caso clinico dr gavilanes

7/21/2019 Caso Clinico Dr Gavilanes

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GINECO OBSTTRICOS

Telarquia No recuerda

Pubarquia No recuerdaMenarquia 12 aosCMR cada 25 das, por 2 a 5 das, en abundante cantidad en el primer

da, sin la presencia de cogulos, acompaada de dismenorrea demoderada intensidad.

G: 5, P:1, HV: 1, HM: 0, A: 3, C: 0

FUM 23 / 11 / 2013EG 33,1 sdg por FUMFPP 16 / 08 / 2014

MAAnticonceptivos orales por 10 aos acompaados deanticonceptivo de barrera (preservativo masculino).

IVSA

16 aosP. Sexuales 4ETS

No refierePap Test 15, ltimo realizado hace 9 meses SPA.

Colposcopia No realizada


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GESTA ACTUALEmbarazo planificado, gemelar, por fecundacin invitro el 7de diciembre del 2013 de 33,1 sdg por FUM, controles (9).

Hospitalizada por 3 ocasiones:

o24 sdg, por 4 das por APP ( D2cm )

o27 sdg, por 5 das por APP ( sangrado genital + D 2cm )

oActual por APP ( D2cm + dolor lumbar )

ECOS (6) normales, con registro de hierro, ac. flico,

vacuna antitetnica 2 dosis. IVU recurrente por 4 ocasiones.


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HBITOSAlimentacin 3 v/d

Miccin 7 v/d 3 v/noche

Defecatorio 1 ves c/2 das

Tabaco 1 cajetilla dira por 12 aos, hasta hace 4 aos

AlcoholAlcohlica social hasta llegar a la embriaguez,

hasta hace 12 aos

Drogas No refiere

Medicacin

Hierro, Ac. Flico, vitaminas, omeprazol 20mg QD,

N-butilbromuro de hioscina 10mg a demanda.

Sueo 6 8 horas diarias

Alergias No refiere


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SOCIOECONMICOSPaciente gestante, vive en Santa Rosa, barri Venezuela,con su pareja, ta e hija en casa propia de loza de un piso,

que cuanta con todos los servicios bsicos (agua, luz,telfono, alcantarillado), con quienes tiene buenas relacionesfamiliares, sin animales intradomiciliarios, la familia semantiene con el sustento de la pareja.

Fuente:

Directa, pcte. Colaboradora al momento del interrogatorio.


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Motivo de Consulta CPN DolorlumbarDolor

abdominal

Pcte. refiere hace 13 das aproximadamente acudira CPN en el HPDA, donde refiere dolor lumbar, deinicio insidioso, irradiado a snfisis pbica demoderada intensidad, acompaado de dolorabdominal difuso, espordico, tipo clico, demoderada intensidad, intermitente, que no semodifica con la actitud, ingesta, excreta,acompaado de sangre obscura en escasacantidad, sin coagulos, no refiere haber ingeridoningn medicamento MFpresentes.


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REVISIN ACTUAL DE

APARATOS Y SISTEMAS

GENERA

L

Astenia yAnorexia (-)

Fiebre: (-)

Dolor: REA

Perdida de peso:(-)

RESPIRATO

RIO

Tos: (-)

Expectoracion: (-)

Disnea demedianosesfuerzoss hace6 meses

Hemoptisis: (-)

Cianosis: (-)CIRCULATO

RIO

Palpitaciones:Hace 4 meses

Edema (-)

Sincopes yLipotimias: (-)

Palidez (-)

Rubicundez: (-)

Dolor deesfuerzo en laspiernas: (-)


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REVISIN ACTUAL DE

APARATOS Y SISTEMAS

DIGESTIVO

Trastornos bucales: (-)

Esofago:

Disfagia: (-) Pirosis: (-) Regurgitacion: (-) Hematemesis: (-)

Nausea y vomito: (-)Transtorn os intest inales

Es treim iento : hace 4meses

Melena (-)

