ccc uam apendicitis aguda
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APENDICITIS AGUDA
POR: JESTHY MACIAS8VO. SEMESTRE
2016
COMITÉ DE CASOS CLÍNICOSUNIVERSIDAD AMERICANA
APÉNDICE: es un cilindro sin salida conectado al ciego.
-ITIS: Sufijo con significado de inflamación.
ENFERMEDAD AGUDA: aquella que tiene un inicio y unfin claramente definidos y es de corta duración.Generalmente, se considera que su duración es menor detres meses. Es el término contrario a enfermedad crónica.
APENDICITIS AGUDA Es la inflamación del apéndice.
EPIDEMIOLOGÍA
Puede ocurrir a cualquier edad, aunque la
incidencia máxima de la apendicitis aguda se
presenta con mayor frecuencia en las
personas entre 7 y 30 años (niños y
ancianos, peor pronóstico; mayor tasa de
perforación).
Es la causa más frecuente de dolor
abdominal intenso, súbito y de cirugía
abdominal de urgencia en muchos países.
- Por una hiperplasia linfoidea 60% de los casos.
- Por un apendicolito (fecalito) 35% de los casos.
- Por parásitos: Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis o larva de Taenia.
- Por presencia de semillas (muy raro): lo cual causa una obstrucción con
aumento de la presión por la producción de mucosidad propia del órgano.
- Por tumor carcinoide 5% de los casos.
- Otras causas como arteritis obliterante o embolia son poco frecuentes.
ETIOLOGÍA
Taponamiento de la luz del
apéndice
La obstrucción lleva a la
estasis (de fluido o moco),
lo que promueve el
crecimiento bacteriano.
ETIOLOGÍA
Inflamación
BACTERIOLOGIA
BACTERIA ANEROBICA
GRAM NEGATIVO BACTEROIDES FRAGILES
(GANGRENADAS y
PERFORADAS)
BACTERIA
GRAM NEGATIVO
AEROBICAESCHERICHIA COLI
(SUPURADAS Y FLEMONOSAS)
Distensión del apéndice
Irrigación sanguínea
Isquemia
Infarto o necrosis
Perforación del apéndice
Peritonitis
Si no se trata
Aumenta el riesgo de muerte.
Afecta
Produce
APENDICITIS AGUDA
NO COMPLICADA
APENDICITIS AGUDA
COMPLICADA
APENDICITIS CONGESTIVA o
CATARRAL
APENDICITIS SUPURADA o
FLEMONOSA
APENDICITIS GANGRENOSA o
NECROTICA
APENDICITIS PERFORADA
Fases o estadíos
ETIOPATOGENIA
Es un proceso evolutivo, secuencial con diversas manifestaciones clínicas y anatomopatológicas que dependerán fundamentalmente de los estadios de la
enfermedad:
Con la obstrucción del lumen apendicular se acumulasecreción mucosa y se distiende el lumen. El aumento de lapresión intraluminal produce una obstrucción venosa,acúmulo de bacterias y reacción del tejido linfoide, queproduce un exudado plasmoleucocitario denso que vainfiltrando las capas superficiales.
Apendicitis Congestiva o
Catarral
Edema y congestión de la serosa
Apendicitis Flemonosa o Supurativa
La mucosa presentar pequeñas ulceraciones, siendo invadida porenterobacterias, coleccionándose un exudado mucopurulento en laluz y una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos en todaslas túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamentecongestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudadofibrinopurulento en su superficie.
No hay perforación de la pared apendicular y se produce difusión del contenido mucopurulento
intraluminal hacia la cavidad libre.
Apendicitis Gangrenosa o
Necrótica
Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémoralocal y la distensión del órgano producen anoxia de los tejidos, a ellose agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumentode la flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total.
La superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el
líquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo.
Las perforaciones se hacen más grandes. Generalmente en elborde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquidoperitoneal se hace francamente purulento y de olor fétido;perforación del apéndice.
