cátedra de medicina intensiva prof. dr. mario cancela sepsis gineco - obstetrica dr. gustavo grecco...

Cátedra de Medicina Intensiva ProCátedra de Medicina Intensiva Prof. Dr. Mario Cancelaf. Dr. Mario Cancela

SEPSIS GINECO - SEPSIS GINECO - OBSTETRICAOBSTETRICA

Dr. Gustavo GreccoDr. Gustavo Grecco

Abril 2007Abril 2007


DEFINICIONESDEFINICIONES

Paciente que cursa sepsis severa durante el Paciente que cursa sepsis severa durante el embarazo o puerperio.embarazo o puerperio.

Puede ser de origen obstétrico o no obstétricoPuede ser de origen obstétrico o no obstétrico

Consideramos ambos casos por:Consideramos ambos casos por:

- cambios fisiológicos propios del embarazo- cambios fisiológicos propios del embarazo

- el feto como paciente- el feto como paciente


SEPSIS GINECO - OBSTETRICASEPSIS GINECO - OBSTETRICA

ImportanciaImportancia::Paciente obstétrica crítica: 1 - 3% de los ingresos a CTI.Paciente obstétrica crítica: 1 - 3% de los ingresos a CTI.

Hazelgrove; Crit Care Med April 2001; 29(4): 770-775 (1): Hazelgrove; Crit Care Med April 2001; 29(4): 770-775 (1): 1,84%1,84%

Ortega J: Medicina Intensiva Set 1998, 22 (7): 298-303: Ortega J: Medicina Intensiva Set 1998, 22 (7): 298-303: 0,53%0,53%

CTI Hospital Maciel: Congreso de Medicina Intensiva 1995: CTI Hospital Maciel: Congreso de Medicina Intensiva 1995: 3%3%

CTI Hosiptal de Clínicas 1972 - 2004: CTI Hosiptal de Clínicas 1972 - 2004: 2,4%2,4%

Giordano, Grecco y col: Estudio multicentrico nacional Giordano, Grecco y col: Estudio multicentrico nacional prevalencia de corte. Octubre 2001 (datos no publicados): prevalencia de corte. Octubre 2001 (datos no publicados): 1,1%1,1%


LA REALIDAD NACIONAL EN LA REALIDAD NACIONAL EN EL CONTEXTO REGIONALEL CONTEXTO REGIONAL

TASA: nº/100.000 RN vivosTASA: nº/100.000 RN vivos

Embarazadas críticas: 100 – 900/100.000 por añoEmbarazadas críticas: 100 – 900/100.000 por año- 50000 a 56000 nacimientos al año en Uruguay- 50000 a 56000 nacimientos al año en Uruguay

En Uruguay: En Uruguay: - 1 a 3% de los ingresos a CTI1 a 3% de los ingresos a CTI- Mortalidad de la Obstétrica Crítica: 5 – 10%.Mortalidad de la Obstétrica Crítica: 5 – 10%.- 200 a 400 ingresos por año200 a 400 ingresos por año- Mortalidad bruta: 18 a 22 mujeres/añoMortalidad bruta: 18 a 22 mujeres/año- Tasa mortalidad materna: 36 – 43/100.000Tasa mortalidad materna: 36 – 43/100.000Fuente: División Estadísitica del MSP


REALIDAD NACIONAL EN EL REALIDAD NACIONAL EN EL CONTEXTO REGIONALCONTEXTO REGIONAL

URUGUAY: 40

Fuente: CLAP. Estadísiticas 2006

Africa: > 1000

Paises desarrollados: < 20


INGRESOS DE PACIENTES INGRESOS DE PACIENTES OBSTÉTRICAS CRÍTICAS A CTI DEL OBSTÉTRICAS CRÍTICAS A CTI DEL HOSPITAL DE CLINICAS: 1972 - 2004HOSPITAL DE CLINICAS: 1972 - 2004

Total de ingresos aCTI: 10861

Obstétricas Críticas: 264 (2,47%)

TASA: 612/100.000 RN vivos


PACIENTE OBSTÉTRICA PACIENTE OBSTÉTRICA CRÍTICA. Análisis de la poblaciónCRÍTICA. Análisis de la población

ECLAMPSIA57 (30,3%)

SEPSIS GO54 (28,7%)

NEURO13 (6,9%)

NA11(5,8%)

SEPSIS NO GO10 (5,3%)

CARDIOP.10 (5,3%)

OTROS33 (17,5%)


PACIENTE OBSTÉTRICA PACIENTE OBSTÉTRICA CRÍTICA. Análisis de la poblaciónCRÍTICA. Análisis de la población

