CARAOERfsTICAS DEL EMBARAZO, PARTO YRECIEN NACIDO DE LA GESTANTE ADOLESCENTEEN LA ALTURAEliseo Mejia

RESUMENOBJtTIVOS:Determinar 105 factores que han contribuido paraque seproduzcan embarazos enla adolescencia, asi comolas cerecteristices y tiesgos de los mismos en una poble-cion de altura. DISENO:Estudio descriptivo retrospectivo de423 historias clinicas en jaujajunin (3375 msnm) entreenero y junio de 1996.ResULTADOS:La incidencia de embe-razos en adolescentes tempranas (menores de 16 sitos)fue 5,4%, entre las adolescentes tardias (16 a 19 eiios)21,3%y entre las gestantes de 19 a 30 sitos 73,3%.Se en-contra mayor incidencia de solteria, desocupecion, ebot-to, preeclampsia, parto pretermino y peso bajo alnacerenla gestante adolescente temprana que enla tardia; asicomo mayor incidencia de solteria, desocupecion, obitofetal, ceseiee. preeclampsia, eclampsia, parto pretermi-no, puerperio anormal y patologia neonatal en la gesten-te entre 16y 19 eiios que en la de 19 a 30 siios. No tuvocontrol prenatal mas delBO % de gestantes enlos tres gru-pos de estudio. CONCLUSIONES:La incidencia de complies-ciones maternas y del recien nacido son mayores en lagestante edolescetue que enla geslante de 19a 30 eiios deedad. Asi mismo, dichas complicaciones son mas Irecuen-tes enla altura que a nivel del mar.Palabras clave: Cestecion, adolescencia, embarazo enadolescente, altura.

Ginecol Obstet (peru) 2000; 46 (2): 135-140

SUMMARY

OBJECTIVE:To determine pregnancy during adolescencelectors, characteristics and risks al high altitude. DESIGN:Retrospective descriptive study of 423 clinical histories

Departamento de Ginecologia y Obstetricia y Servicio de Ecografiasdel Hospital Domingo Olavegoya. Jauja, Junin.Universidad Peruana Los Andes de Huancayo.

Direcci6n del autor: Jr. San Martin 1120 Jauja. Junin, Peru.TeII~fono(064) 361024. Celular (064) 631820. Telefax (064) 361930

in jauja}unin (3375 meters above sea level) between[enuery and June 1996. RESULTS:Incidence of pregnan-cies in early adolescence (less than 16 year-old) was5,4%, in late adolescence (16 to 19year-old) 21,3% andbetween 19 to 30 years 73,3%. Single status, unetnploy-ment, abortion, preeclampsia, preterm delivery andunderweight newborns were more frequent in earlyadolescent mothers that in the late; similarly single ste-tus, unemployment, felal death, cesarean section, preec-lampsia, eclampsia, preteim delivery, ebnormel puer-perium and neonalal pathology were more frequent in16 to 19year-old pregnant girls than in women 19to 30year-old. Eighty percent of pregnant women in a11groupshad no pre natal control. CONCLUSIONS:Maternal and new-born complications are more frequent in adolescentmothers than in pregnant women 19 to 30 year-old.Those complications are more frequent at high altitudethan at sea level.

Key words: Gestation, adolescence, pregnancy in ado-lescence, high altitude.

Ginecol Obstet (Peru) 2000; 46 (2): 135-140

INTRODUCCION

LaOrganizacion Mundial de la Salud (OMS) esta-blece que la adolescencia transcurre entre los 10Y 19 aiios de edad. Se la divide en adolescenciatemprana (10 a 16anos) y adolescencia tardia (16a 19 aiios).

Es necesario comprender que los embarazos atemprana edad forman parte del patron cultu-ral de algunas regiones de nuestro pais (partede la sierra y gran parte de la selva), pero enlas grandes ciudades generalmente no son de-seados y se dan en parejas que no han iniciado

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Caracteristicas de la gestante adolescente en la altura

una vida cornun. Muchos de estos embarazosterminan en abortos realizados por personasempiricas, 10que puede conducir a problemasde salud, que en muchos casos ha significadola vida I. En nuestro pais se ha demostrado queel mayor porcentaje de abortos septicos queacude a un hospital es de adolescentes, en quie-nes se habia practicado maniobras ilegalmen-te'".EI embarazo en adolescentes trae numerososefectos adversos, tanto a la madre como al nino,entre.los que tenemos un inadecuado controlprenatal+? y una alta frecuencia de complicacio-nes medicas, siendo las mayores peso bajo alnacer3.5.8.9.11.16,prematuridad-Y", hipertensioninducida por el embaraz05.8.12.13,ruptura prema-tura de mernbranas-", incompatibilidad celalopelvica5.8.14,presentacion podalicav'", anemia",embarazo gernelar", infeccion del tracto urina-rio", vulvovaginitis", union no estable" .