Apendicitis Perforada
Peritonitis. El exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora delepiplón y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del procesoque y da lugar al plastrón apendicular, y aun cuando el apéndice seperfore y el bloqueo es adecuado, dará lugar al absceso apendicular(lateral al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico) y contiene una pus espesa atensión y fétida.
Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, la perforación delapéndice producirá una peritonitis generalizada.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Inicialmente de localización en la zona
inferior del epigastrio, se desplaza hacia
el ombligo y luego FID.
Dolor abdominal
Anorexia: improbable si el paciente tiene apetito.
Nauseas y vómitos. Dolor en la FID: punto de
McBurney
Punto de McBurney: Presionando la fosa ilíacaderecha en un punto que corresponde a la unión del1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazadade la espina ilíaca anterosupe-rior derecha hasta elombligo. El dolor producido con esta maniobra es elencontrado con mayor regularidad.
Signo de Blumberg: Presionando la pared de la fosailíaca derecha con toda la mano y retirándolabruscamente, el dolor que se produce es lamanifestación de la inflamación del peritoneoapendicular.
El signo contralateral de Blumberg: se realiza dela misma manera, pero presionando la fosa ilíacaizquierda y despertando dolor en fosa ilíaca derecha.
Signo de Gueneau de Mussy: Es un signo deperitonitis, se investiga descomprimiendo cualquierzona del abdomen y despertando dolor.
Signo de Rovsing: Se despierta dolor en fosa ilíacaderecha al presionar la fosa ilíaca izquierda y flancoizquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colonizquierdo para provocar la distensión del ciego ycompresión indirecta del apéndice inflamado.
Punto de Lanz: El dolor se puede obtener alpresionar en un punto situado en la unión del 1/3externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa.Se obtiene cuando el apéndice tiene localizaciónpélvica.
Punto de Lecene: Se obtiene presionando a dostraveses de dedo por encima y por detrás de laespina ilíaca anterosuperior derecha. Es casipatognomónico de las apendicitis retrocecales yascendentes externas.
Punto de Morris: Situado en el 1/3 interno de lalínea espino-umbilical derecha. Se observa enapendicitis ascendente interna.
Hiperestesia cutánea de Sherren: Hipersensibilidad superficial en la zona apendicular.
Prueba del Psoas: Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo e hiperextendiendola cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre estemúsculo.
Signo de la Roque: La presión continua en el punto de Mc Burney provoca en el varón elascenso del testículo derecho por contracción del cremáster.
Signo de aaron: dolor en epigastrio o precordial cuando palpamos la fosa iliaca derecha.
Signo del obturador: al realizar rotacion interna del muslo der. flexionado se presenta dolor. indica: irritacion cercana al musculo obturador
TACTO RECTAL
JAMAS OLVIDAR REALIZAR TACTO RECTAL EN
CASO DE APENDICITIS AGUDA DE DIAGNOSTICO
DUDOSO
EXAMEN MUY IMPORTANTE EN LA
EXPLORACION FISICA , SIN EXCEPCIONES.
AYUDA EN EL DIAGNOSTICO DE LOS
PACIENTES CON SINTOMATOLOGIA
DUDOSA
SE ENCUENTRA SENSIBILIDAD EN EL
FONDO DE SACO RECTAL,
ABOMBAMIENTO Y/O PRESENCIA DE
UNA MASA MUY SENSIBLE
DIAGNÓSTICO
Hx clínica
Examen físico
Sólo de apoyo:Laboratorios: leucocitosis leve
Pruebas de imagen: TC, ecografía
DX DIFERENCIAL
Si el paciente presenta signología de Murphy eldiagnóstico es fácil. Si esta signología se invierte hay quedudar del mismo.
Temperatura al inicio de 39°C o más, el dolor no tan vivo,buscar otra causa: gripe, amigdalitis, procesos virales.
Cuando el síndrome es muy doloroso y rápidamenteevoluciona a peritonitis, pensar en perforación de úlceragastroduodenal.
