cÓdigo ucin.gu.020 guÍa ictericia en el recien nacido

GUÍA ICTERICIA EN EL RECIEN NACIDO CÓDIGO UCIN.GU.020

VERSIÓN 02

Elaboró: Dra. Ana Lucía Torres

Aprobó: Dra. Ana María González

Cargo: Neonatóloga Clínica Somer

Cargo: Directora Médica

OBJETIVO ALCANCE

Realizar el diagnóstico precoz y manejar de forma oportuna los neonatos con riesgo y desarrollo de hiperbilirrubinemia. Promover una aproximación que reduzca la frecuencia de hiperbilirrubinemia neonatal severa y encefalopatía por bilirrubina y a la vez minimizar el daño no intencionado por un enfoque y manejo inadecuado.

Pacientes recién nacidos a término y pretérmino en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios y Básicos.

CODIGO CIE 10 USUARIOS DE LA GUÍA POBLACIÓN OBJETO

P 599

Médicos, Enfermeras, auxiliares de enfermería, terapeutas y nutricionistas.

Todos los pacientes recién nacidos a término y pretérmino que ingresan a la Unidad de Cuidado Intensivo

METODOLOGÍA Y NIVELES DE EVIDENCIA

La Metodología Basada En Evidencia (MBE) es una metodología basada en la utilización e integración que hacen los clínicos, a través de la experiencia y la práctica (evidencia). A partir de una investigación sistemática como lo es la búsqueda de artículos, revisión de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basándose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validación y aplicación de la pregunta en cuestión. Cada recomendación es categorizada con base en los datos científicos existentes, racionamiento teórico, aplicabilidad e impacto económico. El sistema de clasificación recomendado en ésta guía es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no sólo las intervenciones terapéuticas y preventivas , sino también las ligadas al diagnóstico, el pronóstico, los factores de riesgo y la evaluación económica.

Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM) Ia Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Práctica clínica (“todos o ninguno”). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento esté disponible, y con él algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes morían antes de su disponibilidad, y con él no muere ninguno. IIa Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnóstico descriptivo. III a Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles.


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IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad V Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basados en la fisiopatología

Grado de recomendación Significado

A Extremadamente recomendable.

B Recomendación favorable.

C Recomendación favorable pero no concluyente.

D Ni se recomienda ni se desaprueba

I. GENERALIDADES Y DEFINICIÓN

Palabras clave: Hiperbilirrubinemia indirecta (HBI), hiperbilirrubinemia directa (HBD), Bilirrubinas sérica total (BST). Epidemiología: Se presenta en el 60% de los recién nacidos a término y en el 80% de los recién nacidos prematuros. Se considera hiperbilirrubinemia neonatal cuando el nivel de bilirrubina sérica total (BST) es mayor o igual a 5 mg/dl en un recién nacido menor de 28 días. En los países desarrollados la incompatibilidad de grupo es la causa más frecuente de ictericia temprana severa seguida por la incompatibilidad de Rh, pero en nuestras unidades, esta última continúa siendo la principal causa de exanguinotransfusión. Un número de factores epidemiológicos relacionados con ictericia neonatal han sido revisados. Algunos relacionados con incremento de la bilirrubina son: sexo masculino, peso bajo al nacimiento, prematurez, ciertas razas (asiáticos, griegos e indios americanos), ruptura prematura de membranas, anormal pérdida de peso, demora en el paso de meconio, lactancia materna e infección neonatal. Fisiología y metabolismo El 80% de la bilirrubina proviene del heme de los eritrocitos removidos de la circulación y destruidos en el sistema reticuloencotelial principalmente en el bazo e hígado. El 20% restante de eritropoyesis inefectiva y de otras hemoproteínas como citrocromos, triptófano pirrolasas, peroxidasas, catalasas y mioglobina muscular. Cerebro, abre el puente alfa – meteno del heme mediante un proceso de oxidación con oxigeno molecular que incorpora NADPH como donado de hidrógeno, liberándose un átomo de carbono en forma de monóxido de carbono y produciéndose la biliverdina IX alfa. Un segundo paso, catalizado por la biliverdina reductasa en el mismo espacio microsomal del sistema reticuloendotelial reduce el carbono central C-10 de la biliverdina IX a bilirrubina IX alfa 4Z, 15Z (bilirrubina indirecta o no conjugada). Todo este proceso equimolar permite por medios no invasivos cuantificar la producción de bilirrubina indirecta a través de la medición del


