case presentation kaki diabetik

5/21/2018 Case Presentation Kaki Diabetik

1/35

Case Presentation Interna

KAKI DIABETIK


2/35

KAKI DIABETIK

Dibawakan oleh :

Ferdian Eris Prianto

110 209 0006

Pembimbing :

Dr. M Aswar Salisu

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2014


3/35

Identitas Pasien

Nama : Ny. F

Umur : 61 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Perawatan : RS. WS

No. RM : 660858

Masuk RS : 26 April 2014

Alamat : Jl. DR. Ratulangi Palopo


4/35

Anamnesis

KU : Luka pada kaki kiri

AT : Pasien mengalami luka pada kaki kiri sejak 2

minggu yang lalu. Awalnya tertusuk paku kemudianmenimbulkan luka yang makin meluas, tidak sembuh

dan luka terasa nyeri. Luka juga mengeluarkan pus dan

bau tidak sedap karena tidak pernah dirawat. Demam

(+) selama 2 minggu terakhir, hilang timbul, tidakdisertai menggigil. Riwayat minum obat anti piretik (+)

demam turun, Sakit kepala (-), Sesak napas (-), nyeri

dada (-), batuk (-), mual (+), muntah (-), dan nyeri ulu

hati (-).


5/35

Anamnesis

Nafsu makan cukup.

BAB: biasa, kuning.

BAK: lancar, kuning.

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Riwayat DM sejak 12 tahun yang lalu, tidak berobat

teratur, dan obat yang dikonsumsi adalah

Glibenclamid. Riwayat HT sejak 5 tahun terakhir, tidak berobat.


6/35

Pemeriksaan Fisik

STATUSGENERALISATA

SS / GC / CM

STATUS VITALIS

TD = 140/80 mmHg

N = 76x/i

P = 20x/i

S = 36,5oC


7/35

Pemeriksaan Fisik

Kepala Rambut : hitam, lurus, tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva anemis (+), ikterik (-)

Hidung : rhinorrhea (-), epistaksis (-)

Bibir : sianosis (-)

Leher

Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitar, massatumor(-) , edema (-)

Palpasi : tidak teraba massa tumor, nyeri (-),

pembesaran kelenjar (-)

DVS : R- 2 cmH20


8/35

Pemeriksaan Fisik

Thorax Inspeksi: normochest, gerakan dinding dada simetris ki=ka, pernapasan

tipe thoracoabdominal, massa tumor (-), ictus cordis tidak tampak,

Palpasi: Nyeri tekan (-), massa tumor (-), vocal fremitus normal kiri dan

kanan, krepitasi (-).

Perkusi: Sonor kiri dan kanan

Auskultasi: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki (-/-) wheezing (-/-) BJ I/II

murni reguler ,gallop (-) .

Abdomen I = datar, ikut gerak napas, warna kulit sama dengan sekitarnya.

A= Peristaltik (+), kesan normal.

P = Nyeri tekan (-) Massa Tumor (-) Hepar(-) Lien(-) Ginjal Ballotemen(-)

P = Tympani (+), nyeri ketok (-)


9/35

Pemeriksaan Fisik

Ekstremitas :

Tampak lesi pada telapak kaki sinistra dengan ukuran 2x3 cm,

hiperemis(+) Pus(+) Jaringan Nekrosis (+) Edema (+) Nyeri

Tekan (+) Bau(+). Pulsasi A. Dorsalis Pedis (+)


10/35

Diagnosis

Kaki diabetik sinistra Wagner IV

DM tipe 2 Non Obese

Hipertensi Grade 1 (JNC-7)

Anemia


11/35

Assassment

Penatalaksanaan Awal Diet DM 1700 kkal/hari

IVFD NaCl 0,9% 28 TPM

Captopril tab 12,5 mg 3x1

Inj. Ceftriaxon 2 gram/24 jam/iv

Metronidazol 0,5 gram/8 jam/drips Ciprofloksasin 0,2 gram/12 jam/drips

injeksi insulin

Novorapid : 6-6-6 IU

Levemir : 0-0-10 IU

Rawat luka pagi dan sore


12/35

Rencana Pemeriksaan

EKG

Darah rutin, ureum, kreatinin, GDS, GDP, GD2PP, SGOT,

SGPT, Profil lipid, elektrolit.

Periksa HbA1C, GDS Pre meal (siang dan malam), GDP/

hari

Kultur Pus dan sensitivitas antibiotik

Foto pedis AP/ lateral

Konsul Endokrin Metabolik dan Bedah Ortopedi


13/35

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Tanggal 30 April 2014Parameter Hasil Nilai Rujukan

WBC 12,9 4,00-10,00 x 103/uL

RBC 3,14 4,00-6,00 x 106/uL

HGB 8,9 12,0-14,0 mg/ dl

HCT 27,5 37,0-43,0 %

PLT 510 150-400 x 103/uL

GDS 292 140 mg/dl

Ureum 29 10-50 mg/dl

Creatinin 0,7 < 1,3 mg/dl

GOT/GPT 10/11 < 38 U/L /


14/35

Pemeriksaan Penunjang

Foto Pedis Sinistra Posisi AP/Lateral 29 April 2014

Erosi os cuboid (S/ osteomyelitis)

Tendinitis os calcaneus pedis sinistra

Gas gangrene pedis sinistra


15/35

RESUME

Seorang perempuan, 48 tahun,masuk rumah sakit

dengan keluhan luka pada kaki kiri 2 minggu yang lalu.

