UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

HECHOS ENCONTRADOS:Hemiplejia Izquierda:Parlisis de la mitad del cuerpo del lado izquierdo.Hiperreflexia Osteotendinosa: Aumento de los reflejos osteotendinosos.Hiporreflexia Cutneo abdominal: Disminucin de los reflejos abdominales.Signo de Babinsky: signo patolgico identificado por la extensin de los dedos del pie y la flexin del dedo gordo, en respuesta al raspado de la planta del pie a lo largo de la cara lateral.

Gliomas:Tumor de las clulas del sistema nervioso central, neuroglia

Parlisis Facial Perifrica: Parlisis de la Hemicara por lesin de la parte inferior del ncleo facial.

HIPTESISINICIAL

NECESIDADES DE APRENDIZAJE1. IDENTIFICA EL PERFIL CLINICO DE UNA PLEJIA CORTICAL, CAPSULAR, ALTERNA Y MEDULAR

2. CONOCE EL ORIGEN, TRAYECTO Y TERMINACION DE LA VIA MOTORA PIRAMDAL Y EXTRAPIRAMIDAL

TractoOrigenNivel de DecusacinTerminaFuncin

RetculoespinalFormacin reticularAlgunas cruzan en distintos nivelesMotoneuronas alfa y gammaInhibe o facilita el movimiento voluntario

TectoespinalColculo superiorPoco despus del origenMovimientos posturales reflejos con la vista

RubroespinalNcleo rojoInmediatamenteFacilita la flexin

VestbuloespinalNcleos vestibularesNo cruzadoFacilita la extensin

OlivoespinalNcleos olivares inferiores--------------------------------

3. IDENTIFICA Y EXPLICA LA SISTEMATIZACION DE LAS VIAS MOTORAS: Corticoespinal yCorticobulbar

4. IDENTIFICA Y EXPLICA LOS MECANISMOS DEL MOVIMIENTO VOLUNTARIO, AUTOMATICO Y REFLEJO

5. DIEFERENCIA Y EXPLICA UN SINDROME MOTOR DE LESION DE NEURONA CENTRAL Y PERIFERICANeurona motora superior

Debilidad

Babinski

Arreflexia Cutaneoabdominal

Espasticidad

Hipereflexia steotendinosa Neurona motora inferior

Parlisis

Flacidez

Atrofia

Arreflexia osteotendinosas

Fasciculaciones

6. EXPLICA LOS DIFERENTES ARCOS REFLEJOS: miotatico directo, inverso, flexor de retirada

REFLEJO MIOTTICO

REFLEJO FLEXOR O DE DEFENSA

REFLEJO EXTENSOR CRUZADO

7. IDENTIFICA Y EXPLICA LA FUNCIONDE LAS AREAS CORTICALES MOTORAS: Motora primaria, promotora y motora suplementaria

7. CONOCE E IDENTIFICA LOS ELEMENTOS HISTOLOGICOS HISTOLGICOS DEL NERVIO PERIFERICO8. EXPLICA LOS TIPOS DE LESION Y REDEERACION DEL NERVIO PERIFERICOHIPTESIS

HIPTESISFINAL

ANLISIS PARA CONFIRMAR LA HIPTESISTOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADADependiendo de la rapidez de crecimiento y de la agresin que le suponga el glioma al tejido cerebral normal circundante, se puede llegar a producir una reaccin denominada edema cerebral, porque el tumor lesiona la barrera hematoenceflica (BHE). Esta BHE est a nivel de la unin de la gla (que protege y asla a las neuronas del medio ambiente) con los capilares sanguneos. Este edema es extracelular y supone aumento de la cantidad de agua entre las clulas, lo que implica un peor funcionamiento neuronal y aumento del volumen intracraneal.

Fig.2 - Edema.

En ocasiones se segrega un lquido hiperproteico en el interior del tumor, adquiriendo el tumor un componente qustico, uni o multilobulado, lo que hace que el ritmo de crecimiento global del tumor sea mayor que si fuera slo a costa de la divisin celular.

Fig.3 - Qustico.

En otras ocasiones, el crecimiento muy rpido del tumor hace que a sus zonas ms internas llegue con dificultad la circulacin sangunea, por lo que ocurre un proceso de muerte celular o necrosis.

Fig.4 - Necrosis.