MORTALIDAD:MORTALIDAD:

GLOBAL: 9,5 % GLOBAL: 9,5 % SEPSIS: 44,4%, SEPSIS: 44,4%, ECLAMPSIA: 22,2%, OTROS: ECLAMPSIA: 22,2%, OTROS:

38,8%38,8% MORTALIDAD POR SEPSIS OBSTETRICA MORTALIDAD POR SEPSIS OBSTETRICA

HOSP. CLINICAS 1996 – 2006: 0%HOSP. CLINICAS 1996 – 2006: 0% 2/3 de las sepsis son de origen GO2/3 de las sepsis son de origen GO


Mortalidad: 10 - 20%Mortalidad: 10 - 20%Se estima 1 caso de sepsis severa cada 8000 partosSe estima 1 caso de sepsis severa cada 8000 partos

Menor mortalidad por:Menor mortalidad por:

Pacientes jóvenes y con escasa morbilidad asociadaPacientes jóvenes y con escasa morbilidad asociada En algunos casos naturaleza transitoria de la bacteriemiaEn algunos casos naturaleza transitoria de la bacteriemia Microorganismos comunitarios sensiblesMicroorganismos comunitarios sensibles Sitio primario de la infección accesible al tratamiento quirúrgicoSitio primario de la infección accesible al tratamiento quirúrgico Prodigación de tratamiento quirúrgico agresivo (plan mayor)Prodigación de tratamiento quirúrgico agresivo (plan mayor) Mejor conocimiento de la patologíaMejor conocimiento de la patología Cambios en la técnica de abortos provocados – Introducción del Cambios en la técnica de abortos provocados – Introducción del

Misoprostol.Misoprostol.

MORTALIDAD POR SEPSISMORTALIDAD POR SEPSIS


OTRAS SERIES NACIONALESOTRAS SERIES NACIONALES

CTI HOSPITAL MACIEL. 1990 - 1996CTI HOSPITAL MACIEL. 1990 - 1996 132 PACIENTES. 3% DE LOS INGRESOS132 PACIENTES. 3% DE LOS INGRESOS EDAD PROMEDIO: 25,7 AÑOS (15 - 45)EDAD PROMEDIO: 25,7 AÑOS (15 - 45) ESTADÍA PROMEDIO: 4,1 DÍAS (2 hs. - 61 ESTADÍA PROMEDIO: 4,1 DÍAS (2 hs. - 61

días)días) MORTALIDAD: 9,1% (12/132)MORTALIDAD: 9,1% (12/132) MORTALIDAD SEPSIS OBSTÉTRICA: MORTALIDAD SEPSIS OBSTÉTRICA: 20%20% ARM: 40% (53/132)ARM: 40% (53/132)Giampedraglia V, Alvarez P, Barbato M. Paciente crítica obstétrica. Giampedraglia V, Alvarez P, Barbato M. Paciente crítica obstétrica.

Análisis de una casuística. Pac Crítico, 1997; 10 (Supl.1): 14 - 17.Análisis de una casuística. Pac Crítico, 1997; 10 (Supl.1): 14 - 17.


OTRAS SERIES NACIONALESOTRAS SERIES NACIONALES

EHE:57 (43%)

SEPSIS GO:30 (23%)

SANGRADOS23 (17%)

MISCELÁNEA12 (9%)

INFECCIONES,IATROGENIA10 (8%)



Vazquez E, Estenssoro E, Candes H et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Obstetric Patients Requiring ICU Admission. Chest 2007, 131: 718 – 724.


CAMBIOS FISIOLOGICOSCAMBIOS FISIOLOGICOS

SISTEMA RESPIRATORIOSISTEMA RESPIRATORIO- Aumento del consumo de O2 20 - 30%- Aumento del consumo de O2 20 - 30%- Cambios anatómicos torácicos: elevación del - Cambios anatómicos torácicos: elevación del

diafragma 4cm; aumento de diámetro diafragma 4cm; aumento de diámetro anteroposterior de la caja torácica.anteroposterior de la caja torácica.

- Cambios anatómicos en la vía aérea superior: - Cambios anatómicos en la vía aérea superior: aumento de resistencia por disminución de aumento de resistencia por disminución de diámetro por edema, hiperemia, hipersecreción y diámetro por edema, hiperemia, hipersecreción y friabilidad de la mucosa..friabilidad de la mucosa..

