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MANUAL DE CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS

Código FAR-02-03

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Fecha Octubre de 2014

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OBJETIVO

Asegurar la conciliación correcta de medicamentos mediante la estandarización de actividades donde se involucra al equipo multidisciplinario asistencial, con la finalidad de garantizar oportunidad, continuidad y seguridad de la terapia medicamentosa a los pacientes de Clínica La Colina.

ALCANCE

Aplica a los procesos de la Clínica La Colina donde se genere prescripción de medicamentos.

RESPONSABLES

Médico

Enfermera Jefe y Coordinadora de servicio

Servicio Farmacéutico Institucional

Programa de Seguridad del paciente

Dirección médica

Paciente.

MARCO LEGAL

Decreto 2200 / 2005

Decreto 1011 / 2006

Resolución 1403 / 2007.


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DEFINICIONES

Conciliación de medicamentos: Es el proceso formal que consiste en valorar el listado completo y exacto de la medicación previa del paciente en el momento del ingreso a la Institución hospitalaria, conjuntamente con la prescripción farmacoterapéutica después de una transición asistencial, un cambio del responsable médico o al alta hospitalaria. Si se encuentran discrepancias entre el tratamiento crónico y el hospitalario se deben comentar con el médico o servicio tratante y, en caso de proceder, se debe modificar la prescripción. Toda discrepancia no justificada por el médico se considera un error de conciliación.

Problemas relacionados con Medicamentos (PRM): Aquellas circunstancias que causan o pueden causar la aparición de un resultado negativo asociado al uso de medicamentos.

Error de Conciliación: Toda discrepancia no justificada entre el tratamiento previo al ingreso del paciente y el prescrito luego de la atención asistencial brindada en alguno de los servicios de la Institución.

Omisión medicamentosa: No formulación de uno o más medicamentos prescritos al paciente, previo al ingreso hospitalario.

Duplicidad: Prescripción de un medicamento con igual mecanismo de acción para la

producción del efecto terapéutico que el ya formulado al paciente antes del ingreso hospitalario.

Interacción Medicamentosa: Toda aquella modificación que se produce sobre la farmacocinética, el mecanismo de acción o el efecto terapéutico de un fármaco, debido a la administración concomitante de otros fármacos, alimentos, bebidas o exposición a contaminantes ambientales.

Síndrome de retirada: Situación clinica generada por la suspensión brusca de un determinado medicamento que genera aparición de efectos indeseables o de rebote.

Tiempo de conciliación: Es el tiempo máximo que debe transcurrir desde la admisión del paciente por cualquiera de los servicios de la institución hasta que se realiza la conciliación


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INTRODUCCIÓN

La conciliación de medicamentos es una de las preocupaciones mayores a nivel sanitario, ya que los pacientes ingresan a la Institución, son trasladados por diferentes servicios y son dados de alta con diferentes tratamientos farmacológicos.

El Institute for Healthcare Improvement (IHI) define la Conciliación de Medicación como el proceso formal de obtener una lista completa de la medicación del paciente previa al ingresar y compararla con la que se le ha prescrito en el centro sanitario al ingreso, en los traslados y al alta. Las diferencias encontradas deben documentarse con el prescriptor y en caso de proceder deben ser corregidas. Los cambios realizados deben ser documentados y comunicados al equipo asistencial y al propio paciente.

El objetivo del proceso de Conciliación de Medicamentos es garantizar a lo largo del proceso de atención sanitaria, que los pacientes reciben todos los medicamentos necesarios que estaban tomando previamente, asegurándose que estén prescritos con la dosis, vía y frecuencia correcta y que son adecuados a la situación del paciente y a la nueva prescripción realizada en la Institución.

Diferentes revistas biomédicas confirman la preocupación relacionada con la necesidad de realizar una adecuada conciliación medicamentosa, ya que los errores son consecuencia de numerosos eventos adversos que afectan a los pacientes.

La iniciativa mundial de proyectos sobre la Alianza y Seguridad de los pacientes en apoyo con diferentes departamentos sanitarios ha desarrollado un programa que apoya la construcción de programas y prácticas de seguridad en la conciliación de los tratamientos con medicamentos; para lo cual necesita el apoyo de un equipo interdisciplinario brindando sus aportes desde diferentes puntos de vista profesional.

Las deficiencias en la comunicación son responsables de un alto porcentaje de los errores de medicación y de eventos adversos a medicamentos en las Instituciones de salud. Estudios realizados han relacionado la ocurrencia de errores de medicación con la transición asistencial y con el cambio de personal a cargo del paciente.

Las discrepancias producidas entre los medicamentos que el paciente consumía antes del ingreso a la Institución y la prescripción de medicamentos en hospitalización se han evidenciado en varios estudios. Las situaciones que pueden presentarse son las siguientes:

Discontinuidad de un medicamento crónico necesario durante el ingreso de un paciente a la Institución.

Continuidad de un medicamento crónico contraindicado o innecesario durante el ingreso a la Institución.

Duplicidad terapéutica entre un medicamento crónico no suspendido y un nuevo medicamento iniciado en la Institución.

Modificación no justificada de la dosis, frecuencia y/o vía de administración de los medicamentos crónicos.

Los mismos conceptos son considerados en el alta hospitalaria o posterior a un cambio asistencial.


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Una historia farmacoterapéutica inadecuada o errónea puede generar Problemas Relacionados con Medicamentos y causar interrupciones o utilización inadecuada de los medicamentos que el paciente requiere de forma crónica durante su estancia hospitalaria sumado a ello, muchos de estos errores continúan después del alta hospitalaria, logrando afectar tanto la efectividad del tratamiento y la seguridad del paciente. La Conciliación de la medicación debe ser un objetivo compartido por todos los profesionales sanitarios de la Institución, debiendo ser el resultado del consenso y no de la confrontación.

La Conciliación de medicamentos no busca juzgar la práctica médica ni cuestionar las decisiones clínicas, por el contrario busca la detección y la corrección de posibles errores de medicación inadvertidos.

1. ETAPAS GENERALES DEL PROCESO DE CONCILIACIÓN

La realización de este proceso implica participación del paciente y/o cuidador en su primera etapa siempre que sea posible. Considerándose un punto crítico del proceso de conciliación, ya que se debe valorar el cumplimiento del tratamiento, y el resto del proceso dependerá de la calidad de la lista de medicación habitual obtenida. Lo ideal es realizar la entrevista y elaborar la lista de medición domiciliaria previa antes de cualquier prescripción; si esto no es posible, debe realizarse antes de que se cumplan las 24 horas.

La medicación que debe ser conciliada es:

Medicamentos de prescripción médica: En caso de pacientes programados para cirugía deben tenerse en cuenta las recomendaciones sobre la medicación recibida en la valoración pre anestésica.

Automedicación y plantas medicinales que toma el paciente de forma habitual y continuada

Recopilación previa de la lista de medicación del

paciente al ingreso

Detección de discrepancias entre la lista de medicación

del paciente y la que ha sido prescrita en la

Institución.

Comunicación y resolución de las discrepancias aparentemente no

justificadas con el médico responsable del paciente

Documentación de los cambios realizados en las

órdenes médicas.

Elaboración de la lista de medicación conciliada

Comunicación de la lista actualizada y conciliada al siguiente responsable del

paciente y al paciente mismo


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Grafico 1. Etapas generales del proceso de conciliación de medicamentos.