Rara vez los tumores gliales dan la cara clnicamente tras producirse una hemorragia en su interior, aparentando un cuadro de accidente cerebrovascular hemorrgico.A.- Diagnstico clnico.- Se realizan las siguientes pruebas:

1. Tomografa Axial Computarizada (TAC) o Scanner cerebral.- Muy til para ver calcificaciones y hemorragias.

Fig.6 - TAC Craneal. Se observa un tumor con calcio y quiste.

2. Resonancia Magntica (RM) cerebral.- Imprescindible para definir el tumor y la regin cerebral sobre la que asienta. Da mucha mejor informacin anatmica y de las caractersticas del tumor.

Fig.7 - RM con tumor en region tempora.

3. Con estas dos pruebas podemos ya decir muchos datos sobre el tumor. En general, mientras el tumor es ms benigno, hay una serie de caractersticas comunes en ambas pruebas:

La imagen de la lesin es ms homognea

Apenas capta contraste (menos vascularizado)

Lmites ms precisos

No hay zonas de necrosis en su interior

No hay edema cerebral circundante

Fig.8 - Glioma de bajo grado.

4. Por el contrario, a medida que el tumor es ms maligno o agresivo:

La lesin es menos homognea, con zonas de diferentes comportamientos

Capta contraste (ms vascularizado)

Lmites menos precisos, aspecto ms infiltrante

Presenta claras zonas de necrosis en su interior

Hay edema cerebral circundante

Fig.9 - Glioma de alto grado.

5. En ocasiones, en casos dudosos, se puede plantear la realizacin de una PET (Tomografa por emisin de positrones) cerebral, que ayuda a la diferenciacin de la lesin tumoral entre benigna o maligna.

6. Aunque, para esto ltimo, cada vez se est utilizando ms la propia RM cerebral. Esta prueba es la Espectroscopia Cerebral. Con un programa de software especial es posible realizar un anlisis bioqumico del contenido de la lesin visible en la RM. De acuerdo con la experiencia que se va adquiriendo, cada vez hay mayor seguridad entre los resultados analticos de la Espectroscopia con RM y el tipo de lesin o tumor que se est analizando. De manera que se va extendiendo la costumbre de su utilizacin para tener, sin necesidad de una biopsia cerebral, una idea mucho ms cercana a la realidad que ayude al proceso de diagnstico diferencial preoperatorio.

B.- Diagnstico diferencial.- Hay varios niveles de diagnstico diferencial:

7. Si se trata de una tumoracin cerebral. Hay casos muy raros, pero se dan, en que el paciente puede tener un absceso cerebral en lugar de una tumoracin maligna. La imagen en la TAC e incluso en la RM puede ser muy similar.

8. Si estamos ante una tumoracin intrnseca cerebral. Hay en ocasiones dificultad para diferenciar un glioma agresivo de una metstasis cerebral, proveniente de un tumor maligno localizado en otra zona del cuerpo.

9. Si la tumoracin es intra o extraparenquimatosa: Hay raros casos en que es difcil de diferenciar un glioma muy perifrico de un meningioma. La arteriografa, en estos casos, puede ayudar al diagnstico.

10. Si puede ser otro tipo de tumor intraparenquimatoso. Descartar, en estos casos dudosos, otros tipos tumorales como, por ejemplo, tumores de origen neuronal o linfomas.. 11. En caso de un posible glioma, si estamos ante un astrocitoma, un oligodendroglima o un ependimoma:

Oligodendroglioma.- Suele tener calcio en su interior, los lmites son ms precisos, sin gran edema cerebral circundante y suelen tener un gran tamao. Por lo general la localizacin ms frecuente es el lbulo frontal. Son mucho menos frecuentes que los astrocitomas y se suelen dar en personas ms jvenes.

Ependimoma.- La mayor parte de la masa tumoral se encuentra dentro de los ventrculos cerebrales. Aparecen en nios y jvenes con mayor frecuencia.

Astrocitoma.- Hay que valorar el posible grado de agresividad. Son los tumores ms frecuentes y, de acuerdo con la edad, se dan los siguientes tipos:

0. Nios.- Hay localizaciones tpicas de astrocitomas benignos: nervio ptico, cerebelo y tronco cerebral. Son muy raros los astrocitomas malignos.

0. Jvenes.- Suelen cursar con crisis epilpticas y ser benignos. La localizacin ms frecuente es la corteza cerebral.

0. Adultos.- Es ms frecuente la lesin con mayor agresividad.

0. Edad avanzada.- Los astrocitomas suelen ser malignos en un alto porcentaje de casos. Como en el grupo de los adultos, los glioblastomas multiformes se hacen indiferenciables de un astrocitoma grado IV, basndose solamente en las pruebas de imagen. Es la anatoma patolgica, tras la biopsia quirrgica lo que los podr diferenciar.