Jauja, capital de la provincia del mismo nombre,ciudad donde se llevo a cabo el presente estu-dio, se encuentra a una altitud de 3 375 msnm ypertenece al departamento de Junin. Cabe re-saltar que esta plenamente establecido que lavida en las grandes alturas (mayor de 3000msnm) condiciona en el ser humano una seriede mecanismos de adaptacion para compensarla hipoxia". Se debe destacar que existen mo-dificaciones fisiologicas y anatornicas durantela gestacion por efectos de la altura".

EI objetivo principal de mi estudio es determi-nar los factores que han contribuido para quese produzcan embarazos en la adolescencia, asicomo caracteristicas y riesgos de los mismosen una poblacion a gran altura, con la finalidadde prevenir dichos embarazos, as! como mejo-rar la atencion y calidad de vida de las gestan-tes adolescentes que viven en condiciones geo-graficas y socioeconornicas similares.

Tabla1. Cestante en la altura segun causas de ceserees

Gestante adolescenteCausas temprana % tardia % 19 a 30 a % Total %

• Cesareada anterior 1 4,8 2 2,2 1 0,3 4 6,6• Distonia del cuello uteri no a 0,0 a 0,0 1 0,3 1 1,6• Distocia de presentaci6n a 0,0 1 1,1 a 0,0 1 1,6• Desprendimiento prematuro de placenta 1 4,8 a 0,0 1 0,3 2 3,3• Embarazo gemelar a 0,0 3 3,3 3 1,0 6 9,8• Hemorragia postparto + hipovolemia a 0,0 a 0,0 1 0,3 1 1,6• Histerotomia a 0,0 1 1,1 1 0,3 2 3,3• Incompatibilidad cefalopelvica + sufrimiento fetal agudo (SFA) a 0,0 3 3,3 a 0,0 3 4,9• Incompatibilidad cefalopelvica 2 9,5 3 3,3 2 0,6 7 11,5• Incompetencia Sept LU a 0,0 a 0,0 1 0,3 1 1,6• Inmaduro a 0,0 1 1,1 a 0,0 1 1,6• Pelvis estrecha a 0,0 a 0,0 1 0,3 1 1,6• Primigesta podalica + SFA 1 4,8 1 1,1 a 0,0 2 3,3• Primigesta + podalico 1 4,8 12 13,3 4 1,3 17 27,9• Prolapso de mana a 0,0 2 2,2 a 0,0 2 3,3• Prolapso de mana + SFA a 0,0 1 1,1 a 0,0 1 1,6• Ruptura prematura de placenta a 0,0 1 1,1 1 0,3 2 3,3

, • Ruptura prernatura de placenta + SFA a 0,0 a 0,0 2 0,6 2 3,3• Sufrimiento fetal agudo (SFA) a 0,0 2 2,2 1 0,3 3 4,9• Transversa a 0,0 a 0,0 1 0,3 1 1,6• Parto prolongado a 0,0 1 1,1 a 0,0 1 1,6Total 6 28,6 34 37,7 21 6,7 61 100,0

