiación.



RR EDISTRIBUCIÓN

HAY EFECTO DIFERENCIAL EN LAS DISTINTAS FASES DEL CICLO CELULAR



RR EPOBLACIÓN Entre 30 y 40% de la población celular tumoral

está en ciclo (FRACCIÓN DE CRECIMIENTO) Tpot deriva de la duración del ciclo celular y de la

fracción de crecimiento El tiempo de duplicación tumoral real es mayor ya

que un 70% de las células producto del ciclo celular se pierden en áreas necróticas


LAS 4 + 1 R’S DE LA RADIOBIOLOGÍA

RR ADIOSENSIBILIDAD

VARÍA EN LOS DISTINTOS TIPOS CELULARES


NO ES LO MISMO RADIOSENSIBILIDAD QUE RADIOCURABILIDAD

SEMINOMA SENS. CURABLE MIELOMA M. SENS. NO CURABLE MAMA MED. S CURABLE PRÓSTATA POCO S CURABLE GLIOBLASTOMA POCO S NO CURABLE


LAS MODALIDADES PRINCIPALES DE LA RT SON:

RT EXTERNA O TELETERAPIA BRAQUITERAPIA

SE USAN SOLAS O EN COMBINACIÓN


LA RT NO ES UN TRATAMIENTO ESPECÍFICO PARA LAS CÉLULAS TUMORALES

TODA LA CIENCIA DE LA TÉCNICA ESTÁ EN MAXIMIZAR EL EFECTO ANTITUMORAL Y MINIMIZAR EL EFECTO SOBRE LOS TEJIDOS NORMALES


LOS TEJIDOS NORMALES TIENEN DOSIS DE TOLERANCIA,

POR ENCIMA DE LA CUAL EL DAÑO PUEDE SER IRREPARABLE


CURVAS DE DOSIS-RESPUESTA


COMBINACIÓN RT - QTVARIACIONES

SECUENCIAL PRE O POST RT CONCURRENTE ALTERNADA


PLANIFICACIÓN

Radioterapia Paciente de 70 años Hombre, fumador, alcoholista,

mateísta. Tumoración de base de lengua Biopsia: Carcinoma epidermoide. Valoración anestésica, no lo

considera adecuado para procedimientos quirúrgicos mayores

Radioterapia Paciente de 38 años Mujer, AF de cáncer mamario No antecedentes personales A las 36 semanas del embarazo se

encuentra nódulo mamario que determina: Cirugía Conservadora de Mama Derecha AP: Tu de 1 cm, sin compromiso axilar CDInf. Bajo grado histológico RRHH positivos

T. DeLaney, PTCOG June 2004

Radioterapia Paciente de 70 años No antecedentes personales PSA elevado (10 ng/ml) Punción Biópsica Prostática AP: Adenocarcinoma Gleason 6 Paciente plantea en la consulta

que desea tener hijos.

Actuarial prostate-specific antigen relapse-free survival outcomes for 81-Gy intensity-modulated radiation therapy, according to risk group. (From Zelefsky MJ, Chan H, Hunt M, et al. Long-term outcome of high dose intensity modulated radiation therapy for patients with clinically localized prostate cancer. J Urol 2006;176:1415–1419,

Foto del Primer Caso Clínico tratado en el Hospital de Clínicas

el 12 de febrero de 2002

cefa 2010 prof. agdo. dr. aldo quarneti oncología radioterápica hospital de clínicas

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