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monóxido de carbono espirado. La bilirrubina indirecta formada es liberada a la circulación mediante difusión pasiva uniéndose fuerte pero reversiblemente a la albúmina, la cual consta de un sitio de unión de alta y de uno o dos secundarios de baja afinidad. La solubilidad acuosa de la bilirrubina indirecta es menor de 0.005 mg/dl a pH 7.4 implicando que el 99% está siempre unido a la albúmina u otros transportadores. El exceso significante de bilirrubina indirecta libre, además de adherir al entrocito puede desplazarse a sitios como tejido subcutáneo y cerebro favoreciendo la neurotoxidad. En el neonato existen fenestras a nivel de las células endoteliales sinusoidales gracias a la ausencia de membrana basal siendo permeables al complejo bilirrubina – albúmina para ingresar al Espacio de Disse entrando en contacto con la microvellosidad del hepatocito. Se incorpora a éste por difusión pasiva no dependiente de energía, facilitada por un receptor especifico de membrana conocido como bilitranslocasa. En el citoplasma se une principalmente a la ligandina Y y en menor proporción, a la proteína de unión de ácidos grasas Z, para ser conducida al retículo donde sucederá la conjugación. Este proceso consiste en la transferencia de ácidos glucurónicos a través de la UDP – glucuronositransferasa a la bilirrubina indirecta en la cara interna de retículo endoplásmico formando dos nuevas sustancias hidrosolubles, 30% en forma de monoglucurónido y 70% de diglucurónido de bilirrubina. El mecanismo de conducción desde el retículo a la membrana canalicular es desconocido, pero la secreción parece realizarse por medio de cootransporte excretándose así la bilirrubina directa. Fotoisómeros E y luminorrubina, estos últimos producidos por fototerapia. Los nuevos ésteres conjugados son relativamente inestables, rápidamente hidrolizados a bilirrubina indirecta en la luz intestinal por la betaglucuronidasa producida por la mucosa fetal, reincorporándose a la circulación enterohepática hasta el establecimiento de la microflora entérica. Cuando la bilirrubina conjugada alcanza el colon, mediante hidroxilación/reducción hecha principalmente por el Clostridium Ramosuman. C. Perfringes y Escherichia Coli es convertida en urobilinoides incluyendo urobilinógeno, urobilina, estercobilinógeno y estercobilina, la mayor parte reabsorbidos para ser excretados en la orina. Porqué la biliverdina, un pigmento verde, hidrosoluble y aparentemente no tóxico, es convertido a un tóxico, insoluble y difícilmente excretable, aún no claro. Recientemente, se ha demostrado que la bilirrubina unida a la albúmina es un potente antioxidante. Ofreciendo protección a las injurias pulmonares secundarias a la gran producción de radicales libres, especialmente en el recién nacido prematuro enfermo. Ictericia fisiológica:


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La medición del monóxido de carbono espirado indica que la degradación del heme y formación de bilirrubina son incrementadas varias veces. La vida media del eritrocito es disminuida a 70 a 90 días en el recién nacido a término en el prematuro, hay mayor eritropoyesis inefectiva y mayor volumen de glóbulos rojos. Por lo tanto, la carga de bilirrubina presentada al hígado es 5 veces mayor durante las primeras 6 semanas de vida. Después del nacimiento, la sangre venosa umbilical es abruptamente reemplazada por sangre portal pobremente oxigenado disminuyendo así la aclaración hepática de bilirrubina. Al tercer día, el hígado del mono conjuga bilirrubina igual que el adulto, al quinto las ligandinas ascienden a niveles normales. Estudios in vitro demuestran incremento gradual en la actividad de la UDP gluronositransferesa del 5% al nacimiento a un nivel adulto al tercer día. En el contenido duodenal de las primeras dos semanas de vida predominan monoglucurónidos de bilirrubina, de manera similar a los pacientes con deficiencia de UDP glucuronositransferasa como en el síndrome de Crigler Najjar. La flora bacteriana responsable de la producción de urobilinoides está disminuida, especialmente en el alimento con leche materna. La bilirrubina directa no reducida es desconjugada por las altas concentraciones de betaglucuronidasa fetal y neonatal. El meconio es una gran fuente de bilirrubina, contiene 5 a 10 veces la cantidad aumento así la circulación enterohepática de pigmento desconjugado. Fase 1: Corresponde a los primeros 5 días en el RNT, la bilirrubina asciende de un valor normal en cordón de 2 mg/dl a un pico de 5 mg/dl en el día 3. En RNPT el pico es más alto y más tardío, entre 10 y 12 mg/dl en los días 5 a 7 básicamente a inmadurez. Fase 2: En el RNT el nivel de bilirrubina después del día 5 permanece estable pero relativamente alto (2 mg/dl) declinando a valores normales del adulto de 1.4 mg/dl a los 12 a 14 días de vida. En el prematuro este periodo puede persistir por 4 a 5 semanas. Ictericia por leche materna: Es un hecho aceptado en la actualidad, tanto en recién nacidos sanos a término como en prematuros. Muy frecuente, ocurre hasta en 2/3 de los neonatos alimentados con leche materna, aparentemente es causado más por aumento de la absorción intestinal de bilirrubina indirecta, aunque se han postulado también: inhibición de la glucoroniltransferasa, ácidos grasos libres, esteroides, 3 alfa 20 beta pregnandiol y nucleótidos, todos con resultados contradictorios. La mayoría de veces no excede los 20mg/dL, sin embargo, puede llegar a producir encefalopatía bilirrubina y debe mirarse con atención. Se caracteriza por la elevación de la bilirrubina indirecta en neonatos en quienes no se encuentra otra causa. Existen 2 formas de presentación: la forma


