casos clínicos...caso clínico 2 1. posiblemente se trate de un dengue 2. posiblemente se trate de...

Casos Clínicos

Dr. Israel MolinaUnidad de Medicina Tropical i Salut Internacional

Hospital Universitari Vall Hebron. PROSICS Barcelona

Caso Clínico 1Paciente de 42 años, natural de BarcelonaResponsable de un campo para la conservación de primates en Senegal

Antecedentes Epidemiológicos:

Viajes previos a Rep Centro Africana (2012), Guinea K (2013), Congo (2013)Carnet vacunal actualizado

Antecedentes Patológicos:

Episodios de paludismoPosible amebiasis hepática

Caso Clínico 1Enfermedad actual:

Acude a hacerse un cribado. En el momento actual el paciente está asintomático.Exploración física: anodina por aparatos. Sin lesiones cutáneas significativas.

Le solicitamos una analítica general y un estudio coproparasitológico:

Analítica general: Hb 13.1, Leucos 7800 (27% Eo), pq 189.000Bioquímica normal

Coproparasitológico: negativo para parásitos

Caso Clínico 1

Ante esta situación, ¿qué actitud diagnóstica seguirías?:

1. La eosinofilia es leve, por lo que la rentabilidad del estudio es baja. No solicito nuevas exploraciones.

2. La normalidad de un estudio coproparasitológico me descarta cualquier tipo de parasitosis intestinal

3. Además del estudio parasitológico solicitaré serologías

específicas.

4. Strongyloides es la infección más frecuente, inicio tratamiento

empírico y así ahorro.

Grados

Ø Leve: 500 a 1000:

Ø Moderada: 1000 a 3000:

Ø Intensa: >3000

StrongyloidesFilarias

UncinariasSchistosomaTriquinella

Ascaris (pneumonia)Larva migrans visceral

Caso Clínico 1

¿ Qué serologías?

¿ Alguna pregunta más?

Caso Clínico 1

Caso Clínico 1

Reinterrogamos al paciente.

Explica disuria y molestias al eyacular.

3 meses antes se bañó en un río !!!

Caso Clínico 1

994 pacientes

53% Schistosomiasis82 (9%) eosinofilia

Caso Clínico 1

Caso Clínico 1

Resultados de las pruebas:

• Serología Schistosoma: 36 (previa de hace un año normal!!)

• Coproparasitológico: negativo

• Uroparasitológico: negativo

Caso Clínico 1

La sospecha ya la tenemos, ¿ Qué haríais?1. Tratamiento con praziquantel 40mg/kg

2. Tratamiento con praziquantel + corticoides

3. El diagnóstico de la esquistosomiasis se realiza mediante técnicasdirectas, por lo que solicito nuevos copro/uro

4. Trato con praziquantel, solicito nuevos copro/uro, pero dentro de 3 meses

5. Trato con praziquantel, solicito nuevos copro/uro, pero dentro de 3 meses además de nueva tanda de praziquantel

Caso Clínico 1

El paciente acude 8 meses más tarde. Por su cuenta ha hecho una nueva tanda de PZQ. Hacemos control.

Serología Schistosoma: 11.2Analítica general:

Hb 12.4, Leucos 8300 (26% Eo) plaquetas 169.000,Parámetros bioquímicos normales

¿ Y ahora qué?

Caso Clínico 1

1. Es la evolución típica de una esquistosomiasistratada

2. El paciente se ha vuelto a reinfectar

3. Se me escapa alguna cosa

4. Eso le pasa por volverse a ir a cuidar monos!

Caso Clínico 1

Caso Clínico 1

Caso Clínico 2

Antecedentes patológicos: Sin interés

Tipo de viaje: Mochilero. Estancia de 4 meses: 2 curso - 2 viajando.

Antecedentes epidemiológicos:Vacunado de fiebre tifoidea (oral), Enc. Japonesa, Polio

Durante su estancia se aloja en escuela. Come en restaurantes locales. Relaciones sexuales (preservativo). Suele caminar descalzo

Paciente de 24 años de edad que decide hacer viaje a la India para realizar un curso de yoga

Caso Clínico 2Enfermedad Actual:

Durante su estancia en la escuela alguna deposición líquida.Realiza trecking norte de India-Nepal. Durante el trecking se aloja en casas particulares. Se baña en ríos y lagos.

