casos clínics urgències pediatria. 2012
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CURS DE FORMACIÓ
CONTINUADA EN PEDIATRIA 2012 CASOS CLÍNICS
URGÈNCIES Dra. Neus Pociello Almiñana
Dr. Mariano Plana Fernández Servicio Pediatría
Hospital Arnau de Vilanova
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Reconocimiento y manejo inicial del
niño potencialmente grave
Neus Pociello Almiñana
Servicio Pediatría Hospital Arnau de Vilanova
Hospital Universitari Arnau de Vilanova - Institut Català de la Salut
EVALUACIÓN PEDIÁTRICA
n Evaluación inicial (TEP). ● Impresión general ● Visual ● Auditiva
n Evaluación práctica (ABCDE).
n Anamnesis dirigida.
n Exploración física.
n Evaluación permanente.
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Paradigma de actuación
Triangulo de evaluación pediátrica
Impresión global
Principal área comprometida
Actuación rápida
ABCDE Evaluación rápida y ordenada Detección de problemas Sistemática de actuación
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TEP
n Paradigma de la evaluación a primera vista
n Evaluación inicial de un niño, sobre la base de indicios visuales y auditivos
n Herramienta que facilita la evaluación funcional
inmediata
n Exige escuchar y ver, no tocar; 30-60 segundos
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TEP
n Componentes: ● Aspecto general ● Trabajo respiratorio ● Circulación cutánea
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TEP: aspecto general
n Elemento mas importante para determinar la gravedad, la necesidad y la respuesta al tratamiento.
n Valoramos ● Tono ● Interactividad ● Consolabilidad ● Mirada ● Llanto
n Refleja: ● Estado de oxigenación ● Ventilación ● Perfusión cerebral ● Homeostasis corporal ● Función del SNC
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ASPECTE GENERAL
Reconeixement i maneig inicial del nen potencialment greu
• To • Interactivitat • Consolabilitat • Mirada • Parla / Plor
SVIP
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TEP: trabajo respiratorio
n Indicador de la oxigenación y la ventilación n Evaluación:
● Frecuencia respiratoria ● Buscar signos visuales de aumento del esfuerzo respiratorio
• Postura anormal (olfateo, trípode) • Tiraje • Aleteo nasal • Taquipnea
● Ruidos respiratorios anormales
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TREBALL RESPIRATORI
Reconeixement i maneig inicial del nen potencialment greu
• Freqüència Respiratòria • Esforç respiratori • Sorolls respiratoris • Posició adoptada
SVIP
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TEP: perfusión cutánea
n Evalúa la circulación sanguínea.
n Determina el gasto cardiaco y la perfusión de los órganos vitales.
n Signos: palidez, moteado, cianosis.
n El frío ambiental puede provocar alteraciones cutáneas que confunden la interpretación del examen.
