carcinoma basocelular y espinocelular
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DR. GERARDO SOLÍS ARREOLA DERMATÓLOGO
CARCINOMA BASOCELULAR Y ESPINOCELULAR
Facultad de Medicina UAEMex
CARCINOMA BASOCELULAR
El carcinoma o epitelioma basocelular, también denominado basalioma, es la variedad más frecuente del cáncer cutáneo; constituye alrededor de 70% de los tumores malignos que se observan en el Servicio de Dermatología del Hospital General de México.
DEFINICIÓN Es un tumor de baja malignidad, de crecimiento lento y pocas veces
origina metástasis, lo cual ha sido estimado con una
frecuencia de 0.028 a 0.1%. Sin embargo, algunas formas
clínicas pueden ser muy infiltrantes, dando lugar a
destrucciones extensas de la cara con invasión ósea, provocando la
muerte por hemorragia, o septicemia
FRECUENCIA
➤ Predomina en los grupos de mayor edad de la población.
➤ La mayor proporción de casos de epitelioma basocelular se presenta en la sexta y séptima décadas; sin embargo, es posible el desarrollo de este tumor en jóvenes y aun en niños.
➤ La aparición temprana suele estar ligada a dos padecimientos genéticos: el xeroderma pigmentoso y el síndrome de carcinomas basocelulares nevoides.
➤ En México hay más casos en mujeres 67%.
TOPOGRAFÍA Este tumor presenta gran
tendencia a su localización facial. En la cara se observa 94%. Las regiones más afectadas fueron:
nariz 33%, párpados inferiores 23%, mejillas 13% y frente 10%.
La localización en extremidades es rara: 1%. El desarrollo de
carcinomas basocelulares en el tronco es poco frecuente, salvo en
el tipo múltiple superficial que predomina en el tórax
FORMAS CLÍNICAS
➤ El carcinoma basocelular puede manifestarse bajo aspectos muy diferentes unos de otros, constituyendo diversas formas clínicas, generalmente típicas, que permiten la identificación del tumor. En general, se observan cuatro tipos fundamentales de lesiones: exofíticas, planas, ulceradas y pigmentadas
EXOFÍTICAS: NODULAR
Son lesiones ligeramente elevadas, de superficie lisa,
brillante y telangiectásica, de consistencia firme, al inicio de
unos cuantos milímetros, alcanzan 1 a 2 cm de tamaño
en dos a tres años de evolución. Constituyen una variedad
clínica muy frecuente, escasamente destructiva
EXOFÍTICAS: PSEUDOQUÍSTICO Son tumores que simulan un
carcinoma basocelular “nodular”, pero de consistencia menos firme;
la epidermis delgada que los cubre es de color rosado o amarillento,
telangiectásica. Su aspecto quístico, translúcido, se debe a degeneración o necrosis de las
células tumorales, que da origen a espacios vacíos o llenos de un
material amorfo, en el interior de la masa neoplásica
EXOFÍTICAS: VEGETANTE
Son tumores salientes de superficie papilomatosa, erosionados o ulcerados.
El aspecto vegetante como manifestación clínica de
un carcinoma basocelular es muy raro; menos de 1%
PLANAS: SUPERFICIALSon placas eritematosas o eritematoescamosas superficiales, con escasa infiltración, a veces limitadas por un fino borde brillante. Su aspecto puede simular el de la enfermedad de Paget del pezón (carcinoma basocelular pagetoide) o parecerse a una placa de psoriasis o de lupus eritematoso. Esta forma superficial puede ser múltiple y en esos casos predomina en el tórax.
PLANAS: PLANO CICATRIZAL O ESCLEROATRÓFICO.
Son placas de aspecto cicatrizal, esclerosas y atróficas, por lo general limitadas por el borde brillante, característico del carcinoma basocelular. A diferencia de la forma superficial, son lesiones infiltrantes que pueden invadir el cartílago y el hueso, y tienden a recurrir y provocar destrucción local. Algunas de estas lesiones pueden presentar ulceraciones superficiales, constituyendo una variante denominada ulcerocicatrizal
PLANAS: SUPERFICIALSon placas eritematosas o eritematoescamosas superficiales, con escasa infiltración, a veces limitadas por un fino borde brillante. Su aspecto puede simular el de la enfermedad de Paget del pezón (carcinoma basocelular pagetoide) o parecerse a una placa de psoriasis o de lupus eritematoso. Esta forma superficial puede ser múltiple y en esos casos predomina en el tórax.
