Sesin Medicina Interna Caso Clnico de

Enfermedades InfecciosasMarx Rivera Zambrano

Hospital Sagrat Cor25.03.2015

HISTORIA CLNICA

MOTIVO DE CONSULTA Varn de 62 aos que acude a urgencias por dolor abdominal,

diarreas y MEG.ANTECEDENTES SOCIALES Y PERSONALES

Natural de Barcelona.

Soltero. Vive solo.

No animales domsticos.

Funcionario de enseanza y abogado. Actualmente jubilado.

Viaje a Cuba reciente (estancia de 4 meses)

Niega conductas sexuales de riesgo

HISTORIA CLNICA

ANTECEDENTES PATOLGICOSNo HTA.Diabetes Mellitus tipo 2 de 20 aos de evolucin. Medidas higinico dietticas y ADOs desde diagnstico. Insulinoterapia desde hace 3 meses. Desconocemos control metablico previo al ingreso. Complicaciones crnicas:

Microvasculares: Polineuropata simtrica distal. No Retinopata, no Nefropata.

Macrovasculares: No arteriopata coronaria. No enfermedad vascular cerebral. Enfermedad vascular perifrica en EEII: ndice tobillo brazo 0.6

Ingreso por mal perforante plantar 4to dedo pie derecho (mayo 2014). Cultivos positivos para S. aureus multisensible. Tratamiento mdico con amox/clavulnico y gentamicina.

Litiasis vesicular. No colecistitisDislipemia en tratamiento con estatinas. Linfedema en extremidad inferior derecha.

Plaquetopenia de origen no filiado (A/S mayo 2014 105.000 plaquetas)

HISTORIA CLNICA

HBITOSEx-fumador desde hace 5 aos. 40 paquetes /ao

Consumo de 30 gr. alcohol/semana

Niega consumo de otros txicos.

No alergias medicamentosas conocidas Antecedentes Familiares: Madre: HTA, Padre DM2. Inmunizaciones: No vacunaciones peridicas.

HISTORIA CLNICA

ANTECEDENTES PATOLGICOSOctubre 2014: Ingreso en Hospital de La Habana con diagnstico de linfangitis aguda de EID. Hemocultivos positivos para S. aureus multisensible. Recibi tratamiento con ceftriaxona y metronidazol.

Noviembre 2014: Ingreso con diagnstico de TVP derecha. Presenta adems absceso en pierna derecha que precisa de drenaje. No cultivos. Tratamiento ciprofloxacino. Recibi anticoagulacin con HBPM (abandono de tratamiento a los 2 meses)

01 de Febrero 2015: Nuevo ingreso en Hospital de La Habana con diagnsticos de Gastroenteritis Aguda, Insuficiencia Renal Aguda prerrenal (creatinina 4.33 mg/dl). Coprocultivo negativos. Tratamiento con ciprofloxacino e hidratacin endovenosa. Al alta ciprofloxacino. Creatinina al alta 3.68 mg/dL.

HISTORIA CLNICA

ENFERMEDAD ACTUALCuadro clnico de 3 semanas de evolucin caracterizado por dolor abdominal

difuso tipo clico acompaado de deposiciones lquidas sin productos patolgicos, nuseas sin vmitos, malestar general y episodios ocasionales de fiebre de 38 C con escalofros. Alta de Hospital de La Habana hace 72 horas. EXPLORACIN FSICA

T/A: 143/73 mmHg; Fc 90 lpm; Temp: 36.6 C; St02: 100%. FR: 18 x`. IMC: 29.1kg/m2Consciente, orientado en 3 esferas. Regular estado general. Palidez

mucocutnea. No focalidad neurolgica aguda. No signos de irritacin menngea. Trax: ruidos cardacos rtmicos, no soplos. MVC: algn estertores crepitante en bases. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpacin profunda, no masas no megalias, no signos de irritacin peritoneal. EEII: edemas bilaterales blandos con fvea hasta rodillas. No lesiones cutneas de aspecto inflamatorio.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Radiografa de Abdomen: (05.02.2014)

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 05.02.2015

Hemoglobina(g/dL) 9.2Hematocrito(%) 28.5VCM(fl) 89Plaquetas(L) 39.000Leucocitos(L) 8.840Neutrfilos(%) 78.4Sodio(mmol/L) 136Potasio(mmol/L) 3.5Glicemia(mg/dL) 200Creatinina(mg/dl) 3.28AST(U/L) 27ALT(U/L) 28

Bilirrubinatotal(mg/dL) 0.28LDH(U/L) 435

ProtenaCreactiva(mg/L) 84

Sedimentodeorina/EFNa13leucosy

hematies/

ORIENTACIN DIAGNSTICA URGENCIAS

Gastroenteritis agudaFracaso renal agudo prerrenal no oligrico.Acidosis metablica Anemia normoctica normocrmicaPlaquetopenia no filiadaDiabetes Mellitus tipo 2

Se inicia cobertura antibitica con ceftriaxona y metronidazol.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

A las 24 horas de ingreso: Rx de trax

ORIENTACIN DIAGNSTICA HOSPITALIZACIN

Neumona posible origen NosocomialGastroenteritis agudaFracaso renal agudo prerrenal no oligrico.Acidosis metablica Anemia normoctica normocrmicaPlaquetopenia no filiadaDiabetes Mellitus tipo 2

Ante buena evolucin clnica inicial se mantiene cobertura cobertura antibitica con ceftriaxona y metronidazol .