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CIRCULACIÓ CUTÀNIA
Reconeixement i maneig inicial del nen potencialment greu
• Color de la pell • Aspecte de la pell
SVIP
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TEP: patrones y etiologías
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ABCDE
n A. Vía aérea n B. Ventilación (Oxigenación y ventilación) n C. Circulación n D. Neurológico. n E. Exposición y primer examen físico
Objetivos 1. Monitorizar 2. Valorar y evaluar gravedad 3. Diagnosticar 4. Tratar
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ABCDE
n A: Vía aérea ● Apertura de la vía aérea
• Frente mentón o tracción mandibular • Cuello en posición neutra • Elevar cabezal camilla • Aspirar secreciones • Guedel si inconsciente • Intubación si no es sostenible • Controlar la causa
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ABCDE
n B: Ventilación/Respiración ● FR, Sat Hb, ruidos respiratorios ● Todo niño grave ha de recibir oxigenoterapia a la
máxima Fio2 disponible ● Tratamiento específico
• Broncodilatadores • Corticoides • Adrenalina • Budesonida
● Ventilación con ambú ● Ventilación mecánica
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B: OXIGENACIÓ
Mascareta (FiO2 elevada)
“Tot nen greu ha de rebre precoçment oxigen a la màxima Fi O2 disponible”
Bossa autoinflable
amb reservori Respirador
B: Ventilació / respiració
Reconeixement i maneig del nen potencialment greu SVIP
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ABCDE
n C: circulación ● Pulsos, FC, Relleno capilar, auscultación ● Monitorizar ECG, TA ● Canalizar acceso venoso ● Tratamiento específico
• Líquidos: SF 20ml/Kg • Fármacos vasoactivos • Si arritmia cardioversión • Si trauma: control hemorragia
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• Freqüència cardíaca • Ompliment capil!lar • Monitorització ECG/ TA
C: Circulació
Edat >30 d 5 anys 12 anys 18 anys
Freqüència Respiratòria
30
x4
20
x5
18
x5
14
x5 Freqüència Cardíaca 120 100 90 70
Reconeixement i maneig del nen potencialment greu SVIP
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ABCDE
n D: Evaluación neurológica ● Estado y respuesta pupilar, actividad motora, GS ● Determinar: glucemia y trastorno hidroelectrolítico ● Tratamiento específico
• Glucosa • Anticonvulsivantes • Antídotos • Si enclavamiento: SSH
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ABCDE
n E: Exposición ● Terminamos de desnudar al paciente ● Hacemos la exploración completa ● Volvemos a tapar para evitar pérdida de frío
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Caso clínico: hematemesi
n Paciente de 4 años traído por cuadro de vómitos y diarrea de 4 días de evolución
n Los últimos vómitos con sangre fresca abundante n Cada vez más decaído Entráis en la consulta: n Está obnubilado, hipoactivo, sigue con la mirada,
tiene cutis marmorata, los ojos hundidos y está un poco polipneico pero sin trabajo respiratorio
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Qué hacemos???????
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u El paciente está estable y le digo a la madre que lo vaya desvistiendo para explorarlo y pido suero oral
u Está afectado el aspecto y la circulación y por tanto
es un shock descompensado. Interrogo a la madre sobre sus antecedentes personales y el proceso actual
u Está afectado el aspecto y la circulación y por tanto
es un shock descompensado. Pongo al paciente en una postura cómoda, lo monitorizo e inicio oxigenoterapia
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u Está afectado el aspecto y la circulación y por tanto es un shock descompensado. Pongo al paciente en una postura cómoda, lo monitorizo e inicio oxigenoterapia
-Obnubilado -Hipoactivo
-cutis marmorata
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Valoración inicial
n TEP: Aspecto anormal, respiración normal y circulación anormal
n Constantes: FC 190, FR 64, Sat Hb 88%, la TAS 60
n A: Boca seca, no signos de obstrucción n B: taquipnea sin trabajo respiratorio n C: cutis marmorata con pulsos débiles n D: obnubilado, sigue con la mirada n E: piel seca, signo del pliegue positivo, ojos
hundidos
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Qué hacemos???????
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u Tiene una deshidratación y decido iniciar sueroterapia oral manteniéndolo en observación durante 4 horas
u Tiene un shock descompensado e intentamos
canalizar una vía para administrar una carga de volumen con suero fisiológico a 20 ml por Kg mientras viene la ambulancia
u Tiene una deshidratación grave por lo que es mejor
esperar a que venga la ambulancia y ya le pondrán el suero que necesite en el hospital
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Qué hacemos???????
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u Tiene un shock descompensado e intentamos
canalizar una vía para administrar una carga de volumen con suero fisiológico a 20 ml por Kg mientras viene la ambulancia
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12 - 16adolescent
24 - 4013-24 m30 - 600-12 m
FR (rpm)EDAT
70 - 120escolar80 - 140preescolar
60 - 100adolescent
90 - 15013-24 m100 - 1600-12 mFC (bpm)EDAT
> 80escolar> 75preescolar
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> 7013-24 m> 600-12 m
TAs min (mmHg)EDAT
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Qué más hacemos???????
