Centro de Simulacin Clnica

Universidad de Talca

Cateterismo venoso central

INDICACIONES Medicin de presin venosa central. Requerimientos de mltiples infusiones en forma simultnea. Administracin drogas vasoactivas. Quimioterapia. Antibiticos tales como anfotericina-B e infusiones por largos perodos. Malos accesos venosos perifricos. Nutricin parenteral. Procedimiento dialticos. Instalacin filtro de vena cava

CONTRAINDICACIONES Existen contraindicaciones relativas y absolutas entre ellas destacan: Contraindicaciones absolutas: Infeccin prxima o en el sitio de insercin.

Trombosis de la vena.

Coagulopata.

Contraindicaciones relativas: Bulas pulmonares cuando se intenta el abordaje de la subclavia. Hernia inguinal en accesos femorales. Alteraciones carotdeas en accesos yugulares. Paciente inquieto y no cooperador. Cuadros diarricos cuando se considere el cateterismo de venas femorales Traqueostoma con abundantes secreciones en abordajes yugulares. Puncin de la subclavia y yugular izquierdas en pacientes cirrticos. Hipertensin arterial severa en accesos yugulares y subclavios. TECNICA DE SELDINGER MODIFICADA Es la de mayor aceptacin y ms difundida. Descrita en 1953 por Seldinger, consiste en la introduccin de una gua metlica al sistema venoso a travs de la cual se introduce el catter. Antes de proceder se debe explicar al paciente el procedimiento que se realizar y las complicaciones asociadas a ste, obteniendo la firma de un consentimiento informado, lo cual no aplica en situaciones de urgencia. Idealmente la insercin debe realizarse en un pabelln quirrgico, encontrndose el paciente monitorizado con electrocardiograma continuo, presin arterial, oximetra de pulso y un acceso venoso perifrico. El paciente debe ubicarse en la posicin deseada de acuerdo al sitio de insercin elegido, identificando muy bien los puntos de

DESCRIPCIN

Los catteres venosos centrales (CVC) son sondas que se introducen en los grandes vasos venosos del trax, abdomen o en las cavidadescardacas derechas, con fines diagnsticos o teraputicos. La instalacin de un CVC es una situacin frecuente en los pabellones quirrgicos as como en las unidades de pacientes crticos, en los cuales requieren la administracin de mltiples soluciones, frmacos, incluso alimentacin parenteral, motivopor el cual la tcnica de insercin de estos catteresdebe ser manejada prolijamente por el mdico anestesilogo, internista y cirujano.

reparo anatmicos. Es fundamental adems la eleccin del catter, el largo apropiado para el paciente y el nmero de lmenes requeridos. La tcnica consiste bsicamente en: A. Asepsia de la zona e instalacin del campo quirrgico. B. Posicin de Trendelenburg. C. Identificar punto de reparo anatmico, e infiltrar con lidocana al 1% en zona de puncin (Reparos anatmicos del cuello en Figura 1). Esto se puede realizar con visin directa por ultrasonografa. D. Puncin de la vena con trcar y constatacin de reflujo venoso. E. Insercin de la gua con la mano dominante, mientras que la no dominante se sujeta el trcar. F. Retiro del trcar sin la gua, y a travs de sta se introduce un dilatador 2/3 de su extensin y luego se retira. G. Insercin del catter segn el largo determinado para el paciente, y a medida que se realiza esto se retira la gua. H. Comprobar permeabilidad del catter, fijacin a piel y conexin a la solucin intravenosa.

Figura 1

ELECCIN SITIO DE INSERCIN Al momento de elegir el sitio de insercin se debe considerar el tiempo de utilidad deseado y el riesgo de complicaciones. En relacin a esto las ventajas y desventajas de cada sitio son: Vena Yugular Interna. La principal ventaja es el fcil acceso y el bajo riesgo de falla ante un operador sin experiencia, sin embargo no debe usarse por perodos prolongados y siempre est patente el riesgo de puncin arterial. Vena Subclavia. Fcil de mantener, confortable, baja tasa de infeccin, pero existe un alto riesgo de neumotrax, y ante sangrado es difcil la compresin. Vena Femoral. Es la va ms fcil, rpida y con gran tasa de xito, sin riesgo de grandes lesiones vasculares, sin embargo se asocia a una alta tasa de infeccin, por lo cual se recomienda su uso en forma transitoria o como ltima opcin.