1. Recoger datos para aproximarse al grado de agresividad o grado de Kernohan (RM, Espectroscopa o PET).

MILLARD - GUBLER

SNDROME

DIAGNOSTICO

_ PACIENTE LCIDO.

_ ORIENTADO

TIEMPO

ESPACIO

PERSONA

_ PARLISIS FACIAL

DERECHA

_ REFLEJO OCULOMOTOR

NORMAL

_ TRIGMINO Y AUDITIVO

NORMAL

_ HEMIPLEJA IZQUIERDA

_ HIPERREFLEXIA OSTEOTENDINOSA

_ HIPORREFLEXIA CUTNEA IZQUIERDA.

_ BABINSKY IPSILATERAL

EXMENES AUXILIARES

EXMENES CLNICOS

50 AOS DE EDAD.

FALTA DE FUERZA.

HEMICUERPO IZQUIERDO

PARLISIS FACIAL DERECHA.

DATOS

PACIENTE VARN

_ TAC CEREBRAL

GLIOMA EN MITAD DERECHA DE PROTUBE

RANCIA

Signo de Babinsky

GLIOMA

comprime

Mitad Derecha de la Protuberancia

Ncleo o salida del VII para craneal

Parlisis Facial Derecha

Haz Corticoespinal

Lateral

Anterior

Babinsky Ipsilateral

Hemiplejia Izquierda

Haz Reticuloespinal

Hiperreflexia Osteotendinosa

Hiporreflexia cutnea abdominal

SINDROME DE MILLARD GLUBER

A nivel de Surco Bulbo protuberancial

Haz Corticobulbar

PERFIL CLNICO

PLEJA CORTICAL

PLEJA MEDULAR

NEURONA MOTORA SUPERIOR

LESIN

NEURONA MOTORA INFERIOR

LESIN

_ PARLISIS FLCIDA.

_ ATROFIA.

_ PRDIDA DE REFLEJOS.

_ FASCICULACIONES MUSCULARES.

_ CONTRACTURA MUSCULAR.

_ REACCIN DE DEGENERACIN.

TRACTOS EXTRAPIRAMIDALES

TRACTOS PIRAMIDALES

_ SIGNO DE BABINSKY

_ AUSENCIA DE REFLEJOS CUTNEOABDOMINALES.

_ AUSENCIA DE REFLEJO CREMASTERIANO.

_ PRDIDA DE LA EJECUCIN DE LOS MOVIMIENTOS HBILES FINOS.

_ PARLISIS GRAVE.

_ HIPERTONA.

_ HIPERREFLEXIA OSTEOTENDINOSA.

_ REACCIN EN NAVAJA.

VIA PIRAMIDAL

F, CORTICOESPINALES

F. CORTICOBULBARES

Nace

Nace

rea motora

rea motora primaria, rea premotora, AMS, y reas sensitivas

Discurre

Discurre

En la rodilla de la cpsula interna.

Por el brazo posterior de la cpsula interna. Pie del pednculo y del puente y pirmide bulbar.

Llega

Oculomotores

Trigmino (Bilateral)

Facial (F. superior: bilateral, F inferior: unilateral

N. Ambiguo (IX, X, XI) bilateral

Hipogloso (unilateral).