Pasien mengalami luka pada kaki kiri sejak 2 minggu

yang lalu. Awalnya tertusuk paku kemudian menimbulkan

luka yang makin meluas, tidak sembuh dan luka terasa

nyeri. Luka juga mengeluarkan pus dan bau tidak sedap.

Demam (+) selama 2 minggu terakhir, hilang timbul, tidak

disertai menggigil.Riwayat DM sejak 12 tahun yanglalu, tidak berobat teratur, dan obat yang dikonsumsi

adalah Glibenclamid. Riwayat HT sejak 5 tahun

terakhir, tidak berobat.


16/35

RESUME

Pada pemeriksaan fisis didapatkan pasien sakit

sedang, gizi cukup serta komposmentis.Tekanan darah

140/80 mmHg dan nadi 76x/menit, pernapasan 20x/menit

dan suhu dalam batas normal.Pada ekstremitas tampak lesipada telapak kaki sinistra dengan ukuran 2 x 3 cm, hiperemis

(+), pus (+), jaringan nekrosis (+), edema (+), nyeri tekan (+),

bau (+), pulsasi a.dorsalis pedis sinistra (+).


17/35

RESUME

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan

leukositosis, penurunan kadar Hb, anemia, trombositopenia,

dan hiperglikemia. Pada hasil foto pedis AP/Lateral

didapatkan erosi os cuboid (S/ osteomyelitis), tendinitis oscalcaneus pedis sinistra, dan gas gangren pedis sinistra.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan

pemeriksaan penunjang lainnya, maka pasien ini didiagnosis

sebagai kaki diabetik sinistra Wagner IV + DM tipe 2 NonObese + Hipertensi Grade 1 + Anemia.


18/35

TINJAUAN PUSTAKA


19/35

PENDAHULUAN

Ulkus diabetik maupun masalah kaki merupakan sebab

utama morbiditas, mortalitas, serta kecacatan penderita

diabetes.

DIABETES

MELLITUS

KAKI

DIABETIK


20/35

EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat

Pada suatu penelitian selama 2 tahun, 16% perawatan

DM adalah akibat kaki diabetes, dan 23 % dari total hari

perawatan adalah akibat persoalan kaki diabetik.

Amputasi kaki karena diabetes merupakan 50% total

amputasi di Amerika Serikat. Sedangkan data di RSUPN

Cipto Mangunkusumo Jakarta angka amputasi masihsangat tinggi, yaitu sebesar 23 %


21/35

PATOGENESIS


22/35

NEUROPATHY VASCULOPATHY


23/35

BENTUK-BENTUK INFEKSI


24/35

GEJALA KLINIS

Parestesi, hiperestesi, nyeri radikuler, hilangnya reflektendon, hilangnya sensibilitas, anhidrosis, pembentukankalus, ulkus tropik, deformitas tulang, dan sendi

Neuropatidiabetik

Nyeri pada telapak atau kaki depan, tidak ada denyut a.poplitea atau denyut a. tibialis superior, kulit menipis atauberkilat, atrofi jaringan lemak subkutan, tidak ada rambutpada tungkai dan kaki bawah, penebalan kuku, ganggren

Gejalamikroangiopati

Pain(nyeri)

Paleness(kepucatan)

Paresthesia(parestesia dan kesemutan)

Pulselessness (denyut nadi hilang)

Paralysis(kelumpuhan)

Gejalamakroangiopati


25/35

KLASIFIKASI WAGNER

Derajat 0

Derajat I

Derajat II

Derajat III

Dearjat IV

Derajat V

Tidak ada lesi terbuka, kulit utuh dan mungkin disertai

kelainan bentuk kaki

Ulkus superficial dan terbatas di kulit

Ulkus dalam mengenai tendo sampai kulit dan tulang

Abses yang dalam dengan atau tanpa ostemoielitis

Gangren jari kaki atau kaki bagian distal dengan atau

tanpa selulitis

Gangren seluruh kaki dan sebagian tungkai bawah


26/35


27/35


28/35


29/35


30/35


31/35


32/35

DIAGNOSIS

ANAMNESIS

Keluhan klasik

Riwayat pemeriksaan ke dokter dan laboratorium menunjangpenegakkan diagnosis.

Adanya riwayat keluarga yang sakit seperti ini dapat ditemukan

PEMFIS

Edema, Ulkus, Abses , Selulitis

Pulsasi arteri femoralis, arteri poplitea, dorsalis pedis, tibialis posterior

PEM.PENUNJANG

Laboratorium

Pemeriksaan radiologi : X-ray pedis


33/35

PENATALAKSANAAN

Evaluasi tukak yang baik Pengelolaan terhadap neuropati diabetik

Pengendalian keadaan metabolik

Debridement luka yang adekuat, radikal

Biakan kuman (aerobic dan anaerobic)

Antibiotik oral-parental

Perawatan luka yang baik

Mengurangi edema Non weight bearing (tirah baring, tongkat penyangga, kursi

roda, alas kaki khusus, total kontak casting)

Perbaikan sirkulasi atau bedah vascular

Nutrisi


34/35

PROGNOSIS

Usia

Lamanya menderita DM

Infeksi yang berat

Perawatan luka


35/35

TERIMA KASIH

case presentation kaki diabetik

Documents