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temprana, con un valor máximo de 12 mg/dL entre el tercero y sexto día de vida y que desaparece aproximadamente a las 3 semanas. Y la forma tardía, con un pico de bilirrubina mayor de 10 mg/dL entre el quinto y decimoquinto día, pudiendo persistir hasta por 9 semanas. Es importante resaltar que estas dos formas descritas puede coexistir con la ictericia fisiológica lo cual plantea una diferencia más cuantitativa que cualitativa. II. Etiología de hiperbilirrubinemia: Ictericia fisiológica Ictericia por leche materna suministrada de forma inadecuada Anemias hemolíticas Inmunes: Iso ABO Iso Rh Subgrupos . No inmunes: Def. G6PD Esferocitosis Talasemias Extravasación de sangre Policitemias Patologías abdominales . Ileo funcional . Obstrucción intestinal . Deglución de sangre Drogas . Ceftriaxone . Sulfonamidas . ASA . Furosemida . Hidrato de Cloral . Benzodiacepinas Desórdenes metabólicos . Diabetes materna . Hipoglicemia . Hipotiroidismo . Galactosemia . Def. de UDP Glucoroniltransferasa Congénita


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. Síndrome de Gilbert Factores de riesgo y predisposición:

Lactancia materna suministrada de forma inadecuada (alimentación exclusiva y de forma escasa )

Incompatibilidad ABO

Incompatibilidad de Rh y otras causas de hemólisis

Prematurez

Sepsis

Cefalohematoma y trauma obstétrico

Asfixia

Deficiencia de G6PD (glucosa 6 difosfato).

Alta precoz hospitalaria con escaso seguimiento posterior

Hijo de madre diabética (especialmente si es macrosómico)

Policitemia en los primeros días de vida

Género masculino Antecedente de hermano con ictericia que requirió fototerapia y/o exanguinotransfusión

III. EVALUACION Y DIAGNOSTICO

Manifestaciones Clínicas: El recién nacido debe evaluarse en un sitio bien iluminado, en lo posible con luz blanca. Hay evidencia clínica de ictericia con niveles de bilirrubina de 5 mg/dl. Es de progresión cefalocaudal, detectada inicialmente en forma tenue en la piel, especialmente en la cara y musosas (BST 10 mg/dl), posteriormente el color amarillo se hace más intenso en mucosas y brazos; las palmas y plantas se ven amarillas sólo a la digitopresión (niveles no mayores a 15 mg/dl) con niveles mayores, la ictericia se hace evidente en palmas y plantas, con aumento en la intensidad de la coloración de la piel y mucosas. Debe estudiarse todo tipo de ictericia antes de establecer cualquier terapia si la severidad del cuadro clínico lo permite. Se recomiendo evaluación individualizada haciendo mayor énfasis si existen factores para enfermedad hemolítica, signos clínicos de otras patologías como sepsis o galactocemia. Enfermedad hemolítica: Signos enfermedad grave Historia familia Ictericia 24 horas de vida Incremento BST 0.5 mg/dl/h Palidez – Hepatoesplenomegalia


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Falla con la fototerapia Etnicidad (Def. G6PD, anemia falciformes) Rápido incremento BST después de 24 a 48 horas (D G6PD) Vómito Letargia Pobre alimentación Hepatoesplenomegalia Excesiva pérdida de peso Apnea Taquipnea Inestabilidad térmica Criterios para descartar ictericia fisiológica:

Ictericia clínica en las primeras 24 horas de vida

Incremento de la BST 5 mg/dl/d.

BST 15 MG/dl en RNT

Ictericia persistente: 1. semana 2.500 gr. 2. semanas 1.500 – 2499 gr 3. semanas 1.500 gr.

Bilirrubina directa 2 mg / dl o 20% de la BST Laboratorio: El método de Diazo, base para las determinaciones clínicas de bilirrubina (Reacción de van den Bergh), mediante ácido diazosulfanilico hidroliza la bilirrubina a azodipirroles los cuales dan una coloración roja y tiene una máxima absorbancia a 530 y 540 nm. La bilirrubina directa reacciona inmediatamente con el agente diazotizante pero, para cuantificar el remanente se requiere un acelerador como el alcohol o la cafeína que desplaza la bilirrubina indirecta por cambio configuracional de la albúmina, estableciéndose finalmente la bilirrubina sérica total. La bilirrubina indirecta se obtiene por sustracción de bilirrubina total menos la directa. La fracción medida de bilirrubina directa incluye todos los conjugados de bilirrubina, la deltabilirrubina e inclusive pequeñas cantidades de bilirrubina libre, produciendo falsos positivos de “colestasis “ en ictericia no conjugadas severas. Bilirrubina directa menor del 10% del total se considera el error normal de esta prueba. Además, existe un coeficiente de variabilidad del 12% al 14% en los valores de bilirrubina entre laboratorios. El sistema de Kodak Ektachem mide fracciones de bilirrubina, inclusive la deltabilirrubina y no altera el valor de la directa con cifras elevadas de bilirrubina sérica total. Sin embargo, no diferencia monoglucurónidos de diglucurónidos de bilirrubina, como si lo hace la cromotografía líquida de alta performancia, método ideal usado sólo con fines investigativos y para estudiar los diferentes tipo de hiperbilirrubinemias no conjugada no hemolíticas congénitas como el síndrome de Gilberth y el síndrome de Arias tipo I y tipo II.