Durante el trecking inicia sensación distérmica y astenia importante.

Inicia tratamiento sintomático (paracetamol ibuprofeno) Discreta mejora inicial, pero reaparece la fiebre.

Le recomiendan ciprofloxacino 500 mg/12 horas.Tras no mejorar la fiebre decide interrumpir su viaje y acude a Barcelona


A su llegada ya lleva 18 días de fiebre de hasta 38’5ºC

Afectado, dolor en hipocondrio derecho/fosa lumbar derecha

Exploración física:

Discreta hepatomegalia, algo dolorosa. Resto normal

Caso Clínico 2

1. Posiblemente se trate de un Dengue

2. Posiblemente se trate de un paludismo

3. Posiblemente se una infección bacteriana

4. Posiblemente se trate de un absceso amebiano

5. Posiblemente no sé lo que tiene y requiere ingreso para estudiarlo mejor

En este momento, nuestra actitud diagnóstica sería:

Caso Clínico 2

1. No inicio ningún tratamiento, espero a tener resultados positivos

2. Inicio tratamiento antibiótico de amplio espectro

3. Inicio tratamiento empírico (paludismo, AB, metronidazol)

4. Mantengo el tratamiento con ciprofloxacino pero endovenoso

En este momento, nuestra actitud terapéutica sería:

Caso Clínico 2Pruebas complementarias:

Hemograma: Hb 13.5, Leucos 7900 (FN), Pq 358.000AST: 67, ALT 54, Resto normal

Rx de Tórax: Normal

Antígeno plasmodium: negativoGota Gruesa: negativa

Serologías Brucela, Tifoidea y entamoeba: pendientes

Ecografía abdominal: Discreta Hepatomegalia homogénea

Caso Clínico 2

1. Posiblemente se trate de un Dengue

2. Posiblemente se trate de un paludismo

3. Posiblemente se una infección bacteriana

4. Posiblemente se trate de un absceso amebiano

5. Posiblemente no sé lo que tiene y requiere ingreso para estudiarlo mejor


Caso Clínico 2

Hemocultivos positivos 24 horas:

BACILO GRAM NEGATIVO

Caso Clínico 2

1. Ahora sí, se trata de una Brucelosis, inicio doxiciclina + Gentamicina

2. No puede ser una fiebre tifoidea, ya que había estado en tto con quinolonas (el tratamiento de elección)

3. Lo más probable es que sea una fiebre tifoidea, paso a tto con quinolonas intravenosas

4. Mantengo la cobertura de amplio espectro hasta tener el antibiograma

En este momento, nuestra actitud terapéutica sería:

Caso Clínico 2

Resistencia a ciprofloxacinoCiprofloxacino R n=14 Ciprofloxacino S N=33 P value

Edad 31.1 (14.7) 31.1 (12.1) 0.9Género (masculino) 6 (42.9%) N=14 23 (69.7%) n=33 0.083Origen asiático 12 (85.7%) n=14 14 (42.4%) n=33 0.006Importadas 13 (92.9%) n=14 22 (66.6%) n=33 0.06Días de hospitalización 9.22 (6.34) N=9 10.71 (7.19) n=21 0.6Días hasta apirexia 5.09 (4.64) n=11 5.23 (3.08) n=26 0.91Tratamiento inicial 0.035

Ciprofloxacino 1 (7.1%) 15 (46.9%)Ceftriaxona 5 (35.7%) 10 (31.3%)

Los pacientes procedentes de Asia presentaron un riesgo relativo de 8.1 (IC 95% 1.6-42.3) de presentar cepas resistentes a ciprofloxacino.

Caso Clínico 2

Salmonella typhiR a quinolonas

Paciente de 42 años natural de Cochabamba, Bolivia.

Reside en España desde hace 6 años

Motivo de consulta: Dolor abdominal, naúseas y vómitos

de 10 días de evolución.