2. DISCREPANCIAS DURANTE EL PROCESO DE CONCILIACION:

Se considera discrepancia cualquier diferencia entre la medicación domiciliaria crónica que el paciente tomaba previamente y la medicación prescrita en la clinica. Una discrepancia no constituye necesariamente un error. De hecho, la mayor parte de las discrepancias obedecen a la adaptación de la medicación crónica al nuevo estadío clinico del paciente o la realización de exploraciones y/o intervenciones con las que la medicación habitual pudiera interferir

2.1 Tipos de discrepancias:

Tabla 1. Clasificación de discrepancias encontradas en el proceso de conciliación

Una vez detectadas las discrepancias que requieren aclaración, estas deben ser comentadas con el medico prescriptor, ya sea verbalmente o mediante comunicación escrita.

En caso de que el prescriptor modifique el tratamiento y corrija las discrepancias , consideraremos que se trata de un error de conciliación

En caso que el prescriptor no modifique la prescripción, una vez informado de la discrepancia, consideraremos que se trata de una discrepancia justificada, no un error y se sumará a las discrepancias justificadas que no requieren aclaración

DISCREPANCIAS JUSTIFICADAS QUE NO REQUIEREN ACLARACIÓN Decisión médica de no prescribir un medicamento o cambiar su dosis, frecuencia o vía de administración,

basado en la nueva situación clínica del paciente.

Decisión médica de cambio posológico o de vía de administración de un medicamento en función de la nueva

situación clínica

Inicio de nueva medicación justificada por la situación clinica

Sustitución terapéutica según la guía farmacoterapéutica del hospital.

DISCREPANCIAS QUE REQUIEREN ACLARACIÓN Omisión de medicamento: el paciente consumía un medicamento necesario y no ha sido prescrito sin que

exista justificación clínica explícita o implícita para omitirlo

Inicio de medicamento: se inicia un tratamiento nuevo, sin justificación clínica, explícita o implícita, para el

inicio.

Cambio de dosis, frecuencia y/o vía de administración: se modifica dosis, frecuencia o vía de

administración, sin justificación clínica, explícita o implícita, para ello.

Duplicidad: se presenta duplicidad entre algún medicamento crónico y uno formulado en la Institución.

Prescripción incompleta: la prescripción del tratamiento crónico es realizada de manera incompleta y

requiere aclaración.


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inicialmente.

En ocasiones no es posible llegar a aclarar la discrepancia con el prescriptor de forma inequívoca (ej: cuando tras una notificación escrita no se recibe ninguna respuesta que ratifique o anule la prescripción que requirió aclaración) En estos casos se considera que la medicación no ha sido conciliada porque no se han completado todas las etapas del proceso (detección, aclaración y resolución), y se clasificará como discrepancia no resuelta. No obstante se debe insistir hasta resolverla, especialmente si se trata de medicación de alto riesgo.

Es posible que, en algún caso, los motivos con los que el prescriptor justifica una aparente discrepancia no resulten convincentes. A pesar de ello, si ha sido aclarada, se considerará que prevalece el criterio del prescriptor a la hora de considerarlo una discrepancia justificada y no un error de conciliación. Es decir, el error de conciliación es el aceptado como tal por el prescriptor.

¿HAY DISCREPANCIAS?

¿ESTÁN JUSTIFICADAS?

DISCREPANCIA QUE REQUIERE ACLARACIÓN

ACLARAR CON EL MÉDICO

¿EL MEDICO EMITIO UNA

RESPUESTA?

¿EL MEDICO MODIFICA LA

PRESCRIPCIÓN?

ND

DNR

ERROR DE CONCILIACION

Comparación de listado de medicamentos previos al ingreso

con las órdenes medicas activas

DJ

Fin del proceso

No

Sí

No

Sí

Sí

No

Fin del proceso

Fin del proceso

ND: No discrepancia DJ: Discrepancia justificada DNR:

Discrepancia no resuelta

Grafico 2. Algoritmo para clasificación de discrepancias

No


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CAUSAS DE LOS ERRORES DE CONCILIACIÓN

Los factores que conllevan a que se incrementen los errores de conciliación son los siguientes:

Pluripatología y Polimedicación: durante el proceso de hospitalización el problema clínico que genera el ingreso del paciente a la Institución y que requiere atención especializada toma frecuentemente prioridad, pasando a un segundo plano los tratamientos crónicos existentes. Adicionalmente, la prescripción es realizada por diferentes médicos en diferentes servicios, finalizando en su administración al paciente.

Falta de registros únicos de salud: la existencia de varias fuentes complementarias de información sobre el tratamiento del paciente como, la prescripción hospitalaria, los informes de hospitalizaciones previas, actualizaciones periódicas, transcripciones y las deficiencias en la comunicación, dificultan la tarea de contar con la información integral sobre los medicamentos que el paciente consume.

Situación al ingreso hospitalario: en una situación de urgencia se dificulta la realización de una historia farmacoterapéutica completa, ya que el trabajo gira en un entorno de interrupciones continuas y se requiere toma rápida de decisiones con el objetivo prioritario de dar solución al cuadro clínico agudo (19). En el caso de pacientes quirúrgicos el problema general radica en que el cirujano no se entrevista con el paciente antes de la cirugía y debe realizar la prescripción inmediatamente después de la intervención sin tener en cuenta en muchas ocasiones los antecedentes farmacológicos que tiene el paciente.

Estudios realizados en diversos países (Reino Unido, Canadá, EE.UU) indican que el porcentaje de pacientes con errores de conciliación al ingreso hospitalario varía entre 20,3 y 80% y afecta hasta un 70% de los medicamentos. Los estudios realizados al alta muestran que hasta un 60,1% de los medicamentos prescritos conllevan errores de conciliación.

En lo referente a la repercusión clínica de los errores de conciliación, se han estudiado los efectos secundarios ocasionados por modificaciones de tratamiento en 87 pacientes que originaron 111 ingresos hospitalarios encontrando que se produjeron 14 eventos adversos atribuibles a cambios de medicación (7 por discontinuación de tratamiento, 5 por cambio de dosis, 1 por duración insuficiente del tratamiento instaurado y 1 por mantenimiento de tratamiento no requerido por la situación del paciente). El tipo de error que se produce con más frecuencia es el de omisión de medicamentos en un 42 – 59 % de los casos, seguido de diferencias en dosis, vía o pauta en un 31 % - 32%.

En cuanto a la gravedad de estos errores de conciliación, los estudios muestran que la


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mayoría no hubieran causado daño, sin embargo algunos estudios indican que hasta un 26% hubiesen necesitado monitorización del paciente y un 5,7% hubiesen podido generar un daño importante o deterioro clínico.

4. CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LOS ERRORES DE CONCILIACIÓN

La evaluación de la gravedad de los errores de conciliación se basa en la clasificación propuesta por el National Coordinating Council for medication error reporting and prevention.

CATEGORÍA A No error, pero posibilidad de que se produzca

CATEGORÍA B Error que no alcanza al paciente; no causa daño

CATEGORÍA C Error que alcanza al paciente, pero no es probable que cause daño

CATEGORÍA D Error que alcanza al paciente y hubiera necesitado monitorización y/o intervención para

evitar el daño

CATEGORÍA E Error que hubiera causado un daño temporal

CATEGORÍA F Error que hubiera causado un daño que requeriría hospitalización o prolongación de la

estancia

CATEGORÍA G Error que hubiera causado un daño permanente

CATEGORÍA H Error que hubiera requerido soporte vital

CATEGORÍA I Error que hubiera resultado mortal

Tabla 2. Clasificación gravedad errores de conciliación

5. ACTIVIDADES

5.1 Diligenciamiento del formato de conciliación de medicamentos por parte del paciente y/o familiar

Durante el ingreso del paciente por cualquiera de los servicios de la institución (Consulta externa general o especializada, urgencias, hospitalización, cirugía o apoyo diagnóstico o terapéutico), la enfermera jefe que recibe al paciente, le entrega al paciente o su familiar el formato de conciliación de medicamentos FAR-06-02 V0, les explica que allí deben registrar los medicamentos que normalmente el paciente consume en su casa y les solicita su diligenciamiento; en la parte posterior del formato se incluye el espacio para registro de medicamentos homeopáticos que también debe ser diligenciado por el paciente o su familiar. El paciente y/o familiar entrega el formato diligenciado al médico tratante y/o a la enfermera jefe, quien a su vez lo hace llegar al médico para revisión, toma de decisiones y archivo en historia clínica. Se debe indagar al paciente si trae consigo parte o la totalidad de los medicamentos reportados en el formato.


