cateter venoso central 1
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CATETER VENOSO CENTRAL
ARTERIA Y ARTERIA PULMONAR I
CATETER VENOSO CENTRAL y CATETER DE CATETER VENOSO CENTRAL y CATETER DE FLOTACIÓN EN LA ARTERIA PULMONARFLOTACIÓN EN LA ARTERIA PULMONAR::
1.1. Indicaciones, contraindicaciones.Indicaciones, contraindicaciones.
2.2. Tipos y medidas.Tipos y medidas.
3.3. Técnicas de inserción.Técnicas de inserción.
4.4. Complicaciones.Complicaciones.
5.5. Infecciones asociadas a catéteres Infecciones asociadas a catéteres intravasculares.intravasculares.
6.6. Presión venosa central y reto de fluidos.Presión venosa central y reto de fluidos.
CATETER VENOSO CENTRAL Y CATETER VENOSO CENTRAL Y CATETER DE FLOTACIÓN EN LA CATETER DE FLOTACIÓN EN LA
ARTERIA PULMONARARTERIA PULMONAR
INDICACIONES Y INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES
¿Cuáles son las indicaciones ¿Cuáles son las indicaciones para la inserción de CVC?para la inserción de CVC?
1.1. Monitoreo hemodinámico.Monitoreo hemodinámico.2.2. Administración de nutrición parenteral,Administración de nutrición parenteral,3.3. Administración de soluciones hiper-Administración de soluciones hiper-
tónicas o corrosivas.tónicas o corrosivas.4.4. Falta de acceso venoso periférico.Falta de acceso venoso periférico.5.5. Marcapaso transvenoso transitorio.Marcapaso transvenoso transitorio.6.6. Hemodiálisis o terapia de reemplazo Hemodiálisis o terapia de reemplazo
renal continuo.renal continuo.
Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D et al. “Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D et al. “Practice Practice
parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients:
2004 update2004 update” ” Crit Care Med 2004; 32 (09).Crit Care Med 2004; 32 (09).
Dellinger RP, Cariet JM, Masur H et al. “Surviving Sepsis Dellinger RP, Cariet JM, Masur H et al. “Surviving Sepsis
Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic
shock” shock” Crit Care Med 2004; 32.Crit Care Med 2004; 32.
Pulmonary Artery Catheter Consensus conference: consensus Pulmonary Artery Catheter Consensus conference: consensus
statement. statement. Crit Care Med 1997, 25:910–925.Crit Care Med 1997, 25:910–925.
Chatterjee K, Davis KB, Fifer MA et al. American College of Chatterjee K, Davis KB, Fifer MA et al. American College of
Cardiology consensus statement. Present use of bedside right heart Cardiology consensus statement. Present use of bedside right heart
catheterization in patients with cardiac disease. catheterization in patients with cardiac disease. J Am Coll Cardiol J Am Coll Cardiol
1998; 32: 840.1998; 32: 840.
¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL ¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?
1. IMA complicado por hipotensión progresiva o shock. SÍ, GR: “E”
2. IMA con complicaciones mecánicas. SÍ, GR: “E”3. Infarto Ventricular Derecho. SÍ, GR: “E”4. Pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía aórtica. SÍ,
GR: “E”5. En pacientes con trauma para dirigir y evaluar la
terapia hemodinámica, para disminuir potencialmente las lesiones secundarias en TEC o TVM, y en pacientes que desarrollan SDRA, oligo-anuria progresiva, lesión miocárdica, o además tienen ICC o lesión térmica severa. SÍ, GR: “E”
6. Ayuda al diagnóstico (diferenciar entre edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico) y tratamiento de los pacientes con insuficiencia respiratoria severa. SÍ, GR: “E”
¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?
7.7. En pacientes pediátricos con hipertensión En pacientes pediátricos con hipertensión pulmonar arterial, shock refractario a la pulmonar arterial, shock refractario a la resuscitación con fluidos y vasopresores, resuscitación con fluidos y vasopresores, insuficiencia respiratoria severa o disfunción insuficiencia respiratoria severa o disfunción multiorgánica. SÍ, GR: “E”multiorgánica. SÍ, GR: “E”
8.8. En pacientes con SEPSIS SEVERA-SHOCK En pacientes con SEPSIS SEVERA-SHOCK SÉPTICO que no han respondido a la terapia inicial SÉPTICO que no han respondido a la terapia inicial agresiva con fluidos y bajas dosis de agresiva con fluidos y bajas dosis de inotrópicos/vasopresores. SÍ, GR: “D”inotrópicos/vasopresores. SÍ, GR: “D”
9.9. Para disminuir las complicaciones en cirugía Para disminuir las complicaciones en cirugía vascular periférica. SÍ, GR: “D”vascular periférica. SÍ, GR: “D”
10.10. Pacientes de bajo riesgo sometidos a cirugía Pacientes de bajo riesgo sometidos a cirugía aórtica. aórtica. INCIERTO, GR: “B”INCIERTO, GR: “B”
11.11. Pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía Pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía cardíaca. INCIERTO, GR: “C”cardíaca. INCIERTO, GR: “C”
¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL ¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?
12.12. Insuficiencia Cardíaca Congestiva Refractaria. Insuficiencia Cardíaca Congestiva Refractaria. INCIERTO, GR: “D”INCIERTO, GR: “D”
En el diagnóstico y para guíar la terapia vasodilatadora en la En el diagnóstico y para guíar la terapia vasodilatadora en la Hipertensión Pulmonar. INCIERTO, GR: “E”Hipertensión Pulmonar. INCIERTO, GR: “E”
13.13. En todos los pacientes con shock que no responden a la En todos los pacientes con shock que no responden a la resuscitación con fluidos y uso de vasopresores. resuscitación con fluidos y uso de vasopresores. INCIERTO, GR: “E”INCIERTO, GR: “E”
14.14. OTRAS INDICACIONES:OTRAS INDICACIONES:• Diagnóstico diferencial de las causas de shock.Diagnóstico diferencial de las causas de shock.• Diagnóstico de taponamiento cardíaco.Diagnóstico de taponamiento cardíaco.• Diagnóstico de shunt intracardíaco.Diagnóstico de shunt intracardíaco.• Manejo de la pre-eclampsia complicada (oliguria Manejo de la pre-eclampsia complicada (oliguria
refractaria, edema pulmonar ).refractaria, edema pulmonar ).• Diagnóstico de diseminación linfangítica de tumor y Diagnóstico de diseminación linfangítica de tumor y
de embolismo graso.de embolismo graso.
¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO ¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?
Hipotensión Inducida por SepsisHipotensión Inducida por Sepsis
Inicie la resucitación con fluidosInicie la resucitación con fluidos (())
¿Presión Sanguínea Aceptable con ¿Presión Sanguínea Aceptable con recuperación de los signos de perfusión?recuperación de los signos de perfusión?
NONO SISI
Considere el monitoreo de la Presión Venosa Central Considere el monitoreo de la Presión Venosa Central (PVC) y la posibilidad de uso de Doppler Esofágico o (PVC) y la posibilidad de uso de Doppler Esofágico o
de Catéter de Arteria Pulmonar (CAP). Cuantifique la de Catéter de Arteria Pulmonar (CAP). Cuantifique la SvcOSvcO22 o SvO o SvO2 2
(())
Establezca el intervalo para la Establezca el intervalo para la reevaluaciónreevaluación
Continúe con la resuscitación de fluidos hasta:Continúe con la resuscitación de fluidos hasta:
1.1. Una evidencia sutil de sobrecarga de Una evidencia sutil de sobrecarga de volumen intravascularvolumen intravascular(()) o o
2.2. PVC=8-12 mmHg (11-16 cmHPVC=8-12 mmHg (11-16 cmH22O) O) (()) o o
3.3. PCP=14-18 mmHg oPCP=14-18 mmHg o4.4. Presión Arterial Sistólica (PAS) Presión Arterial Sistólica (PAS) 90 90
mmHg ommHg o5.5. Presión Arterial Media (PAM) Presión Arterial Media (PAM) 60-65 60-65
mmHg.mmHg.6.6. SvcOSvcO22 o SvO o SvO22 > 70% > 70%
¿PAS ¿PAS 90 mmHg o PAM 90 mmHg o PAM 60-65 mmHg con 60-65 mmHg con recuperación de los signos de perfusión y SvcOrecuperación de los signos de perfusión y SvcO22 o SvO o SvO22 > >
70%?70%?
SISI NO (NO (Shock SépticoShock Séptico))
Establezca el intervalo para la Establezca el intervalo para la reevaluaciónreevaluación
Coloque una línea arterialColoque una línea arterialLleve el hematócrito a Lleve el hematócrito a 30% 30%
Considere terapia con esteroidesConsidere terapia con esteroidesConsidere terapia con Proteína C activa RH.Considere terapia con Proteína C activa RH.
Indice Cardiaco (IC) Indice Cardiaco (IC) 3,0 3,0
SI o desconocidoSI o desconocido NONO
Uso de vasopresor Uso de vasopresor (Norepinefrina o (Norepinefrina o
dopamina) para alcanzar dopamina) para alcanzar una PAS una PAS 90 mmHg o 90 mmHg o PAM PAM 60-65 mmHg 60-65 mmHg
Uso de vasopresor (dopamina o Uso de vasopresor (dopamina o norepinefrina) para alcanzar una PAS norepinefrina) para alcanzar una PAS
90 mmHg o PAM 90 mmHg o PAM 60-65 mmHg y 60-65 mmHg y luego Dobutamina para alcanzar un IC luego Dobutamina para alcanzar un IC
3,0 3,0
¿PAS ¿PAS 90 mmHg o PAM 90 mmHg o PAM 60-65 mmHg con 60-65 mmHg con recuperación de signos de perfusión y SvcOrecuperación de signos de perfusión y SvcO22 o SvO o SvO22 > >
70%? (70%? ())
NONO SISI
Establezca un intervalo para la reevaluación e Establezca un intervalo para la reevaluación e intente con regularidad el destete de los intente con regularidad el destete de los
vasopresores manteniendo las PAS o PAM vasopresores manteniendo las PAS o PAM objetivos y los signos de perfusiónobjetivos y los signos de perfusión
1.1. Considere el monitoreo de la PVC o con el CAP si Considere el monitoreo de la PVC o con el CAP si aún no ha sido instalado.aún no ha sido instalado.
2.2. Instale Ventilación Mecánica y sedación para Instale Ventilación Mecánica y sedación para disminuir el consumo de oxígeno.disminuir el consumo de oxígeno.
3.3. Añada un segundo agente vasopresor (Norepinefrina Añada un segundo agente vasopresor (Norepinefrina si inició con dopamina o lo inverso, o vasopresina a si inició con dopamina o lo inverso, o vasopresina a 0,01-0,04 unidades/minuto si ya está usando ambos 0,01-0,04 unidades/minuto si ya está usando ambos vasopresores).vasopresores).
Retos de fluidos de 500-1000 ml (20-30 ml/kg) de cristaloides o 300-500 ml Retos de fluidos de 500-1000 ml (20-30 ml/kg) de cristaloides o 300-500 ml coloides en 30 minutos y repetidos basados en la respuesta (incremento de la coloides en 30 minutos y repetidos basados en la respuesta (incremento de la presión y el gasto urinario) y la tolerancia (evidencia de sobrecarga de volumen presión y el gasto urinario) y la tolerancia (evidencia de sobrecarga de volumen intravascular).intravascular).