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u Pedimos una glucemia, desnudamos al paciente, hacemos la exploración completa y una anamnesis más detallada mientras esperamos al SEM
u Espero a que llegue la ambulancia lo más rápido
posible y no lo toco mucho no vaya a ser que se chungue
u Como ya lo he estabilizado lo mando en su coche
porque la ambulancias tardan un montón
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Qué más hacemos???????
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u Pedimos una glucemia, desnudamos al paciente, hacemos la exploración completa y una anamnesis más detallada mientras esperamos al SEM
u Días de evolución u Número de deposiciones/vómitos u Síntomas acompañantes u Medicación, dieta, líquidos administrados u Contexto familiar u EF: Gorelick, ORL
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Primera impresión
n TEP: shock descompensado n ABCDE: ● A: posición adecuada ● B: oxigenoterapia a la máxima Fio2 ● C: Canalizamos vía y administramos una carga de
volumen ● D: Consciente, obnubilado. Glucemia, iones ● E: exposición: Deshidratación grave
n Anamnesis ● Gastroenteritis toda la familia ● Antitérmico con ibuprofeno ● No ha tolerado sueroterapia oral
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Deshidratación
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● Ulls enfonsats ● Mucoses seques ● Absència de llàgrimes ● Pèrdua de turgència cutània ● Deterioro del estat general ● Emplenat capil·lar >2seg ● Pols radial dèbil ● Taquicàrdia >150 ● Respiració anormal ● Oligúria
<3 punts: lleu <5% 3-5 punts: moderada 5-9% 6-10 punts: severa >10%
Score de Gorelick et al
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Recomendaciones al alta
n Rehidratación oral SRO 3-4 h n Control de signos de deshidratación n Reinicio precoz alimentación + suplementos SRO.
• 10 ml/Kg/deposición • 2-5 ml/kg/vómito
n Mantener lactancia materna. n En lactantes no son necesarias fórmulas especiales. n Recomendaciones dietéticas. Evitar alimentos con mucha grasa
o mucho azúcar n No mantener la dieta “astringente” mas de 3-5 días.
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Indicaciones de rehidratación ev
n Absolutas ● Shock ● Sepsis ● Íleo paralítico ● Alteración de la conciencia ● Fracaso de la rehidratación oral/SNG
n Relativas ● Deshidratación grave ● Desequilibrio hidroelectrolítico importante
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Pacient amb sospita HDA
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Pacient amb sospita de HDA
Valoració hemodinàmicaCompromesa No Compromesa
ABC
Analítica
¿Pacient estabilizat?
Si No
Ingrés
SOG
Evitar AINE
Omeprazol
Tx etiològic
Seguir estabilizació
Valorar endoscopia
Valorar CIR
Repós digestiu i SOG
Evitar AINE
Valorar protector gàstric
Valorar analítica (HG, coagulación)
Tractament etiològic
Pacient estable
Sagnat autolimitat
Tolerancia oral
Analítica normal
Si
Alta
Evitar AINE
Protector
Control ABSNo
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CASOS CLÍNICOS URGENCIAS: ALGORITMOS DIAGNÓSTICO-‐
TERAPÉUTICOS
Mariano Plana Fernández Servicio de Pediatría
Hospital Arnau de Vilanova
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Caso 1: tos perruna
Niño de 15 meses Cuadro catarral de 48 horas de evolución con febrícula Tos perruna en las úlUmas horas Tranquilo en brazos de la madre. Presenta estridor y Uraje. Cianosis labial.
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1. Estable 2. Disfunción SNC 3. Dificultad respiratoria 4. Insuficiencia respiratoria 5. Shock compensado 6. Shock descompensado 7. Fallo cardiorrespiratorio
¿Cual es su impresión general acerca de este paciente?
Pregunta
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Valoración inicial
ü TEP: Aspecto normal, respiración anormal,
circulación normal ü Constantes:
FC 180 lpm, FR 60 rpm, Tª axilar 38’4º C, SatO2 91%, peso 10 Kg.