PLANAS: MORFEICO O ESCLERODERMIFORME
En este tipo las lesiones son planas, esclerosas, de color blanco amarillento, engastadas en la piel y no presentan el borde brillante típico del carcinoma basocelular; deben su nombre a su semejanza con placas de morfea (esclerodermia localizada). Esta variedad clínica es muy rara (menos de 1% en nuestra serie) y se presenta exclusivamente en la cara; su crecimiento es lento y no obstante su apariencia de superficialidad es infiltrante y debe ser extirpada con cierta amplitud
ULCERADAS: ULCEROSO (ULCUS RODENS)
Se caracteriza por lesiones ulcerosas desde su inicio, con
diverso grado de infiltración y destrucción de los tejidos
cercanos. Algunas formas ulcerosas son muy infiltrantes,
invaden estructuras subyacentes como cartílago y
hueso y provocan grandes destrucciones de la cara
ULCERADAS: NODULO-ULCEROSO
Inician con una lesión de aspecto nodular que se deprime y ulcera en la
parte central al aumentar de tamaño. Los bordes de las lesiones son elevados,
duros, de superficie brillante y telangiectásica
PIGMENTADOS: CA. BASOCELULAR PIGMENTADO
En algunas lesiones puede aumentar la producción de pigmento. Cuando la pigmentación es suficiente para constituir una característica importante del tumor, se da lugar a un tipo clínico conocido como carcinoma basocelular pigmentado. Según algunos autores, esto sucede en 6 a 10% de los casos. En nuestro medio las formas pigmentadas se observan con mayor frecuencia y constituyen alrededor de 16% de los casos Una característica importante es que el pigmento no rebasa los bordes del tumor, lo cual sucede con frecuencia en el melanoma y constituye un signo clínico muy importante en el diagnóstico diferencial de estos dos tumores
PATOLOGIA➤ Las células que proliferan en el
carcinoma basocelular se caracterizan por un núcleo grande de forma oval y escaso citoplasma; son de aspecto semejante al de las células basales de la epidermis, y de esa semejanza deriva el término “basocelular”
➤ Se agrupan en masas de diferente tamaño limitadas por una hilera de células en empalizada y rodeadas por tejido conjuntivo que prolifera en forma coordinada con el parénquima del tumor.
➤ Las formas infiltrantes muestran cordones delgados de células neoplásicas que se extienden profundamente en la dermis
DIAGNÓSTICO En general el diagnóstico no es difícil, por lo
general presentan un aspecto típico que permite el reconocimiento del tumor,
especialmente el borde brillante, acordonado(perlado) característico
Deben ser considerados en el diagnóstico diferencial otros tumores como el carcinoma
espinocelular, el queratoacantoma y tumores de los anexos cutáneos. Las lesiones
pigmentadas pueden confundirse con queratosis seborreica, nevos y melanoma
maligno. El principal diagnóstico diferencial del carcinoma basocelular superficial es la
enfermedad de Bowen; también puede prestarse a confusión con queratosis
actínicas, lupus eritematoso o psoriasis. En todos los casos el diagnóstico clínico debe ser
confirmado por el estudio histológico
CARCINOMA ESPINOCELULAR
El carcinoma o epitelioma epidermoide o espinocelular, es el segundo en frecuencia entre las variedades de cáncer cutáneo. En el Servicio de Dermatología del Hospital
General de México, registró una frecuencia de 17% . Sin embargo, en razas de piel oscura el carcinoma
espinocelular suele ser más frecuente que el basocelular.
FRECUENCIA
➤ Predomina en los grupos de mayor edad de la población.
➤ Predomina en el sexo masculino y es más frecuente a partir de los 50 años; en nuestros pacientes el porcentaje más elevado se observó en la séptima década de la vida.
➤ Al igual que el carcinoma basocelular, se observa con mayor frecuencia en pacientes de piel blanca que, por su ocupación o costumbres, se han expuesto en forma prolongada al sol
TOPOGRAFÍA La mayoría de los carcinomas
epidermoides se desarrolla en áreas de exposición solar. Predominan en la cara,
pero también son frecuentes en los segmentos distales de las extremidades.