Exploración física: Tª 38.2ºC, TA 100/65 Abdomen

globuloso, timpanismo, ruidos hidroaéreos pero

disminuídos

Caso Clínico 3

Caso Clínico 3

1. Sin duda es una afectación digestiva de una enfermedad de Chagas

2. Sin duda es una tuberculosis intestinal

3. Sin duda es un linfoma intestinal

4. Sin duda es una anisakiasis intestinal

5. Si seguimos discutiendo, la paciente se muere….

Caso Clínico 3

La paciente entra en quirófano:

Masa de aspecto inflamatorio en área de íleon terminal.

Resección de la zona afecta. Anastomosis termino-terminal

Postoperatorio adecuado. Mejora clínica en 48-72h

Caso Clínico 3

1. Qué más se puede pedir de un acto médico….

2. Ese DIU sospechoso aún nos puede traer sorpresas

3. Será prudente ver el resultado de la AP

4. Aprovecho para hacer el cribado del inmigrante

Caso Clínico 3

Llegados a este punto, ¿ Qué haríais?1. Solicitaría analítica general, serologías de VIH, lúes y virus de

las hepatitis B y C.

2. Solicitaría analítica general, serologías de VIH, lúes, virus de las hepatitis B y C. También realizaría cribado de enfermedad de Chagas por su procedencia.

3. solicitaría analítica general, serologías de VIH, lúes, virus de las hepatitis B y C. También realizaría cribado de enfermedad de Chagas y coproparasitológico por su procedencia.

4. Por favor que se acabe ya este infierno de preguntas!!!

Caso Clínico 3

INFORME DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

1. ILEITIS CRÓNICA CON FORMACIÓN DE GRANULOMAS EPITELIOIDEOS Y NECROTIZANTES

2. LA TINCIÓN HISTOQUÍMICA CON ZIEHL-NEELSEN NO HA EVIDENCIADO PRESENCIA DE ESTRUCTURAS ÁCIDO-ALCOHOL RESISTENTES.

3. AUSENCIA DE MALIGNIDAD EN EL MATERIAL EXAMINADO.

SEROLOGÍA DE CHAGAS: POSITIVA

SEROLOGÍA DE VIH: POSITIVA (CD4: 8)

Caso Clínico 3

1. Maldito!! Sí que es una afectación digestiva por la enfermedad de Chagas!!!!

2. Granulomas necrotizantes son siempre tuberculosos

3. Me da igual lo que sea, ya se ha operado y curado.

4. Ahora es cuando sale algo del DIU

Caso Clínico 3

Caso Clínico 3

…..

Caso Clínico 3RESENCIA DE NUMEROSAS ESTRUCTURAS LEVADURIFORMES

DE PREDOMINIO INTRAHISTIOCITARIO QUE PRESENTAN POSITIVIDAD HISTOQUÍMICA CON TINCIÓN DE PAS Y PLATA Y

NEGATIVIDAD CON TINCIÓN DE PAS-ALCIAN AZUL

HISTOPLASMOSIS

Caso Clínico 1Paciente de 41 años, natural de BarcelonaFumador 20 cig/diaIngeniero

Ant. Epidemiológicos:Viaje a Nigeria, Onitsha 27 de octubre a 7 abril (descanso en navidades). Delta del río NigerFA / FT / MTV / Polio / Hep AAtovacuona-Proguanil

Ant. Patológicos:Sin interés

Caso Clínico 1Caso Clínico 1

Caso Clínico 1Enfermedad actual:

Derivado de CAP. Mareo, náuseas, acúfenos, sensación distérmica (vespertina)Tos con sibilantes audibles y dolor centrotorácico pleurítico.Edema en tobillo derecho e izquierdo (autolimitados en 48h)

Exploración física: Hepatomegalia 2T. Sibilantes. Sin lesiones cutáneas significativas.

