Categorización de la Dependencia Kinésica del Paciente Crítico

I Congreso de Kinesiología IntensivaXXVIII Congreso Chileno de Medicina Intensiva

IX Congreso de Enfermería Intensiva

Antofagasta, 10 – 13 Noviembre 2010

Klgo. José Mauricio Landeros

Terapista Respiratorio Certificado

UPC Hospital de Niños Roberto del Río

Introducción

• Razonamiento Clínico.

• Evaluación kinésica.

• Categorización y determinación de la Dependencia Kinésica.

RAZONAMIENTO CLÍNICO

JUICIO HIPÓTESIS DE TRABAJO

DECISIÓN

RAZONAMIENTO CLÍNICO

• Razonamiento Lógico

• Reflexión

• Aplicación de la experiencia

• Conocimiento

Sistemas Expertos

• Aprendiz

• Principiante adelantado

• Competente• Competente

• Diestro

• Experto

Sistemas Expertos Aprendiz

Reglas y métodos

Son lentos ya que tratan de recordar todas las reglas y sus prioridades

Sistemas Expertos Principiante Adelantado

Adquiere experiencia resolviendo problemas reales

Reconoce aspectos situacionales y no situacionales

La culpa es de otro

Sistemas Expertos CompetenteMayor experiencia

¿Alguna vez lograré dominar la habilidad?Adopta una perspectiva jerárquica o plan para una

toma de decisiones más fácilBusca nuevas reglas o métodos con incertidumbre

Siente responsabilidad por sus actos y remordimientos por el errorCompromiso emocional

La resistencia a la aceptación del riesgo produce tedio, estancamiento y retroceso

Sistemas Expertos Diestro

Suma de experiencias negativas y positivasLas reglas son reemplazadas por

discriminaciones situacionalesLa experiencia se asimila de manera ateóricaLa conducta intuitiva reemplaza respuestas

razonadasLa acción es más fácil y menos tensionada

Fija objetivo claros pero no lo que ha de hacerse para alcanzarlos.

Aún debe “decidir” que hacer en base a reglas.

Sistemas Expertos Experto

El diestro “ve” lo que debe hacer pero “decide” como

hacerlo.

El experto “sabe” como hacerlo.

Un principiante calcula haciendo uso de reglas y hechosexactamente como una computadora programada,

Pero con talento y una gran cantidad de experiencia y compromiso, el principiante avanza hasta llegar a ser unexperto que intuye lo que debe hacer sin aplicar reglas.

La tradición describe en forma certera cómo el principianteLa tradición describe en forma certera cómo el principiantey el experto encaran situaciones desusadas, pero por lo general el experto no “calcula”.

No “resuelve problemas”. Hace lo que normalmentedebiera funcionar y, por cierto, normalmente funciona.

RAZONAMIENTO CLÍNICO

• PRIORIZACIÓN:

ORDENAMIENTO O AGENDIZACIÓN: “TRIAGE”.“TRIAGE”.

PENSAMIENTO ORDENADOPENSAMIENTO ORDENADORESPUESTA A LAS CIRCUNSTANCIAS SEGÚN IMPORTANCIA

PENSAMIENTO RÁPIDOPENSAMIENTO RÁPIDO

RAZONAMIENTO CLÍNICO

• ANTICIPACIÓN:

PREVEER SITUACIONESCAUSA EFECTOCAUSA EFECTOPENSAMIENTO A FUTUROPENSAMIENTO A FUTURO

PACIENTE SER INTEGRADOOBSERVAR EL CUADRO COMPLETO

RAZONAMIENTO CLÍNICO

• RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS:

HABILIDAD DE DETECTAR Y CORREGIR FALLAS TÉCNICASFALLAS TÉCNICAS

APLICACIÓN DE TECNOLOGÍA NUEVA

RAZONAMIENTO CLÍNICO

• COMUNICACIÓN:HABILIDAD DE OBTENER Y ENTREGAR INFORMACIÓN

VERBAL- NO VERBALVERBAL- NO VERBAL

QUÉ DECIRQUÉ DECIR––CÓMO DECIRCÓMO DECIR––CUÁNDO DECIRCUÁNDO DECIR

RAZONAMIENTO CLÍNICO

• NEGOCIACIÓN:

DISCUSIÓN E INFLUENCIADISCUSIÓN E INFLUENCIA

PENSAMIENTO COMPARTIDOPENSAMIENTO COMPARTIDO

RAZONAMIENTO CLÍNICO

• TOMA DE DECISIONES:CONCLUSIÓN TERAPÉUTICAa)POR SÍ MISMOb)CONSULTA AL EQUIPO DE SALUDb)CONSULTA AL EQUIPO DE SALUDc)CONSULTA A OTROS COLEGAS

SENTIDO COMÚN OJO CLÍNICOPENSAMIENTO CREATIVOPENSAMIENTO CREATIVO

RAZONAMIENTO CLÍNICO• REFLEXIÓN:

EXAMINACIÓN DEL PENSAMIENTO PROPIO

PENSAMIENTO INTROSPECTIVO O PENSAMIENTO INTROSPECTIVO O RETROSPECTIVORETROSPECTIVO

CONOCIMIENTO

• BASADO EN LA REFLEXIÓN.

• LA APLICACIÓN DE UNA DECISIÓN TERAPÉUTICA.

• EVALUACIÓN DE RESULTADOS.• EVALUACIÓN DE RESULTADOS.

• COMPARACIÓN CON OTRAS DECISIONES TERAPÉUTICAS.

KINESIOLOGÍA

• A QUIÉN INTERVENIR

• A QUIÉN NO

• CONTRAINDICACIONES

• CUÁNTO INTERVENIR (FRECUENCIA)

• TIEMPO DE INTERVENCIÓN

• OBJETIVO TERAPÉUTICO

• ESTADÍSTICA

KINESIOLOGÍA

• OBJETIVO:

“PRESERVACIÓN, DESARROLLO Y RESTAURACIÓN DE UNA ÓPTIMA RESTAURACIÓN DE UNA ÓPTIMA FUNCIÓN FÍSICA”

• ¿CUÁL ES LA META EN EL ASPECTO RESPIRATORIO?

• ¿QUÉ PARÁMETROS UTILIZA PARA • ¿QUÉ PARÁMETROS UTILIZA PARA EVALUAR EL ÉXITO DE SU INTERVENCIÓN?

Kinesiología Respiratoria

• Conjunto de procedimientos y acciones realizadas en y con el paciente, utilizados como apoyo y complemento en el tratamiento de patologías respiratorias y en todas aquellas condiciones en las que esté afectada la función ventilatoria , en niños y adultos. Estos procedimientos incluyen maniobras adultos. Estos procedimientos incluyen maniobras manuales, ejercicios respiratorios, posicionamiento s y otros procedimientos terapéuticos , que tienen como objetivo disminuir el trabajo ventilatorio, optimizar el intercambio gaseoso y optimizar la Función Cardiopulmonar

Implementación de la Terapia

• Recolección de datos

• Diagnostico Funcional

• Tratamiento

• Evaluación de Resultados

Diagnóstico Funcional

• Resolución de problemas• Es la valoración del estado del

paciente , aplicando el razonamiento clínico , mediante la aplicación del clínico , mediante la aplicación del conocimiento y sopesando la mejor evidencia disponible para definir la mejor estrategia que satisfaga las necesidades de nuestros pacientes.

Diagnóstico Médico

Diagnóstico Investigación o Análisis de

Arte o acto de reconocer una enfermedad en base a sus signos y síntomas

Diagnóstico Kinesiológico/ Funcional

Investigación o Análisis de los signos y síntomas presentes en el paciente que permiten establecer la causa de las disfunciones

• Score clínico:

Tal, Wood, Downes

• Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Salud y de la Discapacidad (CIF)

CLASIFICACIÓN DE LA OMS

Diagnóstico Funcional

Diagnóstico Funcional

Funcionamiento y Funcionamiento y Discapacidad

Función y estructuracorporal

Actividadesy Participación

Individuales

Sociales

Categorización de Dependencia Kinésica

• Clasificación clínica.

• Establece niveles de contacto con el paciente.paciente.

• Permite priorizar el trabajo.

ENDERBY, ausMOTAPTA 2000, Guías de Práctica Clínica

Categorización de Pacientes

• Grupo I: Se beneficiaría con intervención kinésica:

Intervenciones de fomento, promoción y/o prevención de la salud. Prevención secundaria en estimular estilos de vida saludable.