Rales basales a la auscultación pulmonar o disminución en la saturación de Rales basales a la auscultación pulmonar o disminución en la saturación de oxígeno por pulsioximetríaoxígeno por pulsioximetría
Para la diuresis significa > 0,5-1ml/kg/h (cateterización urinaria) y para el Para la diuresis significa > 0,5-1ml/kg/h (cateterización urinaria) y para el lactato sérico una reducción ideal del 50% en la primera hora. Un incremento lactato sérico una reducción ideal del 50% en la primera hora. Un incremento de cada 10% del cleareance de lactato en las primeras 6 horas estaría de cada 10% del cleareance de lactato en las primeras 6 horas estaría relacionado a una disminución del 11% de la probabilidad de morir relacionado a una disminución del 11% de la probabilidad de morir (mortalidad hospitalaria). Lo ideal sería reducir el lactato a un valor por (mortalidad hospitalaria). Lo ideal sería reducir el lactato a un valor por debajo de 4 mmol/L.debajo de 4 mmol/L.
SvcOSvcO2 2 (Saturación venosa central) o SvO (Saturación venosa central) o SvO2 2 (Saturación venosa mixta).(Saturación venosa mixta).
En pacientes ventilados mecánicamente o con hipertensión intraabdominal, la En pacientes ventilados mecánicamente o con hipertensión intraabdominal, la PVC objetivo debería ser de 12-15 mmHg (16-20 cmHPVC objetivo debería ser de 12-15 mmHg (16-20 cmH22O).O).
El tiempo transcurrido para lograr estos objetivos debería ser de un máximo de El tiempo transcurrido para lograr estos objetivos debería ser de un máximo de 6 horas.6 horas.
Monitoreo electrocardiográfico continuoMonitoreo electrocardiográfico continuoMonitoreo oximétrico continuoMonitoreo oximétrico continuoMonitoreo clínico de los signos de perfusión Monitoreo clínico de los signos de perfusión (())
Medición c/2-5 min de PAMedición c/2-5 min de PA
Evalúe la permeabilidad de la vía aérea y la presencia de una adecuada ventilaciónEvalúe la permeabilidad de la vía aérea y la presencia de una adecuada ventilaciónRealice una Intubación de Secuencia Rápida de ser necesario.Realice una Intubación de Secuencia Rápida de ser necesario.Ofrezca ventilación mecánica al paciente de persistir los signos de shock.Ofrezca ventilación mecánica al paciente de persistir los signos de shock.Coloque al menos 5 cmHColoque al menos 5 cmH22O de PEEP si inicia ventilación mecánica.O de PEEP si inicia ventilación mecánica.
¿Cuáles son las contraindicaciones ¿Cuáles son las contraindicaciones relativas para la inserción de CVC?relativas para la inserción de CVC?
GENERALES:GENERALES:1.1. Anatomía local distorsionada (usar lado Anatomía local distorsionada (usar lado
contralateral).contralateral).2.2. Extremos de edad.Extremos de edad.3.3. Vasculitis.Vasculitis.4.4. Previo a la canulación venosa a largo Previo a la canulación venosa a largo
plazo.plazo.5.5. Previa a la inyección de agentes Previa a la inyección de agentes
esclerosantes.esclerosantes.6.6. Sospecha de daño vascular proximal.Sospecha de daño vascular proximal.7.7. Radioterapia previa.Radioterapia previa.8.8. Desórdenes hemorrágicos.Desórdenes hemorrágicos.9.9. Terapia anticoagulante o trombolítica.Terapia anticoagulante o trombolítica.10.10. Pacientes no colaboradores.Pacientes no colaboradores.11.11. Médico inexperto y no supervisado.Médico inexperto y no supervisado.
VENA SUBCLAVIAVENA SUBCLAVIA::
1.1. Deformidades de la pared torácica.Deformidades de la pared torácica.
2.2. Neumotórax. Use mismo lado.Neumotórax. Use mismo lado.
3.3. Enfermedad pulmonar obs-tructiva Enfermedad pulmonar obs-tructiva
crónica.crónica.
VENA YUGULARVENA YUGULAR::
1.1. Abuso de drogas IV vía el sistema Abuso de drogas IV vía el sistema
yugular.yugular.
VENA FEMORALVENA FEMORAL::
1.1. Necesidad de movilizar al Necesidad de movilizar al
paciente.paciente.
1.1. Manejo peri-operatorio en pacientes de bajo riesgo sometidos a Manejo peri-operatorio en pacientes de bajo riesgo sometidos a
Cirugía Cardíaca. NO, G.R. “C”Cirugía Cardíaca. NO, G.R. “C”
2.2. Manejo peri-operatorio en pacientes geriátricos. NO, G.R. “D”Manejo peri-operatorio en pacientes geriátricos. NO, G.R. “D”
3.3. Manejo de la pre-eclampsia no complicada. NO, G.R. “D”Manejo de la pre-eclampsia no complicada. NO, G.R. “D”
4.4. ““No sería recomendable el CAP para el diagnóstico inicial o No sería recomendable el CAP para el diagnóstico inicial o
diagnóstico diferencial de alteraciones cardiovasculares o diagnóstico diferencial de alteraciones cardiovasculares o
respiratorias cuando la evaluación clínica u otros medios respiratorias cuando la evaluación clínica u otros medios
diagnósticos no invasivos o menos invasivos brinden exactamente diagnósticos no invasivos o menos invasivos brinden exactamente
los mismos o mejores datos”. Carlos Lescano.los mismos o mejores datos”. Carlos Lescano.