136 Cinecoiogie y Obstetricia

Elisea Mejia

Tabla 2. Gestante en la altura segun causas de abortos

Gestante adolescente

Causas temprana % tardia % 19 a 30 a % Total %

• En curso L.U. a 0,0 a 0,0 1 0,3 1 1,2

• Esponta neo a 0,0 a 0,0 1 0,3 1 1,2

• Frustro L.U. a 0,0 a 0,0 1 0,3 1 1,2

• Incompleto septico LU desgarro a 0,0 1 1,1 1 0,3 2 2,4

• Incompleto septico LU mola a 0,0 1 1,1 1 0,3 2 2,4

• Incompleto septico LU provocado ° 0,0 1 1,1 1 0,3 2 2,4

• Incompleto septico LU a 0,0 ° 0,0 2 0,6 2 2,4

• Incompleto LU 5 23,8 3 3,3 30 9,6 38 74,5

• Mola LU ° 0,0 ° 0,0 1 0,3 1 1,2

• Septico LU a 0,0 1 1,1 ° 0,0 ''I 1,2

Total 5 23,8 7 7,7 39 12,5 51 100,0

RESULTADOS

Gestantes menores de 16 anos: No viven juntos80,9%, no trabaja 90,4%, no tuvo control prena-tal (CPN) 85,7%, abort6 23,8%, tuvo cesarea 28,6%(causa principalla incompatibilidad cefalopelvi-ca 9,5%) (Tabla 1); preeclampsia severa 4,8%,eclampsia 4,8%, puerperio anormal 9,5% (causaprincipal endometritis 4,8%) (Tabla 4), partopreterrnino 28,6%, recien nacidos de peso bajo(RNPB) 25%.

Gestantes entre 16y 19anos: Noviven juntos 56,6%,no trabaja 57,7%, no tuvo CPN86,6%, abort6 7,7%(aborto incompleto septico 42,9%) (Tabla 2); ce-sarea 37,7%, siendo la causa principal primigestapodalica (14,4%), preeclampsia severa 11,2%,eclampsia 10%, puerperio anormal 11,1% (causaprincipal endometritis 6,7%), parto preterrnino20,2%, RNPB22,2%, asfixia severa 2,2%, patologianeonatal 10% (causa principal ictericia patol6gi-ca 4,4%) (Tabla 3); falleciendo cuatro (tres despuesde nacer y uno alas seis horas).

