CASO CLÍNICO

HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD

TOLEDO

Marián Díaz Sotero

R5 Medicina

VARÓN DE 42 AÑOS CON ACVA

ISQUÉMICO Y ENDOCARDITIS

Historia actual

Varón de 42 aPérdida fuerza extremidades izquierdasAlteraciones visuales Alteración de la marcha

Antecedentes Personales

Fumador de 40 cig/díaIQ: herida asta toro en MID (1990)Amigdalectomizado (infancia)No tto habitualNo AF de interés

Exploración física

TA 120/70 FC 75 Afebril SATO2 97%C y C: carótidas rítmicas. No IY. No adp.AC: rítmico, soplo holodiastólico II/VI Ao.AP: MVC.Abdomen: sin hallazgos.MMII: sin edemas. No signos TVP. Pulsos(+)

E Neurológica: Hemianopsia homónima izquierda Paresia facial central izquierdaF4/5 hemicuerpo izquierdoBabinsky izquierdoHipoestesia leve hemicuerpo izquierdo

Pruebas complementarias

Hemograma: Leucos 15900 (N76%), Hb 15, VCM 95, Plaquetas 201000.E.Coagulación: normal.BQ: Glucosa, función renal e iones normalRx tórax: sin hallazgos.TAC cerebral: Hipodensidad cortico-subcortical parietal posterior derecha sugestiva de lesión isquémica subaguda.

Rx Tórax

TAC Cerebral:

Infarto subagudo territorio de ACM derecha.

Ingreso en Neurología

Se solicita: (estudio ICTUS juvenil)Analítica completaE Hipercoagulabilidad. Autoinmunidad.EcocardiogramaEco-doppler TSAHolterRM cerebral?

Pruebas complementarias

Hemograma: Leucos 10300 (N 54%), Hb 13.8, VCM 92.8, Plaquetas 212000. VSG 18.EC: TP 95.2%, INR 1, TPTa 28.2 (28), Fibrinógeno 392.BQ: glucosa, perfil renal, hepático, lipídico, tiroideo normales. Vitamina B12 y fólico normales. Proteinograma normal. PCR 100.E Hipercoagulabilidad: negativo. ANA/ENA/FR (-). Serologías: Hep A, B y C. VIH. Brucella. CMV. Epstein Barr. Rubeola. Sífilis. Toxoplasma. Coxiella. Chlamydia. Borrelia. Varicela. Legionella: negativos.Doppler TSA: placa en origen carótida externa izquierda.Holter: sin alteraciones.

RM Cerebral

Diversas lesiones isquémicas subagudas supra e infratentoriales. Múltiples lesiones focales en ambos hemisferios cerebelosos. Se visualizan múltiples lesiones focales de menor tamaño pre y postcentrales de ramas distales, más numerosas en el hemisferio izquierdo.

…ORIENTABA A ETILOGÍA EMBÓLICA

RM Cerebral

RM Cerebral

Pruebas Complementarias

Ecocardiograma TT: VI dilatado con contractilidad conservada. Insuficiencia aórtica severa sobre una válvula aórtica trivalva con imagen ecodensa que puede corresponder con una vegetación. AI ligeramente dilatada.

ECO TE: Imagen ecodensa compatible con vegetación e insuficiencia aórtica severa secundaria. VI dilatado con función conservada. Insuficiencia tricuspídea ligera.

Ante estos hallazgos:

Se toma primera serie de HCX2Se plantea inicio antibioterapiaPasa a cargo de CardiologíaSe solicita TAC toracoabdominalConsulta a Medicina Interna:- Solicitamos 3 tandas HCX2 más- Decidimos no iniciar tto antibiótico

Resultados definitivos para el diagnóstico

Paciente afebril y BEGHCX6: negativosTAC TX-Abdominal: TEP LID. Adenopatías mediastínicas paratraqueales dchas altas 2 x 1,8 cm. y bajas 2,1 cm. Adenopatías en ventana aorto-pulmonar 1,7 x 0,8 cm. Nódulo pulmonar LSD 1,7 x 1,2 cm. ¿Ca broncogénico ? Nódulos hepaticos indeterminados.

TAC Toraco-Abdominal

Adenopatías mediastínicas paratraqueales dchas altas 2 x 1,8 cm. y bajas 2,1 cm. Adenopatías en ventana aorto-pulmonar 1,7 x 0,8 cm.

Nódulo pulmonar LSD 1,7 x 1,2 cm.

Imagenes de defecto de repleccion en arteria interlobar dcha y segmentarias LID.

En higado se observan dos imagenes nodulares realzadas con contraste en fase arterial en segmento VII (1,3 cm) y segmento VI (1,2 cm).

Buena eliminacion del contraste por ambos riñones sin dilatacion de via excretora. Pequeña imagen hipodensa triangular periferica cortico-subcortical renal dcha sugestiva de pequeño infarto renal.

TAC Toraco-Abdominal

TAC Toraco-Abdominal

Resultados definitivos para el diagnóstico

Paciente afebril y BEGHCX6: negativosTAC TX-Abdominal: TEP LID. Adenopatias mediastinicas paratraqueales dchas altas 2 x 1,8 cm. y bajas 2,1 cm. Adenopatias en ventana aorto-pulmonar 1,7 x 0,8 cm. Nodulo pulmonar LSD 1,7 x 1,2 cm. ¿Ca broncogenico ? Nodulos hepaticos indeterminados.