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En caso de reingreso del paciente es necesario el diligenciamiento del formato con el fin de contar con información actualizada.

5.2 Realización de historia farmacoterapéutica del paciente al ingreso.

El médico debe realizar la historia farmacoterapéutica completa y correcta durante el ingreso del paciente a la Institución en cualquier servicio tras su valoración, como parte fundamental de la anamnesis médica y de la Seguridad del paciente, realizando la apertura de la historia clínica. La información recopilada debe contener:

Patologías de base

Listado de medicamentos crónicos

Dosis

Frecuencia y última dosis administrada

Listado de hábitos de automedicación y medicamentos sin fórmula médica para tratar síntomas menores

Fitoterapéuticos, homeopáticos y otros productos

Historia de alergias y tipo de reacción, intolerancias medicamentosas o interrupciones previas de tratamiento por efectos secundarios.

Adherencia y cumplimiento al tratamiento crónico prescrito.

En caso que el paciente sea remitido de otra institución, el médico tratante deben evaluar los antecedentes farmacológicos y solicitar al paciente y/o acompañante el diligenciamiento completo del formato de conciliación de medicamentos FAR-06-02 V0.

5.3 Verificación y evaluación del formato diligenciado de conciliación de medicamentos

El médico tratante debe verificar el formato diligenciado por el paciente y/o familiares teniendo en cuenta los cuadros clínicos y demás patologías crónicas del mismo; debe además realizar una evaluación médica completa donde debe hacer énfasis en cada antecedente farmacológico relacionado; adicional, se debe reindagar al paciente y/o familiar acerca de la información suministrada en el formato con el propósito de asegurar que no se presentes omisiones en los antecedentes farmacológicos; todo dato consignado en este formato e informado por el paciente y su familiar debe ser registrado por el médico en la historia clínica del paciente como antecedentes farmacológicos.

Una vez finalizado el proceso de verificación del formato por parte del médico debe ser firmado por este en el espacio designado para tal fin y será dicha firma la que le otorga validez al formato de conciliación.


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5.4. Prescripción

Una vez el médico tratante verifica el contenido del formato de Conciliación de medicamentos y realiza la evaluación pertinente, debe prescribir los medicamentos que considere según su criterio son pertinentes, garantizando la continuidad de la medicación para tratar patologías crónicas y para tratamiento del cuadro clínico motivo de la consulta.

Para poder definir la conducta a seguir es muy importante tener en cuenta que el criterio para la inclusión de pacientes en el proceso de conciliación de medicamentos es:

Todo paciente que ingrese por cualquiera de los servicios de la clínica y que tome medicación de manera ambulatoria; sin embargo, se debe priorizar la conciliación para los medicamentos cuyo tiempo de conciliación recomendado es menor de 4 horas, generalmente medicamentos de alto riesgo o de corta semivida plasmática, los cuales son listados en la Tabla 3 y Anexo 1 y 2

Los demás medicamentos deben ser conciliados en un tiempo máximo de 24 horas después del ingreso del paciente a la clínica.

ADO:

Antiabéticos orales, IECAIECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, ARA II: Antagonista del receptor de la

angiotensina II

Tabla 3. Fármacos cuyo tiempo de conciliación es inferior a 4 horas

Antidiabéticos orales de vida media corta

Agonistas alfadrenérgicos (clonidina,metildopa,moxonidina)

Agonistas betaadrenérgicos, bromuro de ipratropio y corticosteroides inhalados

Antiarrítmicos (amiodarona, quinidina, disopiramida, dronedarona)

Antibióticos

Antiepilépticos y anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina, ácido valproico, oxcarbazepina, fenobarbital, pregabalina, topiramato)

Antirretrovirales

Azatioprina

Betabloqueantes

Calcio antagonistas

Ciclofosfamida

IECA o ARA II, si dosis múltiples diarias

Inhibidores de leucotrienos (montelukast, zafirlukast)

Insulina

Metotrexato

Nitratos

Terapia Ocular

Betabloqueantes


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No obstante, ha de considerarse también que la mayoría de pacientes que acuden al servicio de urgencias son dados de alta, de tal forma que la conciliación realizada durante su atención urgente evitaría eventos adversos en el domicilio del paciente tras su paso por la clínica; razón por la cual para el caso de estos pacientes también debe realizarse la conciliación al egreso, debe quedar registrada en la historia clínica y debe ser informada de manera clara al paciente por parte del médico tratante; el médico debe asegurar la continuidad de la medicación para tratar patologías crónicas así como para el tratamiento del cuadro clínico motivo de la consulta.

Cuando se requiera realizar algún cambio de dosis, frecuencia, vía de administración, suspensión o inicio de un medicamento, el médico debe registrar la novedad en la historia clínica y el motivo de dicha decisión así como dejar documentada por medicamento la conducta a seguir en el formato de conciliación de medicamentos FAR-06-02 V0 que fue previamente diligenciado por el paciente o su familiar; puede requerirse solicitar interconsulta con medicina interna en caso que el paciente sea polimedicado o sus patologías crónicas lo ameriten.

Para el caso de los pacientes que ingresen por el Servicio de Salas de cirugía, una vez finalizada la cirugía el médico hospitalario encargado del área de recuperación va a determinar la conducta farmacoterapéutica a seguir con el paciente con el fin de reiniciar su medicación en el menor tiempo posible basado en la revisión hecha sobre el formato de conciliación de medicamentos que fue previamente diligenciado por el paciente. Se aplicaran los mismos criterios de priorización arriba descritos relacionados con los tiempos máximos de conciliación de acuerdo al tipo de medicamento y que se encuentran resumidos en el Anexo 1.

5.5. Recepción y manejo de medicamentos para conciliación

En caso que el paciente requiera la continuidad de un tratamiento con un medicamento que NO forma parte del Formulario Institucional y el paciente cuente con existencias del mismo, debe ser recibido en la Clínica por la enfermera Jefe responsable del servicio a donde va a ser hospitalizado el paciente quien lo rotula con los siguientes datos: nombre del paciente, número de identificación, fecha de nacimiento y cama e inmediatamente diligencia el formato de recepción y/o devolución para medicamentos suministrados por el paciente FAR-06-21 V1; posteriormente solicita al químico farmacéutico la realización de la recepción técnica que debe quedar registrada en el formato Recepción técnica de medicamentos traídos por el paciente FAR-06-64 V0

El almacenamiento, custodia y dispensación diaria durante la estancia hospitalaria del paciente se realiza por la Enfermera Jefe del servicio, de acuerdo a las dosis prescritas.

Cuando el ingreso del paciente a la Institución se presente en horas nocturnas o en un horario en el que no se encuentre el Químico Farmacéutico, la Enfermera Jefe debe recibir el medicamento(s), revisarlo detalladamente (apariencia e información etiquetada),


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rotularlo, almacenarlo y administrarlo; en las siguientes 24 horas, debe informar al Servicio Farmacéutico acerca de la situación presentada, con el fin de que el Químico Farmacéutico realice la recepción técnica del medicamento y le coloque al medicamento el rotulo de “recepción técnica realizada” una vez finalizada dicha labor.