Iczi B, Riha R, et al: The upper airway in pregnancy Iczi B, Riha R, et al: The upper airway in pregnancy and pre-eclampsia. Am J Respir Crit Care Med. and pre-eclampsia. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167: 137-1402003; 167: 137-140



SISTEMA RESPIRATORIOSISTEMA RESPIRATORIO

Cambios funcionales: incremento del VC y VM 40% Cambios funcionales: incremento del VC y VM 40% secundario a incrementos en la producción de CO2 secundario a incrementos en la producción de CO2 (34-50%) y del drive respiratorio por la (34-50%) y del drive respiratorio por la pregesteronapregesterona

Disminución de la CRF 10-25%Disminución de la CRF 10-25%Alcalosis respiratoria, pC02 28-32 mmHg. Excreción Alcalosis respiratoria, pC02 28-32 mmHg. Excreción

renal de HCO3, valor normal 18 - 21 mEq/lrenal de HCO3, valor normal 18 - 21 mEq/l


CAMBIOS FISIOLOGICOS CON CAMBIOS FISIOLOGICOS CON EL EMBARAZOEL EMBARAZO

ProgesteronaProgesterona: : Cambios en la vía aérea: hiperemia, hipersecrecion, Cambios en la vía aérea: hiperemia, hipersecrecion,

edema y friabilidad de mucosas. Dificultad IOT.edema y friabilidad de mucosas. Dificultad IOT. Estímulo del centro respiratorio: aumento del volumen Estímulo del centro respiratorio: aumento del volumen

minuto a expensas de aumento del VC 40%. pCO2 30 minuto a expensas de aumento del VC 40%. pCO2 30 mmHg.mmHg.

pO2 106 – 110 mmHg.pO2 106 – 110 mmHg. Acidosis metabólica compensatoria con incremento de la Acidosis metabólica compensatoria con incremento de la

excreción renal de HCO3. Valor normal en el embarazo excreción renal de HCO3. Valor normal en el embarazo 18 - 21mmHg.18 - 21mmHg.

pH 7,40 – 7,47.pH 7,40 – 7,47.


CAMBIOS FISIOLOGICOS CAMBIOS FISIOLOGICOS CON EL EMBARAZOCON EL EMBARAZO

Crecimiento del útero grávidoCrecimiento del útero grávido:: Elevacion del diafragma 4 cmElevacion del diafragma 4 cm Expansión anteroposterior de la caja toracicaExpansión anteroposterior de la caja toracica Disminución de la CRF 10 – 20%Disminución de la CRF 10 – 20%

Hipooncosis por hipoalbuminemia por Hipooncosis por hipoalbuminemia por hemodiluciónhemodilución: favorece el edema pulmonar: favorece el edema pulmonar

Incremento del VO2Incremento del VO2: 20 – 30%: 20 – 30%



En patología pulmonar parenquimatosa:.En patología pulmonar parenquimatosa:.

Mayor dificultad en la expansión pulmonarMayor dificultad en la expansión pulmonar Tendencia al colapso alveolar en lóbulos inferioresTendencia al colapso alveolar en lóbulos inferiores Dificultad en la eliminación de secreciones distalesDificultad en la eliminación de secreciones distales AtelectasiasAtelectasias En SDRA: contribuye a la disminución de la CRF y En SDRA: contribuye a la disminución de la CRF y

de la compliance toraco - pulmonarde la compliance toraco - pulmonar



HEMODINAMIAHEMODINAMIAIncrementeo del GC 30 - 50%Incrementeo del GC 30 - 50%

Aumento del VDFVI, VDFAI, diámetro de pared del Aumento del VDFVI, VDFAI, diámetro de pared del VI; disminución de compliance ventricular. VI; disminución de compliance ventricular.

Disminución de RVS y RVP con descenso del la Disminución de RVS y RVP con descenso del la PAS y PAD 15 mmHg.PAS y PAD 15 mmHg.

Compresión de estructuras vasculares abdominales Compresión de estructuras vasculares abdominales por el útero, caída de hasta el 20% del GC en por el útero, caída de hasta el 20% del GC en decúbito supino.decúbito supino.

Aumento de PV a nivel femoral hasta 25 cmH2OAumento de PV a nivel femoral hasta 25 cmH2O



HEMODINAMIAHEMODINAMIAIncremento del VCE 30 - 50% a expensas del Incremento del VCE 30 - 50% a expensas del

plasma; incremente de masa eritrocitaria 18-30%plasma; incremente de masa eritrocitaria 18-30%Anemia dilucional, Hcto 31-34%; Hb 11-13 g/l.Anemia dilucional, Hcto 31-34%; Hb 11-13 g/l.Disminución de osmolaridad plasmática (275 Disminución de osmolaridad plasmática (275

mosm/lt); disminución de umbral para secreción mosm/lt); disminución de umbral para secreción de ADH y mecanismo de la sed.de ADH y mecanismo de la sed.