Trastornos en sigma, rectoy ano: (-)

Trastornos en el Higado y

Vias biliares: (-)Trastornos en el Bazo: -

RENAL

Volum en Urinar io:PPolaquiuria

Ritmo y frecuencia: 10v/d

Enuresis: 3 veces

Disuria: Hace 20 dasaproximadamente

Tenesmo vesical: (-)

Incontinencia: (-)

Caractersticas del chorro:normal

Caractersticas fsicas:amarilla turbia


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REVISIN ACTUAL DE

APARATOS Y SISTEMAS

ENDOCRINO

Cambios enel aspecto de

cara ycuerpo: (-)

Cambios enel color de lapiel: (-)

Otrostrastornos: (-)

NERVIOSO

Convulsiones: (-)

Trastornos dela conciencia:(-)

Sueo: (-)

Memoria: (-)

Cambios decarcter: (-)

LOCOMOTOR

Motilidadaricular: (-)

Tumefaccionarticular: (-)

OR

GANOS

DELO

S

SENTIDOS

Aparatoocular:

Hipoacusia:Laringe: (-)

Laringe: (-)

Fosasnasales:

Epistaxismatutinahace 4meses enescasacantidad.

Aparatoaudivito: (-)


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EXAMEN FSICOSignos VitalesIngreso

ActualTA 90 / 60 TA 100 / 70FC 82 x FC 82 x

FR

21 x

FR

17 x

T 36,40 C T 360 C

AntropometraPeso 62 KgTalla 151 cm

Paciente colaboradora al interrogatorio, orientadaalopsiquica y autopsiquicamente, lenguaje coherente,afebril, hidratada, algica. Biotipo constitucionalnormosomico.


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REGIONAL

Palidez cutneageneralizada,

cloasma gravdico,normo trmica, nose palpan masas,llenado capilar de5 segundos

Piel yFaneras

Normo ceflica, cabello deimplantacin adecuada para la

edad y gnero.OjosConjuntivas plidas. Pupilas isocricas,normoreactivas a la luz y acomodacin,motilidad ocular normal.

OdosPabellones auriculares de forma eimplantacin normal, CAEpermeable.

NarizPirmide nasal de implantacin normal, sindesviaciones, fosas nasales permeables.

BocaComisuras labiales normales. Labioshidratados, sin evidencias de lesiones, MOhmedas, plidas. Piezas dentalescompletas para la edad, con presencia delesin en premolar izquierdo inferior. ORFSin presencia de signos clnicos.

CabezaMovimientos activosy pasivos

conservados, no sepalpan adenopatas.Tiroides OA

Cuello


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TRAX

Simtrico, pielsin presencia delesiones niabombamientos.

MamasTurgentes,hiperpigmentacion del complejoareola pezn,sin presencia demasa yretracciones,suaves, nodolorosas a la

palpacin,hiposecretantes.

TraxRsCs rtmicos,en dos tonos, nosoplos

CardacoRespiracionesrtmicas,expansibilidadtorcicaconservada, MV,frmitoconservado, noestertores.

Pulmonar


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ABDOMENAbdomen

gestante,hiperpigmentacin de lnea alba,presencia delesin cicatrizal,transversa enhipogastrio de 12

cm, lesincicatrizal oblicuaen fosa iliacaderecha de 5 cmque guardanrelacin con laanatoma.

Inspeccin

Suave, depresible

no doloroso a lapalpacin, puntosuretrales (-). Alas maniobras deLeopold AU33cm, McDonald38sdg.

2 fetos, (F1 vivoceflico, dorsoizquierdo), (F2vivo pelviano,dorso derecho),AU(-).

Palpacin

RHA normales.

FCF (F1 130x),(F2 140 x)

Auscultacin


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ABPSntomas

SignosDolor lumbar Palidez generalizadaDolor abdominal Conjuntivas plidas

Disnea de medianosesfuerzos

Llenado capilar > de 3 seg.