5.5. ““No sería recomendable el CAP para guíar el tratamiento de No sería recomendable el CAP para guíar el tratamiento de
alteraciones cardiovasculares o respiratorias cuando estas alteraciones cardiovasculares o respiratorias cuando estas
alteraciones puedan ser compensadas rápidamente (6h) mediante alteraciones puedan ser compensadas rápidamente (6h) mediante
intervenciones terapéuticas simples (fluidos, bajas dosis de intervenciones terapéuticas simples (fluidos, bajas dosis de
drogas vasoactivas) guíados por la evaluación clínica o por drogas vasoactivas) guíados por la evaluación clínica o por
instrumentos no invasivos o menos invasivos”. Carlos Lescano.instrumentos no invasivos o menos invasivos”. Carlos Lescano.
¿CUÁLES SON LAS SITUACIONES CLÍNICAS EN LAS CUALES ¿CUÁLES SON LAS SITUACIONES CLÍNICAS EN LAS CUALES NO ESTÁ JUSTIFICADO EL MONITOREO HEMODINÁMICO NO ESTÁ JUSTIFICADO EL MONITOREO HEMODINÁMICO
INVASIVO CON CAP?INVASIVO CON CAP?
No hay contraindicaciones absolutas.No hay contraindicaciones absolutas.
1. Valvula tricuspídea o pulmonar protésica.
2. Enfermedad valvular del lado derecho.
3. Bloqueo rama izquierda.
4. Coagulopatía (desórdenes hemorrágicos o terapia anticoagulante o trombolítica).
5. Marcapaso transvenoso en primeros 3 semanas de colocado.
6. Masa en cavidades derechas.
7. Las mismas contraindicaciones relativas que para la inserción de un CVC:
a. Anatomía local distorsionada (usar lado contralateral).
b. Extremos de edad.
c. Vasculitis.
d. Canulación venosa a largo plazo.
e. Inyección de agentes esclerosantes.
f. Sospecha de daño vascular proximal.
g. Radioterapia previa.
h. Pacientes no colaboradores.
i. Médico inexperto y no supervisado
¿CUÁLES SON LAS CONTRA-INDICACIONES PARA ¿CUÁLES SON LAS CONTRA-INDICACIONES PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?EL MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?
TIPOS y MEDIDASTIPOS y MEDIDAS
CATETER VENOSO CENTRAL Y CATETER VENOSO CENTRAL Y CATETER DE FLOTACIÓN EN LA CATETER DE FLOTACIÓN EN LA
ARTERIA PULMONARARTERIA PULMONAR
¿Con qué tipos de Catéter ¿Con qué tipos de Catéter Venoso Central contamos?Venoso Central contamos?
No tunelizados, insertados percutáneamente:No tunelizados, insertados percutáneamente: Dispositivos insertados centralmente de lumen Dispositivos insertados centralmente de lumen
simple, doble y triple lumen.simple, doble y triple lumen. Catéter Swan Ganz.Catéter Swan Ganz. Catéter central insertado periféricamente.Catéter central insertado periféricamente. Catéter introducer.Catéter introducer. Catéter de línea media (No CVC).Catéter de línea media (No CVC).
Tunelizados, insertados quirúrgicamente:Tunelizados, insertados quirúrgicamente: Hicman, Broviac, Groshong.Hicman, Broviac, Groshong. Quinton (modificado para hemodiálisis).Quinton (modificado para hemodiálisis). Dispositivo intravascular, totalmente implantableDispositivo intravascular, totalmente implantable..
¿De qué material están ¿De qué material están hechos los CVC?hechos los CVC?
Polietileno.Polietileno. Polivinilclorados.Polivinilclorados. Poliuretano.Poliuretano.
Con recubierta hidromérica es el menos Con recubierta hidromérica es el menos trombogénico.trombogénico.
Teflón.Teflón. Elastómero de silicona (Silastic).Elastómero de silicona (Silastic).
Baja trombogenicidad pero se implantan Baja trombogenicidad pero se implantan quirúrgicamente.quirúrgicamente.
Catéteres impregnados con antisépticos.Catéteres impregnados con antisépticos.
¿Cómo se expresan las medidas de ¿Cómo se expresan las medidas de los catéteres venosos centrales?los catéteres venosos centrales?
Diámetro externo = En mm o French (En mm = Frenchs / 3).Diámetro interno = En mm o Gauge (En mm = [26 - Gauges] / 10)
EL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAREL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR
ECUACION DE STEWART-
HAMILTON:
Q = V. (Ts – Ti)K1K2
Ts(t).dt
EL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAREL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR
¿DE QUÉ MATERIAL ESTÁ HECHO ¿DE QUÉ MATERIAL ESTÁ HECHO EL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR?EL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR?
DE POLIURETANO o SILICONADODE POLIURETANO o SILICONADO
¿CUÁL ES LA LONGITUD DEL ¿CUÁL ES LA LONGITUD DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR?CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR?
Adulto:Adulto: 110 cm 110 cm
Pediátrico: 75 cmPediátrico: 75 cm
¿CUÁL ES EL DIÁMETRO ¿CUÁL ES EL DIÁMETRO DEL CATÉTER DE ARTERIA DEL CATÉTER DE ARTERIA
PULMONAR PULMONAR PARA MONITOREO INTERMITENTE?PARA MONITOREO INTERMITENTE?
Adulto:Adulto: 7 – 7,5 French = 2,3 – 2,5 mm7 – 7,5 French = 2,3 – 2,5 mm
Pediátrico: 5 French = 1,67 mmPediátrico: 5 French = 1,67 mm
¿CUÁL DEBE SER EL DIÁMETRO DEL INTRODUCTOR ¿CUÁL DEBE SER EL DIÁMETRO DEL INTRODUCTOR PARA EL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR PARA EL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR
PARA MONITOREO INTERMITENTE?PARA MONITOREO INTERMITENTE?
DE 1 a 1,5 French más que el del CAP:DE 1 a 1,5 French más que el del CAP:
CAPCAP = =INTRODUCTORINTRODUCTOR
7F7F == 8 – 8,5F8 – 8,5F 7,5F7,5F == 8,5 – 9F8,5 – 9F 5F5F == 6 – 6,5F6 – 6,5F
¿CUÁNTOS LÚMENES TIENEN LOS CATÉTERES ¿CUÁNTOS LÚMENES TIENEN LOS CATÉTERES DE ARTERIA PULMONAR DE ARTERIA PULMONAR
PARA MONITOREO INTERMITENTE?PARA MONITOREO INTERMITENTE?