ESTOS CAMBIOS TIENDEN A PROTEGER A LA ESTOS CAMBIOS TIENDEN A PROTEGER A LA MADRE DE LAS PERDIDAS DURANTE EL MADRE DE LAS PERDIDAS DURANTE EL PARTO, APROX 500 - 600 CC. (1000 cc PARTO, APROX 500 - 600 CC. (1000 cc CESÁREA)CESÁREA)



Parámetros hemodinamicos Parámetros hemodinamicos

no embarazada embarazadano embarazada embarazada

GC 4.3 6.2 *GC 4.3 6.2 *

FC 71 83 *FC 71 83 *

RVP 119 78 *RVP 119 78 *

RVS 1530 1210 *RVS 1530 1210 *

PAM 86,4 90,3PAM 86,4 90,3

PCP 6,3 7,5PCP 6,3 7,5

PVC 3,7 3,6PVC 3,7 3,6

ITVI 41 48ITVI 41 48

Clarck S, Cotton D, et al: Central hemodynamic assessment of normal term pregnancy. Am J Obstet Gynecol, Dic Clarck S, Cotton D, et al: Central hemodynamic assessment of normal term pregnancy. Am J Obstet Gynecol, Dic

1989; 161 (6): 1439 - 1442 (111989; 161 (6): 1439 - 1442 (11))



RENALESRENALES

Compresión vesicalCompresión vesical

Relajamiento musculo liso ureteralRelajamiento musculo liso ureteral

Reflujo vesico ureteralReflujo vesico ureteral

Aumento del filtrado glomerularAumento del filtrado glomerular

Disminución de Cr. y Az.Disminución de Cr. y Az.


CAMBIOS FISIOLOGICOSCAMBIOS FISIOLOGICOSCambios en la paraclínica:Cambios en la paraclínica:

no embarazada embarazadano embarazada embarazada

HCO3 (mEq/lt) 22 - 26 17 - 22HCO3 (mEq/lt) 22 - 26 17 - 22

pCO2 (mmHg) 25 - 45 27 - 32pCO2 (mmHg) 25 - 45 27 - 32

pO2 (mmHg) 95 - 100 101 - 104pO2 (mmHg) 95 - 100 101 - 104

BUN (mg/dl) 10 4 - 12BUN (mg/dl) 10 4 - 12

Cr (mg/dl) 0,6 - 1 0,4 -0,9Cr (mg/dl) 0,6 - 1 0,4 -0,9

GB ( x mm3) 4000 - 11000 5000 - 15000GB ( x mm3) 4000 - 11000 5000 - 15000

Fibrinógeo 250 - 400 600Fibrinógeo 250 - 400 600

Osmolaridad 285 275Osmolaridad 285 275



Fernández – Pérez E, Salman S, Farmer J. Sepsis During Pregnancy. Crit Care Med 2005 33, 10: S286 – S293.



Considerar riesgos aumentados de:Considerar riesgos aumentados de:

* Aspiración de contenido digestivo por compresión gástrica y * Aspiración de contenido digestivo por compresión gástrica y disminución de la motilidad por progesterona.disminución de la motilidad por progesterona.

* TVP y TEP por aumento en la concentración de los factores * TVP y TEP por aumento en la concentración de los factores de la coagulación VII, VIII,IX y X, estasis y punciones de la coagulación VII, VIII,IX y X, estasis y punciones venosas: anticoagulación precoz - HBPMvenosas: anticoagulación precoz - HBPM

* Infección urinaria por dilatación ureteral + desplazamiento * Infección urinaria por dilatación ureteral + desplazamiento vesical + cateterización + inmunodepresión vesical + cateterización + inmunodepresión

* Infecciónes en general por la inmunodepresión del embarazo* Infecciónes en general por la inmunodepresión del embarazo

Pearlman M, Tintinalli J: Blunt trauma during Pearlman M, Tintinalli J: Blunt trauma during pegnancy. The New England Journal of Medicine, pegnancy. The New England Journal of Medicine, Dic 1990: 1609-1613.(10)Dic 1990: 1609-1613.(10)


SEPSIS GINECO – OBSTETRICASEPSIS GINECO – OBSTETRICA

Prevalencia de bacteriemia: 7,5/1000 pacientes.Prevalencia de bacteriemia: 7,5/1000 pacientes. Prevalencia de bacteriemia en pacientes Prevalencia de bacteriemia en pacientes

cursando una infección aguda (corioamnionitis, cursando una infección aguda (corioamnionitis, pielonefritis, endometritis): 5 a 10%pielonefritis, endometritis): 5 a 10%