Palpitaciones Puopercusin derechaEstreimiento Dilatacin 2cmPolaquiuria Borramiento 10%

Enuresis Cuello posterior

Disuria Cuello reblandecidoEpistaxis ndice de BISHOP 2sangrado escaso IVU a recurrencia por 4 ocasiones

Antecedente de APP por 2 ocasiones

Lesin en premolar izq inferior


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APP

Dolorabdominal ylumbar Modificaciones

cervicales(D2cm, B10%,

Cuelloreblandecido)

IVU arepeticin

(4)Antecedentede APP por 2ocasiones en

GA

Sangradogenital

escaso(EA)

Lesin enpremolar

izq. inferior


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FACTORES DERIESGO

Maternas

NivelsocioeconmicobajoEdades extremas

Bajos pesopregestacional

Obsttricas

Antecedentes dePPAbortos tardos

Sangrados desdeel primer trimestre

Uterinos

Gestacin mltiple

Mioma

Incompetenciacervical

Fetales

Murete fetal

Infecciones

Relacin con RPM

Citoquinasprostaglandinas

x

x

x


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CUADRO CLNICOAPP PP

Clnica Pcte Clnica Pcte

Embarazo de 2836,6sdg

X Embarazo de 2836,6 sdg X

AU (3 / 30 mint) AU (3 / 30 mint)

Dolor o presinabdominal

X Cambios cervicales

Aumento de flujo vaginal Dilatacin = o > 3cm

Dolor lumbar X Borramiento 50%Sin cambios cervicales X Hidrorrea

Dilatacin


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Factores Predisponentes Diagnostico

Embarazo de 37 sdg

AU 3 / 30 mint

Dilatacin < 3cm

FibronectinaFetal

EcoTransvaginal


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TRATAMIENTOManejo general

1. Reposo en decbito lateral der o Semi-Fowler

2. Monitoreo fetal

TocolisisAtosiban Bloquea los receptores de oxitocina en el

miometro por 48h.

Indometacina

Eficaz < 32 sdgRAM cierre precoz del conducto arterioso

fetal, oliohidramnios.Nifedipina RAM hipotensin brusca materna

B mimeticos Estimula los receptores B2 del musculosliso.Relaja al miometrio

Sulfato deM

Primera lneaAlta toxicidad


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INFECCIN DE VAS

URINARIASDefinicinInfeccion causada generalmente por:

oEchericha coli

oProteus mirabilis

oKlebsiella ssp.

IVU

Bajas

Cistitis

BA

Altas Pielonefritis


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Diagnstico

Clnica

Nitrito (+)

Bacterias en urocultivo >1000 UCF100000 UCF

Tratamiento

1. Amoxicilina 500mg VOc/8h

2. Eritromicina 500mg VOc/6h

3. Nitrofurantoina 50100mg VO c/6h (no en e IIItrimestre)

4. Cefazolina 12 mg IM c /8h

Mnimo de 7d de tto


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SD. ANMICOPatologa mas frecuente de la seria roja,caracterizada por la de la masa eritrocitaria.

Clasificacin

Morfolgica

Microciticahipocrmica

Macrociticanormocromica

Normociticanormocromica

Fisiolgica

Regenerativas

Arregenerativas


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DIAGNOSTICO

A.Ferropenica

Pcte.

# hematies

Hb X

VCM

HCM X

CHCM

ADE

Fe srico

Fe Medulasea

Ferritina

Transferina Sat.

tranferrina

Protoporfirrina libre

Hb A2

oClnica

oValores de laboratorio


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TRATAMIENTO1. Dieta general2. CSV+AU+FCF

3. Reposo en SemiFowler

4. SS 0,9% 1000cc IV mantenimiento

5. BH + EMO +UROCULTIVO + VSG + PCR

6. Nifedipina 10mg VO c/20h x 3 dosis

7. Amoxicilina 500mg VO c/8h x 7d

8. Sulfato ferroso 1 tab VO QD

9. MFE

10. Rastreo ecogrfico

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