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Algunas unidades utilizan equipos que analizan sólo la bilirrubina neonatal (BST) como el NBIL DT Slide de Jonson y Jonson, basados en un sistema similar al Kodak Extachem DT, rápido práctico y muy confiable. Consiste en una película seca de múltiples capas en un soporte plástico que contiene todos los reactivos necesarios para determinar los niveles de bilirrubina totales sólo 5 minutos y con únicamente 10 de suero o plasma. La bilirrubinometría transcutanea (TcB) para monitorizar la bilirrubina dérmica en recién nacidos ha entrado en desuso por resultados inconsistentes, por la correlación compleja con los valores de bilirrubina sérica y por factores como el color de la piel, peso al nacer, edad gestacional, edad postnatal y exposición a la luz que interfieren de manera indeterminada. Bilirrubinometría continúa por tecnología espectroscopia no invasiva, estima la bilirrubina sérica, útil para medir las tendencias en el tiempo con confirmación bioquímica al menos una vez al día. Sin embargo, muchas sustancias en la sangre producen turbidez o tienen absorbancia similares. Los métodos más promisorios para medir la producción total son basados en la relación estequiométrica entre el monóxido de carbono y la bilirrubina. La más moderna tecnología desarrollad, medición del ETCOc (End-tidal breat CO), aumenta la habilidad para estudiar la producción de bilirrubina clínicamente. El Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras y la Academia Americana de Pediatría recomiendan hemoclasificar, tipificar el Rh y hacer rastreo de anticuerpos isoinmunes a toda mujer en control prenatal. Cuando es Negativo o no hemoclasificada se debe tomar sangre de cordón para Rh, hemoclasificación y Coombs´ directo; y para hemoglobina y BSTc, si además hay isoinmunización fetal. Algunas instituciones guardan suero centrifugado de cordón para estudios especiales, particularmente si e grupo materno es O. Recomendación grado B. Se debe medir la bilirrubina neonatal en todo infante ictérico en las primeras 24 horas o con ictericia “importante”, y evaluaciones periódicas según la severidad, especialmente en enfermedades hemolíticas. Cuando la historia familiar, el origen geográfico o el tiempo de aparición de la ictericia sugiere deficiencia de G6PD u otras causas de anemia hemolítica no inmune se harán respectivos, principalmente hemograma completo, extendido periférico, cuantificación de reticulocitos, tamizaje de G6PD, electroforesis de hemoglobina y prueba de fragilidad osmótica. Recomendación grado C. En caso de presentarse hiperbilirrubinemia a expensas de bilirrubina directa se deberá descartar causa infecciosa y realizarse uroanálisis, urocultivo y evaluación para sepsis. Recién nacidos enfermos, ictéricos por más de > 3 semanas de vida, deben tener niveles de bilirrubina total y directa y tamizaje para tiroides y galactosemia


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Diagnóstico diferencial: No aplica para ésta guía.

EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO

A.- DE PATOLOGÍA CLÍNICA: No aplica

B.- DE IMÁGENES: En pacientes que cursan con Kernicterus se deberá realizar de

acuerdo al estado neurológico tomografía cerebral simple y/ Resonancia cerebral.

C.- DE EXÁMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS: En pacientes que

cursan con Kernicterus se deberá realizar al egreso prueba de Potenciales evocados

auditivos automatizados .

III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA)

Recomendaciones en RNT ictéricos sanos: Siempre se dijo que el limite superior de bilirrubina en recién nacidos a término estaba en 20mg/dL, ya que por debajo de ella es infrecuente la presencia de kernicterus, derivando de allí hemos sido testigos de la Vigintofobia o fobia al número 20 cuyas consecuencias soportamos por muchos años. En el último tiempo se ha enfatizado que neonatos sanos con ictericia no hemolítica, no tienen riesgo de kernicterus incluso con cifras superiores a 20 mg/dL. Se procura en la actualidad no sobreusar la fototerapia en RN sanos a término y con ictericia no hemolítica. De esta manera si el RN no tiene patología asociada, no es de bajo peso o prematuro, no tiene un proceso hemolítico, puede ser observado sin instaurar tratamientos tal vez innecesarios. Por lo tanto, estas guías aplican para recién nacidos sanos mayores de 35 semanas y con aparición de ictericia después de 24 horas de vida (anexo No. 1). En casi todos los estudios la concentración de BST (Bilirrubina Sérica Total Neonatal) ha sido usada como predictor, además el valor de la bilirrubina directa varía sustancialmente según cada laboratorio. Por lo tanto, se recomienda la BST como criterio relevante. Recomendación grado C. Se introduce un concepto nuevo de Fototerapia intensiva, por medio de la cual se incrementa la intensidad lumínica y la superficie expuesta para RN que no responden a fototerapia convencional y en rangos cercanos a exanguinotransfusión, mientras se prepara el paciente para dicho procedimiento. Se ha definido falla a la Fototerapia Intensiva el no descenso en el nivel de BST en 1 a 2 mg/dL en 4 a 6 horas, sugiriendo la presencia de hemólisis u otra patología grave y recomendando la mayoría de expertos exanguinotranfusión.