Termina

Motoneuronas alfa ( 3 %) e interneuronas espinales

VIA EXTRAPIRAMIDAL

Transmisin de seales nerviosas

desde

La corteza cerebral

Hasta

Mdula espinal

En forma

Va corticoespinal

Directa

Indirecta

Por

Ganglios basales

Cerebelo

Ncleos del tronco encfalo

Fascculo cortico espinal

Inicia

30% corteza cerebral 1

40% en las reas somatosensitivas

30% reas morota promotora y suplementara

Constituyen el 3% del total de fibras corticoespinales

Transmiten el impulso a 7 m /s

Fibras mielnicas grandes

Clulas de Betz

Origina contraccin muscular

Corteza motora 1

Neuronas sensitivas de relevo

Interneuronas

Directo a las motoneuronas

Controla los movimientos posturales bilaterales

Decusan en la regin torcica superior

Fascculo corticoespinal lateral

Fascculo corticoespinal ventral

Medula espinal

Mdula espinal

Decusan en la parte inferior del bulbo

Ipsilaterales

Las pirmides

Forma

Tronco encfalo

Brazo posterior de la capsula interna

Corteza cerebral

Por las fibras pontocerebelosas hacia el cerebelo

Sinapsis con los ncleos de la prutuberancia

Llegan a la medula por los fascculos reticuloespinales y vestbuloespinales

Formacin reticular y ncleos vestibulares

Llegan a la medula por el fascculo rubroespinal

Ncleo rojo del mesencfalo

Desde la corteza

Ncleos caudados y putamen

Fibras desde la corteza

Inhiben las regiones corticales adyacentes

Axones de las clulas de Betz devuelven colaterales cortas hacia la corteza

Estas vas son

Regiones profundas del cerebro y tronco encefalo

Se dirigen

Otras vas nerviosas desde la corteza motora

Necesarios para la coordinacin de movimientos

Fibras de los ncleos intralaminares del tlamo

Controlan el nivel general de excitabilidad de la corteza

Que reciben seales de cerebelo y ganglios basales

Seales tctiles, articulares y musculares

Fascculos de los ncleos ventrolaterales y ventroanterior del tlamo

Fibras del complejo ventrobasal del tlamo

Conectan reas correspondientes de ambos lados del encfalo

Fibras que a travs del cuerpo calloso llegan al hemisferio cerebral opuesto

Fibras somatosensitivas procedentes de la corteza parietal; reas de la corteza frontal; las cotazas visuales y auditivas

La accin motora adecuada

Excita

Cerebelo

Los ganglios basales

Corteza motora

Envan fibras nerviosas

Sistema somatosensitivo

Junto con

MOVIMIENTOS

VOLUNTARIO

Controlado por la corteza Cerebral

Corteza Motora Primaria

Corteza Premotora

rea Motora Suplementaria

rea 4 de Brodman. Circunvolucin Precentreal limitada por la cisura de rolando y de Silvio

rea 6 de brodman. Regin anterior al rea 4

rea 6 de brodman, en la cisura longitudinal, en la parte mas alta de la corteza cerebral

Tronco encfalo

Cerebelo

Ganglios Bsales

Reflejos Viscerales

Control Respiratorio

Control Cardiovascular

Control de la Funcin Gastrointestinal

AUTOMATICO

Control del equilibrio

Fibras Vestbulo espinales

Fibras Retculo Espinal

REFLEJO

Controlado por la Medula Espinal

Elementos

Receptor

Fibra Aferente

Centro Integrador

Va Eferente

rgano Efector

Huso Muscular

Huso Tendinoso

Fibras del Tipo I y II

Tiene

Estimulo Excitatorio

Estimulo Inhibitorio

Msculo Agonista

Msculo Antagonista

Msculo Esqueltico

Con desplazamiento de segmento

Lesin

Neurona Central

Neurona Perifrica

Un Hemisferio

Msculos Faciales Inferiores Contralaterales Respecto de la lesin

Paresia Facial Central

Todos los msculos Faciales Ipsolaterales Respecto de la lesin

Paresia Facial Perifrica

Ncleo Motor Facial o

Nervio Facial

afecta

afecta

se alteran

genera

se alteran

genera

ARCOS REFLEJOS

Cuando se estira un msculo se excita el huso muscular causando la contraccin refleja de las fibras extrafusales de ese msculo y de msculos sinrgicos asociados.

REFLEJO FLEXOR

REFLEJO MIOTTICO

CIRCUITO NEURONAL

CIRCUITO NEURONAL

Circuito neuronal: Del huso muscular sale una fibra propieceptiva de tipo Ia que llega al asta gris anterior donde hacen sinapsis con una neurona motora anterior, de la cual salen fibras nerviosas motoras que llegan al msculo.

REFLEJO EXTENSOR CRUZADO

una vez eliminado el estmulo doloroso, el reflejo prosigue durante un perodo de posdescarga. Por tanto, esta posdescarga prolongada deriva de los circuitos reverberantes entre las clulas internunciales.

Suele iniciarse 200 a 500 mseg. despus del estmulo doloroso inicial, es cierto que muchas interneuronas participan en el circuito entre la neurona sensorial aferente y las motoneuronas del lado opuesto de la mdula responsable de la extensin cruzada.

Aproximadamente 0;2 a 0.5 segundos despus de que un estmulo provoque un reflejo flexor en una extremidad, el miembro opuesto comienza a extenderse. Esto se llama reflejo extensor cruzado.

Estmulo sensorial cutneo sobre un miembro, causa contraccin de los msculos flexores, retirando as, el miembro del objeto estimulador.