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Impresión general
Dificultad respiratoria
¿Cuáles son las prioridades en el manejo de este paciente?
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Prioridades
Colocar al paciente en posición confortable Oxígeno Monitor cardiorrespiratorio
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Valoración inicial
A: estridor B: taquipnea y Uraje C: ligera cianosis peribucal, resto del cuerpo de coloración normal, Uempo de recapilarización < 2 segundos D: alerta E: sin signos de traumaUsmo ni de rash.
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Historia dirigida
S: cuadro catarral, fiebre, tos perruna, A: sin alergias M: ninguna P: sin AP de interés; inmunizaciones OK L: medio biberón desayuno (ingesta disminuida) E: ninguno
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La primera hipótesis
Croup ü síntomas similares a los de una infección de vías respiratorias altas ü fiebre poco elevada habitualmente (50%) ü la tos perruna y el estridor son frecuentes (90%) ü la afonía y el Uraje pueden estar presentes
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Prioridades
Colocar al paciente en posición confortable Oxígeno Monitor cardiorrespiratorio Valoración de la gravedad AnUtérmico Administrar corUcoides Administrar adrenalina nebulizada
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Valoración de la gravedad
Escala de Taussig
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Score Estridor Tiraje Entrada de aire Color Nivel de conciencia
0 No No Normal Normal Normal
1 Leve Leve Poco disminuida Normal Irritable al explorar
2 Moderado Moderado Moderada disminución Subcianosis Ansioso
3 Grave con hipovenUlación Grave Marcada disminución Cianosis Depresión del sensorio
≤6 leve; 7-‐8 moderada; ≥9 grave
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Exámenes complementarios
El diagnósUco es clínico Pruebas radiológicas o de laboratorio no son necesarias de ruUna
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RX cervical
En la RX cervical se puede ver el signo del campanario
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DiagnósUco diferencial
Aspiración de cuerpo extraño EpigloUUs TraqueiUs bacteriana Absceso periamigdalar UvuliUs Reacción alérgica Neoplasia
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Tratamiento
Cor'coides ü rápida mejoría del score, disminuye la IOT y la estancia hospitalaria
ü incluso en cuadros leves ü budesonida nebulizada 2 mg (pulmicort® susp 0’5 mg/ml, viales 2 ml) + 4 ml SSF a 5 lpm
ü prednisolona 1-‐2 mg/Kg VO (esUlsona® sol) ü dexametasona 0’15-‐0’6 mg/Kg VO max 10 mg (fortecorUn® amp 1 ml/4 mg, oral comp 1 mg)
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Tratamiento
Adrenalina (1/1000), sol iny 1 mg/1 ml ü distrés grave o mala evolución moderado ü 0’5 mg/Kg nebulizada (máximo 5 mg) ü asociar con corUcoides ü mantener en observación 4 horas antes del alta
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Algoritmo terapéuUco
LaringiUs leve (Taussig ≤ 6)
Dexametasona 0’15 mg/Kg VO dosis única ó
prednisolona/prednisona 1 mg/Kg VO
En scores >3, considerar pautar dosis de corUcoides VO 3 días
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Algoritmo terapéuUco
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LaringiUs moderada (Taussig 7-‐8)
Dexametasona 0’15 mg/Kg VO o prednisolona 1 mg/Kg Budesonida nebulizada 2 mg
Mejoría
Observación 2 horas
ALTA si Taussig ≤ 6. CorUcoides VO 3 días
Sin mejoría
Adrenalina nebulizada
Hospital (valorar ingreso, tratamiento individualizado)
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Algoritmo terapéuUco
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LaringiUs grave (Taussig > 8)
Dexametasona 0’6 mg/Kg EV/IM Adrenalina nebulizada 0’5 mg/Kg (max 5 mg, max 3 dosis en 90’) Budesonida nebulizada 2 mg (dosis repeUdas entre adrenalina)
Oxígeno
Traslado hospital
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Caso 2: dificultad respiratoria
Lactante de 12 meses con rinorrea y febrícula de 2 días de evolución. Disminución de la ingesta. Hoy notan que respira peor. AcUvo, buen contacto. Taquipneico, retracciones intercostales y aleteo nasal. Buen color.