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La Academia Americana de Pediatría desaconseja suspender definitivamente la lactancia en infantes a término sanos con ictericia asociada a leche materna, por el contrario recomienda aumentar la frecuencia de 8 a 10 tomas al día. Múltiples opciones de tratamiento dependiendo de la preferencia de los padres y el juicio del médico son aceptadas incluyendo en casos más severos el uso de fototerapia. La interrupción temporal de la lactancia materna puede producir una disminución del nivel de bilirrubina en un plazo de 4 días y su reinicio puede o no elevarla. Estas guías, por lo tanto, también aplican a niños ictéricos por leche materna pero sin olvidar descartar otras causas de hiperbilirrubinemia. Sin enfermedad hemolítica el promedio de rebote de la BST después de fototerapia es menor 1 mg/dL, por lo tanto, en RNT debe ser suspendida con niveles inferiores a 14 mg/dL y darse de alta de inmediato sin necesidad de mediciones posteriores. La Academia Americana de Pediatría, recomiendan explicar en qué consiste la hiperbilirrubinemia fisiológica y su posible presencia en neonatos alimentados exclusivamente con leche materna, teniendo su mayor incidencia al finalizar la primera semana, particularmente entre los 7 a 10 días de vida. Aconseja el primer control ambulatorio al tercer o cuarto día de nacido cuando se manifiesta la ictericia fisiológica. En ningún momento se sugiere aprovechar el sol como medida preventiva o terapéutica para cualquier causa de hiperbilirrubina, paradigma en la medicina neonatal. Todo paciente con aumento significante de BST requiere potenciales auditivos automatizados del tallo cerebral para estudio de hipoacusia, antes de finalizar el primer mes de vida. Recomendaciones en RNPT y en niños con factores de riesgo: Las indicaciones en niños con enfermedad hemolítica, menores de 2500 gr o con factores de riesgo son controvertidas no existiendo un parámetro práctico como consenso. Como regla práctica, se puede iniciar fototerapia a todo prematuro con niveles de BST de 5 mg/dL por debajo de la indicación de exanguinotransfusión, sin embargo; se recomienda seguir las guías adaptadas de la literatura (anexo No. 2). Todos los menores de 1500 gr requieren fototerapia profiláctica principalmente por la excesiva mortalidad secundaria a la exanguinotransfusión y debe ser suspendida cuando los niveles de BST desciendan al 50% de los valores críticos, casi siempre antes del séptimo día. Muchos investigadores disminuyen el nivel de BST cuando la albúmina es menor de 2.5 mg/dL. Hoy día es aceptado el índice BST/Albúmina como un indicador no ambiguo para exanguinotransfusión, pues la BST aislada no sirve como predictor para encefalolopatía hiperbilirrubina sobre todo en recién nacidos a término con factores de riesgo y prematuros. La exanguinotransfusión se hará inmediatamente se alcance un valor crítico de BST o BST/Albúmina, el que se cumpla primero, siempre clasificando si tiene o no factores de riesgo. Se debe cuantificar la concentración de albúmina cada 24 horas sólo si hay fuerte sospecha de necesidad de intervenciones.


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Modalidades de tratamiento: Fototerapia: Sobreusada en todo el mundo pero aceptada como primera línea. Efectiva para neonatos ictéricos por una gran variedad de causas, un gran reporte demuestra pocos efectos adversos de importancia clínica diferentes a un incremento en el número de deposiciones y pérdidas insensibles. Su único objetivo es disminuir el número posible de exanguinotransfusiones en pacientes con niveles elevados de bilirrubina indirecta y debe ser evitada en niños con bilirrubina directa mayor de 2 mg/dL o del 20% de la BST, por el riesgo de síndrome de niño bronceado. Se considera como única contraindicación las porfirias, particularmente, la Porfiria Eritropoyéctica Congénita. Reduce la bilirrubina indirecta principalmente por fotoisomerización mecanismo responsable del 80% del efecto de la fototerapia, cambiando la configuración 4Z, 15Z nativa a 3 isómeros más hidrosolubles 4E, 15Z - 4Z, 15Z y 4E, 15E gracias a la absorción de energía lumínica en el rango de 400 a 500 nm de longitud de onda y en el rango de la luz ultravioleta. Los dos primeros termodinámicamente inestables revierten a bilirrubina insoluble en minutos; el isómero 4E, 15E es más estable pero existe en menor proporción, constituye el 15% de la bilirrubina circulante bajo fototerapia, siendo fácilmente excretado por el hígado sin conjugación. El 20% de la eficacia de la fototerapia se hace por endociclización del isómero 4E, 15Z que cambia a luminorrubina o “ciclorrubina”, de gran importancia en prematuros por su eliminación rápida. Además, la bilirrubina también sufre fotodegradación por singletes de oxigeno generando radicales libres y productos hidrosulubles como biliverdinas, mono y dipirroles excretados principalmente por bilis, pero también por orina. Muchos isómeros revierten a bilirrubina indirecta en intestino entrando nuevamente a la circulación. Algunos infantes con BST muy alta y deshidratados requieren fórmulas lácteas, inhiben el ciclo enterohepático disminuyendo la bilirrubina indirecta y ayudan a mantener un buen gasto urinario mejorando la eficacia de la fototerapia. No hay método estandarizado pero si se conoce los factores que determinan su eficacia la energía irradiada, el espectro de luz y el área de superficie expuesta. La mayoría de equipos incluyendo los de fibra óptica pertenecen a la región verde-azul del espectro visible siendo efectivos como fototerapia convencional. La máxima absorbancia de la bilirrubina indirecta se encuentra en el rango de 425 a 475 nm, por esto la luz azul especial (F20T12/BB) es considerada la más efectiva penetrando hasta 2 mm en la piel y es la ideal para fototerapia intensiva. Si sólo existe lámparas fluorescentes de luz blanca se recomienda trasladada al neonato a una cuna y acercar la fototerapia a 15 - 20 cm, con control de temperatura cada hora por el riesgo de sobrecalentamiento. Con lámparas halógenas de mesas de calor radiante se debe seguir las instrucciones del fabricante, por el riesgo de quemaduras.