LUMEN DISTALLUMEN DISTAL == En el extremo distal del CAPEn el extremo distal del CAP
LUMEN DEL BALÓNLUMEN DEL BALÓN == A 0,5 cm del extremo distal del CAPA 0,5 cm del extremo distal del CAP
LUMEN DEL TERMISTORLUMEN DEL TERMISTOR == A 4 cm del extremo distal del CAPA 4 cm del extremo distal del CAP
LUMEN DEL PUERTO VDLUMEN DEL PUERTO VD == A 19 cm del extremo distal del CAPA 19 cm del extremo distal del CAP
LUMEN DEL PUERTO PROXIMAL DE INYECCIÓN (AD)LUMEN DEL PUERTO PROXIMAL DE INYECCIÓN (AD) == A 30 cm del extremo distal del CAPA 30 cm del extremo distal del CAP
LUMEN DEL PUERTO PROXIMAL DE INFUSIÓN (AD)LUMEN DEL PUERTO PROXIMAL DE INFUSIÓN (AD) == A 31 cm del extremo distal del CAPA 31 cm del extremo distal del CAP
¿A CUÁNTOS cm DEL EXTREMO DISTAL DEL¿A CUÁNTOS cm DEL EXTREMO DISTAL DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR PARA MONITOREO INTERMITENTE PARA MONITOREO INTERMITENTE
SE ABREN CADA UNO DE LOS LÚMENES?SE ABREN CADA UNO DE LOS LÚMENES?
LUMENLUMEN 4 LÚMENES4 LÚMENES 5 LÚMENES5 LÚMENES 6 LÚMENES6 LÚMENES
DistalDistal 425 mL/h425 mL/h 280 mL/h280 mL/h 324 mL/h324 mL/h
Proximal inyecciónProximal inyección 568 mL/h568 mL/h 800 mL/h800 mL/h 456 mL/h456 mL/h
Proximal infusión (AD)Proximal infusión (AD) -- 800 mL/h800 mL/h 910 mL/h910 mL/h
Ventricular derecho de infusiónVentricular derecho de infusión -- -- 456 mL/h456 mL/h
¿CUÁL ES LA VELOCIDAD DE INFUSIÓN EN CADA UNO ¿CUÁL ES LA VELOCIDAD DE INFUSIÓN EN CADA UNO DE LOS LÚMENES DEL CATÉTER DE LOS LÚMENES DEL CATÉTER
DE ARTERIA PULMONAR PARA MONITOREO INTERMITENTE?DE ARTERIA PULMONAR PARA MONITOREO INTERMITENTE?
Diámetro infladoDiámetro inflado 39 French = 13 mm39 French = 13 mm
Diámetro desinfladoDiámetro desinflado 8 French = 2,67 mm8 French = 2,67 mm
Capacidad del balón infladoCapacidad del balón inflado 1,5 mL1,5 mL
¿CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS DEL BALÓN¿CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS DEL BALÓN (DIÁMETRO Y CAPACIDAD) DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR?(DIÁMETRO Y CAPACIDAD) DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR?
CATÉTERES DE MONITOREO CONTINUO DEL CATÉTERES DE MONITOREO CONTINUO DEL GASTO CARDÍACO Y DE LA SATURACIÓN VENOSA MIXTAGASTO CARDÍACO Y DE LA SATURACIÓN VENOSA MIXTA
CATÉTERES DE MONITOREO CONTINUO DEL GASTO CARDÍACOCATÉTERES DE MONITOREO CONTINUO DEL GASTO CARDÍACO Y DE LA SATURACIÓN VENOSA MIXTAY DE LA SATURACIÓN VENOSA MIXTA
TECNICAS DE INSERCIONTECNICAS DE INSERCION
CATETER VENOSO CENTRAL Y CATETER VENOSO CENTRAL Y CATETER DE FLOTACIÓN EN LA CATETER DE FLOTACIÓN EN LA
ARTERIA PULMONARARTERIA PULMONAR
¿Cuáles son los accesos recomendados según ¿Cuáles son los accesos recomendados según indicación de CVC?indicación de CVC?
