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Caso Clínico: Antibioterapia en Urgencias. Una mirada crítica

• Historia Clínica-Antecedentes Personales

• Paciente de 80 años que acude a urgencias por deterioro del estado general de 5 días de evolución con inicio de desorientación temporoespacial. Ha presentado escasa tos con expectoración herrumbrosa, fiebre de hasta 38º y molestias abdominales. No síndrome miccional. No dolor torácico. En su situación basal vive sola, es independiente para las actividades básicas de la vida diaria y presenta incontinencia urinaria. Entre sus antecedentes personales destacan colelitiasis, hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica estable desde hace años e infecciones urinarias de repetición, la última hace 3 meses. Tratamiento habitual con nitratos, AAS, diltiazem y metformina.

• Exploración Física

• A su llegada a urgencias el paciente se encuentra con agitación psicomotriz y desorientación temporoespacial. TA 120/50, FC 70. SatO2 92%. Tª 37,5ºC. Taquipneica a 22 rpm, sin trabajo respiratorio. AC arritmica a 90 lpm; AP hipoforesis, algún roncus; Abd blando, depresible, con molestias abdominales en piso abdominal superior, con Murphy dudoso y PPRB negativa; EE leves edemas pre-tibiales bilaterales sin signos de TVP; NRL sin focalidad ni signos meníngeos.


• Pruebas Complementarias

• Hemograma: Leucocitos 7.800 (93% neutrófilos), Hb 9, Hto25%, Plaquetas 134.000, PCR: 14.

• Coagulación: Fibrinógeno 965, Dimero D 551. AP 62%. INR 1,5

• Bioquímica: Bil total 1,94, Glucosa 271, Urea 79, Creatinina 1,6.

• Gasometría arterial: pO2 62, PCO2 28, pH 7,31, Bicarbonato: 13, Lactato 2,4; Sat 92%.

• ECG: ritmo sinusal sin alteraciones en la repolarización

• Sedimento de Orina: >50 leu/c, 5 hematíes.

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• Radiografía de tórax, abdomen y ecografía abdominal

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Preguntas

1.- ¿Cuáles son los microorganismos potencialmente involucrados en la etiología de la infección que presenta el paciente?

Se trata de una paciente de edad avanzada, que acude por síndrome confusional y con 3 antecedentes personales muy destacables en el actual contexto clínico, como son las infecciones urinarias de repetición, la diabetes mellitus y la colelitiasis. En estos casos no siempre es sencillo llegar al diagnóstico de certeza de cuál es el foco infeccioso que esta produciendo el cuadro clínico de nuestro paciente.

La paciente presenta clínica infecciosa sin un claro infiltrado radiológico en la radiografía de tórax, pero que es de baja calidad. Debemos recordar que es frecuente en este perfil de pacientes que el diagnóstico de neumonía pase desapercibido inicialmente al no observarse aumento de condensación en la radiografía de tórax. Por este motivo, es conveniente en ocasiones repetir la radiografía transcurridas 24 horas, una vez el paciente mejore clínicamente o le hallamos hidratado adecuadamente. Por tanto, un primer diagnóstico de nuestra paciente sería el de infección respiratoria frente a neumonía adquirida en la comunidad. Considerando un posible diagnóstico de neumonía, y teniendo en cuenta la edad de la paciente, los microorganismos más habituales son el neumococo y los bacilos Gram negativos, siendo menos frecuente la infección por patógenos de los clásicamente denominado “atípicos”. Esta paciente no parece tener factores de riesgo para infección por anaerobios o enterobacterias, ya que no existe deterioro funcional establecido ni riesgo de aspiración. No obstante, este aspecto debe valorarse en todo paciente de edad avanzada.


Un segundo foco posible podría ser la infección intraabdominal. Debemos recordar en este punto que la paciente presenta antecedentes personales de colelitiasis y que se presenta a urgencias con molestias abdominales. El hecho de que la paciente presente deterioro del nivel de consciencia y la presencia de diabetes podría influir en la ausencia de un signo de Murphy positivo en la exploración física. En la ecografía practicada puede observarse la presencia de colelitiasis y engrosamiento de la pared de la vesícula. Además, desde el punto de vista analítico, presenta una mínima elevación de bilirrubina, En este contexto, podría establecerse la sospecha tanto de colangitis como de colecistitis. En este caso, se trataría de una infección intraabdominal adquirida en la comunidad, donde los patógenos protagonistas son las enterobacterias (E. Coli, Klebsiella spp) y los anaerobios (B. Fragilis).No presenta factores de riesgo para infección por Pseudomonas o enterococo, por lo que no sería necesaria la cobertura de estos patógenos.