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Para aumentar el área de superficie se debe colocar además, un “pañal o manta” de fibra óptica, y en su ausencia varias lámparas de fototerapia. Cuando hay una sola unidad para cada paciente el área puede ser incrementada usando una superficie reflectora alrededor de la cuna como papel de aluminio, retirando el pañal y haciendo una exposición continua. A pesar de resultados conflictivos, no existe razón científica para su uso intermitente, especialmente en casos severos. Sin embargo, en la mayoría de circunstancias menos graves puede ser interrumpida para la lactancia y visita de los padres. Cuando se utiliza fototerapia intensiva, puede esperarse una disminución entre 0,5 mg y 1 mg/dl por hora en las primeras 4-8 horas. Con fototerapia convencional estándar se considera que puede obtenerse una disminución de 6 a 20% en las primeras 24 horas. Se sugiere suspender fototerapia con niveles de bilirrubina de 13-14 mg/ dl. Los neonatos en fototerapia intensiva deben recibir alimentación cada 2-3h, preferiblemente leche materna. Recomendación grado C. Exanguineotransfusión: Usada en todas las unidades cada vez con menor frecuencia, principalmente en enfermedades hemolíticas, y en pocas ocasiones en patologías no hemolíticas pero con niveles de BST muy elevados o con factores de riesgo asociados que disminuyen el umbral para encefalopatía. Recomendación grado D. Para neonatos que ingresan a la unidad de cuidado intensivo, si el nivel que presentan está por encima del de exanguinotransfusión, se debe repetir la medición cada 3 horas y considerar exanguinotransfusión si los valores se mantienen por encima de los indicados para éste procedimiento después de 6 horas de fototerapia intensiva. La exanguinotransfusión se debe realizar con sangre fresca total O (-) es decir de máximo 4 días en RNPT menores de 1000 gr y RN con HBB por incompatibilidad de RH y O (-) u O (+) si es mayor de1000 gramos. Si no se puede disponer de sangre fresca total se podría realizar con mezcla de Concentrado de Glóbulos Rojos y Plasma. Farmacoterapia: Muchos fármacos han sido utilizados para el tratamiento de hiperbilirrubinemia. El más antiguo, el fenobarbital, induce captación, conjugación y excreción de bilirrubina, ha sido usado con buenos resultados en las formas leves de deficiencias congénitas de UDP glucuronosiltransferasa. No es de uso rutinario.


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La albúmina comercial tiene afinidad disminuída por la bilirrubina respecto a la albúmina endógena y su efecto es muy transitorio teniendo utilidad solamente en ligar bilirrubina no conjugada libre antes de una exanguinotransfusión. Sin embargo, no existen ensayos clínicos controlados que demuestren su eficacia clínica. La gammaglobulina intravenosa hiperinmune, administrada inmediatamente después del parto, en las primeras 2 horas de vida (500 mg/kg en 2 horas EV ) en recién nacidos con enfermedad hemolítica Rh con Prueba de Coomb’s Directa positiva. Está recomendado si la BST incrementa a pesar de la fototerapia intensiva o está entre 2-3mg/dl del nivel de exanguinotransfusión. La dosis puede repetirse en 12 h. Recomendación grado B. Reduce significativamente el riesgo de hiperbilirrubinemia severa y por lo tanto el número de exangunotransfusiones. A pesar que sólo está sustentada por estudios tipo II su uso se ha generalizado en las unidades de recién nacidos. Se desconoce su mecanismo de acción pero se considera que actúa similar que en púrpura trombocitopénica inmune. Las metaloporfirinas son estructuras sintéticas análogas del heme que actúa por inhibición competitiva uniéndose al sitio prostético de la enzima heme oxigenasa microsomal, dismuyendo la producción de bilirrubina indirecta en recién nacidos con ictericia severa (BST >15 mg/dL). Son los fármacos más promisorios en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal, los estudios se han enfocado principalmente en el estaño, zinc y cromo metaloporfirinas. Las más estudiada, específicamente en la isoinmunización ABO, es la Sn protoporfirina (SnPP) con disminución poco dramática de los niveles de bilirrubina y 20% de reacciones de fotosensiblidad manifestadas por eritema cutáneo reversible. Sus efectos adversos pueden ser incrementados en prematuros por su vida media prolongada ya que se excreta por vía hepática y renal. La Sn mesoporfirina (SnMP) tiene mayor potencia in vivo y se ha usado por largo tiempo en 2 pacientes con Sindrome de Crigler Najjar disminuyendo sus niveles de bilirrubina, pero ambos con eritema cutáneo reversible. Un estudio más reciente en Grecia, con dosis única de 6 umol/kg intramuscular de Sn Mesoporfirina en las primeras 24 horas de vida, redujo la necesidad de fototerapia en el 76% de instantes prematuros. Sólo mostraron eritema cutáneo algunos infantes luego del inicio de la fototerapia con resolución en 24 a 48 horas posteriores. Otras metaloporfirina más potentes e incluso, de administración oral están en proceso de investigación. Indicaciones de fototerapia en RNPT menores 2.500 gr: Bilirrubina sérica total (mg/dl)

