Castelldefels, 2016

• ¿Es adecuado no realizar terapia puente en pacientes en FA que deben ser sometidos a procedimientos cruentos?

• ¿En qué procedimientos cruentos y en qué indicaciones de anticoagulación se podría considerar como altamente indicada la terapia puente?

Pregunta 1:

Intervenciones que no requieren necesariamente la interrupción de la anticoagulación: – Intervenciones dentales

• Extracción de 1 a 3 dientes

• Cirugía periodontal

• Incisión de absceso

• Colocación de implantes

– Oftalmología • Cataratas o glaucoma intervención

– Endoscopia sin cirugía

– Cirugía superficial (incisión de abscesos; escisiones pequeñas dermatológicas,. . . )

Heidbuchel for the European Heart Rhythm Association.

Europace (2013) 15, 625–651

En procedimientos cruentos de riesgo de hemorragia no importante y/o

con posibilidad de hemostasia local adecuada :

Actuar durante la fase valle (Cmin) (> 12 o 24 horas después de la última

dosis)

Heidbuchel for the European Heart Rhythm Association.

Europace (2013) 15, 625–651

•Las intervenciones con riesgo de sangrado bajo

–La endoscopia con biopsia

–Biopsia de próstata o de vejiga urinaria

–Estudio electrofisiológico y ablación por radiofrecuencia (incluyendo la ablación del lado izquierdo a través de única punción transeptal)

–Angiografía

–Marcapasos o DAI (excepto en configuraciones anatómicas complejas, por ejemplo enfermedad cardíaca congénita)

•Las intervenciones con riesgo elevado de hemorragia

–Anestesia espinal o epidural, punción lumbar diagnóstica

–Cirugía torácica

–Cirugía abdominal

–Cirugía ortopédica mayor

–Biopsia hepática

–Biopsia del riñón

–Resección transuretral de próstata

–La ablación compleja del lado izquierdo (aislamiento de la vena pulmonar, ablación de TV)

Endoscopy. 2016

CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326S–e350S

Estratificación del riesgo

Indicación

Prótesis valvular cardíaca

mecánica Fibrilación auricular TEV

Muy elevado Pacientes anticoagulados que han sufrido tromboembolismos durante la anticoagulación o

durante supresiones cortas de la misma

Elevado

(tasa anual de TE >10%)

• Cualquier prótesis

valvular mitral

• Cualquier prótesis

valvular aórtica de bola o

de disco

• Ictus isquémico o AIT

reciente ( en 6 meses )

• CHADS2 5 o 6

• Ictus isquémico o AIT reciente

( en 3 meses )

• Enfermedad valvular

reumática

• TEV reciente ( menos de 3

meses )

• Trombofilia grave (deficiencia

de proteína C, de proteína S, o

de antitrombina, anticuerpos

antifosfolipídicos, múltiples

anomalías)

Moderado

(tasa anual de TE 5-10%)

• Prótesis aórtica bivalva y

uno o más de los siguientes

factores de riesgo :

fibrilación auricular , ictus o

AIT previos, HTA, diabetes,

insuficiencia cardíaca

congestiva, edad >75a

• CHADS2 3 o 4 • TEV los últimos 3-12 meses

• Trombofilia no grave (factor V

Leiden o mutación PT20210A

heterozigotos)

• TEV recurrente

• TEV y cáncer activo (tratado

los últimos 6 meses o paliativo)

Bajo

(tasa anual de TE <5%)

• Prótesis aórtica bivalva sin

fibrilación auricular ni otros

factores de riesgo de ictus

• CHADS2 de 2 sin ictus ni un

AIT

• TEV >12 meses antes y sin

otros factores de riesgo de TEV

En los pacientes con una válvula mecánica cardíaca, fibrilación auricular, o TEV de

elevado riesgo de tromboembolismo, sugerimos la terapia fuente en lugar de no

realizarla durante la interrupción de la terapia con AVK (Grado 2C).

En los pacientes con una válvula mecánica cardíaca, fibrilación auricular, o TEV de

bajo riesgo de tromboembolismo, sugerimos no realizar terapia puente en lugar de la

anticoagulación puente durante la interrupción del AVK (Grado 2C).

En los pacientes con una válvula mecánica cardíaca, fibrilación auricular, o TEV de

riesgo moderado de tromboembolismo, la elección de si realizar o no terapia puente,

debe ser sobre la base de una evaluación de factores relacionados con el paciente

individual y de con la cirugía (Grado 2C).

Recomendaciones:

Circulation. 2012;126:1630-1639

Thromboembolic events.

Major bleeding events

N Engl J Med 373;9

CHADS2: 2.3-2.4

Ictus previo: 8.3% -10.6%

• Muchos procedimientos pueden realizarse sin suprimir los AVK

• En los pacientes con FANV la terapia puente no ha demostrado ser

capaz de reducir el riesgo de tromboembolismo

• En los pacientes con FANV la terapia puente incrementa el riesgo

de hemorragia

• En la mayoría de los pacientes con FANV a los que se debe

interrumpir la anticoagulación transitoriamente es adecuado no

realizar terapia puente.

¿Es adecuado no realizar terapia puente en pacientes en

FA que deben ser sometidos a procedimientos cruentos?

• En cualquier paciente al que se haya interrumpido la

anticoagulación en el que no se puedan reanudar inmediatamente

los AVK aunque sin contraindicación de la anticoagulación

• Pacientes de elevado riesgo de tromboembolismo en los que haya

sido imprescindible interrumpir los AVK y no se haya podido

posponer el procedimiento:

¿En qué procedimientos cruentos y en qué indicaciones de

anticoagulación se podría considerar como altamente

indicada la terapia puente?

Prótesis valvular cardíaca

mecánica Fibrilación auricular TEV

Pacientes anticoagulados que han sufrido tromboembolismos durante la anticoagulación o durante

supresiones cortas de la misma

• Cualquier prótesis valvular

mitral

• Cualquier prótesis valvular

aórtica de bola o de disco

• Ictus isquémico o AIT

reciente ( en 6 meses )

• CHADS2 5 o 6

• Ictus isquémico o AIT reciente (

en 3 meses )

• Enfermedad valvular reumática

• TEV reciente ( menos de 3

meses )

• Trombofilia grave (deficiencia de

proteína C, de proteína S, o de

antitrombina, anticuerpos

antifosfolipídicos, múltiples

anomalías)