5 – 10% de las pacientes que sufren bacteriemia 5 – 10% de las pacientes que sufren bacteriemia evolucionan a la sepsis severaevolucionan a la sepsis severa

Mortalidad por sepsis menor que en la población Mortalidad por sepsis menor que en la población general, < 10%general, < 10%



La causa mas frecuente de bacteriemia: La causa mas frecuente de bacteriemia: endometritis pos cesárea o pos partoendometritis pos cesárea o pos parto

3% bacteriemia pos cesárea; 0,1% post 3% bacteriemia pos cesárea; 0,1% post partoparto


SEPSIS GINECO – OBSTETRICA SEPSIS GINECO – OBSTETRICA

MICROBIOLOGÍA (foco gineco obstètrico)MICROBIOLOGÍA (foco gineco obstètrico)BGN (enterobacteria) (50%)BGN (enterobacteria) (50%)- Escherichia ColiEscherichia Coli- KlebsiellaKlebsiella- SerratiaSerratia- EnterobacterEnterobacterCocos G (30%)Cocos G (30%)- Estreptococo B hemolítico grupo AEstreptococo B hemolítico grupo A- Estreptococo B hemolítico grupo BEstreptococo B hemolítico grupo B- EnterococoEnterococo- Staphylococcus AureusStaphylococcus AureusAnaerobios (20%)Anaerobios (20%)- Bacteroides FragilisBacteroides Fragilis- PeptoestreptococoPeptoestreptococo- Clostridium perfringensClostridium perfringens- FusobacteriumFusobacterium



- El feto está protegido de la infección directo y las - El feto está protegido de la infección directo y las

bacteriemias por la placentabacteriemias por la placenta- Protección inmunológica al huevo (feto y placenta ) - Cambios endocrinos del embarazo especialmente corticoides por la placenta. - El tejido trofoblástico tiene poco poder antigénico. - Secreción en el sincitio de proteínas placentarias que tendrían carácter inmunosupresor. - La sustancia fibrinoide observada en la placa basal y corial es una barrera para repeler los linfocitos maternos. - Transmisión de inmunoglobulinas al feto: pasaje de IgG.



Valoración fetal primariaValoración fetal primaria::A) Pacientes que ignoran estar cursando un embarazo. A) Pacientes que ignoran estar cursando un embarazo.

Diagnóstico hospitalario, en CTI o autopsia.Diagnóstico hospitalario, en CTI o autopsia.

B) Embarazo < 23 semanas: feto no viable, prioridad B) Embarazo < 23 semanas: feto no viable, prioridad maternamaterna

C) Embarazo > 23 semanas: dos pacientes en unoC) Embarazo > 23 semanas: dos pacientes en uno

D) Embarazo > 23 semanas en situación límite: shock D) Embarazo > 23 semanas en situación límite: shock séptico severo – hipoxemia severa: considerar cesárea séptico severo – hipoxemia severa: considerar cesárea

POBRE CORRELACIÓN ENTRE LA SEVERIDAD DE LA POBRE CORRELACIÓN ENTRE LA SEVERIDAD DE LA SEPSIS Y EL OUTCOME FETALSEPSIS Y EL OUTCOME FETAL


SEPSIS GINECO - OBSTETRICASEPSIS GINECO - OBSTETRICAValoración fetal primariaValoración fetal primaria::

Alta densidad de receptores alfa adrenérgicos en arterias uterinas.Alta densidad de receptores alfa adrenérgicos en arterias uterinas.

Ausencia de autorregulación: dependencia del flujo uterino depende Ausencia de autorregulación: dependencia del flujo uterino depende de PA.de PA.

- Redistribución de flujo a expensas de sufrimiento fetal- Redistribución de flujo a expensas de sufrimiento fetal- Reducción de la volemia de hasta 1500 cc por Reducción de la volemia de hasta 1500 cc por hiperpermeabilidad capilar o sangrado externo o interno pueden hiperpermeabilidad capilar o sangrado externo o interno pueden

no determinar cambios clínicos fetales no determinar cambios clínicos fetales

La muerte fetal puede ocurrir en forma súbita La muerte fetal puede ocurrir en forma súbita