TECNICA DE INSERCION SEGN SITIO ANATMICO a. Vena Yugular interna (Figura 2). El paciente debe estar en Trendelemburg a 15, ubicndose el operador a la cabeza del paciente. Se gira la cabeza al lado contrario a la puncin hasta 45. Ms angulacin podra causar un colapso venoso dificultando el procedimiento. Se ubica el Tringulo de Sedillot (formado por las ramas esternal y clavicular del esternocleidomastodeo y la clavcula). Existen tres tipos de abordaje: anterior, central y posterior siendo los ms utilizados el central y posterior. Va Central: La arteria cartida comn se encuentra paralela, medial y profunda con respecto a la vena yugular interna (VYI), por lo cual con la mano no dominante se debe ubicar el pulso y puncionar en el pex del tringulo, en direccin caudal hacia la mamila ipsilateral, a 45 del plano frontal avanzando 3 a 5 cm segn la contextura del paciente. Va Posterior: a 5 cm sobre la clavcula se punciona tras el borde posterior del vientre clavicular del esternocleidomastodeo,dirigiendo la aguja hacia la fosa supraesternal rozando el borde posterior del msculo avanzando aproximadamente 2 a 4 cms hasta encontrar la vena.

Figura 2

b. Vena Subclavia (Figura 3). El paciente debe estar en Trendelemburg a 15 con el brazo ipsilateral a la puncin adosado al tronco, ubicndose el operador al costado del paciente. Se gira la cabeza al lado contrario hasta 45, sin embargo algunos anestesistas prefieren girarla al mismo lado a fin de colapsar la VYI y evitar que el catter avance por este vaso. El abordaje infraclavicular es el ms utilizado por la baja tasa de complicaciones. Se delimita la clavcula en toda su extensin y se punciona en la unin del tercio lateral con el tercio medio, 1cm inferior del reborde clavicular. Se avanza la aguja bajo la clavcula, paralelo al plano horizontal en direccin a la escotadura esternal, alrededor de 3 a 5 cms segn el paciente.

Figura 3

COMPLICACIONES A modo esquemtico se pueden clasificar en complicaciones mecnicas, trombticas e infecciosas. Dentro de las complicaciones mecnicas destacan la puncin arterial, hematoma, hemotrax, pneumotorax (principal), los cuales dependiendo del sitio de insercin elegido, presentarn una mayor o menor incidencia siendo esto un factor fundamental en la decisin de la vena. Las complicaciones trombticas, determinadas principalmente por el sitio de insercin son frecuentes. Alrededor del 15% de los pacientes presentan trombosis asociada a los catteres al realizar un Eco Doppler. Los catteres femorales suelen trombosarse hasta en el 21.5% en comparacin al 1.9% de los subclavios. Las complicaciones infecciosas, se dividen en 3 tipos: La infeccin en el sitio de insercin caracterizada por eritema, calor local, induracin, o secrecin purulenta en los 2 cm prximos; colonizacin del catter caracterizada por el crecimiento de organismo en el catter demostrado por cultivos cuantitativas o semicuantitativos, y la bacteremia asociada al catter caracterizada por el aislamiento del mismo organismo en los hemocultivos y en los cultivos cuantitativos o semicuantitativos de catter, acompaada de sntomas clnicos de bacteremia sin otro foco aparente de infeccin. La vena subclavia es la que se asocia al menor riesgo de infeccin (1.2 infecciones por 1000 das de catter).

Bibliografa 1.- F. Imigo et al: Accesos venosos centrales..Cuad. Cir. 2011; 25: 52-58 2.- Bugedo G, Castillo L. Cateterizacin venosa central y accesos vasculares. En Bugedo G, Castillo L, Dougnac A. Medicina Intensiva. Ed Mediterraneo, Santiago 2005.pp. 135-42. 3.- Taylor RW, Palagiri AV. Central venous catheterization. Crit Care Med 2007; 35:1390-6.

Pauta de Cotejo

Cateterismo venoso central SI NO

1. Lavado quirrgico de manos.

2. Explic al paciente y familia el procedimiento.

3. Mantuvo tcnica asptica durante toda la ejecucin del procedimiento.

4. Ubica reparos anatmicos en forma correcta

5. Puncin correcta en orientacin y profundidad

6. Accede a vena central

7. Introduce gua en forma correcta

8. Retira aguja en forma correcta

9. Uso adecuado del dilatador

10. Introduce el catter central en forma correcta

11. Fija el catter con punto a piel

12. Solicita RX de control