DX DIFERENCIAL
Neumonía basal derecha Peritonitis primaria Colecistitis aguda Diverticulitis de Meckel Adenitis mesentérica Parasitosis intestinal Diverticulosis. Perforación tífica Gastroenterocolitis aguda Enteritis regional T.B.C. peritoneal
Tumoraciones Litiasis renal o ureteral Infeccion urinaria Quiste de ovario a pedículo torcido Embarazo ectópico Perforación uterina Endometritis Eclosión de óvulo Púrpura de Henoch Schonlein Hernia inguinal o crural incarcerada Uremia
TRATAMIENTO
APENDICECTOMÍA
• Incisión en la fosa ilíaca derecha
• Laparotomía
• CICATRIZ DE MCBURNEY
CIRUGIA
CONVENCIONAL
• INCISION TRANSVERSA ó de ROCKY DAVIS
• INCISION OBLICUA o de Mc BURNEY
• INCISION MEDIANA INFRAUMBILICAL
• INCISION PARAMEDIANA DERECHA
COMPLICACIONES
1. NECROSIS DE LA PARED DEL APÉNDICE: conduce a una perforacióncon la peritonitis generalizada consecuente.2. IMPLICACIÓN DE ASAS INTESTINALES ADYACENTES: causaperforación del intestino delgado.3. EL EPIPLÓN PUEDE ADHERIRSE: causa peritionitis en la FID
1. CASO CLÍNICO
Paciente, femenina de 20 años, soltera, estudiante.
Motivo de consulta: dolor abdominal
Enfermedad actual: Paciente refiere que hace aproximadamente 48 horas antes de su
ingreso y teniendo como causa aparente la ingesta de comida grasa, presenta dolor
abdominal tipo cólico, de leve intensidad, localizado en epigastrio, por lo que se automedica
buscapina, con lo que cede aparentemente el dolor; posterior a ello, y al cabo de 4 horas
aproximadamente, cuadro de dolor se exacerba, localizándose en fosa iliaca derecha, de tipo
continuo, intenso +++/4, mismo que se acompaña de anorexia, náusea, y fiebre no
cuantificada, por lo que se automedica por segunda ocasión buscapina y al no ceder el
cuadro acude al servicio de urgencias. Evaluación por sistema normal.
¿Impresión diagnóstica? ¿Por qué?
AL MOMENTO DEL INGRESOPaciente álgica, intranquila, conjuntivas rosadas. Corazón rítmico. Pulmones ventilados,
Abdomen: dolorosa a la palpación +++/4 a nivel de Fosa iliaca Derecha,
McBurney (+), Obturador (+), Blumberg (+), Extremidades de tono y fuerza conservada.
Respuesta: apendicitis aguda
¿Impresión diagnóstica?a)Apendicitis agudab)Pancreatitisc)Peritonitis primariad)Colecistitis agudae)Diverticulitis de Meckelf) Adenitis mesentéricag)Parasitosis intestinalh)Ninguna de las anterioresi) Todas las anterioresj) El paciente no tiene nada
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/paediatrica/v09_n1/pdf/a04v9n1.pdf
3. CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 13 años, 83 kg (sobrepeso).Motivo de Ingreso: Dolor Abdominal, en fosa ilíaca derecha, con signo de Blumberg (+)
Estreñimiento desde el martes.Tº: 38,5ºCPA: 125/51PAM: 76FC: 91FR: 18
¿Impresión diagnóstica?
Día Jueves 26 de Abril 2012: Paciente sufre de abdomen agudo, mientras se
encontraba en el colegio. Más tarde junto a su madre consultan en el servicio
asistencial más cercano de Chimbarongo. donde son derivados al Hospital de
San Fernando a las 15: 04 hr ingresa al servicio de urgencia en camilla , tras el
examen físico, resultado de toma de muestras y evaluación médica, es
sometido a una intervención quirúrgica de apendicectomía a las 17:40 hr,
con anestesia raquídea, herida operatoria sellada, apósito seco y vía venosa
permeable # 16 con fleboclisis de Ringer Lactato de 500 cc.