• Grupo II: Se beneficia con la intervención kinésica:

Pacientes con cierto nivel de deterioro y disfunción en los cuales la intervención kinésica favorece la recuperación.

Si no se realiza hay posibilidad de secuelas

• Grupo III: Requiere intervención kinésica:No hay alternativa en su indicación

Las acciones de kinesiología en estos pacientes demuestran resultados favorables.

Es inevitable realizarle kinesiologíaEs inevitable realizarle kinesiología

Son pacientes con gran nivel de deterioro o disfunción.

• Grupo IV: No se beneficia con la intervención kinésica:

Son pacientes en los que se ha demostrado que la intervención kinésica es inútil o puede generar mayor deterioro o disfunción.

Autonomía

DEPENDENCIA MÁXIMA

DEPENDENCIA MODERADA AutonomíaDEPENDENCIA MODERADA

DEPENDENCIA MÍNIMA

Dependencia Kinésica Tipo 3

• ALTO RIESGO Y CONTACTO DEPENDIENTE: 15 a 60 minutos

Características clínicas:- Inestabilidad Hemodinámica/Ventilatoria.

Requiere drogas.Requiere drogas.- Sedación y/o paralización profunda. Analgesia

BIC.- Gran nivel de apoyo ventilatorio. Alta FiO2- Alteración del clearance bronquial. Esfuerzo de

tos ausente.- Semiología pulmonar alterada.

Dependencia Kinésica Tipo 2

• EVALUACIÓN Y CONTACTO TERAPÉUTICO: 20 a 45 minutos (30 min)

Características clínicas:- En sopor o con sedación, cooperación limitada, - En sopor o con sedación, cooperación limitada,

déficit motor leve a moderado,- Utilización de oxigenoterapia < 50 %, disnea de

esfuerzo moderado.- Tos débil, productiva o no.- MP disminuido uni o bilateral. Crepitaciones

basales, ruidos húmedos.

Dependencia Kinésica Tipo1• SUPERVISIÓN KINÉSICA: 10 a 30 minutos

(15 min)Caracterización clínica:

- Vigil, cooperador, déficit motor mínimo. Alerta, - Vigil, cooperador, déficit motor mínimo. Alerta, orientado, actividad normal.

- Patrón ventilatorio regular. Baja FiO2.

- Tos espontánea, fuerte y productiva.

- MP conservado, ruidos húmedos presentes.

• 642 pacientes, 47 % mujeres, 370 minutos en promedio por estadía

• Desórdenes Músculo-esqueléticos• Desórdenes cardiopulmonares• Desórdenes cardiopulmonares• Desórdenes neurológicos

Atención de Kinesiología

• Actividades de:

1. Intervención2. Administración2. Administración3. Comunicación

Decision making in cardiorespiratory physiotherapySmith et al Australian Journal of Physiotherapy 2007 Vol 53

• Problemas Cardiopulmonares: 33 minutos de intervención

• Problemas músculo-esqueléticos: 46 • Problemas músculo-esqueléticos: 46 minutos

• Problemas Neurológicos: 49 minutos

Cantidad Promedio

Factor de tiempo (hr)

Tiempo Total (hr)

KTR 20,04 x (0,36) 7,21

KNT 1 x (0,48) 0,48

Asistencia Intubación

0,35 x (0,41) 0,14

Instalación VMI 0,74 x (0,22) 0,16

Instalación VMNI 0,65 x (0,28) 0,18

Control Operativo VM

15,52 x (0,08) 1,24

Fijación TET 1,21 x (0,17) 0,2

Cambio interfaz VMNI

1,1 x (0,17) 0,19

Cambio TQT 0,04 x (0,27) 0,01

Extubaciónprogramada

0,48 x (0,24) 0,12

Asistencia FBC 0 x (0,5) 0

Toma muestra traqueal

0,48 x (0,18) 0,08

Revisión unidad paciente

9,48 x (0,016) 0,15

Total hr/turno 10,25

• Las decisiones terapéuticas son procesos complejos

• El diagnóstico en kinesiología es fundamental para la categorización del paciente

• La categorización de dependencia kinesica permite jerarquizar las intervenciones

Muchas Gracias