Caso clínico

María Carolina Cartagena Rubilar

Anamnesis PCS, sexo masculino, 3años. Antecedente de RVU grado IV desde RN, en control

con nefrólogo. 2 episodios previos ITU baja sin hospitalización.

Anamnesis 5 días de evolución CEG Fiebre 39,2 ºC Disuria Dolor lumbar

Exámenes OC (muestra por segundo chorro): nitritos (-), GR 1-5,

leucocitos 10-25, bacterias en abundante cantidad.

Hemograma 26.280 leucocitos. Neu: 88.9%. Hcto 35.9%, Hb 12.3 gr/dl.

PCR: 46.62mg/dl.

Diagnósticos Preescolar eutrófico, talla normal. ITU alta. RVU

Manejo Regimen preescolar liviano Cefotaxima 600mg Paracetamol 250mg si Tº > 38,5ºC. Exámenes: DMSA y ECO reno-vesical.

Evolución Imágenes:

DMSA: daño parenquimatoso renal derecho compatible con PNA.

ECO renal: parénquima renal izquierdo con leve disminución localizada del espesor. Discreta ectasia pielica derecha. Discreta distención ureter distal derecho.

Evolución Evoluciona en regulares condiciones, persiste fiebre

y sintomatología. UC: E. coli productor de BLEE. Resistente a

cefalosporinas, sensible a Amikacina. Se cambia esquema ATB por Amikacina, con

respuesta favorable. Alta al completar 10 días de ATB ev.

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

María Carolina Cartagena Rubilar – Rotación Segunda Infancia

Introducción Patología infecciosa frecuente en pediatría.

Marcador de probables anormalidades anatómicas y funcionales de la vía urinaria.

Puede llegar a producir IRC.

Se estima que al finalizar la edad pediátrica el 8-10 % de las niñas y el 2-3 % de los niños ha padecido una ITU.

Diagnóstico y tratamiento oportuno para evitar secuelas renales.

Epidemiología Segunda causa más frecuente de infección bacteriana en

niños, después de las infecciones respiratorias.

Mayor frecuencia en sexo femenino, a excepción de los primeros 3 meses de vida.

Aproximadamente 3% de las niñas prepuberales y 1% de los varones de edad similar han presentado ITU.

La recurrencia es de aproximadamente 30% en mujeres

Las recaídas ocurren mayoritariamente en los primeros 3 a 6 meses posteriores al episodio de ITU y generalmente son causadas por la misma cepa del episodio original

Infección urinaria en la infancia. Felipe Cavagnaro S.M. Rev. chil. infectol. v.22 n.2 Santiago jun. 2005

Epidemiología

Prevalencia global 5% Incidencia anual de 3,1/1.000 niñas y de 1,7/1.000 niños. Más frecuente en varones en los primeros 6 meses de vida y

produciéndoseun incremento progresivo con predominio de niñas a partir del año de vida.

Niñas escolares 20-25% ITU recurrente

Infección urinaria en el niño (1 mes – 14 años), Roberto Hernández Marco, Antonio Daza y Juan Marín Serra, Asociación española de pediatría, 2008.

Definición

Invasión, colonización y proliferación bacteriana del tracto urinario.

Puede comprometer desde la vejiga hasta parénquima renal.

Infección urinaria en la infancia. Felipe Cavagnaro S.M. Rev. chil. infectol. v.22 n.2 Santiago jun. 2005

Etiología

Bacterias de origen entérico.

E. coli más frecuente. RN: Streptococcus

agalactiae. Adolescentes:

Staphylococcus saprophyticus

Infección urinaria en el niño (1 mes – 14 años), Roberto Hernández Marco, Antonio Daza y Juan Marín Serra, Asociación española de pediatría, 2008.

Patogenia Vía ascendenteVía hematógenaVía directa

Infección urinaria en la infancia. Felipe Cavagnaro S.M. Rev. chil. infectol. v.22 n.2 Santiago jun. 2005

Patogenia – Vía ascendente

Fecal - perineal - uretral

Ascenso retrógado hacia vejiga

Adherencia de MO a mucosa

Ureter y riñones

• Tracto urinario sistema cerrado y estéril.

• Principal mecanismo de defensa constante flujo anterógrado de la orina.

• La colonización puede ser seguido por multiplicación microbiana y una respuesta inflamatoria asociada.

Pediatric Urinary Tract Infections. Steven L. Chang, MD, Linda D. Shortliffe, MDT. Pediatr Clin N Am 53 (2006) 379– 400

ClínicaRN• Sepsis, irritabilidad, letargia, rechazo de alimentación, vómitos, diarrea, ictericia; fiebre puede estar ausente.• 1/3 bacteremia

Lactantes• Enfermedad sistémica, fiebre, vómitos, dolor abdominal, irritabilidad, peso estacionario, orina mal olor.• Coexistencia de cuadro respiratorio o gastrointestinal

Preescolares y niños mayores• Disuria, poliaquiuria, urgencia miccional y enuresis.• Compromiso renal dolor en fosa lumbar, síntomas sistémicos como fiebre, compromiso general y vómitos.

Infección urinaria en la infancia. Felipe Cavagnaro S.M. Rev. chil. infectol. v.22 n.2 Santiago jun. 2005

Clínica

Presión arterial Crecimiento Masa abdominal o globo vesical

Examen genital malformacion

es, vulvitis, vaginitis,

Columna lumbosacra

buscando signos de disrafia espinal

Infección urinaria en la infancia. Felipe Cavagnaro S.M. Rev. chil. infectol. v.22 n.2 Santiago jun. 2005

Formas de presentación

Cistitis o ITU baja

Infeccion limitada a vejiga y uretra.

Mujeres >2 años

Clínica: disuria, poliaquiuria, urgencia, orina turbia y molestias abdominales bajas.

Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Paulina Salas del C.y cols. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-278

Formas de presentación

Pielonefritis aguda o ITU alta.

Compromete parénquima renal, forma más grave.

Síntomas sistémicos: fiebre alta, CEG, decaimiento, dolor abdominal, dolor lumbar, y frecuentemente vómitos y mala tolerancia oral.

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Formas de presentación

ITU alta atípica

Evoluciona en forma tórpida

Chorro urinario débil, masa abdominal o vesical, aumento de creatinina, septicemia, falla tto ATB a las 48hrs, germen no E.coli

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Formas de presentación

Bacteriuria asintomática

o UC (+), marcadores inflamatorios (-) en OC, sin presencia de sintomatología.

o No indicar tratamiento ATB

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Formas de presentación

ITU recurrente

3 o más ITU baja, 2 o más PNA, o 1 PNA + 1 ITU baja en un año.

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Factores de riesgo ITU previa Historia de fiebre recurrente sin foco Diagnostico antenatal de anomalia renal Antecedente familiar de RVU Constipación Disfunción miccional. Chorro débil. Globo vesical Masa abdominal Lesión espinal HTA Mal desarrollo pondoestarural

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Diagnóstico Historia y examen físico sugerente

Examen de orina compatible.

Se confirma con UC (+).

Duda o discordancia ente elementos diagnósticos DMSA y ecografía doppler renal.

En ITU alta apoyan este diagnóstico un hemograma con leucocitosis y desviación a izquierda, VHS > 50 mm/h, PCR y procalcitonina altas.Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Paulina Salas del C.y cols. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-278

Examen de orina

Toma de muestra Lavado de genitales con agua y jabón sin antisépticos

Tomada y sembrada inmediatamente.

Sin control de esfínteres sondeo transuretral; punción vesical (bajo visión ecográfica)

>2 años o continentes orina de 2do chorro.

No se recomienda recolector.

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Examen de orina Estudio físico químico, microscópico (sedimento),

urocultivo. Físico-químico leucocitos y nitritos (+)

Leu (+)Nit (+)

UC y OC ATB

Leu (-)Nit (+)

UC y OC ATB

Leu (+)Nit (-)

Sin sintomas

No ATB hasta OC y UC

Infección genital

Leu (-)Nit (-)

Asintomático

Descarta ITU

Sintomatico

OC y UC

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Examen de orina

Examen microscópico (sedimento): >5 leucocitos por campo o >10 por ul. Bacteriuria.

Urocultivo: requiere 18h de incubación para informar si hay crecimiento bacteriano. Confirma diagnóstico.

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Imágenes Objetivo: búsqueda de anomalías del tracto urinario Propósitos:

Localización nivel de la ITU• Certificar diagnóstico de PNA.• GS DMSA <14 días. ECO renal rendimiento variable. ECO doppler.

Diagnóstico de RVU• GS UCG. Información confiable de uretra• CID menor radiación, más sensibilidad. seguimiento

Diagnóstico de otras malformaciones• Dilataciones de la vúa urinaria y riñón duplex.• ECO renal examen de elección. TAC y RNM buena información.

Evaluación de secuelas (CR)• CR severas o bilaterales HTA, PE, ERC. ITU febril lactante menor, ITU recurrente, RVU, germen no E.coli. • DMSA prueba de referencia para defectos parenquimatosos renales, 6-12 meses después de ITU.

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RecomendacionesECO renal• Todo paciente independiente localización y edad.

UCG• <1 año, ITU atípica, antecedente familiar RVU, dilatación vías urinarias, DMSA alterado.

DMSA• Fase aguda ITU febril o dudosa.• Fase tardía toda ITU febril

CID• Control RVU• ITU febril recurrente con UCG normal.

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Recomendaciones Basada en DMSA Primer episodio ITU febril ECO renovesical y

DMSA fase aguda, independiente de la edad.

ECO y DMSA normal No UCG

ECO y/o DMSA

alteradosUCG

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Tratamiento Medidas generales:

Hidratación adecuada.

Hábitos miccionales: c/3 hrs

Hábitos defecatorios: evitar constipación, aseo.

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Tratamiento Antibióticos

ITU baja• 3-4 días Vs 7 días.• 1-4 meses cefalosporinas vo• >4 meses nitrofurantoína, cotrimoxazol, cefalosporinas. Quinolonas.

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Tratamiento ITU alta: hospitalización y terapia ev

< 3 meses

Sepsis clínica, potencial bactermia

Inmunosupresión

Intolerancia oral

Falta de adecuado control ambulatorio

Falta de respuesta a terapia ambulatoria.

Duración de tratamiento: 7-10 días. En RN 10-14 días.Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Paulina Salas del C.y cols. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-278

Tratamiento

ITU alta

<3 meses: ampicilina + aminoglicósido o cefalosporina de 3ra generación. Confirmado ITU solo cefalosporina.

>3 meses: Cefalosporina. Alternativa aminoglicósidos o quinolonas.

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Tratamiento

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Profilaxis

Dg antenatal de anomalía vía

urinaria mientras completa estudio

<2 años con ITU febril hasta

completar estudioRVU GIII o mayor

ITU recurrenteDisfunción vesical mientras mejora patrón miccional

Nitrofurantoína 2mg/kg/día o Cefadroxilo 15mg/kg/día

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Seguimiento OC+UC terminado el tratamiento.

Educar sobre síntomas y signos de ITU.

ITU recurrente evaluación por especialista.

Cicatriz renal control rutinario peso, talla, HTA, proteinuria y función renal. Renoprotección.

ITU alta con estudio (-) para daño renal no requieren seguimiento.

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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

María Carolina Cartagena Rubilar – Rotación Segunda Infancia