Le solicitamos una analítica general y un estudio coproparasitológico:

Analítica general: Hb 14.1, Leucos 15.800 (1100 Eo), pq 115.000Bioquímica normal. IgE 256

Caso Clínico 1


1. Cualquier fiebre proveniente del trópico es una malaria hasta que no se demuestre lo contrario.

2. Tiene edemas, viene de Calabar….. Blanco y en botella!

3. No tiene fiebre, por tanto no es una Fiebre de Katayama

4. El cuadro respiratorio no hace sospechar en infección por Schistosoma

5. A pesar de no tener fiebre lo más probable es que sea una esquistosomiasis.

Caso Clínico 1


1. La radiografía de tórax es imprescindible para confirmar el diagnóstico.

2. Una gota gruesa sería la técnica más rentable

3. Una investigación copro-uro parasitológica sería el abordaje más rentable

4. El diagnóstico serológico sería la mejor estrategia

5. Posiblemente iniciar tratamiento empírico sería lo más eficiente

Resultados de las pruebas:

• Batería de serologías:

• Schistosoma: 14 (>11.5)

• Coproparasitológico: negativo

• Uroparasitológico: negativo

• Investigación de paludismo y filarias: negativa

Caso Clínico 1

Caso Clínico 1Fiebre

Síntomas Respiratorios

12/23 (52%)8/23 (34%)

25/25 (100%) 20/25 (80%)

Caso Clínico 1

994 pacientes

53% Schistosomiasis82 (9%) eosinofilia

Caso Clínico 1

Caso Clínico 1

La sospecha ya la tenemos, ¿ Qué haríais?

1. Tratamiento sintomático

2. Tratamiento con corticoides (60 mg/kg)

3. Tratamiento con praziquantel (40mg/kg)


5. Necesito una confirmación del diagnóstico (técnicas directas) por lo que solicito nuevos copro/uro antes de dar tratamiento

Caso Clínico 1

La sospecha ya la tenemos, ¿ Qué haríais?

1. Tratamiento sintomático

2. Tratamiento con corticoides (60 mg/kg)

3. Tratamiento con praziquantel (40mg/kg)


5. Tratamiento con praziquantel + corticoides + artemisininas

Caso Clínico 1

Caso Clínico 1

PRAZIQUANTEL

ARTEMISININAS

Y ahora…..

1. Pues ya está, alta y a por el siguiente caso.

2. El diagnóstico de la esquistosomiasis se realiza mediantetécnicas directas, por lo que solicito nuevos copro/uro

3. Solicito nuevos copro/uro y serología, pero dentro de 3 meses

4. Solicito nuevos copro/uro y serología pero dentro de 3 meses, pero además nueva tanda de praziquantel

Caso Clínico 1

Caso Clínico 2

Antecedentes patológicos: Vegetariana estricta

Tipo de viaje: Familia/amigos. Estancia de 3 meses: 2 semanas familia y 2.5 meses en una granja.

Antecedentes epidemiológicos:No consejo pre-viaje.Trabajando en una granja de productos ecológicos.

Come productos de la granja. No camina descalza

Paciente de 24 años de edad, que decide hacer viaje a Tasmania


Durante su estancia en la granja presenta un cuadro de deposiciones diarreicas que no cedieron con dieta astringente.Inicio tratamiento con ciprofloxacino. Tras no mejorar consulta a médico quién la diagnostica de giardiasis (a pelo) e indica tratamiento con metronidazol

Tras un periodo de mejoría, las deposiciones diarreicas reaparecen, se añade mal estado general, náuseas y vómitos, sensación distérmica y edemas.

Por todo esto decide adelantar su regreso y acudir a Barcelona.

Caso Clínico 2Exploración física:

Relativo buen estado general. Afebril. Discreta palidez de mucosas.