En caso que el medicamento forme parte del Formulario Institucional, debe ser suministrado por la Clínica, es decir se realiza su prescripción y solicitud a la Farmacia del operador logístico, como se hace habitualmente.

La prescripción del o los medicamentos que el paciente trae, debe realizarse de manera manual diariamente por parte del médico tratante para 24 horas de tratamiento y se debe dejar el registro a través de nota en la Historia Clínica Electrónica tanto de la prescripción como de la administración de dichos medicamentos, siendo responsabilidad de la Enfermera jefe su administración.

Se recibe en el Servicio Farmacéutico y en Hospitalización aquellos medicamentos que:

No pertenezcan al Formulario Institucional

Sean Alto costo y se encuentre autorizado por la EPS

Requieran Cadena de frío, con revisión y evaluación de cada caso particular

Los miembros del equipo asistencial (médicos, enfermeras, farmacéuticos) informan al paciente y/o cuidador de las posibles sustituciones y suspensiones de su tratamiento habitual durante la estancia en la clinica. Se debe aclarar al paciente y/o cuidadores que su tratamiento está perfectamente supervisado y que no debe, ni tiene que tomar ninguna medicación sin que no le sea administrada por enfermería.

5.6 Traslado de servicio

Cuando el paciente requiera traslado de un servicio a otro dentro de la Institución, es responsabilidad de la enfermera jefe hacer entrega del formato de conciliación de medicamentos al servicio al que ingresa el paciente, con la finalidad de retroalimentar las novedades, cambios o decisiones tomadas en cuanto al tratamiento respectivo.

Posteriormente, el médico que recibe al paciente documenta en la historia clínica tanto la conciliación con la que se recibió al paciente y todos los cambios de tratamiento farmacológico que se sucedan de ahí en adelante.

El formato de conciliación de medicamentos diligenciado al ingreso del paciente debe permanecer durante toda la estancia del paciente en la clínica con el fin de que sirva como herramienta de consulta y verificación permanentes así como para que al momento del alta sea utilizado para realizar la conciliación de medicamentos al egreso.

5.7 Prescripción y recomendaciones al egreso del paciente

Previamente al egreso del paciente de la Institución, el médico debe realizar la prescripción de medicamentos según el cuadro clínico de éste y teniendo en cuenta el formato de conciliación de medicamentos diligenciado al ingreso.


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Debe retroalimentar al paciente y familiares sobre la formulación realizada haciendo énfasis en los cambios realizados frente al tratamiento con el que llegó el paciente el día de su ingreso a la clínica y ofrecer información acerca de dosis, frecuencias y duración de tratamientos así como cualquier otra particularidad relacionada con el uso de los medicamentos prescritos. Esta formulación debe quedar registrada en la historia clínica del paciente y entregada por escrito al paciente o su familiar.

Cuando el paciente sea dado de alta o la clínica comience a suminístrale el medicamento se le debe realizar la devolución física de los medicamentos no utilizados en cuyo caso también debe diligenciarse el formato de recepción y/o devolución para medicamentos suministrados por el paciente FAR-06-21 V1; señalando que se trata de una devolución al paciente

5.8. Seguimiento y control

Diariamente y 24 horas posteriores a la admisión del paciente, el Químico Farmacéutico realiza ronda de seguimiento en los servicios de hospitalización y UCI, revisión de historias clínicas y entrevista personalizada con pacientes y familiares con la finalidad de verificar cumplimiento del procedimiento conciliación, detectar posibles fallas que puedan afectar la seguridad en la atención y fortalecer la historia farmacoterapéutica del paciente.

En caso de encontrar discrepancias se retroalimenta al médico tratante de manera verbal con la finalidad de que se realicen los ajustes necesarios y por escrito a través de correo electrónico al Jefe Médico y a la Coordinación de enfermería del servicio donde se encuentre el paciente; 24 horas después el Químico Farmacéutico valida nuevamente con el fin de tener certeza de que se aclararon las discrepancias encontradas y se realizaron los ajustes necesarios.

Se debe realizar una evaluación del tipo de discrepancia presentada en la Conciliación, sus causas, las conclusiones y acciones tomadas por el médico, en caso de que aplique.

Lo anterior no se realiza con el objetivo de crear discordia con el personal médico, sino de corregir las falencias del proceso y velar por la seguridad de los pacientes.

5.9 Indicadores

Mensualmente se realiza la generación de indicadores utilizando los datos obtenidos en el seguimiento diario y los cuales se describen a continuación:


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INDICADORES DE CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÒN

INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR UNIDAD DE

MEDIDA META

% Pacientes con error de conciliación

Número de pacientes con un o más errores de conciliación

Número de pacientes conciliados

Porcentaje ≤10%

Errores de conciliación por paciente

Número de errores de conciliación

Número de pacientes con un o más errores de conciliación

Número

≤1

INDICADORES DE CALIDAD DEL PROCESO DE CONCILIACIÓN

INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR UNIDAD DE

MEDIDA META

% Errores de conciliación detectados

Número de errores de conciliación

Número de discrepancias que requieren aclaración

Porcentaje

≤10

5.10 Retroalimentación y acciones de mejora

De acuerdo a los hallazgos se socializan los resultados con los Jefes de cada servicio y se elaboraran los planes de mejora así como se da a conocer los resultados de los indicadores

BIBLIOGRAFÍA.

1. Documento de consenso en terminología y clasificación de los programas de

conciliación de la medicación. Sociedad española de farmacia hospitalaria.

2009

2. Documento de consenso. Conciliación de los medicamentos en los servicios de

urgencias. Grupo REDFASTER de la Sociedad española de farmacia

hospitalaria, Programa SEMES-Seguridad paciente de la sociedad española de

medicina de urgencias y emergencias.2011

3. Guía para la implementación de programas de conciliación de la medicación en

centros sanitarios. Sociedad catalana de farmacia clinica.2009


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4. Junta de Andalucía, Observatorio para la seguridad del paciente. Buenas

prácticas en la conciliación de la medicación en el ingreso, alta y transición

interservicios. Andalucía. España

5. How to guide: Prevent adverse drug events by implementing medication

reconciliation. Institute for healthcare improvement.2011

6. Boletín de prevención de errores de medicación de Cataluña.Vol.11, núm. 22.

Mayo-agosto 2013. Generalidad de Catalunya. Departament de salut

7. Boletín terapéutico Andaluz .Interrupción perioperatoria de la medicación

crónica. Vol 26 N°3. 2010

8. Torcal Lapuente Enrique y col. Protocolo de actuación hospitalaria en

pacientes con medicación crónica. Complejo Hospital universitario de Albacete,

Servicio de salud de castilla - la Mancha. 2011

ANEXOS

Anexo 1. RECOMENDACIONES PARA LOS GRUPOS FARMACOLÓGICOS DE

TIEMPO DE CONCILIACIÓN INFERIOR A 4 HORAS.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTROIDEOS (AINES) Y TERAPIA ANTIRREUMÁTICA

Metotrexate

Tiempo de conciliación: Primeras 4 h Síndrome retirada: No Monitorizar: Neutropenia, insuficiencia renal y hepática, déficit ácido fólico. Se recomienda la prescripción fólico/folínico: a dosis bajas de metotrexate (artritis reumatoide) se debe administrar ácido fólico 5 mg o ácido folínico 7,5-15 mg c/semana el día después de metotrexate Efectos secundarios: Déficit folato, trombocitopenia, neurotoxicidad, hepatitis, fibrosis pulmonar, toxicidad gastrointestinal