El último foco infeccioso plausible en nuestra paciente sería el de infección urinaria, que cursa de manera asintomática en muchas ocasiones en los pacientes diabéticos, donde además es más prevalente. Por otra parte, hay que destacar los antecedentes de infecciones urinarias de repetición y la presencia de un sedimento de orina patológico. En este caso, los protagonistas son también las enterobacterias. Habría que evaluar el riesgo de una infección por una enterobacteria portadora de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), ya que nuestra paciente presenta algunos de los factores de riesgo asociados a este tipo de infecciones, como son la edad avanzada, los antecedentes de infecciones urinarias y la diabetes mellitus.


Por tanto, y en resumen, el foco infeccioso podría ser respiratorio, intraabdominal y urinario. Mientras que en el primero debemos pensar en neumococo y en Gram negativos como el Haemophilus, en los dos últimos los patógenos claves son las enterobacterias. 2.- ¿Qué aspectos tendría usted en cuenta para la toma de decisión respecto al tratamiento antibiótico?A la hora de la selección del tratamiento antibiótico empírico en cualquiera de nuestros pacientes debemos tener presente no únicamente los conceptos de sensibilidad y resistencia, es decir de espectro, sino otros factores asociados tanto al huésped como a los posibles antibióticos a utilizar. Los criterios que deberíamos evaluar son los siguientes:

a) Sospecha etiológica y factores de riesgo para la selección de microorganismos resistentes. Este aspecto ya lo hemos comentado en la anterior pregunta.

b) Características individuales del paciente. En este sentido debemos valorar la edad avanzada de nuestro paciente, y la importante comorbilidad que presenta, fundamentalmente la presencia de cardiopatía isquémica conocida y de diabetes mellitus. Debemos recordar que un índice de Charlson de 3 o más se asocia per se con una mortalidad intrahospitalaria mayor del 10% y al año del 30%. Por tanto, estos pacientes los podemos definir como de alto riesgo de mala evolución, por lo que se requeriría un abordaje más agresivo tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico.


También debemos valorar la gravedad clínica de nuestro paciente. En este sentido, indicar que recientemente se han modificado las definiciones de sepsis y shock séptico. Lo criterios utilizados hasta hora basados en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica han sido abandonados, de tal manera que el diagnóstico actual de sepsis se basa en la escala SOFA.

El Tercer Documento Internacional de Consenso para la definición de sepsis y shock séptico modifica completamente las definiciones previamente establecidas. La sepsis se define como la disfunción de órganos que pone en peligro la vida causada por una respuesta anómala del huésped a la infección. Se consideró que los criterios clínicos y analíticos que mejor identifican la situación de disfunción orgánica son los contenidos en la escala SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) (tabla 1).


La disfunción de órganos (la sepsis) se diagnostica al objetivarse una modificación de 2 o más puntos en la escala SOFA respecto a la situación basal como consecuencia de una infección. Se asume que basalmente los pacientes presentan un SOFA de cero, a no ser que exista una disfunción orgánica aguda o crónica previa al comienzo de la infección. Un SOFA de 2 refleja un riesgo de mortalidad global de aproximadamente un 10% en la población general con sospecha de infección.

Con el objetivo de desarrollar una escala de despistaje sencilla de sepsis, se define el término “quick SOFA” (qSOFA) que incluye una puntuación de 13 o menos en la escala de Glasgow, una presión arterial sistólica igual o inferior a 100 mm de Hg y una frecuencia respiratoria de 22 o más por minuto. Los pacientes con 2 o 3 de estas variables deben ser sospechosos de padecer sepsis y someterlos a las evaluaciones necesarias para cumplimentar una escala SOFA que descarte o confirme el diagnóstico de sepsis. Por este motivo, en caso de activación del código, en la analítica inicial debe solicitarse bilirrubina, además de los parámetros habituales.

El shock séptico es un subgrupo de la sepsis en el que predomina el fracaso circulatorio y las anormalidades metabólicas y celulares, y que son de tal importancia que determinan un aumento sustancial de la mortalidad. Se define como shock séptico a aquella situación en que el paciente requiere de vasopresores para mantener la presión arterial media por encima de 65 mm de Hg y presenta un nivel de lactato sérico > 2 mmol/L (18 mg/dl) a pesar de una reposición de volumen adecuada. Con estos criterios, la mortalidad hospitalaria es de más del 40%.


La aplicación práctica de los criterios clínicos de identificación de pacientes con sepsis y shock séptico se describen en la figura 1.

Figura 1. Aplicación práctica de los criterios clínicos de identificación de pacientes con sepsis y shock séptico


Por tanto, si realizamos un qSOFA a nuestro paciente, nos daremos cuenta que presenta dos criterios, la alteración en la escala de Glasgow y la taquipnea. Tendríamos por tanto que hacer un SOFA: respiratorio (0), coagulación (1), hígado (1), cardiovascular (0), sistema nervioso central (1) y renal (1). Por tanto, tiene un SOFA de 4 y podríamos decir que nuestra paciente cumple criterios de sepsis. No obstante, no presenta shock séptico ya que no presenta hipotensión ni requiere la administración de aminas.