Cuando se estimulan msculos no necesariamente flexores, de igual manera hay reflejo, pero en este caso se llama reflejo de retirada.

Cuando hay un estmulo doloroso, este llega a la reserva interneuronal en la mdula espinal y de ah a las motoneuronas anteriores.

Circuito ms corto: 3 a 4 neuronas

Tipos bsicos de Circuito:

Circuitos divergentes

Circuitos por inhibicin recproca

Circuitos para causar descarga continua y prolongada.

CIRCUITO NEURONAL

Corteza Motora Primaria

La primera circunvolucin de los lbulos frontales del surco central

Coincide con el rea 4 de Brodmann

Representacin Topogrfica

Comienza con la regin de la cara y boca cerca del curco lateral

La del brazo y la mano, en la porcin intermedia de la corteza motora primaria

El tronco, cerca del vrtice del cerebro

rea de las piernas y pies en la parte que se introduce en la cisura longitudinal

Ocupa

La excitacin de una neurona aislada en la C.M suele activar un movimiento especifico en vez de un msculo especifico

rea Premotora

situada

De 1 a 3 centmetros por delante de la corteza motora primaria

Representacin topogrfica

Es a grandes rasgos la misma que la de la corteza motora primaria, con situacin de la boca y la cara en una situacin mas lateral.

Para cumplir una funcin

La parte mas anterior del A.P. Crea antes una imagen motora del movimiento muscular total que vaya a efectuarse

En la C.M.P. posterior dicha imagen excita cada patrn sucesivo de actividad muscular necesario para su realizacin

Esa porcin posterior enva sus impulsos directamente a la C.M.P. para activar msculos especficos o lo mas frecuente a travs de los ganglios basales y el tlamo hasta regresar a la C.M.P

rea Motora Suplementaria

Representacin topogrfica

Sobretodo ocupa la cisura longitudinal, pero se extiende unos pocos centmetros por la corteza frontal superior

funciona

En consonancia con el rea premotora

para

Aportar los movimientos postulares de todo el cuerpo

Los movimientos de fijacin de los diversos segmentos corporales

Los movimientos postulares de la cabeza y de los ojos, etc.

Corteza cerebral del hemisferio cerebral izquierdo

Cerebelo

Bulbo

rea de asociacin auditiva

Corteza auditiva primaria

rea de Broca (rea motora del lenguaje)

rea prefrontal

rea premotora

rea motora somtica primaria

Cisura de Rolando

rea sensitiva somtica primaria

rea tctil primaria

rea de asociacin sensitiva somtica

rea de asociacin visual

Corteza visual primaria

rea sensitiva del lenguaje (rea de Wernicke)

NERVIOS PERIFERICOS

Perineuro

Endoineuro

Epineuro

Tejido conjuntivo

irregular

Fibras de

elastinas gruesas

Fibras de

colgeno

Fibroblastos

Macrofagos

fijos

LESIONES

Fibras de

colgeno

Fibras

elsticas

Primer grado

Lesiones de

segundo grado

Presin de un

nervioso durante

algn tiempo que

comprime sus vasos

Presin prolongada o

intensa suficiente para

destruir un axn en el

sitio sujeto a presin

Hipoxia local de los

axones y obstaculizar

su funcionamiento

Parlisis temporal de

los msculos

Constituido por

Tejido conjuntivo

laxo

causa

causa

SINDROME DE MILLAR GUBLER

EMBED PBrush

Tracto Corticoespinal

Fibras del Tracto Corticoespinal: Hemiplejia

Fibras del Tracto Corticobulbar: Parlisis facial perifrica

Fibras del Tracto Rubroespinal: Babinski

Centros de Control para los Reflejos: Hipereflexia

compromete

Gliomas

Llegan a las astas anteriores

Protuberancia

Mitad derecha

Bulbo raqudeo

Moto neuronas alfa e las

nter neuronas

Glioma a Nivel del Surco Bulboprotuberancial

Mitad Desecha de la Protuberancia

Ncleo Motor del Facial

Neurona Motora Superior

Neurona Motora Inferior

comprime

causa

lesin

Lado Derecho

Hiporreflexia Cutnea

lesin

produce

Tracto Piramidal

Tracto Extrapiramidal

Msculos Ipsolaterales Respecto a la Lesin

en el

lesin

afecta

Parlisis Facial Perifrica Derecha

reduce

Corticoespinal Anterior

Corticoespinal Lateral

Babinsky Ipsolateral

Hemiplejia Izquierda

Hiperreflexia Osteotendinosa

produce

produce

produce

en