UNIVERSIDAD NACIONAL

MAYOR DE SAN MARCOS

HISTORIA CLINICA

Miranda Común, Luz Mery

MEDICINA INTERNACURSO DE INFECTOLOGIA

Docentes: Dr. Jesús ChacaltanaSede: Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión.

PROMOCIÓN INGRESANTE 2008SAN FERNANDO

2011

CASO CLINICO

Mujer 21 a. Soltera Procede de San Miguel

ANTECEDENTES : (De importancia)

Duerme con el gato Tiene agua , luz y desague todo el dia “come en la calle” No RS – FUR (hace 2 sem) No viajes recientes No enfermedades anteriores

ENFERMEDAD ACTUAL: TE: 1d S y S: fiebre, cefalea, escalofríos, malestar general

24 hac. Paciente refiere fiebre 39°C, escalofríos, cefalea, malestar general10 hac. Se automedica 2 paracetamoles, no cede la fiebre y continua malestar general

*Paciente refiere dolor lumbar, disuria, polaquiurea, nauseas, vómitos*NO refiere diarreas, ni tos (¿?? Faltan datos semiológicos), ¿? Falta saber si hay flujo vaginal (color, cantidad, olor)¿? Falta saber si hay prurito* ExF: ¿? Faltan datos

CUADRO AGUDO

I. IDENTIFICACION DE PROBLEMAS

a. Síndrome miccionalb. Síndrome febrilc. Dolor lumbard. S y S sistémicose. Come en la calle

sindrome miccional

sindrome febril

DOLOR?lumbar?

SyS sistemicosnauseas - vomitos

come en la calle (cc)

Relacionado con el síndrome miccional ¿???Se podría pensar: cc +n+v +no diarrea =

Fiebre tifoidea Brucelosis

*son posibilidades muy alejadas

Pielonefritis agudaEPI

Pielonefritis agudaEPI

II. ENFOQUE DE PROBLEMAS

a. Pielonefritis agudab. EPIc. Vaginitis

*¿Vaginosis?

A FAVOR EN CONTRAPIELONEFRITIS AGUDA

Cuadro agudo, mujer, fiebre de 39-40° ,escalofríos , S y S sistémicos ,N,V, disuria- polaquiurea , dolor lumbar

No antecedente de ITU

EPI Mujer en grupo etario de riesgo , dolor lumbar , fiebre > 38° , disuria- polaquiurea ,N,V, FUR hace 2sem

No RS, no referencia de alteración del flujo vaginal

VAGINITIS Mujer en grupo etario , disuria No S y S sistémicos, no fiebre ??, generalmente asintomáticas ,no referencia de alteración del flujo vaginal, no dispareunia , no

Pielonefritis agudaEPIembarazo

FLUJO VAGINAL ALTERADO

VaginitisVaginosisEPI

eritema vaginal, no prurito vaginal

VAGINOSIS Mujer en grupo etario NO disuria , no fiebre , no prurito, generalmente asintomáticos ,no referencia de alteración del flujo vaginal “típica olor a pescado”, generalmente se asocia a parto prematuro – procesos invasivos

III. EXAMENES AUXILIARES

PIELONEFRITIS AGUDAa. ECO: Para ver si la orina está alterada y nos oriente a un cuadro infeccioso

para poder iniciar lo más pronto posible el tratamiento empírico, dado que el urocultivo demora 4 días

] Cintilla colorimétrica, nos indicara si hay :

leucocituria(+++) nitritos (++) proteínas(-) hematíes(-) glucosa (+)

] sedimento

b. Urocultivo : nos sirve para poder identificar en agente etiológico y ver la sensibilidad farmacológica

c. Urea – Creatinina : nos informa sobre el basal de la función renal , ya que hay la posibilidad de daño renal por pielonefritis

d. Hemograma: nos señala un panorama del estado del paciente de respuesta inmunitaria (inmunocompetente o inmunodeficiente),

Nos orientan hacia una ITU

Nitritos (-) nos orienta vaginitis , uretritis

Leucocituria (+) también presente uretritis *infrecuentes en la vaginitis

Para poder discernir adecuadamente sobre los diagnósticos diferenciales sería necesario un buen examen físico y sobretodo ginecológico .dado que los diagnósticos planteados son más clínicos que laboratoriales

plaquetaria así como de la hemoglobina. Sobre todo nos interesa el recuento leucocitario y sus diferenciales, ya que nos permite saber si hay desviación izquierda

e. PCR / VSG : indica la respuesta inflamatoriaf. Test de embarazo en orina o βıHCG sérica: para descartar embarazo

EPI - VAGINITISAdemás de lo solicitado: hemograma, PCR/VSG; se pide:

g. Observación en fresco y coloración gram – cultivo de la secreción vaginal, en este caso se recolecta la muestra sin especulo dado que aparentemente es virgen. Sirve para la observación de las características (color, olor, aspecto) del flujo vaginal y adicionalmente la observación de los gérmenes

IV. PLAN TERAPEUTICO

PIELONEFRITIS AGUDA

EPI

*La paciente la podemos catalogar en estadio I , por lo tanto en caso que se confirme el dx recibiría tratamiento domiciliario.

Requieren Ingreso hospitalario

VAGINITIS :

ALGORITMO PNA

VAGINITIS POR TRICOMONAS

VAGINITIS POR CANDIDA