Valoración fetal:Valoración fetal:La injuria fetal es resultado de la injuria La injuria fetal es resultado de la injuria

materna.materna.SHOCK – HIPOXEMIA:SHOCK – HIPOXEMIA:Hipoxia y acidosis fetal: SFAHipoxia y acidosis fetal: SFAAmenaza de parto prematuroAmenaza de parto prematuroMuerte fetalMuerte fetalEstricta monitorización fetalEstricta monitorización fetal



Intercambio gaseoso fetalIntercambio gaseoso fetal

Gradiente de O2 transplacentario se mantiene a pesar de hipoxemia Gradiente de O2 transplacentario se mantiene a pesar de hipoxemia leve – moderadaleve – moderada

Hb fetal tiene mayor afinidad por O2 que la materna.Hb fetal tiene mayor afinidad por O2 que la materna. Gradiente de O2 materno fetal disminuye con pO2 < 70 mmHg.Gradiente de O2 materno fetal disminuye con pO2 < 70 mmHg.

Clearence de CO2 fetal requiere gradiente de 10 mmHg.Clearence de CO2 fetal requiere gradiente de 10 mmHg. La acidosis respiratoria fetal desplaza a la derecha la curva de La acidosis respiratoria fetal desplaza a la derecha la curva de

disociación de la Hb disociación de la Hb

HIPOXIA TISULAR FETALHIPOXIA TISULAR FETAL OBJETIVOS: MANTENER PO2 > 70 y SpO2 > 95% y OBJETIVOS: MANTENER PO2 > 70 y SpO2 > 95% y pCO2 < 55 mmHg.pCO2 < 55 mmHg.



Interrupción del embarazo:Interrupción del embarazo:

No está indicada para mejorar la No está indicada para mejorar la sepsis (teoría de disminución de la sepsis (teoría de disminución de la inmunodepresión por el embarazo)inmunodepresión por el embarazo)

Causas fetales (SFA)Causas fetales (SFA) Situación crítica materna Situación crítica materna

mantenida: cesárea?mantenida: cesárea?


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

ANTIBIOTICOS:ANTIBIOTICOS:

Inicio precoz, previo cultivosInicio precoz, previo cultivos- Sepsis post aborto o puerperal: Penicilina Sepsis post aborto o puerperal: Penicilina

+ Ciprofloxaciona + Clindamicina+ Ciprofloxaciona + Clindamicina- Sepsis con embarazo en curso: sustituir Sepsis con embarazo en curso: sustituir

Cipro por Amikacina/Metronidazol por Cipro por Amikacina/Metronidazol por ClindamicinaClindamicina

- Sepsis no GO: ATB según el focoSepsis no GO: ATB según el foco



Reposición inicial de la volemiaReposición inicial de la volemia Aumentar 50% aportes basalesAumentar 50% aportes basales Vasopresores - InotrópicosVasopresores - Inotrópicos Objetivos: Revertir hipoperfusiónObjetivos: Revertir hipoperfusión PAM > 70 mm Hg.PAM > 70 mm Hg. PVC 8 – 12 mmHgPVC 8 – 12 mmHg SVO2 > 70%SVO2 > 70% Diuresis 1 ml/Kg/horaDiuresis 1 ml/Kg/hora



1) Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome: The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000; 342:1301–1308

Embarazo criterio de exclusión

Hipercapnia permisiva: pCO2>55mmHg: acidosis fetal.

Recomendaciones aplicables a la embarazada crítica



2) Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368–1377

Recomendaciones aplicables, en consonancia con datos previos.



3) Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al: Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288:862–871

Efectos de los corticoides en el embarazo: Efectos de los corticoides en el embarazo: mayor prevalencia de endometritis y mayor prevalencia de endometritis y corioamnionitis en RPM, difícil control de corioamnionitis en RPM, difícil control de glicemia y heridas quirúrgicasglicemia y heridas quirúrgicas

En caso de shock séptico, no usar mas de En caso de shock séptico, no usar mas de 300 mg/día de hidrocortisona.300 mg/día de hidrocortisona.



4) Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al: Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699–709


Su uso se limita a reportes de casos

Pacientes graves, APACHE II > 24, sin contraindicaciones



5)van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359–1367


Recomendaciones aplicables a la embarazada crítica: control de la glicemia 0,80 – 1,10 g/lt.


TRATAMIENTOTRATAMIENTOSEPSIS POST ABORTO. Reseña SEPSIS POST ABORTO. Reseña

históricahistórica•Correa Rivero H, Bagnulo H y Olazábal Etulain M: Sepsis en obstetricia. In, Bagnulo H, Bagattini JC (eds): Seminarios de Medicina Interna 1982;1:97-119

65 pacientes, mortalidad 54 %, inicio de síntomas – inicio de tratamiento: 7,8 días; histerectomía 38%, LVCI 22%

•Correa Rivero H, Operti A y Patrone L: Influencia de la topografía del foco y de las alteraciones sistémicas mayores en el pronóstico de la sepsis. Arch. Med. Int. 1987;91:97.