Abdomen algo distendido.Edema en extremidad inferior izquierdaDiscreta hepatomegalia, algo dolorosa. Resto normal

Pruebas complementarias:

Analítica: Hb 8.3, leucos 8.300 ( 16% Eo, 1400)

Eco doppler: Normal

Caso Clínico 2

1. Si antes era edema de Calabar, ahora que está en Tasmania, es un edema de Tasmania.

2. Edema y eosinofilia, filaria linfática

3. Tras un viaje desde Australia a ver quién no hace edemas…

4. Vaya pesao con los edemas….


Caso Clínico 2

Caso Clínico 2

1. No inicio ningún tratamiento, espero a tener algunos resultados.

2. Inicio tratamiento empírico, es una giardia resistente a imidazoles.

3. Inicio tratamiento empírico, es una colitis por Clostridium difficile.

4. Inicio tratamiento dirigido con medias compresivas

En este momento, nuestra actitud diagnostica sería:

Caso Clínico 2

Caso Clínico 2Pruebas complementarias:

Coprocultivo/investigación de enteropatógenos: negativa

Coproparasitológico:

Caso Clínico 2

Indicamos tratamiento con Albendazol 400 mg dosis única y suplementos de hierro.

Resolución de los síntomas y normalización de los parámetros analíticos.

Alta.

Aparece en la consulta 10 semanas después refiriendo reaparición de los síntomas…..

Caso Clínico 2

1. Sin duda es una reinfección

2. Sin duda es una resistencia a los imidazoles

3. Ya verás como los edemas van a tener que ver algo…

4. Malditos vegetarianos, vete tú a saber qué comen!

Caso Clínico 2

Nuevo coproparasitológico:

!?¿¡

Caso Clínico 2

Larvas quiescentes tisulares

Paciente de 45 años natural de Argentina, que consulta por astenia.

Sin hábitos tóxicos. Logista de MSF

Antecedentes Patológicos:1. Malaria en 2008 años cuando realizaba una misión en el RD Congo. 2. Giardiasis en el 20043. Infecciones urinarias de repetición, última en 2013.

Caso Clínico 3

Antecedentes Epidemiológicos:

Caso Clínico 3

Guinea K01/06 a 20/06

Bélgica21/06 a 26/07

Argentina27/07 a 06/08

Barcelona

Quimioprofilaxis estricta con Malarone

Caso Clínico 3

Exploración física:

Mal estado general. TA: 85/60. AfebrilPalidez mucocutánea. Abd: Blando no doloroso. Sin megaliasACV: Normal. ARESP: Normal

Caso Clínico 3

Edemas

Pruebas complementarias:

Hemograma: Hb 7.1, Hto 21, VCM 98, Retis 180.000Leucos 7850 (FN), Pq 190.000Bb Ind 2.8, LDH 3500, Haptoglobina 0

1. Recomiendo aislamiento como prevención.

2. La primera opción diagnóstica es una malaria

3. La primera opción diagnóstica es un proceso hematológico

4. Indico transfusión de sangre

5. Por qué no consultó al médico en ningún otro país….!!!

Caso Clínico 3

Test de Coombs negativo

Extensión periférica revisada por hematólogo: esquistocitos

Antígeno de Plasmodium: negativo

Gota gruesa y extensión (micro): negativa

Hemograma de control Hb 6.6

Se indicó transfusión de 2 concentrados de hematíes

Caso Clínico 3

Llegados a este punto, ¿ Qué hacemos?1. Ahora sí que pinta algo hematológico, solicito AMO.

2. Si el T. de Coombs es negativo y no es una malaria, puede tener una hemorragia interna….. ÉBOLA!!!!!!.

3. No se me ocurren otras causas de anemia hemolítica que no sea la malaria, insisto en la investigación de paludismo .

4. Cómo sea algo de los edemas me piro !!!

Caso Clínico 3

Gota gruesa: positivaPCR: positiva

Caso Clínico 3

Teniendo en cuenta todos los antecedentes, ¿cuál sería el resultado más probable?

1. P. falciparum

2. P. malariae

3. P. vivax

4. P. ovale

5. P. knowlesi

Caso Clínico 3

¿ Y por qué?

Caso Clínico 3

Caso Clínico 3

Sensibilidad vivax: 66-80%Sensibilidad ovale: 5.5-85%

Sensibilidad malariae: 21- 45%

Caso Clínico 3

Caso Clínico 3

Plasmodium ovale¿Recidiva ?

Gracias

casos clínicos...caso clínico 2 1. posiblemente se trate de un dengue 2. posiblemente se trate de...

Documents