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1. Estable 2. Disfunción SNC 3. Dificultad respiratoria 4. Insuficiencia respiratoria 5. Shock compensado 6. Shock descompensado 7. Fallo cardiorrespiratorio
¿Cual es su impresión general acerca de este paciente?
Pregunta
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Valoración inicial
ü TEP: Aspecto normal, respiración anormal,
circulación normal ü Constantes:
FC 158 lpm, FR 54 rpm, Tª axilar 37’8º C, SatO2 93%, peso 8 Kg.
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Impresión general
Dificultad respiratoria
¿Cuáles son las prioridades en el manejo de este
paciente?
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Prioridades
Colocar al paciente en posición confortable Aspiración/eliminación secreciones Administrar oxígeno Pulsioximetría
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Valoración inicial
A: obstrucción nasal B: Uraje intercostal, aleteo nasal C: normocoloreado D: buen contacto, buen tono E: sin lesiones
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Historia dirigida
S: cuadro catarral, febrícula A: sin alergias M: ninguna P: sin AP de interés; inmunizaciones al día L: ingesta muy disminuida E: dudoso episodio previo de dificultad respiratoria
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La primera hipótesis
Bronquioli's vs bronqui's ü infección de vías respiratorias altas ü rinorrea, tos, dificultad respiratoria y febrícula ü dificultad para la alimentación, irritabilidad ü taquipnea, aumento trabajo respiratorio, subcrepitantes/sibilancias en la auscultación
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Prioridades
Colocar al paciente en posición confortable Oxígeno Monitor cardiorrespiratorio Valoración de la gravedad AnUtérmico Valorar criterios de riesgo Prueba broncodilatadora
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Exámenes complementarios
El diagnósUco es clínico
Pruebas radiológicas o de laboratorio no son necesarias de ruUna
ü RX tórax si Tª>39ºC, hipoxia (SatO2<91%), asimetría auscultatoria, deterioro respiratorio o mala evolución
ü Sedimento: considerar en < 3 meses con Tª≥38ºC y en > 3 meses con Tª≥39ºC
ü AnalíUca: para descartar IBPG (valorar edad y Tª) ü Test virológicos: establecer cohortes hospitalarias
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DiagnósUco diferencial
ü BronquioliUs vs bronquiUs ü primer episodio de inflamación de las vías respiratorias bajas (bronquios y bronquiolos) presumiblemente inducida por virus en menores de 24 meses
ü Otras causas no respiratorias: ü Cardiaca: ICC, miocardiUs, cardiopazas ü Hematológica/metabólica: anemia, intoxicación CO, deshidratación, metabolopaza, intoxicación AAS
ü Neurológica/neuromuscular: infecciosa, tumoral, hemorrágica, Guillain-‐Barré
ü Miscelánea: fiebre, hipoUroidismo, ansiedad
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Valoración de la gravedad (Score HSJD) <2a
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!