Ciclofosfamida Tiempo de conciliación: Primeras 4 h Síndrome retirada: No Monitorizar: Hemograma (agranulocitosis, trombocitopenia), signos de

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ Nombre: JAVIER OSPINA

Nombre: JACKELINE SOLANO MOJICA

Nombre: TOMÁS ROMERO

Cargo: QUÍMICO FARMACÉUTICO

Cargo: JEFE SERVICIO FARMACÉUTICO

Cargo: DIRECTOR MÉDICO

Fecha: OCTUBRE/2014

Fecha: OCTUBRE/2014

Fecha: OCTUBRE/2014


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cistitis (piuria, hematuria) Efectos secundarios: Exacerbación insuficiencia cardiaca, hiponatremia (SIADH) neurotoxicidad, pancitopenia, cistitis hemorrágica

Azatioprina

Tiempo de conciliación: Primeras 4 h Síndrome retirada: No Monitorizar: Hemograma, función hepática Efectos secundarios: Náuseas, vómitos, anemia aplásica, mielotoxicidad, hepatotoxicidad, pancreatitis

TERAPIA RESPIRATORIA

Agonistas betaadrenérgicos, bromuro ipratropio y corticosteroides inhalados

Tiempo de conciliación: Primeras 4 h Síndrome retirada: Sí. Su suspensión presenta riesgo de broncoespasmo Monitorizar: técnica administración. Se puede considerar la sustitución por nebulizaciones si el paciente no puede realizar las inhalaciones correctamente Efectos secundarios: Beta agonistas: cefalea, temblor, palpitaciones, calambres musculares. Bromuro ipratropio: cefalea, tos, faringitis, broncoespasmo paradójico, trastornos motilidad gástrica. Precaución en pacientes con predisposición glaucoma ángulo estrecho. Corticosteroides inhalados: candidiasis orofaringea (enjuagues con agua, bicarbonato), neumomía, bronquitis, cefalea

Inhibidores leucotrienos: Montelukast

Tiempo de conciliación: Primeras 4 h Síndrome retirada: No Efectos secundarios: Cefalea, náuseas, aumento de la aspartato aminotransferasa (GOT), enfermedad de churg Strauss


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TERAPIA CARDIOVASCULAR

Antianginosos y antihipertensivos:

Nitratos, betabloqueantes, calcioantagonistas

Tiempo de conciliación: Primeras 4 h Síndrome retirada: Sí. La interrupción brusca (12-72 h) de los betabloqueantes puede provocar síndrome agudo de retirada (angina, hipertensión de rebote). Algunos pacientes experimentan un incremento en la frecuencia y severidad de la angina cuando se interrumpe de forma abrupta el tratamiento con calcio antagonistas y nitratos Monitorizar: PA, FC Efectos secundarios: Bradicardia, hipotensión Fármacos contraindicados: Nitratos del grupo de los inhibidores 5 fosfodiesterasa (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo) por aumento riesgo hipotensión

Antiarrítmicos: Amiodarona, quinidina, disopiramida, dronedarona

Tiempo de conciliación Primeras: 4 h Síndrome retirada: No Vida media: Amiodarona 100 h; Quinidina 6-8 h; Disopiridamida 4-10 h; Dronedarona 13-19 h Monitorizar: FC. Electrocardiograma. PA. Función tiroidea (amiodarona). Función pulmonar. Función hepática: ALT. Hemograma: agranulocitosis, trombocitopenia Efectos secundarios: Amiodarona: bradicardia, fibrosis pulmonar, hipertiroidismo, hipotiroidismo, hepatitis, hipotensión principalmente concomitante con antiarrítmicos clase I, anemia aplásica (quinidina), aumento creatinina y prolongación intervalo QT (dronedarona) Fármacos contraindicados: Amiodarona: Inhibidores proteasa (IP) por aumento toxicidad amiodarona (hipotensión, bradicardia). Ziprasidona, pimozida y posaconazol por aumento cardiotoxicidad (prolongación intervalo QT y de torsade de pointes). Quinidina: dronedarona, azoles, pimoizida, IP, ranolazina y ziprasidona por aumento cardiotoxicidad (exacerbación Insuficiencia cardiaca, prolongación intervalo QT y de torsade de pointes). Dronedarona: macrólidos, quinolonas, azoles, IP, antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, domperidona, antagonistas receptor serotonina, metadona, verdenafilo, flecainida, sotalol y quinidina por aumento cardiotoxicidad (prolongación intervalo QT y de torsade de pointes); Disopiramida: dronedarona, macrólidos, pimozida, quinina y ziprasidona por aumento cardiotoxicidad (prolongación intervalo QT, torsade de pointes, paro cardiaco)

IECA y ARA II

Tiempo de conciliación: Primeras 4 h si son dosis múltiples diarias, si no conciliar en las primeras 24 h Síndrome retirada: No Monitorizar: PA, función renal, monograma, hipoglucemia en diabéticos (IECA). Efectos secundarios: Hiperpotasemia, disminución filtración glomerular (FG), angiodema (principalmente IECA)

Agonistas alfa adrenérgicos: Clonidina, metildopa

Tiempo de conciliación: Primeras 4 h Síndrome retirada: Sí. Su retirada repentina se ha asociado con hipertensión de rebote peligrosa Monitorizar: PA Contraindicación en hipotensión ortostática Efectos secundarios: Clonidina por hipotensión ortostática. Metildopa: sedación, torpeza mental, parkinsonismo, hepatitis (reversible), anemia hemolítica, leucopenias, trombocitopenias, pancreatitis


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TERAPIA VIH

Antirretrovirales

Tiempo de conciliación: Primeras 4 h Síndrome retirada: No Monitorizar: Función renal, función hepática Efectos secundarios: Inhibidores trascriptasa inversa análogos nucleótidos y nucleósidos: acidosis láctica, esteatosis hepática, proteinuria (tenofovir). Inhibidores trascriptasa inversa análogos no nucleósidos (ITINN): exantema, aumento transaminasas, Síntomas neuropsiquiátricos (efavirenz), hepatitis aguda (nevirapina). Inhibidores proteasa: intolerancia gastrointestinales, aumento transaminasa, dislipemia, hiperglucemia, hiperbilirrubinemia (atazanavir). Inhibidor CCR5: intolerancia gastrointestinales. Inhibidores integrasa: diarrea, cefalea. Inhibidores fusión: cefalea Fármacos contraindicados: Inhibidores proteasa: amiodarona, terfenadina, flecainida, pimozida, ranolazina, quinidina, (aumento cardiotoxicidad: arritmias ventriculares, prolongación intervalo QT, torsade de pointes, parada cardiaca); simvastatina, lovastatina (miopatía, rabdomiolisis); colchicina (aumento concentraciones plasmáticas colchicina); voriconazol (disminución concentraciones plasmáticas voriconazol), midazolam (aumento sedación, depresión respiratoria); eplerenona (aumento concentraciones plasmáticas eplerenona), ergotamina (aumento toxicidad ergotamina). Inhibidores trascriptasa inversa análogos no nucleósidos: midazolam (aumento sedación, depresión respiratoria); pimozida(aumento arritmias), ergotamina (aumento toxicidad ergotamina)

ANTIEPILEPTICOS Y ANTICONVULSIVANTES

Antiepilépticos y anticonvulsivantes: fenitoína, carbamazepina, ácido valproico, oxcarbazepina, fenobarbital, pregabalina, topiramato