PESO / DIAS

1 2 3 4 5 6 7

1000 5 5 5 5 7 7 10

1000-1249

5 5 5 8 8 10 12

1250- 8 8 8 10 12 12 12


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1499

1500-1749

10 10 10 12 12 13 13

1750-1999

10 10 12 13 13 13 13

2000-2499

10 12 12 15 15 15 15

Suspender fototerapia cuando la bilirrubina Neonatal disminuya al 50% del criterio de exanguineotransfusión (Adaptado de Neonatalogy, management, procedures, on-call problems, disease, drugs. Eth edition. Gomella 1994) Albúmina y relación bilirrubina/albúmina (B/A): Recomendación grado D. • Nivel de albúmina <3g/dl es un factor para disminuir el umbral de uso de fototerapia. • Si considera exanguinotransfusión, el nivel de albúmina sérica debe ser medido y la relación B/A usada en conjunto con los otros factores de riesgo para determinar la necesidad del procedimiento.

Categoría de riesgo

Relación de B/A Exanguinotransfusión debe ser considerada

RN T≥38sem 8 0.94

RNPT 35-36sem sanos o ≥38sem + riesgo alto

7.2 0.84

RN 35-37sem + riesgo alto

6.8 0.80

Tratamiento de encefalopatía aguda • Inmediata exanguinotransfusión en cualquier neonato ictérico con signos de encefalopatía aguda en estadio intermedio o avanzado, aun cuando los niveles de BST estén bajando.

IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA


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Para los cuidados de enfermería se tiene en cuenta el PAE en neonatos con hiperbilirrubinemia el cual sugiere los siguientes cuidados:

Revisar antecedentes prenatales, perinatales e historia postnatal para facilitar la identificación de los RN a riesgo de presentar ictericia.

Observar e identificar a los pacientes según el color de la piel, como síntoma de RN con ictericia. Evaluar los RN con signos y síntomas respiratorios. Monitorizar los signos de pobre perfusión relacionados con disminución del flujo en la microcirculación. Observar el estado neurológico del RN como letargia, pobre succión, temblores. Conocer los diferentes valores del bilirrubinas de acuerdo a las horas de vida y edad gestacional. Instaurar el tratamiento de base fototerapia de forma oportuna. Realizar monitoreo estrecho de LA y LE. Monitorizar signos vitales, sodio, potasio y glucosa del paciente durante la realización de exanguinotransfusión. Vigilar tolerancia de vía oral, distensión abdominal y consistencia de deposiciones luego de realizar exanguinotrasfusión.

V. PLAN DE MANEJO FARMACOLÓGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS

Suministrar al paciente que lo requiera soporte de oxigeno , según niveles de

saturación.

Vigilar tolerancia de vía oral, distensión abdominal y consistencia de deposiciones luego

de realizar exanguinotrasfusión.

VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES

Cuando el paciente presente niveles de bilirrubinas dentro de límites normales para el RNT y RNPT de acuerdo a peso y edad, es decir no tenga hiperbilirrubinemia.

Seguimiento por consulta externa de Pediatría y/o Neonatología.

VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO

Efecto de Fototerapia:


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Pérdidas insensibles, Aumento del Flujo sanguíneo a piel

Diarrea

Eritema cutáneo Fotosensibilidad mastocitos

Daño retiniano Disminución de Conos y bastones

Quemaduras Exposición ondas cortas

Hipocalcemia Fotoestimulacion pineal

Bebé bronceado

Apneas Compresión ocular por “gafas”

Potenciales complicaciones de la Exanguinotransfusión:

Cardiovasculares: arritmias, paro cardiaco, sobrecarga de volumen, embolización, vasoespasmo. Hematológicas: trombocitopenia, sangrado. Apneas, Hipotermia, acidosis, hipoglicemia. Desequilibrios hidroelectrolíticos. Relacionadas con la colocación de catéter umbilical venoso: arritmias cardiacas, embolismo, infección, enterocolitis necrotizante, isquemia periférica, hipertensión renovascular, trombosis. Relacionadas con el procedimiento: Hemorragias accidentales, embolismo de aire, hemólisis, hipotermia, fluctuaciones de la presión intracraneana, fluctuaciones de la presión arterial (hipovolemia, hipervolemia ).