34 pacientes, mortalidad 6%, inicio de los síntomas – inicio de tratamiento: 2,9 días; histerectomía 90%, LVCI 71%



Plan Mayor: histerectomía, anexectomía, Plan Mayor: histerectomía, anexectomía, LVCILVCI

Plan Menor: legrado evacuadorPlan Menor: legrado evacuador


TRATAMIENTOTRATAMIENTO Belloso A, Correa Rivero H, Bagnulo H: Belloso A, Correa Rivero H, Bagnulo H:

Elaboración de un plan terapéutico para sepsis de Elaboración de un plan terapéutico para sepsis de origen obstétrico. In: Congreso Panamericano de origen obstétrico. In: Congreso Panamericano de Infectología, 2do., Buenos Aires, 14-17 noviembre Infectología, 2do., Buenos Aires, 14-17 noviembre 1984:64. 1984:64.

Mortalidad 17,2%Mortalidad 17,2%

Olazábal Calvete M, Lanzani A, Bianchi G, De Olazábal Calvete M, Lanzani A, Bianchi G, De Fuentes J, Olazábal Etulain M: Resultados del Fuentes J, Olazábal Etulain M: Resultados del manejo de las sepsis obstétricas. Arch. Ginecol. manejo de las sepsis obstétricas. Arch. Ginecol. Obstet. 1994; 33:21-27. Obstet. 1994; 33:21-27.

Mortalidad 12,5%Mortalidad 12,5%



Se cuestiona actualmente:Se cuestiona actualmente:

En el mundo no se realiza LVCIEn el mundo no se realiza LVCI

Series similares tienen igual mortalidad con Series similares tienen igual mortalidad con menor tasa de histerectomíamenor tasa de histerectomía

Ningún trabajo con peso estadístico Ningún trabajo con peso estadístico realizado que avalerealizado que avale

..



Soca, A, Pontet J. Hospital Pasteur, 2004. Soca, A, Pontet J. Hospital Pasteur, 2004. Sepsis en obstetricis. Estudio Sepsis en obstetricis. Estudio restrospectivo.Análisis de regresión restrospectivo.Análisis de regresión logística.logística.

Mortalidad 22%, Histerectomías 80%.Mortalidad 22%, Histerectomías 80%. Variables con peso estadísitico: tiempo Variables con peso estadísitico: tiempo

inicio sínotmas – inicio tratamiento, inicio sínotmas – inicio tratamiento, plaquetopenia, severidad.plaquetopenia, severidad.



DEBE REALIZARSE HISTERECTOMIA DEBE REALIZARSE HISTERECTOMIA CUANDO:CUANDO:

NECROSIS O GANGRENANECROSIS O GANGRENA SOSPECHA DE CLOSTRIDIUMSOSPECHA DE CLOSTRIDIUM PERFORACIÓN UTERINAPERFORACIÓN UTERINA SEPSIS SEVERA CON DOM MANTENIDO A SEPSIS SEVERA CON DOM MANTENIDO A

PESAR DEL TRATAMIENTOPESAR DEL TRATAMIENTO CUANDO LA EXPERIENCIA DEL EQUIPO CUANDO LA EXPERIENCIA DEL EQUIPO

QUIRÚRGICO LO ENTIENDA QUIRÚRGICO LO ENTIENDA



ADEMAS: LA LVCI NO IMPLICA ADEMAS: LA LVCI NO IMPLICA ALTERACIONES FUNCIONALES ALTERACIONES FUNCIONALES POSTERIORES.POSTERIORES.

PERO:PERO:

PLAN MAYOR DE RUTINA Y PRECOZ?PLAN MAYOR DE RUTINA Y PRECOZ? SIEMPRE LVCI?SIEMPRE LVCI?