SIBILANCIAS ! O ESTERTORES
TIRAJE 0 1 2 3
NO Subcostal + intercostal inferior Previo + supraclavicular + aleteo nasal Previo + intercostal superior + supraesternal
ENTRADA AIRE 0 Sin alteraciones 1 Regular, simétrica 2 Asimétria 3 Muy disminuida
Sat O2
0 1 2
0 NO 1 Sibilancias Espiratorias/Crepitantes inspiratorios 2 Sibilancias/Crepitantes Inspiratorios-espiratorios
Sin Oxígeno Con Oxígeno
! 95 % 91-94 % ! 90 %
! 95 % sin O2 > 94 % con FiO2 ! 40 % ! 94 % con FiO2 > 40 %
0 1 2 3
FR FC
< 3 Meses 3-12 meses 12-24 meses < 1 año 1-2 años
<40/min <30/min <30/min <130/min <110/min
40-59/min 30-49/min 30-39/min 130-149/min 110-20/min
60-70/min 50-60/min 40-50/min 150-170/min 120-140/min
> 70/min > 60/min > 50/min > 170/min > 140/min
Crisis leve Moderada
0-5 6-10
Grave 11-16
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Tratamiento bronquioliUs: consideraciones
ü NO indicados cor0coides (nivel de evidencia A), an0víricos (A), montelukast (B), fisioterapia 0po percusión (A), mucolí0cos, desconges0onantes nasales, an0tusígenos (B),
ü NO tratamiento sistemáUco con broncodilatadores ni adrenalina (A), ni bromuro de ipatropio(C)
ü Si se considera oportuno, prueba broncodilatadora y conUnuar con el tratamiento si responde (B)
ü Nebulizar con suero salino hipertónico 3% solo o con broncodilatadores es úUl (A)
ü Oxígeno si precisa
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Tratamiento bronquioliUs Evaluación inicial
(anamnesis, escala clínica, SatO2)
Leve
Tratamiento de soporte
Moderada o grave Permeabilizar vía aérea
SSH 3% + β2 adrenégico
Mejoría
Tratamiento de soporte. β2 adrenérgico
No mejoría
SSH 3% + adrenalina
Mejoría
Valorar ingreso. Adrenalina + SSH 3%
No mejoría
Ingreso. SSH 3%. Valorar CPAP
Prueba broncodilatadora (mejoría score 2 puntos)
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Valoración de la gravedad (Pulmonary score) >2a
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Frecuencia respiratoria
Puntuación
< 6 años
≥ 6 años
Sibilancias
Uso de músculos
accesorios
Esternocleidomastoideo
0 < 30 < 20 No No 1
31 – 45
21 – 35 Final espiración
(estetoscopio)
Incremento leve
2
46 – 60
36 – 50 Toda la espiración
(estetoscopio)
Aumentado
3
> 60
>50
Inspiración y
espiración, sin
estetoscopio* Actividad máxima
*Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo está aumentada puntuar el apartado sibilancias con un 3. ** Se puntúa de 0 a 3 en cada uno de los apartados (mínimo 0, máximo 9)
PS SpO2
Leve 0 – 3 > 94 %
Moderada 4 – 6 91 – 94 %
Grave 7 – 9 < 91 % En caso de discordancia entre la puntuación clínica y la saturación de oxígeno se utilizará el de mayor gravedad
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Tratamiento bronquiUs
Evaluación inicial (anamnesis, escala clínica, SatO2)
Leve
Salbutamol neb ó MDI 2-‐4 puff
Mejoría
Tratamiento ambulatorio
No mejoría
Grave
Hospital
Salbutamol neb ó MDI 8-‐10 puff + BI + corUcoides EV/VO
+ adrenalina IM Valorar salbutamol conUnuo*
Moderada
Salbutamol neb ó MDI 4-‐8 puff Añadir BI 0’25-‐0’5 mg
CorUcoides VO 1-‐2 mg/Kg
Hasta 3 dosis, cada 20’
Mejoría No mejoría
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Tratamiento bronquioliUs/bronquiUs: dosis
ü Salbutamol ü nebulizado: 0’15 mg/Kg/dosis=0’03 ml/Kg/dosis (dosis mínima 1’5 mg=0’3 ml, máxima 5 mg=1 ml)
ü Adrenalina: ü nebulizada: 0’5 mg/Kg, máximo 5 mg ü IM 0’01 mg/Kg/dosis, máximo 0’5 mg 3 dosis (cada 20’)
ü SSH 3%: 4 ml por nebulización ü preparación: (100 ml suero fisiológico – 11 ml) + 11 ml ClNa 20%
ü Oxígeno: flujo de 6-‐8 lpm
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Tratamiento bronquiUs: salbutamol conUnuo
1 mg/Kg (máximo 40 mg), completando con suero salino fisiológico hasta 48 ml.
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12ml/hora=0’25 mg/Kg/hora
12 ml/hora
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Gracias por la atención
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