caso clinico app 36 semanas julio del 2012 (autoguardado)
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República Bolivariana De Venezuela
MinisterioDe Educación Superior
Colegio Universitario De Los Teques
“Cecilio Acosta”
Programa De Formación De Enfermería Integral Comunitaria
San Fdo.-Edo.-Apure
APLICACIÓN DEL PROCESO DE CUIDADO HUMANO A UN USUARIO CON UN DIAGNOSTICO MEDICO DE:
AMENAZA DE PARTO PREMATURO POR SANGRADO UTERINO CON 36 SEMANAS
Facilitadora: Participantes:
Bolívar Elizabeth Guevara Abel Ci. 19.688.488
Marín Maikel Ci. 19.688.503
San Fernando –julio-2012
TABLA DE CONTENIDO
Introducción
Objetivo general
Objetivo especifico
Cuadro Fisiopatologíco
Teorizante: Virginia Henderso
DESARROLLO DEL PROCESO DEL CUIDADO HUMANO
Historia clínica del usuario
Datos demográficos
Resumen del caso
Diagnostico medico
Los exámenes de la boratorio
Examen físico cefalocaudal
Patrones de Marjorie Gordon
Patrones alterados
Lista de problema
Diagnostico de enfermería
Cuadro analítico
Planes de cuidado
Conclusión
Recomendaciones
Bibliografía
Anexos
INTRODUCCION
EL proceso de atención de cuidado es un método sistemático científico y
dinámico que nos permite identificar necesidades y/o problemas al individuo o
familia asimismo nos permite reforzar y adquirir conocimientos prácticos y teóricos
en la intención de enfermería para proporcionar un cuidado óptimo utilizando el
proceso de atención de enfermería con eficacia y calidad.
Este caso clínico es realizado a través de la aplicación del proceso de
enfermería a un usuario con diagnostico medico amenaza de parto prematuro con
36 semanas Quien Ingreso En El Hospital Pablo Acosta Ortiz. En San Fernando.
Estado Apure.
Mientras más corto es el período del embarazo, más alto es el riesgo de las
complicaciones. Los bebés que nacen en forma prematura tienen un alto riesgo de
muerte en sus primeros años de vida. Existe también un alto riesgo de desarrollar
serios problemas de salud como: parálisis cerebral, enfermedades crónicas a los
pulmones, problemas gastrointestinales, retraso mental, pérdida de la visión y
el oído.
El nacimiento prematuro es definido médicamente como el parto ocurrido
antes de 37 semanas de gestación, en oposición a la mayoría de los embarazos
que duran más de 37 semanas, contadas desde el primer día de la
última menstruación. El nacimiento prematuro ocurre entre 6-12% de los
nacimientos en la mayoría de los países.
Para este caso se aplicara el proceso de atención de enfermería de la teorizante
de.Virginia Henderson
OBJETIVO GENERAL
Aplicar el proceso de enfermería a un usuario femenino de22 años natural
de san Fernando estado apure ingresada en el servicio de obstetricia del
HOSPITAL “PABLO ACOSTA ORTIZ” con un diagnostico de amenaza de parto
prematuro con 36 semanas por hemorragia uterina
OBJETIVO ESPECIFICO
Valorar el estado de salud de la usuaria, mediante la recopilación de
datos objetivos y subjetivos para las necesidades y/o problema que
interfiere en su salud y bienestar.
Organizar los datos recopilados priorizando las necesidades y
problemas detectado en la usuaria para realización de los diagnostico
de enfermería.
Realizar los planes de cuidados de enfermería geraquizando las
necesidades o problemas de la usuaria en estudios
Ejecutar los cuidados de enfermería brindándole a la usuaria una
tensión acorde a sus necesidades
Evaluar los resultados obtenidos en la aplicación de los cuidados de
enfermería.