TAC TORX 09.02.2015

Radiografa de trax 12.02.2015

FIBROBRONCOSCOPIA (12.03.2105): No lesiones endobronquiales. Se realiza BAS y envo de muestras para cultivo.

CULTIVO BAS

SARM 1.000.000 UFM /ml

SE RECIBEN RESULTADOS EL

14.02.2015

Se inicia vancomicina

EXPLORACIONES COMPLEMETARIAS

Coprocultivos (x3): negativos. Toxinas de Clostridium negativasSangre oculta en heces (x2): positivoHemocultivos al ingreso (x2): negativosUrocultivo: negativoAntgenos de Neumococo y Legionella: negativosPCR H1N1: negativoEcografa abdominal: Litiasis vesicular sin colecistitis. Riones de tamao normal sin ectasia de vas. Cultivo de esputo (x3): negativos . PCR TBC: negativo.Tincin BK (x3): negativas

EVOLUCIN

CULTIVO BAS:S. aureus MRSA

Se aade vancomicina

Ecocardiograma: Cardiopata hipertrfica FEVI conservada, ausencia de valvulopatas no imgenes sugestivas de vegetaciones.

Estudio de anemia: anemia de trastornos crnicos

EVOLUCIN

Serologas: (09.02.15)

EVOLUCIN05.02.2015 09.02.2015 24.02.2015 04.03.2015 06.03.2014

Hemoglobina(g/dL) 8.2 10 8.1 11.4 10.5Hematocrito(%) 28.5 27.7 26.5 34VCM(fl) 89 88.78 90 90 86Plaquetas(L) 39.000 69.000 71.000 43.000 45.000Leucocitos(L) 8.840 7.250 6.330 8.500 6.090Neutrfilos(%) 78.4 74 70 65 70Sodio(mmol/L) 136 148 136 138 136Potasio(mmol/L) 3.5 4.8 4.3 3.8 3.9Glicemia(mg/dL) 200 162 150 158Creatinina(mg/dl) 3.28 2.53 1.32 1.15 1.23AST(U/L) 27 11 18ALT(U/L) 28 19 16

Bilirrubinatotal(mg/dL) 0.28 0.30LDH(U/L) 435 538 400 402

PCR(mg/L) 84 42 24 10

Sedimentodeorina/EFNa13leucosyhematies

/

ESTUDIO ENDOSCPICO DIGESTIVO

FGS 26.02.2015: Esfago normal. Hernia de hiatus de pequeo tamao, pliegues de fundus gstrico con piqueteado sarrampionoso compatible con gastritis aguda. Cuerpo y antro gstricos normales. Ploro permeable. Bulbo duodenal y 2 porcin normales.FCS 19.02.2015: Hemorroides congestivas grado III de canal anal.Ampolla rectal sin lesiones. Sigma y colon descendentes con diverticulosis. Colon transverso sin lesiones. Colon ascendente y fondo cecal sin lesiones.

EVOLUCIN06.02.2015 12.02.2015

23.02.2015 04.03.2015

ASPECTOS A CONSIDERAR

Neumona de presentacin clnica atpicaSARM fue el responsable del cuadro clnico ?Fue correcta la pauta antibitica ?

BUENA EVOLUCIN CLINICA MANEJO REALIZADO

ORIENTACIN DIAGNSTICA

Neumona Nosocomial polimicrobiana Gastroenteritis aguda Fracaso renal agudo prerrenal no oligrico. Acidosis metablica Anemia normoctica normocrmica Plaquetopenia no filiada Diabetes Mellitus tipo

RADIOGRAFA 20.03.2015

STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA (SARM)

FACTORES DE VIRULENCIA SARM

DIFERENCIAS HA-MRSA Y CA-MRSA

PUNTOS CLAVE

La infeccin por S. aureus es una causa importante de infecciones nosocomiales en Espaa (2do lugar : 11.31%)Es, probablemente, el ms verstil de los microorganismos patgenos . La eleccin del antimicrobiano ms apropiado para tratamiento de la infeccin producida por S. aureus, no puede basarse solo en el patrn de sensibilidad de la cepa.La precocidad en el inicio de un tratamiento antimicrobiano eficaz es un factor pronstico importante en toda infeccin grave y lo es especialmente en la infeccin estafiloccica. Los pacientes con SRAM que reciben tratamiento emprico inicial no apropiado tienen mayor probabilidad de fallecer, mayor estancia hospitalaria y superior coste global del tratamiento.

GRACIAS