Tiempo de conciliación: Primeras 4 h Síndrome retirada: Sí. La suspensión abrupta puede precipitar aparición de crisis epilépticas (excepto con valproico y topiramato) Monitorizar: Asegurar concentraciones terapéuticas de antiepilépticos y anticonvulsivantes. Margen terapéutico fenitoína: 10-20 mcg/mL. Disminución niveles de fenitoína cuando se administra a través de sonda nasogástrica. Margen terapéutico Carbamazepina: 4-12 mcg/mL. Margen terapéutico ácido valproico: 50-100 mcg/mL Efectos secundarios: Hiponatremia (carbamazepina, oxcarbamazepina), anemia, deterioro cognitivo (fenobarbital), aumento CK (pregabalina), pancreatitis (ácido valproico), cálculos renales, glaucoma ángulo cerrado (topiramato) Fármacos contraindicados: Fenitoína: praziquantel (disminución concentraciones plasmáticas de praziquantel), ranolazina (disminución concentraciones plasmáticas ranolazina), dronedarona (disminución niveles plasmáticos de dronedarona). Carbamazepina: Dronedarona (disminución niveles plasmáticos de dronedarona), IMAO (aumentan las concentraciones plasmáticas de los IMAO), praziquantel (disminución concentraciones plasmáticas de praziquantel); ranolazina (disminución concentraciones plasmáticas ranolazina); voriconazol (disminución concentraciones plasmáticas de voriconazol y aumento de las concentraciones plasmáticas de fenitoína). Fenobarbital: dronedarona (disminución niveles plasmáticos de dronedarona), praziquantel (disminución concentraciones plasmáticas de praziquantel), ranolazina (disminución concentraciones plasmáticas ranolazina), voriconazol (disminución concentraciones plasmáticas de voriconazol)


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TERAPIA OCULAR La suspensión de la terapia ocular empeoraría la patología para la cual está prescrito el tratamiento. Existe la posibilidad de que se produzcan efectos aditivos e hipotensión y/o bradicardia marcada cuando se empleen betabloqueantes junto con un bloqueante de los canales del calcio orales, fármacos deplecionadores de catecolaminas o agentes bloqueantes betaadrenérgicos. Los betabloqueantes no selectivos (timolol, carteolol, levobunolol) están contraindicados en caso de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, insuficiencia cardiaca no controlada, bradicardia sinusual o bloqueo cardíaco. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica (dorzolamida, brinzolamida) contienen un grupo sulfonamido, que también está presente en las sulfonamidas. Se debe tener precaución en caso de insuficiencia renal y suprarrenal en caso de tratarse de análogos de prostaglandinas (latanoprost), se producen efectos a nivel local, tipo blefaritis, hipertricosis malar, oscurecimiento del iris, hiperemia conjuntival. Finalmente los simpaticomiméticos (apraclonidina, brimonidina, clonidina) están si se está en tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa ( IMAO)

HIPOGLICEMIANTES

Antidiabéticos orales (ADO)

Tiempo de conciliación: Hipoglucemiantes con dosis múltiples diarias conciliar primeras 4 h, si no conciliar en las primeras 24 h Síndrome retirada: No. Pueden retirase durante 5-6 días. En urgencias si no se prescriben ADO es importante pauta de insulina rápida de rescate Monitorizar: Glicemia, función renal. Ajuste según FG: Si FG < 50 ml/min/1,73 m

2 discontinuar tratamiento: Vildagliptina;

sitagliptina. Si FG < 30 ml/min/1,73 m2

Discontinuar tratamiento: metformina; glibenclamida; gliclazida; glimepirida; glipizida; acarbosa (FG < 25 ml/min/1,73 m

2),

exenatida. Repaglinida: no requiere ajuste de dosis. Efectos secundarios: Hipoglucemia, alteraciones Gastrointestinales, acidosis láctica (metformina)

Insulina

Tiempo de conciliación: Primeras 4 h Síndrome retirada: No. En el primer momento se puede cambiar insulina lenta por rápida pero después ajustar Monitorizar: Glicemia Efectos secundarios: Hipoglucemia


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Anexo 2. RECOMENDACIONES PARA LOS GRUPOS FARMACOLÓGICOS DE

TIEMPO DE CONCILIACIÓN DE 24 HORAS.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTROIDEOS (AINES) Y TERAPIA ANTIRREUMÁTICA

Cloroquina, hidroxicloroquina

Tiempo de conciliación Primeras: 24 h Síndrome retirada: No Monitorizar: Hemograma, aparición de efectos adversos oculares (retinopatía), no administrar si el aclaramiento de creatinina es 10 mL/min Efectos secundarios: Prolongación intervalo QT, bloqueo AV, ataxia, retinopatía, crisis epilépticas Fármacos contraindicados: Con cloroquina: dronedarona, pimozida, ziprasidona o terfenadina: incremento de la toxicidad cardiaca (prolongación intervalo QT, torsade de pointes).

Inhibidores de la ciclooxigenasa tipo 1 (COX-1) (AINES): AAS, ibuprofeno, ketorolaco, indometacina, naproxeno, piroxicam

Tiempo de conciliación: Primeras 24 h Síndrome retirada: No Monitorizar: Función renal, sangrado, riesgo cardiovascular Efectos secundarios: Alteraciones gastrointestinales: (perfil gastrolesivo: ibuprofeno, diclofenaco < AAS, naproxeno, indometacina < ketoprofeno, piroxicam, ketorolaco), tales como pirosis, dispepsia, gastritis, diarrea o estreñimiento, úlcera gástrica o duodenal; aumento de riesgo cardiovascular (infarto agudo miocardio, ictus) principalmente a dosis altas (diclofenaco 150 mg/día, ibuprofeno 2.400 mg/día) y larga duración. Naproxeno mejor perfil cardiovascular; aumento riesgo alteración renal (disminución función renal, edema, retención sodio, hiperpotasemia); y aumento riesgo hemorragia

Inhibidores de la ciclooxigenasa tipo 2 (COX-2): Celecoxib, etoricoxib

Tiempo de conciliación: Primeras 24 h Síndrome retirada: No Monitorizar: Sangrado, riesgo cardiovascular, función renal Efectos secundarios: Riesgo de sangrado mínimo; alteración función renal; potencian la nefrotoxicidad de otros fármacos (tacrolimus, ciclosporina, AINES); incremento riesgo cardiovascular (infarto miocardio, ictus, problemas vasculares periféricos). Riesgo mayor en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular

ANTITROMBÓTICOS

Antiagregantes plaquetarios: ASA, ticlopidina, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor

Tiempo de conciliación: Primeras 24 h Síndrome retirada: No Monitorizar: Hemostasia, sangrado Mantener tratamiento salvo contraindicación (sangrado activo: úlcera péptica, hemorragia intracraneal) Efectos secundarios: sangrado

Anticoagulantes orales (ACO): Warfarina

Tiempo de conciliación: Primeras 24 h Síndrome retirada: No Monitorizar: Hemostasia, sangrado. En caso de no mantener el tratamiento, la alternativa recomendada es HBPM Efectos secundarios: Alteración hepática, pancreatitis, hemorragia

Dabigatran, rivaroxaban, apixaban

Tiempo de conciliación: Primeras 24 h Síndrome retirada: No Monitorizar: Sangrado, ALT, función renal. En caso de no mantener el tratamiento, la alternativa recomendada es HBPM Fármacos contraindicados: Dabigatran: inductores glicoproteína P (ketoconazol sistémico, ciclosporina, itraconazol, tacrolimus): aumento concentraciones plasmáticas dabigatran, otros anticoagulantes ( riesgo hemorrágico)