CUADRO FISIOPATOLOGÍCO
Definición Signos y síntomas Etiología Tratamiento Complicaciones
Las amenaza de parto
prematuro son eminente cuando
se compone de contracciones
uterino, sangrado vaginal al tercer
trimestre, una fuete presión en la
pelvis, dolor abdominal o de
espalda y sangrado vaginal, lo
que indica que puede haber un
expulsivo del feto y que es una
amenaza real tanto para el feto
como para la madre
infecciones uterina
mujeres que han
tratado de concebir
mediante tratamiento
están en alto riesgo
de parto prematuro
la presencia de
sangrado vaginal por
diversas razones
largas horas de
trabajo de pies
abuso de trabajo
domestico y
relaciones sexules
la obesidad
rotura prematura
demembrana
dilatación del cuello
uterino y dratacion
de el mismo
la amenaza de parto prematuro
es un complejo proceso que
involucra acciones que ayudan
a enfretar el nacimiento
prematura, es decir, demorar el
nacimiento en cuanto sea
posible o prepara la llegadadel
feto prematura asimismo al
nacimiento prematuro la opción
mas favorables esta en dejar el
feto mas tiempo para madurar
en el vientre
Uteroinhibidores Maduración pulmonar Antibiótico terapia Reposo absoluto en
cama Mantener una posición
horizontal reduce la precion cervical
El exceso de estrés puede aumentar el riesgo de parto prematuro
El exceso de sal yde azúcar aumenta el riesgo de la amenaza en las mujeres embarazada
Con un bajo índices de masa corporal tiene un mayor riesgo de prematuridad
La diabete y la himpertecion arterial son factores de riesgo
Los embarazos multiples ( mellisotrilliso) son factor importante de amenaza de parto prematuro
“HISTORIA CLINICA DEL USUARIO”
DATOS DEMOGRAFICOS:
Nombre y Apellidos: M.P.
Fecha de nacimiento: 08/12/.89
Edad: 22.
Sexo: femenino.
Cama: 20
Dirección: Urbanización José Antonio Páez.
Fecha de ingreso: 15/06/12
Unidad de cuidado: Obstetricia.
RESUMEN DEL CASO
Se trata de usuaria femenina adulta mayor de 22 años de edad natural de la
localidad de san Fernando-Estado Apurequien es traída a este centro hospitalario
por presentar dolor pélvico de fuerte intensidad sangrado vaginal de flujo
abundante, T/A 180/80mmHg la cual es valorada y se decide su ingreso IDX de
amenaza de parto prematuro de 36 semanas por sangrado uterino
DIAGNOSTICO MEDICO
Amenaza de parto prematuro con 36 semanas por sangrado uterino
.
EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL
DATOS OBJETIVOS:
Usuaria de sexo femenino de 22 años de edad, se observa ansiosa, colaboradora,
abdomen globoso, bostezo constante presencia de ojera, ubicado en los tres
planes sicológico tiempo espacio y persona, edema en miembros inferiores, con
facies de dolor y tristeza, piel hidratada, tolerando O2 ambiente, afebril al tacto
SIGNOS VITALES
T/A: 180/80mmHg
TEM:36.5 ‘c
RESP: 20 X`
PULSO: 61 X`
CABEZA:
Cabello negro, bien implantado , no doloroso a la palpación, limpio, sin seborrea ni
pediculosis.
CARA:
Simétrica alargada con presencia de mancha
OJOS:
Color negro, simétrico, perdida de la agudeza visual ( usa lente)
NARIZ:
Tabique nasal centralizado, fosa nasal permeable y sin secreción
BOCA:
Permeable, lengua móvil, mucosa oral humedad, dentadura completa, sin
presencia de halitosis
CUELLO:
Con movilidad,sin ganglios inflamados.
TORAX:
Simétrico, normoexpansible, ruidos cardiacos rítmicos, normo fonético, sin
evidencia de soplo ni galope
ABDOMEN:
Globoso deprecible, no dolorosa a la palpación superficial y profunda.