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA DEL PACIENTE

La unidad de cuidados intenstivos , cuenta con el manejo adecuado para la Ictericia, por lo tanto no se consideran criterios para referencia de pacientes.

IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA

Se identificó tempranamente a los pacientes según el color de la piel y factores de riesgo para posibilidad de desarrollo de ictericia. Se realizó nivel de bilirrubinas séricas total, directa e indirecta para el diagnóstico de ictericia y se interpretó de acuerdo a los valores de tablas de Bhutani para RN mayores de 35 semanas y tablas para RNPT. Para sospecha de ictericia hemolítica por incompatibilidad de grupo o Rh, se realizó prueba de coombs directo y reticulocitos. En caso de diagnosticarse hiperbilirrubinemia se instauró tratamiento con fototerapia de acuerdo al valor de forma profiláctica, continua o intensiva. Se vigiló el estado neurológico del RN como letargia, pobre succión, temblores y


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convulsiones. Se realizó el monitoreo estrecho de LA y LE y control de peso cuando se inicio fototerapia. En caso de requerir exanguinotransfusión ésta se realizó oportunamente y con monitoreo de signos vitales, sodio, potasio y glucosa.

X. ANEXOS

Anexo No. 1 Nomograma para manejo de hiperbilirrubinemia y riesgo en RN de más de 35 semanas de edad gestacional (Tabla de Bhutáni).

Factores de riesgo: Enfermedad hemolítica isoinmune Deficiencia de G6PD Asfixia, letargia importante Inestabilidad térmica Sepsis, acidosis, o albúmina <3g/dl


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Nacim. 24h 48h 72h 96h 5d 6d 7d

Edad

428

342

257

171

85

0

25

20

15

10

5

0

TSB m

g/dl

Riesgo bajo (>38 sem. y sano)

Riesgo medio (>38 sem. + Factores de riesgo o 35-37 y sano)

Riesgo alto (35-37 sem. + Factores de riesgo)

Fototerapia para 35 sem o más


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Anexo No. 2. Algoritmo de manejo para ictericia clínica. Tomado de Protocolos Diagnósticos y Tratamiento en Pediatría- Anales Españoles 2003.

Nacimiento 24h 48h 72h 96h 5d 6d 7d

Edad

513

428

342

257

171

30

25

20

15

10

TSB m

g/dl

Riesgo bajo (>38 sem y sano)

Riesgo medio (>38 sem + factores de riesgo o 35-37 y sano)

Riesgo alto (35-37 sem + factores de riesgo)

Exanguinotransfusión para 35 sem o más


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Tablas de Manejo de Hiperbilirrubinemia Neonatal .Tomado de Protocolos Diagnósticos y Tratamiento en Pediatría- Anales Españoles 2003.


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XI. BIBLIOGRAFÍA

1. MacDonald M, Seshia M, et al. Avery´s Neonatology. Pathophysiology and Management of the Newborn. 6ª edition. Lippincott Williams and Williams. 2005. Pág 40, 459. 2. Jeffrey M et al. The Contribution of Hemolysis to Early Jaundice in Normal Newborns. Pediatrics 2006; 118; 276-279. 3. American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline. Subcommittee on Hyperbilirrubinemia. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks


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of Gestation. Pediatrics Vol. 114 No. 1 July 2004, 297 – 316. 4. Wong Ronald et al. Neonatal Jaundice: Bilirubin Physiology and Clinical Chemistry. Neoreviews, Vol 18. No. 2 February 2007, e 58- e67. 5. AAP. Practice Parameter: Management or hyperbilirrubinemia in the healthy term newborn. Pediatrics 94:558-565, 1994. 6. Ahlfors C. Criteria for exchange transfusion in jaundiced newborns. Pediatrics 93:448-494, 1994. 7. Galbraith R.A. Drummond GS, Kappas A: Suppression of bilirrubin production in the Crigler-Najjar type Y syndrome: studies with the heme oxyenase inhibitor tin-mesoporchyrin. Pediatrics 89:175 182,1992. 8. Klaus MH, Fanaroff AA . Care of the high.risk neonato . 5ª ed. W B Saunders Company, Philadelphia, 2001; 243-276. 9. Hannah Smitherman a,*, Ann R. Stark b, Vinod K. Bhutani c. Early recognition of neonatal hyerbilirubinemia and its emergent Management. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2006) 11, 214e222. 10. ABM Clinical Protocol #22: Guidelines for Management of Jaundice in the Breastfeeding Infant Equal to or Greater Than 35 Weeks’ Gestation. The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee A BREASTFEEDING MEDICINE Volume 5, Number 2, 2010

cÓdigo ucin.gu.020 guÍa ictericia en el recien nacido

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