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TERAPIA CARDIOVASCULAR

Aliskiren

Tiempo de conciliación: Primeras 24 h Síndrome retirada: No Monitorizar: PA, Ionograma Evitar aliskiren si FG < 30 ml/min/1,73 m2 Efectos secundarios: Angioedema, hiperpotasemia, diarrea Fármacos contraindicados: IECA o ARAII en pacientes con diabetes o insuficiencia renal (FG < 60mL/min): incremento de riesgo de hiperpotasemia, hipotensión, insuficiencia renal

Digoxina

Tiempo de conciliación: Primeras 24 h Síndrome retirada: No Vida media 36-48 h (6 días en insuficiencia renal) Monitorizar: FC. Niveles plasmáticos (margen terapéutico 0,8-2 ng/mL). PA. Función renal. Ionograma: hipopotasemia, hipomagnesemia Efectos secundarios: Alteraciones gastrointestinales, visión borrosa, hipopotasemia, hipomagnesemia Contraindicaciones: Ninguno de los medicamentos citados a continuación están contraindicados cuando se administran concomitantemente con digoxina, pero su asociación puede producir variaciones en la concentración de digoxina que deben tenerse en cuenta. Incrementan niveles: verapamilo, diltiazem, nifedipino, amiodarona, quinidina, espironolactona, amilorida, milrinona, ciclosporina, heparina, tetraciclinas, macrólidos, aspirina, alprazolam, itraconazol, propafenona. Reducen niveles: metoclopramida, antiácidos, rifampicina, fenitoína, resinas de intercambio iónico, acarbosa

Diuréticos

Tiempo de conciliación: Primeras 24 h Síndrome retirada: No Monitorizar: PA, ionograma. Evitar tiazidas si FG < 30 ml/min/1,73 m2. Evitar espironolactona si FG < 10 ml/min/1,73 m2 e hiperpotasemia. Eplerenona: no requiere ajuste según función renal y hepática. Se debe reducir dosis si potasio sérico 5,5-6 mmol/L y suspender si potasio > 6 mmol/L Efectos secundarios: Diuréticos del asa: hipocalcemia, hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnesemia, hiperglucemia, hiperuricemia, ototoxicidad a dosis altas por vía intravenosa. Tiazidas: hipercalcemia, pancreatitis, pueden exacerbar la gota. Ahorradores potasio: hiperpotasemia, hiponatremia

Hipolipemiantes

Tiempo de conciliación: Primeras 24 h Síndrome retirada: No Monitorizar: Creatina fosfocinasa (CPK), colesterol LDL Ajuste de dosis en insuficiencia renal: Si FG< 30 ml/min/1,73 m2 evitar rosuvastatina, fenofibrato, gemfibrozilo Si FG< 15 ml/min/1,73 m2 evitar bezafibrato Efectos secundarios: Rabdomiolisis, miopatia, aumento enzimas hepáticos Interacciones contraindicadas: Estatinas: simvastatina o atorvastatina con azoles, ciclosporina, IP y gemfibrozilo por incremento riesgo miopatía y rabdomiolisis


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TERAPIA RESPIRATORIA

Teofilina

Tiempo de conciliación: Primeras 24 h Síndrome retirada: No Vida media 8-10 h Monitorizar: Niveles plasmáticos (margen terapéutico 10-20 mcg/mL). FC. Electrocardiograma. Efectos secundarios: Convulsiones, nerviosismos, arritmias.

ANTINEOPLÁSICOS E INMUNOSUPRESORES

Citostáticos orales: Capecitabina, lapatinib, ciclofosfamida, erlotinib, sunitinib, mercaptopurina, lenalidomida, temozolamida, imatinib, dasatinib, nilotinib, sorafenib, fludarabina, melfalan, hidroxiurea

Tiempo de conciliación: Primeras 24 h. (En pacientes tratamiento citostático oral el oncólogo/hematólogo deben valorar el ratio beneficio/riesgo de mantener el tratamiento) Síndrome retirada: No Efectos secundarios: Cardiotoxicidad: capecitabina, lapatinib, ciclofosfamida, erlotinib, sunitinib. Hepatotoxicidad: etopósido, imatinib, mercaptopurina. Trombosis venosa profunda: lenalidomida. Toxicidad pulmonar: erlotinib, lapatinib, temozolamida, imatinib, dasatinib. Alteraciones psiquiátricas: clorambucilo. Síndrome mano pie: capecitabina, sunitinib, sorafenib, lapatinib. Alteraciones digestivas: capecitabina (diarreas), dasatinib, fludarabina, melfalan, sunitinib, erlotinib, temozolamida. Toxicidad hematológica: fludarabina, hidroxiurea, melfalan, mercaptopurina. Retención líquidos: dasatinib. Hemorragia: dasatinib. Alteraciones cutáneas: hidroxiurea, erlotinib, temozolamida. Fármacos contraindicados: Dasatinib, sunitinib, nilotinib: dronedarona, posaconazol, fluconazol, pimozida (aumento intervalo QT)

Inmunosupresores: Ciclosporina, tacrolimus, micofenolato mofetilo, sirolimus, everolimus

Tiempo de conciliación: Primeras 24 h Síndrome retirada: No Monitorizar: Monitorizar niveles plasmáticos, perfil lipídico, glucemia Efectos secundarios: Hipertensión, hipertrofia gingival (ciclosporina), hipertricosis (ciclosporina), parestesias, temblor, cefalea, alteraciones electrolíticas (hiperpotasemia, hipomagnesemia), nefrotoxicidad, hiperglucemia, alteración perfil lipídico Fármacos contraindicados: Ciclosporina: bosentán (aumento concentraciones plasmáticas bosentán y disminución de niveles plasmáticos de ciclosporina), sixtaxsentán (aumento niveles sixtaxsentán), dronedarona (aumento niveles plasmático dronedarona), simvastatina, pravastatina (rabdomiolisis y miopatía). Tacrolimus: ziprasidona (aumento cardiotoxicidad: prolongación QT, torsade de pointes,

parada cardiaca). Sirolimus: posaconazol, voriconazol (aumento niveles plasmáticos sirolimus)

Corticoides

Tiempo de conciliación: Primeras 24 h Síndrome de retirada: Sí. La interrupción brusca puede producir insuficiencia adrenocortical que puede durar hasta 12 meses desde la interrupción Monitorizar: glicemia, PA Efectos secundarios: supresión eje hipotalámico-hipofisario, hipertensión, hiperglicemia, hiperuricemia, hipertiroidismo, hipopotasemia


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TERAPIA HORMONAL

Reemplazamiento hormonal postmenopáusico y moduladores selectivos de los receptores estrogénicos: Tamoxifeno y raloxifeno

Tiempo de conciliación: Primeras 24 h Síndrome retirada: No Monitorizar: Hemograma, monograma. Discontiuar si TVP o embolismo pulmonar. En pacientes con cáncer de mama en tratamiento con tamoxifeno el oncólogo debe valorar el ratio beneficio/riesgo Efectos secundarios: Hipercalcemia (tamoxifeno), anemia, leucopenia, trombocitopenia, TVP Fármacos contraindicados: Tamoxifeno: anticoagulantes orales (aumento riesgo de sangrado)

Bifosfonatos: Alendronato, risedronato, ibandronato

Tiempo de conciliación: Primeras 24 h Síndrome retirada: No Monitorizar: No administrar si aclaramiento creatinina < 30 ml/min. Asegurar aportes de calcio (cubrir necesidades 1.500 mg/día) y vitamina D (alrededor 800 UI en > 65 años). Suspender mientras no sea posible garantizar su correcta administración vía oral (vaso agua, de pié durante 30 min tras la administración). Mantener tratamiento si ingreso hospitalario Efectos secundarios: Alteraciones gastrointestinales (dispepsia, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, flatulencia, gastritis, náuseas, esofagitis, duodenitis y glositis), osteonecrosis mandibular, hipocalcemia (bifosfonatos iv)

Teriparatida

Tiempo de conciliación : Primeras 24 h Síndrome retirada: No Monitorizar: Ionograma (calcio) Efectos secundarios: Dolor en extremidades, calambres, náuseas, mareo y cefalea. Se han notificado episodios aislados de hipotensión ortostática tras la administración.