GENITALES:
Con presencia de sonda de Foley
MIEMBROS SUPERIORES:
Móviles sin cicatrices
MIEMBROS INFERIORES:
Edematizado, móviles
ESCALA DE GLASGOW
Ubicado en tiempo espacio y persona
EXAMENES DE LABORATORIO
Hemoglobina 10,4 g. %
SEGM 47 %.
Hematocritos 32%.
Linf 53%.
Leucocitos xc 6,200 %.
Recuento de plaquetas 30.000
TRATAMIENTO
Atamel 1 tableta v.o. cada 6 horas.
Al-dome 500 mg cada 8 horas.
Adolax 1 capsula S/L S.O.S. Si la T/A es mayor a 160/110 mmhg
Betagensolpenamp. IM por tres docis
Ciclokapronamp EV c/ 12 hrs
Vitamina k IM OD
PATRONES DE MARJORIE GORDON
PRECEPCION Y CONTROL DE LA SALUD:
Usuaria refiere “durante este embarazo me eh visto muy mal no me provoca
comer se me sube la tensión”
NUTRICION Y METABOLISMO:
Usuaria refiere “prefiero tomar jugo por que no me gusta la dieta”
ELIMINACION:
Usuaria refiere “no orino casi y lo que orino es poco”
ACTIVIDAD Y EJERCICIO
Usuaria refiere “ no hago nada por que el medico me dijo que no me debo para de
la cama”
SUEÑO Y DESCANSO:
Usuaria refiere “siempre tengo sueño y aquí en el hospital es difícil que una
duerma tranquila”
PERCEPCION SENSORIAL CONOCIMIENTO Y COMUNICACIÓN:
Usuario refiere “los médicos me han hablado de mi enfermedad y uso lente”
ROL E INTERRELACION:
Usuaria refiere “mi familia es mi apoyo”
PERCEPCION DE UNO MISMO:
Usuaria refiere “desde que Salí embarazada no sirvo para nada no quiero estar en
este hospital me quiero ir para mi casa”
PAPEL RELACION:
Usuaria refiere “ tengo el apoyo de mi esposo y de mi familia para mi eso es muy
importante”
SEXUALIDAD Y REPRODUCCION:
Usuaria refiere “ no tengo problema con mi periodo y tengo una vida sexual
tranquila con mi esposo”
VALORES Y CREENCIAS:
Usuaria refiere“creo en Dios primeramente”
PATRONES ALTERADOS
PRECEPCION Y CONTROL DE LA SALUD:
Usuaria refiere “durante este embarazo me eh visto muy mal no me provoca
comer se me sube la tensión”
NUTRICION Y METABOLISMO:
Usuaria refiere “prefiero tomar jugo por que no me gusta la dieta”
ELIMINACION:
Usuaria refiere “no orino casi y lo que orino es poco”
ACTIVIDAD Y EJERCICIO:
Usuaria refiere “ no hago nada por que el medico me dijo que no me debo para de
la cama”
PERCEPCION DE UNO MISMO:
Usuaria refiere “desde que Salí embarazada no sirvo para nada no quiero estar en
este hospital me quiero ir para mi casa”
LISTA DE PROBLEMA
Hipertensión.
Retención urinaria .
Tendencia a adoptar conducta de riesgo para la salud
Deterioro de la actividad física
Ansiedad.
Riesgo aborto
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Hipertensión R/C cifras tensionales altas E/P T/A 180/80 mmHg Retención urinaria R/C fallas en los mecanismos reguladores E/P edema en
miembro inferiores Tendencia a adoptar conducta de riesgo para la salud R/C abstinencia
para comer la dieta E/P usuaria refiere “ prefiero tomar jugo que comerme esa dieta”
Deterioro de la actividad física R/C restricción del movimiento E/P ordenes medicas reposo absoluto en cama
Ansiedad R/C estadía hospitalario, E/P manifestación de la usuaria“estoy ansioso de regresar a mi casa no quiero estar en este hospital.”