A la hora de valorar el tratamiento antibiótico es importante valorar la gravedad ya que se aconseja aumentar el espectro en los casos de shock séptico, pero no en casos de únicamente sepsis.

c) Por último, hay que valorar las características de los posibles antibióticos a emplear: espectro antibacteriano, índice de resistencias, actividad frente al patógeno (potencia), parámetros PK/PD para lograr adecuada concentración del fármaco en el foco infeccioso, comodidad posológica, seguridad, interacciones potenciales con la medicación concomitante, efectos sobre el nicho ecológico y por último los costes. Así, en función de las características del paciente o del foco infeccioso nos puede interesar aumentar el espectro antibacteriano o limitar éste para conseguir una mayor potencia bactericida, o prescribir un antibiótico de elevado volumen de distribución o de bajo.

Las ventajas de administrar un antibiótico potente en un paciente con comorbilidad es que el control del proceso bacteriano precoz puede disminuir la duración del periodo de estado del proceso infeccioso y, por tanto, facilitar el adecuado control de la comorbilidad del paciente que pueda haberse alterado o exacerbado como consecuencia de la infección.


3.- ¿Cuál sería el tratamiento antibiótico que usted elegiría?

Respecto al tratamiento tendré presente varias consideraciones en nuestro paciente: Tres posibles focos como son el respiratorio, el urinario y el intraabdominal.Las enterobacterias parecen protagonistas en este caso por los modelos de infección que estamos considerando, aunque no debemos olvidarnos de realizar una adecuada cobertura del neumococo.Se trata de una paciente de riesgo debido a la situación de sepsis y la comorbilidad que presenta. En este caso un fallo terapéutico en el tratamiento empírico inicial podría tener consecuencias sobre la supervivencia de nuestra paciente.Las resistencias en nuestra comunidad. La elevada tasa de resistencias de las enterobacterias a las quinolonas en nuestro medio, por encima del 40%, e incluso a la amoxicilina-ácido clavulánico, por encima del 20%. Además, nuestra paciente tiene factores de riesgo para BLEE que propician una pérdida de susceptibilidad a los betalactámicos y cefalosporinas de tercera y cuarta generación.


Considerando lo expuesto, el tratamiento de elección sería un carbapenémico. Ya que mantienen en esta circunstancia buena actividad frente a estas cepas productoras de BLEE y que son resistentes a amoxicilina-clavulánico, piperacilina tazobactam y fluorquinolonas Ertapenem constituye una buena opción terapéutica por su buena sensibilidad frente a anaerobios, S. pneumoniae y todas las enterobacterias, inclusive productoras de BLEE. Su acción bactericida rápida así como su dosificación una vez al día constituye otra ventaja importante en el paciente anciano. Además, al no tener actividad frente a Pseudomonas ayuda a conservar nuestro nicho ecológico y disminuir la prevalencia de cepas resistentes.

Si nuestra paciente presentará factores de riesgo para Pseudomonas deberíamos realizar las siguientes consideraciones.

La Pseudomonas aeruginosa presenta resistencia intrínseca a varias clases de antibióticos y adquieren resistencia frecuentemente a otras familias, por lo que existen un número limitado de opciones terapéuticas para el tratamiento de estas infecciones. Las clases de antibiótico que se mantienen activas incluyen algunas fluorquinolonas (ciprofloxacino y levofloxacino), aminoglucósidos(gentamicina, tobramicina y amikacina), algunos betalactámicos (piperacilina-tazobactam, ceftazidima, cefepime, imipenem, doripenem y meropenem) y polimixinas (polimixina B y colistina). No obstante, existen niveles de resistencia altos en los aislamiento de


Pseudomonas aeruginosa, por encima del 10% para todos los antimicrobianos, y es frecuente la resistencia a carbapenémicos. También es común la resistencia combinada y, de hecho, alrededor de un 14% de los aislados son resistentes al menos a 3 grupos de antimicrobianos y un 6% presentan resistencias a las 5 clases de antibióticos testadas habitualmente.

En este sentido, indicar que ceftalozano-tazobactam (Zerbaxa®) es una nueva combinación de un betalactámico junto con inhibidor de betalactamasas aprobado recientemente para el tratamiento de infecciones complicadas del tracto urinario y para infecciones intra-abdominales complicadas en combinación con metronidazol. Ceftalozano muestra actividad bactericida mediante la inhibición de las proteínas de unión a penicilina (PBP) con alta afinidad por PBP1b, PBP1c, y PBP3. La adición de tazobactam protege a ceftalozano de la hidrólisis provocada por las betalactamasas. Ceftolozane-tazobactam es activo contra una amplia gama de patógenos Gram negativos, incluyendo a los productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), Pseudomonas aeruginosa multirresistentes, varias especies de estreptococos y Bacteroides fragilis. Cuando es precisa la cobertura de anaerobios, como en la infección intraabdominal, debe ser utilizado en combinación con metronidazol.


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