A las 19: 05 hr paciente tranquilo y estable en su evolución general, sin
molestias, apósito seco. Tº: 36,8ºC Afebril, FC: 87 ppm Normocárdico, FR:
18 rpm Eupneíco, PA: 126/60 mmHg Normotenso, Saturación de O2: 98%,
hemodinámicamente estable.
Masculino de 28 años el cual Inicia padecimiento actual el día 20 de septiembre del 2011 a las 17:00 hrs(hace 3 dias) con dolor abdominal tipo visceral, periumbilical, intensidad que irradiaba a hipocondrio y fosailiaca derecha, se acompañaba de vomito de contenido gástrico, en 5 ocasiones, la madre administroantiácido sin mostrar mejoría, se agudiza padecimiento un día después con pico febril no cuantificado yevacuaciones disminuidas sin moco, sin datos de infección urinaria.
EF: TA: 110/70 FC: 110 x min FR: 24 x min Temp: 38.9 Paciente masculino con edad aparente a lacronológica, con buena coloración de piel y tegumentos. Cuello cilíndrico con pulsos carotideos presentes, nopalpo adenomegalias. Tórax con movimientos respiratorios simétricos, campos pulmonares con buenaentrada y salida de aire, murmullo vesicular presente, ruidos cardiacos rítmicos buen tono e intensidad, sinpresencia de soplos. Abdomen plano, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda de predominioen Fosa Iliaca derecha, no palpo hepatomegalia ni esplenomegalia, con perístasis disminuida, Signo deBurney Positivo, Signo de Blumberg negativo, Signo de Rovsing Positivo, Signos Psoas negativo, Signo deObturador positivo , genitales correctos para el sexo, sin alteraciones aparentes, Extremidades superioresintegras, simétricas, llenado capilar 2 segundos, fuerza, tono y sensibilidad respetados, extremidadesinferiores tono y sensibilidad respetados, con buen llenado capilar, adecuado tono muscular, pulsosperiféricos presentes.
4. CASO CLÍNICO
Laboratorios: Leucos 18.57 hb 13.3 hto 38.9 linfos 14.3 neutros 74.5, VDRL negativo Ego no patológico. Radiografía no disponible.
Preguntas Caso Clínico: Conteste Verdadero (V) o Falso (F) según sea el caso 1. El diagnostico mas sugestivo de este paciente es: ( ) Colitis Crónica ( ) Apendicitis Aguda ( ) Neoplasia en Colon ( ) Gastroenteritis Aguda ( ) Gastritis Aguda
2. Son signos clínicos que nos indica una irritación peritoneal ( ) Signo de Rovsing positivo ( ) Psoas Positivo. ( ) Signo de Blumber positivo ( ) Signo de Burney positivo ( ) Signo del Obturador positivo
3. Datos de Laboratorio que nos ayudan en este diagnostico ( ) Leucocitosis en sangre ( ) Predominio Neutrofilia( ) Hgb 13.3 ( ) EGO Normal ( ) VDRL
5. Que otros síntomas referiría el paciente según su diagnostico ( ) Hematemesis ( ) Hematuria ( ) Melena ( ) Disnea ( ) Eructos.
4. Son otros estudios que son necesarios para llegar al diagnostico ( ) Tomografia Axial Computada (TAC) ( ) Radriografia (simple de Abdomen en bipedestación) ( ) Colonoscopia ( ) Ecografia Abdominal ( ) Coproparacitologico + IAPC
https://residentessemi.files.wordpress.com/2012/07/apend
icitis-caso-clc3adnico-y-preguntas.pdf
Paciente varón de 64 años, jubilado, ingresa a la clínica por enfermedad de 2 meses y síntomasiniciales de epigastralgia constante, que aumentaba con la ingesta de alimentos; mareos ,cefalea, náuseas, hiporexia, pérdida de peso, malestar general. Desde hace 1 mes y medio,deposiciones "oscuras" (negruzcas), para observar en los últimos 4 días deposiciones tipomelena. Treinta y seis horas antes de su ingreso, presenta dolor intenso en fosa ilíaca derechaque no cede con sintomáticos.