Riesgo de aborto R/C patología de base E/P flujo sanguíneo uterino
.
CUADRO ANALITICO
Nombre y Apellido: M.P. Edad: 22. Sexo: Femenino. Servicio de: obstetricia. Cama: 20
Datos subjetivos Datos objetivos Patrones alterados Categoría diagnostica Diagnostico de enfermería
usuaria refiere que le sube la tensión
Se observa usuaria con tensión alta
Intercambio
Tensión alta
Hipertensión es una tensión muy alta de la sangre y del aparato circulatorio
Usuaria refiere que le duele el pecho
Se observa usuaria con dificultad respiratoria
Cognoscitivo y perceptual
.
Dipnea
Dificultad respiratoria relacionada con epoc bronquial evidenciado por diagnostico medico
Usuaria refiere que no ve bien de lejos
Se observa usuaria con dificultad para ver de
lejos
Sentimiento y sensaciones
Déficit de visión
Déficit de visión relacionada con los cambios fisiológicos que presenta su cuerpo.
Usuaria refiere que se quiere ir para su casa
Se observa usuaria con fatiga presente.
Movilización Angustia
Fatiga relacionada con la demanda psicológica evidenciado por usuario refiere que se quiere ir.
Usuaria refiere no tener apetito
Se observa usuaria con inapetencia a la comida
del hospital Metabolismo Nutrición
Alteración del Patrón nutricional y metabólico evidenciado por falta de
apetito
PLAN DE CUIDADO 1
Nombre Y Apellido: M.P. Edad: 22 Años. Sexo: Femenino. Servicio de: obstetricia diagnostico de enfermería
.DX. Hipertensión relacionado con amenaza de parto prematuro con 36 semanas
Problema Teoría de enf. Criterio de evaluación Acciones de enfermería Razonamiento científico Evaluación
Hipertensión
IDA ORLANDO:
Define el cuidado como la Interacción entre la enfermera y la persona que tiene una necesidad de ayuda; proceso que pide a la persona validad su necesidad y la ayuda recibida con el fin de mejorar su salud
Al cabo de media hora se disminuirá el problema de la hipertensión una vez realizada las acciones de enfermería
1) establecer relación estudiante- usuaria.
2) Administración del tratamiento para regular la hipertensión
3) Apoyo emocional.
4) proporcionarle un ambiente cómodo.
5) Brindar orientación sicológica al usuario.
1) para crear confianza con la usuaria.
2) para valorar el estado de salud al usuaria
3) Medir y registra signos vitales
4) Ayuda a la mejora y bienestar del usuario.
5) Ayuda aceptar su enfermedad
6) Ayuda a conciliar el sueño.
Al cabo de media hora se logro disminuir la hipertensión practicando los cuidados de enfermería
6) Ayudar a relajarse
PLAN DE CUIDADO 2
Nombre Y Apellido: M.N Edad: 79 Años. Sexo: Femenino. Servicio: Medicina Interna diagnostico de enfermería
.DX. Dificultad respiratoria relacionada con epoc bronquial evidenciado por diagnostico medico
Problema Teoría de enf. Criterio de evaluación Acciones de enfermería Razonamiento científico Evaluación
Dipnea
IDA ORLANDO:
Define el cuidado como la Interacción entre la enfermera y la persona que tiene una necesidad de ayuda; proceso que pide a la persona validad su necesidad y la ayuda recibida con el fin de mejorar su salud
Al termino de media hora se disminuirá el problema de la dipnea una vez realizada las acciones de enfermería
1) Relación estudiante- usuaria.
2) Apoyo emocional.
3) Proporcionarle un ambiente cómodo.
4) Brindarle orientación terapéutica a la usuaria
5) Valorar el cuidado
1) ayuda a crear confianza con la usuaria.
2) para valorar el estado de salud a la usuaria.
3) ayuda a mantener el ambiente limpio y sin olores que causa la dificulta para respirar
4) ayuda aceptar su enfermedad.