INDICACIONALTERNATIVA DE
ACCESO
PRIMERA SEGUNDA TERCERA
CATETERIZACION ARTERIA PULMONAR (CAP)CATETERIZACION ARTERIA PULMONAR (CAP) VYIDVYID VYIIVYII VSIVSI
CAP CON COAGULOPATIACAP CON COAGULOPATIA VYEDVYED VYEIVYEI VYIDVYID
CAP CON COMPROMISO PULMONAR O ALTOS NIVELES DE PEEPCAP CON COMPROMISO PULMONAR O ALTOS NIVELES DE PEEP VYIDVYID VYIIVYII VYEVYE
NUTRICION PARENTERALNUTRICION PARENTERAL VSVS VYIVYI
NUTRICION PARENTERAL PROLONGADANUTRICION PARENTERAL PROLONGADA VS (Qx)VS (Qx)
HEMODIALISIS / PLASMAFERESIS AGUDAHEMODIALISIS / PLASMAFERESIS AGUDA VSVS VF/ VYI VF/ VYI (AMBULATORIO)(AMBULATORIO)
PARO CARDIO-RESPIRATORIO o RESUCITACIÓN DEL SHOCKPARO CARDIO-RESPIRATORIO o RESUCITACIÓN DEL SHOCK VFVF VSVS VYIVYI
MARCAPASO INTRAVENOSO DE EMERGENCIAMARCAPASO INTRAVENOSO DE EMERGENCIA VYIDVYID VS o VYIIVS o VYII VFVF
HIPOVOLEMIA, INCAPACIDAD PARA CATETERIZACION PERIFERICAHIPOVOLEMIA, INCAPACIDAD PARA CATETERIZACION PERIFERICA VS o VFVS o VF VYIVYI
PREPARACION PREQUIRURGICAPREPARACION PREQUIRURGICA VYIVYI VYEVYE VSVS
PROCEDIMIENTO NEUROQUIRURGICOPROCEDIMIENTO NEUROQUIRURGICO VAVA VFVF VSVS
ACCESO VENOSO EN GENERAL, AGENTES VASOACTIVOS, ACCESO VENOSO EN GENERAL, AGENTES VASOACTIVOS, MEDICACIONES CAUSTICAS, PROCEDIMIENTOS RADIOLOGICOSMEDICACIONES CAUSTICAS, PROCEDIMIENTOS RADIOLOGICOS VYIVYI VS o VFVS o VF VYEVYE
CON COAGULOPATIACON COAGULOPATIA VF o VYEVF o VYE VYIVYI VAVA
MANEJO DE EMERGENCIA DE LA VIA AEREAMANEJO DE EMERGENCIA DE LA VIA AEREA VFVF VSVS VYIVYI
INCAPACIDAD DE POSICION SUPINAINCAPACIDAD DE POSICION SUPINA VFVF VYEVYE VAVA
VYI = Vena yugular interna / VYE = Vena yugular externa / VS = Vena subclavia / VA = Vena antecubital / VF = Vena femoral / D = Derecha / I = Izquierda.
¿Cuáles son los pasos a seguir para la ¿Cuáles son los pasos a seguir para la inserción del Catéter Venoso Central?inserción del Catéter Venoso Central?
1.1. Identifique el vaso o el reparo anatómico pertinente.Identifique el vaso o el reparo anatómico pertinente.2.2. Prepare el sitio de inserción frotándolo con una solución Prepare el sitio de inserción frotándolo con una solución
antiséptica.antiséptica.3.3. Cubra el lugar con campos estériles.Cubra el lugar con campos estériles.4.4. Infiltre la piel con lidocaína al 1%.Infiltre la piel con lidocaína al 1%.5.5. Canule la vena usándo la aguja introductor. Si no lo logra tras 3 Canule la vena usándo la aguja introductor. Si no lo logra tras 3
a 5 intentos, cambie de acceso.a 5 intentos, cambie de acceso.6.6. Confirme la ubicación de la aguja (aspiración fácil de sangre Confirme la ubicación de la aguja (aspiración fácil de sangre
venosa). Si la localización venosa o arterial del catéter está en venosa). Si la localización venosa o arterial del catéter está en duda, use transducción de presiones o análisis de gases duda, use transducción de presiones o análisis de gases sanguíneos.sanguíneos.
7.7. Retire la jeringa del receptáculo de la aguja.Retire la jeringa del receptáculo de la aguja.8.8. Inserte la guía con el extremo en “J” a través de la aguja dentro Inserte la guía con el extremo en “J” a través de la aguja dentro
de la vena y aváncela suavemente; nunca fuerce la guía.de la vena y aváncela suavemente; nunca fuerce la guía.
9.9. Haga una pequeña hendidura en la piel contigua a guía, con hoja Haga una pequeña hendidura en la piel contigua a guía, con hoja de bisturí.de bisturí.
10.10. Avance el dilatador sobre la guía con movimientos rotativos, Avance el dilatador sobre la guía con movimientos rotativos, siempre sostenga la guía.siempre sostenga la guía.
11.11. Retire el dilatador mientras la guía es estabilizada.Retire el dilatador mientras la guía es estabilizada.12.12. Introduzca el catéter sobre la guía; siempre sosteniendo la guía.Introduzca el catéter sobre la guía; siempre sosteniendo la guía.13.13. Estabilice el catéter y retire la guía.Estabilice el catéter y retire la guía.14.14. Evalúe la fácil aspiración de sangre y pasaje de fluido a través de Evalúe la fácil aspiración de sangre y pasaje de fluido a través de
todos los lúmenes del catéter.todos los lúmenes del catéter.15.15. Suture el catéter con seguridad.Suture el catéter con seguridad.16.16. Ausculte ambos hemitórax y solicite una Rx Tx control.Ausculte ambos hemitórax y solicite una Rx Tx control.
¿Cuáles son los pasos a seguir para la ¿Cuáles son los pasos a seguir para la inserción del Catéter Venoso Central?inserción del Catéter Venoso Central?
¿Qué ventajas y desventajas ofrecen los diversos accesos venosos?
ACCESOS VENTAJAS DESVENTAJAS
YUGULAR YUGULAR EXTERNAEXTERNA
1. Parte de la anatomía de superficie.
2. La coagulopatía no contraindica.
3. Baja tasa de neumotórax.4. Acceso desde la cabecera
de la cama.5. Prominente en los adultos.
1. Alta tasa de fracaso.2. No ideal para acceso venoso prolongado.3. Incómodo.4. Pobres reparos anatómicos en pacientes
obesos.5. Altas tasas de posición inadecuada.6. Dificultad para pasar el catéter.
YUGULAR YUGULAR INTERNAINTERNA
1. Neumotórax poco común.2. Alta tasa de éxito.3. Acceso desde la cabecera
de la cama.4. Control de sangrado más
fácil.5. Yugular interna derecha
con vía directa a vena subclavia.
6. Menor falla con operadores inexpertos.
1. No ideal para acceso prolongado.2. Frecuente punción de arteria carótida.3. Incómodo.4. Apósitos y catéter difícil de mantener.5. Posible daño del ducto torácico en el lado
izquierdo.6. Reparos anatómicos en los pacientes
obesos o edematosos.7. No ideal para diálisis temporal.8. Difícil acceso con traqueostomías.9. Contraindicado en HTE.10. Vena propensa a colapsarse con
hipovolemia.11. Difícil acceso en emergencias cuando se
está estableciendo el manejo de vía aérea.