Levotiroxina y antitiroideos : Propiltiouracilo, metimazol, carbimazol

Tiempo de conciliación: Primeras 24 h Síndrome retirada: No Monitorizar: Mantener tratamiento, en caso de intolerancia oral puede recurrirse a la administración intravenosa Efectos secundarios: Agranulocitosis (antitiroideos), hiperactividad, temblor ( levotiroxina)


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ANTIEPILÉPTICOS Y ANTICONVULSIVANTES

Antiparkinsonianos

Tiempo de conciliación: Primeras 24 h Síndrome retirada: Sí. Se recomienda mantener el tratamiento. La suspensión prolongada puede dar lugar a un síndrome de retirada e incluso síndrome neuroléptico maligno.

Monitorizar: Mantener tratamiento Efectos secundarios: Hipotensión ortostática, arritmias (levodopa/carbidopa) Fármacos contraindicados: Evitar el uso de metoclopramida, fenotiazinas (ej. clorpromazina) y butirofenonas (haloperidol) por elevado riesgo de reacciones extrapiramidales. Levodopa: IMAO (riesgo de crisis hipertensivas severas)

Antidepresivos tricíclicos (ATC)

Tiempo de conciliación: Primeras 24 h Síndrome retirada: Sí. Se recomienda mantener el tratamiento con los ATC ya que su suspensión prolongada puede provocar síndrome de retirada. Excepción: En caso de IAM o IC descompensada están contraindicados, por lo que no deben reintroducirse hasta que el paciente esté estabilizado Monitorizar: PA, FC Efectos secundarios: Efectos cardiovasculares, hipotensión ortostática, IAM. Convulsiones. Efectos anticolinérgicos (sequedad boca, estreñimiento, retención urinaria, exacerbación glaucoma ángulo estrecho) Fármacos contraindicados: IMAO (neurotoxicidad, crisis convulsivas, síndrome serotoninérgico), pimozida (cardiotoxicidad: prolongación intervalo QT, torsade pointes, parada cardiaca), quinina (prolongación intervalo QT), ziprasidona (cardiotoxicidad: prolongación intervalo QT, torsade pointes, parada cardiaca)

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Tiempo de conciliación: Primeras 24 h Síndrome retirada: Sí. Los de vida media larga (sertralina y fluoxetina) tienen menor incidencia (1,5%) de síndrome de interrupción que los de vida media más corta (paroxetina y fluvoxamina) (17%). Se recomienda mantener el tratamiento Variables a monitorizar Monitorizar: Ionograma (hiponatremia) Efectos secundarios: Alteraciones gastrointestinales, hiponatremia, reacciones extrapiramidales, insomnio, convulsiones, sedación Fármacos contraindicados: IMAO (neurotoxicidad, crisis convulsivas, síndrome serotoninérgico), linezolid (síndrome serotoninérgico), pimozida (cardiotoxicidad: prolongación intervalo QT, torsade pointes, parada cardiaca), metoclopramida (reacciones extrapiramidales y síndrome neuroléptico maligno)

Reboxetina

Tiempo de conciliación: Primeras 24 h Síndrome retirada: Sí. Puede producir cefalea, mareo, nerviosismo y náuseas e incrementos medios de la FC de 6 a 12 latidos por minuto. Monitorizar: hemograma, bioquímica (aminotransferasa y creatinina),


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PA, FC. Efectos secundarios: hipertensión, hipotensión, taquiarritmia, hiponatremia.

Venlafaxina

Tiempo de conciliación: Primeras 24 h Síndrome retirada: Sí. La discontinuación brusca puede producir síndrome de retirada similar a los ISRS.

Monitorizar: PA Efectos secundarios: nerviosismo, efectos cardiovasculares y anticolinérgicos, alteraciones gastrointestinales, hipertensión, hipercolesterolemia Fármacos contraindicados: IMAO (neurotoxicidad, crisis convulsivas, síndrome serotoninérgico), linezolid (síndrome serotoninérgico), metoclopramida (reacciones extrapiramidales y síndrome neuroléptico maligno)

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

Tiempo de conciliación: Primeras 24 h Síndrome retirada: Sí. La retirada debe ser lenta y progresiva Monitorizar: PA, FC Efectos secundarios: Hipotensión ortostática, taquicardia Fármacos contraindicados: ISRS, ATC (neurotoxicidad, crisis convulsivas, síndrome serotoninérgico), tramadol, metadona (hipertensión, hipotensión, hiperpirexia maligna, coma y muerte), linezolid (síndrome serotoninérgico), dextrometorfano (psicosis)

ANTIEPILÉPTICOS Y ANTICONVULSIVANTES

Antipsicóticos: Típicos y atípicos

Tiempo de conciliación: Primeras 24 h Síndrome retirada: Sí. La retirada brusca puede producir discinesia y agitación de rebote y la suspensión prolongada puede provocar síndrome de retirada (problemas psiquiátricos y síntomas extrapiramidales)

Efectos secundarios: Antipsicóticos típicos: movimientos anormales (distonías agudas, acatisia, parkinsonismo); sedación; síndrome neuroléptico maligno; hipotensión. Antipsicoticos atípicos: hipotensión ortostática, síndrome metabólico, efectos anticolinérgicos Fármacos contraindicados con los antipsicóticos atípicos y típicos: Dronedarona, metoclopramida, pimozida, quinina, ziprasidona (cardiotoxicidad: prolongación QT, torsade pointes)

Ansiolíticos (benzodiazepinas)

Tiempo de conciliación: Primeras 24 h Síndrome retirada: Sí. La suspensión prolongada puede provocar síndrome de retirada especialmente si se usan a dosis altas (ansiedad, confusión y convulsiones). En caso de empleo de dosis elevadas, mantener tratamiento, si no reiniciar 24-48 h Efectos secundarios: Ataxia, amnesia, vértigo, disartria, caídas, falta de coordinación motora, sedación Contraindicados en: Insuficiencia respiratoria grave, apnea de sueño, insuficiencia hepática grave

Analgésicos opioides

Tiempo de conciliación: Primeras 24 h Síndrome retirada: La suspensión prolongada puede provocar síndrome de retirada especialmente si se usan a dosis altas Monitorizar: Mantener tratamiento, y si no intercambio con sulfato de morfina retardado (MST) o parche fentanilo y morfina sulfato de rescate según dosis diaria del paciente Efectos secundarios: Náuseas, vómitos, depresión respiratoria, retención urinaria, bradicardia, miosis, somnolencia Fármacos contraindicados: Metadona: dronedarona (riesgo torsade pointes), pimozida (prolongación intervalo QT y torsade pointes), ziprasidona (prolongación intervalo QT), posaconazol, itraconazol (incremento niveles plasmáticos metadona y aumento intervalo QT)

Fármacos para tratamiento de miastenia gravis: Piridostigmina, neostigmina

Tiempo de conciliación Primeras 24 h Síndrome retirada :No Monitorizar: Síntomas colinérgicos excesivos Efectos secundarios: Fasciculaciones, diarrea


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