En un grupo de 404 carcinomas epidermoides la localización en la cara fue
de 60% y en las extremidades 20%. Las regiones más afectadas, en
orden decreciente, fueron: mejillas, labios, nariz, frente, dorso de manos y piernas. En las razas africanas es más común en
las extremidades inferiores como consecuencia de la malignización de
úlceras crónicas o cicatrices de las piernas
FORMAS CLÍNICAS
➤ El carcinoma espinocelular puede iniciar sobre alguna dermatosis precancerosa, especialmente queratosis solar, o en piel aparentemente normal.
➤ Comienza en forma de una pe-queña lesión indurada que, al crecer, puede volverse “nodular’ e hiperqueratósica, ulcerarse o desarrollar un tumor vegetante.
➤ Algunos de estos carcinomas evolucionan como lesiones superficiales por tiempo prolongado
SUPERFICIAL (INTRAEPIDÉRMICO).
Estos carcinomas permanecen confinados en la epidermis por periodos largos, hasta
de varios años, constituyendo el carcinoma intraepidérmico o in situ que se manifiesta como queratosis actínicas, enfermedad de Bowen o eritroplasia de
Queyrat, lesiones consideradas por algunos autores como precancerosas, ya
que su comportamiento biológico es diferente al del carcinoma epidermoide
invasor. Con el tiempo, algunas de estas lesiones superficiales se vuelven invasoras
y son capaces de originar metástasis
“NODULAR” QUERATÓSICO.
Primero puede simular una verruga vulgar o una
queratosis; al crecer, la lesión presenta una base infiltrada y su superficie
muestra grados diversos de queratosis, que puede llegar
hasta lesiones con aspecto de cuernos cutáneos
ULCEROSO. Es la variedad más frecuente. En
su forma típica se observa una úlcera de superficie irregular que asienta sobre una base saliente,
indurada, que infiltra los tejidos adyacentes en mayor o menor
grado. Algunas de estas lesiones pueden crecer con rapidez y
destruir los tejidos en profundidad. Las metástasis suelen ser más frecuentes en este tipo clínico
VEGETANTES.El carcinoma espinocelular
también puede ser una lesión saliente de superficie
irregular, al punto de conformar una masa vegetante que puede
alcanzar hasta 10 cm o más
METÁSTASIS.➤ El carcinoma epidermoide tiene un
grado de malignidad intermedio entre el basocelular y el melanoma.
➤ Crece con mayor rapidez y es más invasivo que el basocelular y, a diferencia de este último, es factible que genere metástasis, principalmente en ganglios regionales.
➤ El riesgo de metástasis está relacionado con una serie de factores como el tamaño y grado de invasión, tipo clínico del tumor, localización y características histológicas.
➤ El porcentaje de metástasis del carcinoma epidermoide varía desde 1 hasta 50%, según diversas estadísticas.
METÁSTASIS.➤ Los carcinomas desarrollados sobre
queratosis actínicas son menos agresivos que los tumores secundarios a radiación, carcinógenos químicos o cicatrices.
➤ Las formas ulcerosas suelen tener mayor tendencia a las metástasis, en comparación con tumores hiperqueratósicos, bien diferenciados, con escasa tendencia a la diseminación.
➤ Las lesiones que afectan áreas semimucosas como el bermellón o los genitales externos originan metástasis con mayor frecuencia, y más precozmente que aquellos tumores con localización estrictamente cutánea
PATOLOGÍA.Las células que proliferan en este tumor
muestran cierto grado de maduración hacia la formación de queratina y se
asemejan a las células de la capa espinosa de la epidermis. Las masas
neoplásicas que invaden la dermis están compuestas de células de aspecto epidermoide y de células atípicas
pleomórficas en proporción variable. En los tumores bien diferenciados
predominan las primeras, y la queratinización es evidente en forma de
perlas córneas; por el contrario, en los tumores poco diferenciados hay mayor
pleomorfismo celular
DIAGNÓSTICO ➤ En la mayor parte de los casos el
diagnóstico clínico no ofrece dificultades.