¿Qué ventajas y desventajas ¿Qué ventajas y desventajas ofrecen los diversos accesos venosos?ofrecen los diversos accesos venosos?
ACCESOS VENTAJAS DESVENTAJAS
SUBCLAVIA 1. Apósitos más fáciles de mantener.2. Más cómodo para el paciente.3. Mejores reparos anatómicos para
los obesos.4. Vena menos colapsable con
shock o hipovolemia.5. Mejor acceso cuando se realiza el
control de la vía aérea.6. Inserción de catéter múltiple más
fácil para resuscitación masiva de volumen.
1. Mayor riesgo de neumotórax.2. Sitio de compresión de sangrado
más difícil.3. Tasa de éxito disminuida con
inexpertos.4. Largo pasaje desde la piel hasta la
vena.5. Comun mal-posición del catéter.6. No accesible desde la cabecera de
la cama.7. Interferencia con las compresiones
torácicas.
FEMORAL 1. Rápido, fácil y alta tasa de éxito.2. No interfiere con el RCP.3. No interfiere con la intubación.4. No riesgo de neumotórax.5. Posición supina o de Trende-
lenburg no necesaria durante la inserción.
1. Circulación retardada de las drogas durante RCP.
2. Evita la movilización del paciente.3. Difícil mantener el lugar estéril.4. Difícil para la inserción del catéter
de arteria pulmonar.5. Mayor riesgo de complicaciones en
pacientes con patología abdominal.
BRAQUIAL 1.1. Bajo riesgo de neumotórax.Bajo riesgo de neumotórax.2.2. La coagulopatía no contrain-dica.La coagulopatía no contrain-dica.
1. Alta tasa posición inadecuada.2. Es común la trombosis.3. Frecuente desplazamiento del
extremo del catéter con el movimiento del brazo.
Anatomía del sistema venoso Anatomía del sistema venoso yugular interno y subclavioyugular interno y subclavio
Anatomía del sistema venoso yugular interno y subclavio
Anatomía del sistema venosoAnatomía del sistema venoso yugular interno y subclavio yugular interno y subclavio
Anatomía del sistema venoso yugular interno y subclavio
Acceso venoso yugular interno
Acceso venoso subclavio infraclavicular
Acceso venoso subclavio infraclavicular:
Acceso venoso subclavio supraclavicular
Acceso venoso femoralAcceso venoso femoral
¿Cuáles son los reparos anatómicos y orientación ¿Cuáles son los reparos anatómicos y orientación de la aguja para la inserción del CVC?de la aguja para la inserción del CVC?
ACCESOPOSICION DEL
PACIENTEREPAROS
LUGAR INSERCION AGUJA
ANGULO
DIRECCION PROFUNDIDAD
VYI AP
Cabeza con giro leve
hacia el lado contra-lateral. Posición de Trendelenburg de 15 a 30°.
En esta posición la
vena correrá desde el
lóbulo de la oreja hacia la articulación
esterno-clavicular
Cruce del borde
posterior de M.ECM con la vena yugular
externa.
A 4 cm de la articulación
esternoclavicular o 1/3 de la distancia de la clavícula al apófisis mastoide, 1cm detrás del ángulo M.ECM y
VYE. Bisel hacia abajo y afuera.
10 a 15°
Hacia la horquilla esternal. Hacia el pezón o
tetilla contra-lateral.
5 a 7 cm.
VYI AA
Borde medial del M.ECM.
Pulso carotídeo. Cartílago tiroides.
En dicho borde, lateral al pulso
carotídeo (0,5 a 1 cm), a nivel de borde
inferior de cartílago tiroides.
30-45° Hacia el pezón o
tetilla ipsi-
lateral.
2 a 4 cm
VYI AIF
Fascículos esternal y
clavicular del M.ECM.
Angulo superior formado por ambos
fascículos.20-30°
General-mente 1-1,5 cm.
¿Cuáles son los reparos anatómicos y la ¿Cuáles son los reparos anatómicos y la orientación de la aguja para la inserción del CVC?orientación de la aguja para la inserción del CVC?
ACCESOPOSICION
DEL PACIENTE
REPAROSLUGAR INSERCION
AGUJAANGULO DIRECCION PROFUNDIDAD
VSC AIC MEDIAL
Cabeza en posición neutra o
girada 45° contrala-
teral.
Unión 1/3 medial y 2/3 laterales de
clavícula.
A 1 – 2 cm bajo dicha unión. Bisel de la aguja dirigido hacia abajo y
adentro.
10 a 15°
Horquilla supraesternal o extremo medial
de clavícula contralateral.
3 a 4 cm.
VSC AIC MEDIO
Punto medio de la clavícula.
15°
VSC AIC LATERAL
Unión de 2/3 mediales y 1/3
lateral de clavícula (menos
recomendado).
15°
VSC ASC
Cabeza girada
hacia lado opuesto.
Posición Trendelen-
burg 10-15°
Angulo formado por el fascículo clavicular del
M.ECM. y el borde postero-superior
de la clavícula
1 cm sobre y detrás de la clavícula, 1 cm
lateral al M.ECM. Bisel de la aguja dirigido
hacia adentro.
10 a 15° en
plano coronal y 45° en
plano sagital
Hacia el ángulo clavicoesterno
mastoideo y hacia el borde inferointerno
del pezón contralateral.
1 a 3 cm.
VFEn
posición supina.
Ligamento ingunal. Pulso de arteria
femoral.
1 cm medial al latido y 2 a 3 cm bajo lig.
Ingunal. Si no se palpa latido ingresar a 1-2 cm
medial al punto de unión de 1/3 medio e interno de ligamento
inguinal.