Finkielman J, De Feo F et al: The clinical course of Finkielman J, De Feo F et al: The clinical course of patients with septic abortion admitted to an intensive patients with septic abortion admitted to an intensive care unit. Int Care Med 2004 30: 1097 – 1102care unit. Int Care Med 2004 30: 1097 – 1102

63 pacientes63 pacientesAPACHE II 13,9APACHE II 13,9Mortalidad: 19%Mortalidad: 19%Tiempo inicio síntomas- inicio tratamiento: 48 hsTiempo inicio síntomas- inicio tratamiento: 48 hsHisterectomías: 12/63 (19%)Histerectomías: 12/63 (19%)LVCI: 0%LVCI: 0%


TERATOGENESISTERATOGENESISTERATOGENESIS:TERATOGENESIS:Radiación-ionizaciónRadiación-ionización: : Mayor teratogenicidad semanas 2-7 de embarazoMayor teratogenicidad semanas 2-7 de embarazo

Riesgo de retardo en el crecimiento, anormalidades Riesgo de retardo en el crecimiento, anormalidades funcionales, neoplasias posnatales: Dosis: 50 - 100 mGyfuncionales, neoplasias posnatales: Dosis: 50 - 100 mGy

RxPelvis: <0,2 mGyRxPelvis: <0,2 mGy

TAC: 20 - 50 mGyTAC: 20 - 50 mGy

RNM: no teratogénicaRNM: no teratogénica

Agentes anestésicosAgentes anestésicos


RxTx: sin riesgo en embarazos mayores de 10 RxTx: sin riesgo en embarazos mayores de 10 semanas. semanas.

Protección al feto durante exposición en Protección al feto durante exposición en embarrazos < 10 semanasembarrazos < 10 semanas

Recordar cambios fisiológicos: elevación del Recordar cambios fisiológicos: elevación del diafragma, rotación de silueta cardíaca, diafragma, rotación de silueta cardíaca, aumento de estructuras vasculares, desarrollo aumento de estructuras vasculares, desarrollo de mamas: falsa imagen intersticialde mamas: falsa imagen intersticial

Diethelm L, Xu H. Diagnóstico por imágenes del pulmón durante el embarazo. Clin Obstet Gynecol Diethelm L, Xu H. Diagnóstico por imágenes del pulmón durante el embarazo. Clin Obstet Gynecol 1996; 1:33-49.1996; 1:33-49.

RADIOLOGIA EN LA EMBARAZADA


RADIOLOGIARADIOLOGIA


TERATOGENESISTERATOGENESISTERATOGENESIS:TERATOGENESIS: Categoría ACategoría A. Medicamentos exentos de riesgo para el feto, . Medicamentos exentos de riesgo para el feto,

según estudios controlados.según estudios controlados.Categoría BCategoría B. Fármacos que habiéndose estudiado en animales . Fármacos que habiéndose estudiado en animales no se ha encontrado riesgo, pero aún no se estudio en mujeres; no se ha encontrado riesgo, pero aún no se estudio en mujeres; o aquellos que siendo riesgosos en animales no se lo confirmó o aquellos que siendo riesgosos en animales no se lo confirmó en mujeres. en mujeres. Categoría CCategoría C. Hay evidencia de teratogenicidad u otros efectos . Hay evidencia de teratogenicidad u otros efectos adversos en animales pero no se han realizado estudios adversos en animales pero no se han realizado estudios controlados en mujeres o no hay ningún tipo de estudio.controlados en mujeres o no hay ningún tipo de estudio.Categoría DCategoría D. Se han efectuado estudios que demuestran . Se han efectuado estudios que demuestran efectos teratógenos sobre el feto humano, pero en ocasiones el efectos teratógenos sobre el feto humano, pero en ocasiones el beneficio obtenido puede superar el riesgo esperado.beneficio obtenido puede superar el riesgo esperado.Categoría XCategoría X. Medicamentos que han demostrado . Medicamentos que han demostrado indudablemente poseer efectos teratógenos manifiestos y indudablemente poseer efectos teratógenos manifiestos y cuyos riesgos superan con creces el posible beneficio a cuyos riesgos superan con creces el posible beneficio a obtener.obtener.


TERATOGENESISTERATOGENESIS

Categoría ACategoría A. . Categoría BCategoría B. Penicilina, Amoxicilina, Ampicilina, . Penicilina, Amoxicilina, Ampicilina,

Cefalosporinas, Macrólidos, Metronidazol, Sulfas, Cefalosporinas, Macrólidos, Metronidazol, Sulfas, NitrofurantoínaNitrofurantoína

Categoría CCategoría C. Aminoglucósidos, Quinolonas, . Aminoglucósidos, Quinolonas, Digoxina, Nitritos, Diltiazem, IECA, Digoxina, Nitritos, Diltiazem, IECA, CalcioantagonistasCalcioantagonistas

Categoría DCategoría D. Tetraciclinas . Tetraciclinas

Categoría XCategoría X. .

cátedra de medicina intensiva prof. dr. mario cancela sepsis gineco - obstetrica dr. gustavo grecco...

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