➤ El carcinoma espinocelular suele desarrollarse en piel alterada por el sol, especialmente sobre queratosis actínicas; con menor frecuencia se observa en áreas de radiodermitis, queratosis arsenicales o sobre úlceras crónicas o cicatrices
➤ Las lesiones que se desarrollan en piel normal pueden confundirse con carcinomas basocelulares, pero el diagnóstico diferencial entre estas dos lesiones en tumores de inicio carece de importancia práctica, ya que el manejo es similar: escisión biopsia
➤ El diagnóstico diferencial que puede ofrecer mayor dificultad es con el queratoacantoma
TRATAMIENTO DEL CÁNCER
➤ Tomando en cuenta la distinta agresividad de los diferentes tipos de cáncer cutáneo, las modalidades del tratamiento y la extensión del mismo variarán en relación con el comportamiento biológico del tumor su localización, extensión, edad del paciente y estado clínico general
➤ Los más usados son los rayos X, la cirugía, criocirugía y curetaje con electrodesecación.
RAYOS X➤ Es un método clásico y seguro de tratamiento del
cáncer. Es más utilizado en carcinomas basocelulares y espinocelulares de la cara y menos en los tumores del tronco y las extremidades, que son más del dominio de la cirugía.
➤ En general, las indicaciones especiales del tratamiento con rayos X son los carcinomas localizados en áreas de la cara donde el tratamiento quirúrgico pudiera ser difícil o cosméticamente indeseable o en lesiones extensas donde la cirugía sacrificaría mucho tejido.
➤ Está indicado en carcinomas de la nariz, con tal de que no exista invasión del cartílago o del hueso y en lesiones de los párpados.
➤ La edad avanzada y un estado clínico precario pudieran ser también los determinantes
➤ En general, se usan dosis totales de 4000 a 5000 rads fraccionadas en un lapso de dos a tres semanas
CIRUGÍA.
➤ El tratamiento quirúrgico puede emplearse para el manejo de casi cualquier tipo de cáncer cutáneo; esto no significa que siempre sea el tratamiento de elección.
➤ La cirugía es el tratamiento más utilizado para la mayoría de las lesiones localizadas en la piel cabelluda, frente, pabellones auriculares, tronco y extremidades, especialmente si se puede corregir el defecto mediante un simple cierre directo.
➤ La cirugía con reconstrucción plástica es el tratamiento indicado para tumores invasores que han destruido el cartílago o el hueso
➤ Es también el tratamiento de elección de los carcinomas recurrentes
CRIOCIRUGÍA.
➤ Es un método seguro y efectivo, con el equipo adecuado y en manos de especialistas con experiencia en la técnica. La congelación a menos de 50 °C es letal para las células malignas.
➤ La criocirugía está particularmente indicada en pacientes de edad avanzada o con patología cardiovascular que re-quiera tratamiento con anticoagulantes o marcapasos
CURETAJE Y ELECTRODESECACIÓN➤ Algunos médicos han utilizado la electrocoagulación y la electrodesecación para el
tratamiento de carcinomas cutáneos.
➤ Se consideran métodos inadecuados en el manejo terapéutico del cáncer de la piel; son técnicas “ciegas” que a veces destruyen insuficientemente y en otros casos dan lugar a cicatrices indeseables por tratamiento exagerado.
➤ Además, tienen el inconveniente de no permitir la verificación histológica del diagnóstico
➤ Por el contrario, la técnica de curetaje y electrodesecación (extracción total del tumor con una cureta dérmica complementada con electrodesecación de la zona cruenta) es un método eficaz que, en manos expertas, ofrece altos porcentajes de curación y un mínimo de secuelas.
➤ Está indicado en carcinomas basocelulares y espinocelulares menores de dos centímetros y sin infiltración de estructuras profundas, especialmente si son múltiples.
➤ Es el método más utilizado en países desarrollados, en los cuales un porcentaje importante de pacientes consulta por lesiones en etapa temprana.
➤ Las estadísticas de centros especializados en el tratamiento del cáncer de la piel han demostrado, con este método, porcentajes de curación similares a la cirugía y la radiación
TÓPICOS.
➤ La aplicación tópica de 5-FU es el tratamiento de elección de la queratosis actínica, pero no es un método adecuado para la mayor parte de los carcinomas cutáneos por la frecuencia de recidivas.
➤ El imiquimod, inmunorregulador, se usa en el carcinoma basocelular superficial. Una aplicación tres veces por semana con o sin oclusión ha dado muy buenos resultados.
CIRUGÍA DE MOHS.
➤ La cirugía de Mohs es una técnica laboriosa bajo control microscópico que ofrece los porcentajes de cura más altos. Está particularmente indicada en tumores infiltrantes en áreas críticas como el surco nasogeniano y la región periorbitaria o en recidivas de carcinomas
Muchas gracias.