Tabla 3. Gestante en la altura segiu: causas de patologla neonatal

Gestante adolescente

Causas temprana % tardia % 19 a 30 a % Total %

• Convulsiones a 0,0 a 0,0 1 0,3 1 4,3

• Ictericia patologica ° 0,0 4 4,4 5 1,6 9 39,1

• Hipoglicemia a 0,0 a 0,0 4 1,3 4 17,4

• Labio leporino a 0,0 a 0,0 1 0,3 1 4,3

• Labio leporino + paladar hendido a 0,0 1 1,1 a 0,0 1 4,3

• Prematuro a 0,0 a 0,0 1 0,3 1 4,3

• RN fallecido a 30 a 0,0 1 1,1 a 0,0 1 4,3

• RN fallecido a pocos minutos a 0,0 1 1,1 a 0,0 1 4,3

• RN fallecido a 6 horas a 0,0 1 1,1 a 0,0 1 4,3

• Sepsis neonatal a 0,0 ° 0,0 1 0,3 1 4,3

• Sfndrome membrana hialina a 0,0 a 0,0 1 0,3 1 4,3

• Sfndrome membrana hialina + fallecido 40' a 0,0 1 1,1 ° 0,0 1 4,3

Total a 0,0 9 10,0 14 4,5 23 100,0

Vo/46 N° 2 abri/2000 137

Caracteristicas de /a gestante ado/escente en /a altura

Tabla 4. Cesuuite en la altura segiu: causas de puerperia anarmal

Gestante adolescente

Causas temprana % tardia % 19 a 30 a % Total %

• Absceso marnario derecho ° 0,0 ° 0,0 1 0,3 1 3,1

• Dehiscencia total + inf episiorrafia ° 0,0 ° 0,0 1 0,3 1 3,1

• Dehiscencia episiorrafia ° 0,0 ° 0,0 2 0,6 2 6,3

• Desgarro vulvoperineal II ° 0,0 ° 0,0 3 1,0 3 9,4

• Desgarro vulvoperineal III ° 0,0 ° 0,0 3 1,0 3 9,4

• Desgarro vulvoperineallil ° 0,0 1 1,1 ° 0,0 1 3,1

• Endometritis 1 4,8 6 6,7 1 0,3 8 25,0

• Endometritis + sepsis ° 0,0 ° 0,0 1 0,3 1 3,1

• lnfeccion herida operatoria ° 0,0 1 1,1 2 0,6 3 9,4

• lnfeccion urinaria ° 0,0 1 1,1 ° 0,0 1 3,1

• Mastitis ° 0,0 ° 0,0 1 0,3 1 3,1

• Preeclampsia postoperatoria ° 0,0 1 1,1 ° 0,0 1 3,1

• Retencion placenta ria + desgarro III ° 0,0 ° 0,0 1 0,3 1 3,1

• Retencion de restos + endometritis ° 0,0 ° 0,0 1 0,3 1 3,1

• Retencion restos placenta LU 1 4,8 ° 0,0 5 1,6 6 18,8

• Choque hipovolernico ° 0,0 ° 0,0 1 0,3 1 3,1

Total 2 9,6 10 11,1 20 6,4 32 100,0

Gestantes entre 19 y 30 anos: No viven juntos29,7%, no trabaja 16,4%, no tuvo control prena-taI81,2%; aborto lz.S's, correspondiendo el abor-to incompleto al 9,6%; cesarea 6,7%, siendo lacausa principal primigesta podalica (1,3%); pre-eclampsia severa 1%,eclampsia 0,6%, puerperioanormal 6,4%, siendo las causas principales re-ten cion de restos placentarios (1,6%) y desgarrovulvoperinealll grado (1%);parto pretermino 5,5%,RNPB31%,asfixia severa 2,2%,patologia neonatal4,5%,siendo las causas principales ictericia pato-logica (1,6%) e hipogiicemia (1,3%).

DISCUSION

La incidencia de embarazos en adolescentes ennuestro pais varia de 13,3%para la costa, 15,1%parala sierra a 30,8%para la selva':" En nuestro trabajoencontramos una incidencia de 26,7%, incidenciaalta que puede expiicarse porque en esta zona an-dina del pais existe un nivel bajo de conocimientoacerca de la sexualidad y la anticoncepcion, y losniveles soctoeconomico y educativo son tambienbajos. EI hecho de embarazarse a temprana edadpuede formar parte del patron cultural de algunas

138 Ginecologfa y Obstetricia

famiiias, ademas de que la eficiencia reproductivaes mayor por efecto de la altura". EIporcentaje deadolescentes tempranas es 5,4%, que es mayor alinformado por otros autores nacionales, que men-cionan una incidencia menor al 2%'.

Encontramos una alta incidencia de parejas de ado-lescentes que no viven juntos (p < 0,05). De esto sederiva que la mayoria de nines nacidos de madresadolescentes no vive con madres legitimamentecasad as y que dichas uniones son muy inestables;ambas situaciones traen malas consecuencias eco-nomicas, sociales y legales, tanto para los hijoscomo para las parejas involucradas.

EIporcentaje de analfabetos oscila entre 10y 17%,cifra comparable al de la costa (0,9 a 1,5%)8,que seexpiica por la menor accesibilidad a la educacion,tanto por el bajo nivel socioeconomico como porlos malos medios de trans porte y comunicacion.

Hemos encontrado que 90,5%de adolescentes tem-pranas y 57,8%de adolescentes tardias no trabaja,comparado con solo 16,4%de gestantes de 19a 30anos (p < 0,05). Desde el punta de vista social, elgrupo de adolescentes es casi siempre economica-mente dependiente de sus padres, y como el em-

Eliseo Mejia

barazo profundiza mas esta dependencia, es unaconsecuencia casi logic a que la gran mayoria deparejas adolescentes con hijo no este trabajan-do. Ello es mas notable en la sierra, pues en estazona del pais las oportunidades de trabajar sonmenores en comparacion a la costa 0 la selva. EIhecho de que la gestante adolescente depend aeconomicamente de sus padres limita sobrema-nera el desarrollo adecuado de sus hijos, tantodesde el punta de vista nutricional como educa-tivo.

Encontramos un alto porcentaje de falta de con-trol prenatal, que oscila entre 81 y 86%en los tresgrupos de estudio (p < 0,05). Esto puede estarexplicado por la falta de conocimiento de la po-blacion sobre los beneficios de un adecuadocontrol prenatal, la escasez de medios econorni-cos st» de transporte para acudir a los centrosde salud u hospitales y tam bien, por que no de-cirlo, la tendencia de las gestantes adolescentespara ocultar su gestacion por temor 0 verguen-za, y tener actitud negativa frente al medico 0

institucion de salud 17. Este alto porcentaje defalta de control prenatal puede ser causante degran parte de las complicaciones que encontra-mos en los tres grupos de estudio.

Hemos encontrado que en el grupo de adolescen-tes existe mayor incidencia de abortos. Esto seexplica porque son gestaciones no deseadas, queaparecen en una etapa de la vida de la mujer enla que, por su situacion socioeconomica y psi-cologica, aun no ha alcanzado su madurez paraasumir el rol de madre'. Asimismo, la incidenciade aborto incompleto septico es mayor en el gru-po de adolescentes. Este hallazgo coincide conel de otros autores a nivel nacional, que han de-mostrado que en nuestro pais el mayor porcen-taje de mujeres con aborto septico que acude aun hospital es de adolescentes, en quienes sepractice maniobras ilegalmente, la mayoria delas veces por personas empiricas, las cuales con-cluyeron en complicaciones, que en muchos ca-sos ha significado la vidal,3,IB,19.