45° a 60°
Dirección cefálica.
2 a 4 cm.
¿Cuánta longitud de la guía se debe¿Cuánta longitud de la guía se debeintroducir?introducir?
ACCESO VENOSOACCESO VENOSODISTANCIA PROMEDIO A LA UNION DE LA DISTANCIA PROMEDIO A LA UNION DE LA
VENA CAVA SUPERIOR CON LA VENA CAVA SUPERIOR CON LA AURICULA DERECHAAURICULA DERECHA
TODOS LOS ACCESOS VENOSOS TODOS LOS ACCESOS VENOSOS YUGULARES Y SUBCLAVIOSYUGULARES Y SUBCLAVIOS 18 cm18 cm
VENA YUGULAR INTERNA DERECHAVENA YUGULAR INTERNA DERECHA 16 16 ± 2 cm± 2 cm
VENA YUGULAR INTERNA IZQUIERDAVENA YUGULAR INTERNA IZQUIERDA 19,1 19,1 ± 1,9 ± 1,9 cmcm
VENA SUBCLAVIA DERECHAVENA SUBCLAVIA DERECHA 18,4 18,4 ± 2,8 cm± 2,8 cm
VENA SUBCLAVIA IZQUIERDAVENA SUBCLAVIA IZQUIERDA 21,2 21,2 ± 1,6 cm± 1,6 cm
El peso y las mediciones radiográficas no se correlacionan con la distancia vascular medidas, aunque hubo una tendencia hacia mayores distancias en pacientes más altos y varones.
La longitud de la guía introducida en la vasculatura central debe ser suficiente para extenderse 2-3 cm más allá de la posición final de la punta del catéter.
Un CVC correctamente colocado debería tener su punta 2-3 cm por encima de la unión aurículo-cava.
Andrews et al. (Observación prospectiva, no randomizada). Crit Care Med 2000; 28(1):138-142.
¿Cuánta longitud del CVC se debe introducir?
ACCESO VENOSOACCESO VENOSOFORMULA PARA CALCULAR LA FORMULA PARA CALCULAR LA
LONGITUD ADECUADA DE LONGITUD ADECUADA DE INTRODUCCION DEL CVCINTRODUCCION DEL CVC
VENA YUGULAR INTERNA VENA YUGULAR INTERNA DERECHADERECHA (H/10) cm (H/10) cm 11
VENA SUBCLAVIA DERECHAVENA SUBCLAVIA DERECHA (H/10) – 2 cm (H/10) – 2 cm 11
VENA YUGULAR INTERNA VENA YUGULAR INTERNA IZQUIERDAIZQUIERDA (H/10) + 4 cm (H/10) + 4 cm 22
VENA SUBCLAVIA IZQUIERDAVENA SUBCLAVIA IZQUIERDA (H/10) + 2 cm (H/10) + 2 cm 22
H = Talla del paciente.1. Peres. (Investigación prospectiva). Anaesth Intensive Care 1990; 18:
536-9.2. Czepizak et al. (Investigación prospectiva). Chest 1995; 107: 1662-4.
EN RESUMEN: En lado derecho debe quedar a 13 – 16 cm y en el lado izquierdo a 15 – 20 cm.
¿Qué recomendaciones seguir para el acceso ¿Qué recomendaciones seguir para el acceso Venoso Central en caso de RCP o diátesis Venoso Central en caso de RCP o diátesis
hemorrágica?hemorrágica?
Resuscitación cardiopulmonar:Resuscitación cardiopulmonar: La AHA recomienda los accesos VSC o VYI,La AHA recomienda los accesos VSC o VYI, Sin embargo, se debería usar el acceso femoral ya Sin embargo, se debería usar el acceso femoral ya
que:que: no interfiere con la compresiones torácicas,no interfiere con la compresiones torácicas, ni con el manejo de la vía aérea.ni con el manejo de la vía aérea.
Diátesis hemorrágica:Diátesis hemorrágica: Acceso yugular interno alto.Acceso yugular interno alto. Acceso femoral.Acceso femoral.
¿Cuál debe ser la posición correcta de la punta del CVC en una evaluación radiográfica?
“El ángulo traqueobronquial derecho es el reparo más fiable para el margen superior de la vena cava superior.
Los CVC colocados caudales a este reparo y cefálicos a la silueta cardiaca superior derecha o,
no más de 2,9 cm caudales al ángulo traqueobronquial derecho garantizan que el extremo del CVC se encuentre en la vena cava
superior” Aslamy et al. CHEST 1998; 114:820-6.
“Los márgenes caudados de las clavículas se corresponden con el inicio de la vena cava superior”
Greenall et al. BMJ 1975; 2:595-597.. “El disco intervertebral entre la 5ta y 6ta vértebra torácica es un marcador
para la posición ideal de la punta del CVC” Defalque and Campbell. Anesthesiology 1979; 50:249-252.
“El extremo de la punta del catéter debe ubicarse sobre el 3er cartílago costal derecho. Si la porción anterior de dicha costilla no puede ser visualizada, mantenga la punta del catéter a nivel de la carina traqueal”
Marino. Vascular Acces. In ICU BOOK. 2nd ed, 1998.
¿Cuál debe ser la posición correcta de la punta ¿Cuál debe ser la posición correcta de la punta del CVC en una evaluación radiográfica?del CVC en una evaluación radiográfica?
La carina es un reparo anatómico simple y confiable para la colocación correcta del CVC.
En la mayoría de todos los casos, la carina es visible radiológicamente inclusive en placas radiográficas portátiles y de pobre calidad.
El extremos de los CVCs deberían estar localizados en la vena cava superior por encima de la carina para evitar el riesgo de taponamiento cardíaco.
Schuster M, Nave H, Piepenbrock S et al. The carina as a landmark in central venous catheter
placement. Br J Anaesth 2000; 85: 192-94.