El día de su admisión se observó a un enfermo sumamente adolorido, con temblor corporalgeneralizado, con flexión del tronco y con ambas manos sobre el abdomen; pálido y conlimitación para la deambulación aún con ayuda. En el decúbito dorsal el dolor abdominalaumentaba.
Al examen físico: febril, pálido, quejumbroso. PA: 140/70 mmHg, P: 100/min , T°: 38.8º C , FC:100/min, FR: 20/min.Abdomen: simétrico, RHA disminuidos en intensidad y frecuencia, dolor difuso, a predominio defosa Iliaca derecha y epigastrio, con Blumberg (+). RQ II – III sin evidencias de cardiopatía.
5. CASO CLÍNICO
Apendicitis complicada como enfermedad intercurrente en pacientes con cáncer gástrico avanzado
Laboratorio: GR: 2’640, 000, GB: 4,700, A 23% , S 57%, E 1%, B 0% , M 8%, L11% , Hto:24% , hipocromía, Amilasa: 45 UA/dl Orina: normal. Rx simple de Abdomen de pie:Distensión moderada de asas del colon transverso.
Luego del examen, se indica sintomáticos para el dolor (antiespasmódicos y meperidina).La endoscopía de urgencia a las 3 horas de su ingreso diagnostica cáncer avanzadoBorrmann II, lesión ubicada en cara anterior de 3 x 3.5 x 3cm aproximadamente, cuyabiopsia se informó 4 días después como adenocarcinoma infiltrante tipo intestinalmedianamente diferenciado (G2).
El paciente fue intervenido quirúrgicamente a 4 horas de su ingreso con los diagnósticospresuntivos de peritonitis por apendicitis complicada. El reporte operatorio informa que:abierta la cavidad se encuentra 2000ml de secreción purulenta en la cavidad abdominal. Asicomo coprolitos libres. El apéndice cecal perforado en su base de implantación, muy friable.
Se realiza lavado de cavidad abdominal con 10 litros de solución salina. Estómago: seobserva lesión de 4 x 3cm localizada en la cara anterior del cuerpo gástrico a 2cm de lacurvatura mayor, que infiltra la serosa. Epiplón mayor con nódulos de diferentes tamaños ,el mayor de ellos de 0.5cm; se toman biopsias. La serosa del yeyuno, íleon y colon connódulos pequeños de aspecto metastásicos. El meso del intestino delgado y grueso connódulos ganglionares de diferentes tamaños de consistencia pétrea, se toman biopsias.
El peritoneo que recubre el fondo de saco de Douglas con nódulos de aspecto metastásico,hígado, páncreas y bazo normales. El informe anátomo patológico de las muestras tomadasen el acto operatorio señala: tejido adiposo infiltrado por adenocarcinoma tubularmedianamente diferenciado compatible histológicamente con cáncer primario gástrico. Eldiagnóstico post-operatorio fué peritonitis por apendicitis perforada y carcinomatosis.
Se instala tratamiento con clindamicina 600mg c/6h EV; amikacina 500mg c/12h EV. En elPO3 presenta distensión gástrica que se soluciona en 48 horas. Evoluciona favorablementeiniciando la via oral en el PO5. Sale de alta en el PO9 en buenas condiciones. Se controlapor consultorio durante el mes siguiente observando buena tolerancia gástrica y contratamiento sintomático.
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/gastro/vol_21n1/apendicitis_c.htm
Agabegi, S. y Agabegi, E. (2014). Introducción a la MedicinaClínica. Step-Up. Estados Unidos, Philadelphia. Wolters KluwerHealth|Lippincott Williams & Wilkins.
Harrison, T. (2012). Principios de Medicina Interna. México.McGraw Hill.