Al termino de media hora se logro disminuir la dipnea practicando los cuidados de enfermería
administrado al usuaria
5) ayuda a la mejora y bienestar del usuario.
.
PLAN DE RIESGO
Nombre Y Apellido: M.P. Edad: 22 Años. Sexo: Femenino. Servicio De: Obstetricia .DX. Riesgo De Asfixia Por El Usuario Que Presenta Al Realizar Sus Actividades.
Riesgo Teoría de enfermería .
Criterio de evaluación Acciones de enfermería Razonamiento científico Evaluación
Asfixia
IDA ORLANDO:
Define el cuidado como la Interacción entre la enfermera y la persona que tiene una necesidad de ayuda; proceso que pide a la persona validad su necesidad y la ayuda recibida con el fin de mejorar su salud
Al término de media hora la usuaria disminuirá el riesgo de la Asfixia una vez ejecutada las acciones de enfermería.
1) Establecer Relación estudiante- usuario.
2) Proporcionarle un ambiente cómodo.
3) Orientar a la usuaria acerca del riesgo que presenta
4) Ayudar al usuario a relajarse
5) Brindar apoyo emocional.
1) Ayuda a Establecer confianza.
2) Ayuda a la mejora y bienestar del paciente.
3) Ayuda adquirir conocimiento.
4) Ayuda a evitar las emociones fuertes.
5) Para que sienta seguridad.
Al término de media hora la usuaria disminuyo la Afixia unas ves ejecutadas las acciones de enfermería.
Conclusión
El período del embarazo, más alto es el riesgo de las complicaciones. Los bebés
que nacen en forma prematura tienen un alto riesgo de muerte en sus primeros
años de vida. Existe también un alto riesgo de desarrollar serios problemas de
salud como: parálisis cerebral, enfermedades crónicas a los pulmones,
problemas gastrointestinales, retraso mental, pérdida de la visión y el oído.
Es por eso que se han aplicado planes de cuidado de enfermería a la usuaria con
el fin de mejorar o estabilizar tanto la salud del que esta por nacer como la de la
madre. También se han realizado unas recomendaciones las cuales debe seguir
al pie de la letra la madre. Ya que esta presenta un diagnostico de amenaza de
parto prematuro con 36 semanas.
Recomendaciones
Mantener reposo absoluto en cama
Llevar control médico para conocer la evolución de las plaquetas
Evitar emociones fuertes que provenga de los familiares y amigos
Tomar el tratamiento tal cual lo indica el doctor
Tomar suplemento vitamínico
No ingerir ni tomar alcohol
No levantar objeto pesado
REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCA
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000217.htm
es.wikipedia.org/wiki/amenaza de parto prematuro
guía de productos terapéutico GPT
ANEXOS
FICHA FARMACOLÓGICA
Atamel: prest- tabletas, gotas, suspensión ,
Indicaciones: analgésico, antipirético, dolor, fiebre y malestar general.
Contraindicaciones: tratamiento con anti coagulante, ulcera gástrica u
duodenal activa dengue, varicela, hemofilia.
Aldomet : prest- tabletas recubiertas
Indicaciones: prevención cotra la hipertencion arterial antiagregante
plaquetario prevención primaria y segundaria de enfermedades
cardiovasculares
Cotraindicaciones: alérgicos al componentes de la formula
Adalat. Prest- tabletas de liberación prolongadas
Indicaciones: tratamiento de la cardiopatía coronaria y de la hipertensión
arterial
Ciclokapron: prest- solución inyectable y tableta
Indicaciones: hemorragia hemoptisis y hemorragias hemofílicas
Contraindicaciones: enfermedades trombohebolica activa y hemorragias
subaracnoidea
Vitamina k: prest-solución inyectable
Indicaciones: deficiencia de vitamina k,hemorragia por
hipoprotrombovinemia, especialmente producida por sobredosificación de
coagulante.