En un estudio a nivel del mar", la incidencia decesareas fue 24,1% en adolescentes tempranas,14,3%en adolescentes tardias y en 19,9%en ges-tantes de 19 a 30 anos. Nosotros encontramosuna incidencia alta de cesareas en las adolescen-

tes tempranas (28,6%) y tardias (37,7%), compa-rada con el grupo de gestantes de 19 a 30 anos(6,7%) con p < 0,05. Esta incidencia elevada decesareas encontradas en el grupo adolescente,puede deberse principalmente al desarrollo ana-tomico incompleto del canal del parto, a la ele-vada falta de control prenatal en la zona y, no sepuede descartar, el sobrediagnostico que puedehaber existido en algunos casos. En forma seme-jante a otros aut ores encontramos que las cau-sas principales de cesarea en las adolescentesfueron primigesta podalica (24%) e incompatibi-lidad cefalopelvica (16,1%), mientras que en lasgestantes de 19 a 30 anos fue primigesta podali-ca (1,3%). Cabe destacar que esta alta inciden-cia de cesareas aumenta considerablemente tan-to la morbimortalidad de la gestante adolescen-te en el periodo de puerperio como su riesgo paraembarazos futuros.

La incidencia de preeclampsia leve y severa, asicomo de eclam psia, fue mayor en el grupo de ges-tantes adolescentes que en el grupo de gestan-tes de 19 a 30 anos, 10 cual coincide con el hechoya demostrado de que la hipertension inducidapor el embarazo es mayor en las gestantes ado-lescentes que en las que no 10 son. Cuando secom para las gestantes adolescentes a nivel delmar con las de la altura, no hubo diferencias sig-nificativas en preeclampsia", pero si mayor inci-dencia de eclampsia. A nivel del mar, la inciden-cia fue 1,7% en adolescentes tempranas y 0,6%en adolescentes tardias B; en cambio, en nuestroestudio encontramos una incidencia de eclamp-sia de 4,8% para adolescentes tempranas y de10% para adolescentes tardias (p < 0,05). Estoshallazgos confirman 10 encontrado por otrosautores, es decir, que la incidencia de hiperten-sion inducida por el embarazo es mayor en laaltura que a nivel de marl.

Se encontro un solo caso de sindrome HELLP,perteneciente al grupo de gestantes de 19 a 30anos.Son escasos los estudios sobre puerperio ennuestro pais. En ese sentido, nuestros hallazgosson importantes. Hubo complicaciones puerpe-rales en 9,5% de las adolescentes tempranas,11,1% en adolescentes tardias y 6,4%en las ges-tantes de 19 a 30 anos. La endometritis fue la

Vol 46 N° 2 abril2000 139

Caracteristicas de la gestante adolescente en la altura

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICASprincipal complicaci6n en el grupo de puerperasadolescentes, mientras que la retenci6n de res-tos placentarios con legrado uterino 10 fue en elgrupo de puerperas entre 19y 30 anos de edad.

En un estudio realizado al nivel del mar, la inci-dencia de preterrnino fue 15,9%en las adolescen-tes tempranas, 8,2% en adolescentes tardias y7,6% en las gestantes de 19 a 30 anos. Nosotrosencontramos una incidencia de 28,6%en las ado-lescentes tempranas, 20,2% en adolescentes tar-dias y 5,5% en las gestantes de 19 a 30 anos. Po-demos apreciar que nuestra incidencia de pre-terrninos es mayor en la altura que a nivel del maren el grupo de adolescentes, hallazgo que coin-cide plenamente con 10 encontrado por otrosautores'<+". Asimismo, podemos notar que laincidencia de preterrninos es mayor en el grupode gestantes adolescentes que en las que tienenentre 19 a 30 anos.

Recomendamos la prevenci6n del embarazo enla adolescencia, siendo la anticoncepci6n idealy mas eficaz la abstinencia coital. Se debe reali-zar una educaci6n sexual adecuada e informarclaramente a los adolescentes sobre los metodosanticonceptivos. Finalmente, vale la pena men-cionar que se debe utilizar todos los medios anuestro alcance para que la comunidad compren-da la importancia que tiene el control prenataladecuado, para la disminuci6n de la morbimor-talidad de la gestante adolescente y su hijo.