Insistimos en filiar origen nódulo pulmonarAnticoagulamos con heparina sódica.

Pruebas definitivas

TAC+PAAF adenopatía mediatínica paratraqueal derecha: no concluyente AP.

PAAF adenopatías mediante ecoendoscopia:Adenopatías de aspecto ecográfico maligno, en territorios ganglionares subcarinal (10mm), ventana aortopulmonar (9mm), paratraqueal inferior derecha (25x17mm), paratraqueal superior (18x12mm).

Pruebas definitivas

TAC+PAAF adenopatía mediatínica paratraqueal derecha: no concluyente AP.

PAAF adenopatías mediante ecoendoscopia:citología (+) células malignas

METÁSTASIS DE ADENOCARCINOMA PULMONAR

Diagnóstico final

ADENOCARCINOMA PULMONAR T2N2MOENDOCARDITIS TROMBÓTICA NO BACTERIANA SOBRE VÁLVULA AÓRTICA CON INSUFICIENCIA SEVERATEP LID ASINTOMÁTICOACVA ISQUÉMICO PARIETAL DERECHOISQUEMIA CEREBRAL MÚLTIPLE SECUNDARIA A ÉMBOLOS

Evolución

Seguimiento Oncología:Se inicia QT (Cisplatino-Gemzar)Se plantea cirugíaPET/TAC: progresión masa LSD con afectación prevascular contralateral (N3) y captación costal post izquierda.

Seguimiento Cardiología:Asintomático. CF I NYHAEcocardiograma TT: NORMAL (Válvula Ao: normal)?Tto con HBPM.

ENDOCARDITIS TROMBÓTICA NO BACTERIANA (MARÁNTICA)

Ziegler (1888): tromboendocarditisGross y Friedberg (1936): ETNBFrecuente. Infradiagnosticada. (1.2%)4ª-8ª décadas. Vegetaciones: fibrina+plaquetasMitral/AO<3mm (75%). Múltiples (70%)Indistinguible EI (ECO).

Patogénesis

Daño valvular previo (reumático)Alteración mecanismos coagulaciónBase inmunológicaAsociación NEOPLASIAS (19%-50%): adenocarcinoma (pulmón/páncreas) y hematológicos.Otras: Quemados, Hipercoagulabilidad, VIH, LES y Sdre antifosfolípido. CID.

Clínica

Embolizaciones sistémicas (50%):Neurológicas (+++): infartos múltiples.Circulación coronaria, renal, pulmonar y mesentérica.Asintomáticos/hematuria/dolor abdominal o torácico/cambios mentales/déficits neurológicos…Disfunción valvular

Diagnóstico

Esencial CLÍNICOAfectación EMBOLÍGENARequiere ALTA SOSPECHAHEMOCULTIVOS (-)Siempre descartar EI Asociación NEOPLASIASECO-TE

Diagnóstico Diferencial

EI con HC (-):Previa antibioterapiaTécnicas cultivo inadecuadasInfección patógenos no bacterianos (hongos), grupo HACEK*, C.burnetii y Bartonella spp.

PCR / Serologías (Coxiella burnetii, Bartonella,Chlamydia, Legionella y Brucella)

*HACEK: Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella Kingae.

Diagnóstico Diferencial

Tratamiento y Pronóstico

Enfermedad baseAnticoagular: Heparina sódica/HBPM (indefinida)Warfarina (poca eficacia)IQ valvular: poco frecuentePronóstico depende de la enfermedad base. Malo generalmente.

Bibliografía

1. De la Iglesia Fanjul I, Alonso Rodríguez D. Endocarditis trombótica no bacteriana y neoplasia pulmonar.An Med Interna (Madr). 2006;23:487- 9.

2. Herrera de Pablo P, Esteban Esteban E, Jiménez Soler JV, Pareja Martínez A, Moscoso del Prado J. Endocarditis trombótica no bacteriana como manifestación inicial de neoplasia pulmonar.An Med Interna (Madr). 2004;21:495- 7.

3. Jara Llenas- García, Juan M. Guerra- Valesa. Endocarditis trombótica no bacteriana: estudioclínico- patológico de una serie necrópsica. Rev Esp Cardiol. 2007; 60(5): 493- 500.

4. El- Shami K, Griffiths E, Streiff M. Nonbacterial thrombotic endocarditis in cancer patients: pathogenesis, diagnosis, and treatment. The Oncologist. 2007;12:518- 23.

5. López JA, Ross RS, Fishbein MC, Siegel RJ. Nonbacterial thrombotic endocarditis: A review. Am Heart J. 1987;113:773- 84.

6. Eiken PW, Edwards WD, Tazelaar HD, McBane RD, Zehr KJ. Surgical pathology of nonbacterial thrombotic endocarditis in 30 patients, 1985- 2000. Mayo Clin Proc. 2001;76:1204- 12.

7. Reisner SA, Brenner B, Haim N, Edoute Y, Markiewicz W. Echocardiography in nonbacterial thrombotic endocarditis: From autopsy to clinical entity. J Am Soc Echocardiogr. 2000;13:876- 81.

(* Agradecimientos a Dr Pérez, residente Radiología)

GRACIAS