140 Ginecologii y Obstetricia

I. Coo/"Ic', cr. ~"Iud Rpproelucli,,,: ,"p,'(IOS geoer"I,'s. [0: 1,1;1(101('5('('0-n,l,'n "IPprll. rei IIA. l.irru. 199-1: 1()~-7~.

2. 1',"',1110S. C,r,lcll'ri,lica5 de las gpSl,1I1IC',Y 10' r,,-ie'o nacidos ('0 Puno.Te", Doc 10r"llIPCH, 1983, I una, P('(IJ.

\\ tll1(')111J \ rol. La edad l11al('rna tarter dp (I('sgo «0 ('I embarazo en 1.1,('Iv" elPlI'cnJ. Diago6sllco 1991; 2B'S'hl;BO·-I.

-I. Hac hrn.m (\. Aelobcpoci ••: RI("go reproductivo. CO'CYHC 1992,I lnl,l271 p.

l. Caolalt's CI \ col. Aspertos climros eI('l ernbarazo en .idole.contes Lo:I " ••dok-scenri. on cl Perll. ld IIA I una. 1I)'J-I. pp 261 293

6. ,\lio"l('rio eI(' S"luel. LI ombarazo elp ,1110ri"'go en pi f\>rll. DircrrionC"I1('r,ll el" Salud M,Mrno lntanul. 1980, l irna.

I. Rios RR. C",I,I('I()o en rnujcn-s menorcs de 1(, ,lnOST«'>I5Rachtller enMedicin,l L 11'(11, 1986, L il11,1.

8. S"I,,,elor J. M.1r.1elIPgueE. G('slaci6n en ,1(lo""c('nll" I xp('riencid en ell lo-pu.il ( .ivet.mo Ilerpdi •• 19')2-1994. Ginecol Obstet 1I'('rll) 1995;-I11l1: V) -17.

g. llog I. l mb.rr.i/o en .ulolescr-ores. Iesis d« l3"chiller UI'ClI. 1991,66 p.10. Curillo C, I evanc A. I iecto de 1,1l'd,ld rn.itrrna v LI p.rrirl.ul sabre el

tr.ib.ijo de p"'IO), "I rccicn narido ,I nivel dpl rnar y a owdiana "l1ura. r n:R«produc(l{)n hum.ma en 1" altura.Lr] IIA l irna, 1993:])'1 74.

1 I. Mor,lIl All \ col. LI hijo de madre .ulolosrentc: I\sp,'Clos nconat.iles. ActaMe'elic" I'l'ru"n" 1986; 13(-11:29.

12. '~l( 11l'(,0J l lipertcnsion indurida par ('I cmbar<llo. 'vuevos conceptos.Cincrol Ob,ll'lll'erLII 1995; -11II,: 8-17.

13. Willl"m~ Obstetrics. 20' edition 1<)97, Apleton & I ,lllge A Simon &Schusicr Comp,II1Y.

1-1.Loli A. , studio cliniro de I", cos.ireas en ,l(l()le~(('nles. DI.lg06slico 1990;25: 86-'11.

IS. Sobrl" illd I ,'.1('er en los Andes lstudios usiologuos sobre el embarazov (,I p.irto en I., altura, 1971

16. DiM R. C('<,I,I( 16n en 1,1altura. An.ilivi« el,' 1.1lI1ilue'ncia de direreotesuctores sobre 1.1gestacion en el Hospital de Chulec, Ld OroI'J. Iesis deM.ll'slri" l'n\ll'dicina UPCH, 1988.

17. Con/"lc'S Cf v rol, Dctcrminantes biomediros de 1.1iertilldad a granaltur.i. ACid Anrlina 1993; 2: 1-11-59.

18. Hinojosa W) col. Aborto septico en ('I I laspilal l oavza: compticacionesrnedir.rs.Diognostico 1983; 12: 194-7.

I g. Palmd R, I ines W. rl aborto en el HasJ"I,,1 M,lIernlciad dE'Lima, con es-p('(·i.11pni,lsis en adolescentes. Acta Medic" Peruana 1985; 12(1): 88.

20. Sohrevilla l A y co I.TE'n5i6nde oxlgeno y equilibria acicla-basedemadrey reto durante ('I parte en 1,1altura. (jineeal Obstet (Peru) 1971; 17: 45.