Med Clin (Barc). 2012;138(10):422–428

Original

Caracterısticas clınicas y evolucion hospitalaria de los pacientes con sındromecoronario agudo en funcion del tabaquismo

Alberto Cordero a,*, Vicente Bertomeu-Martınez a, Pilar Mazon b, Enrique Galve c, Inaki Lekuona d,Fernando de la Guıa e, Juan Cosın f, Jose Garcıa Gomez g, Francisco Roncales h yJose Ramon Gonzalez-Juanatey b

a Hospital Universitario de San Juan, Alicante, Espanab Complejo Hospitalario Universitario Clınico de Santiago de Compostela, A Coruna, Espanac Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, Espanad Hospital de Galdakao, Bilbao, Espanae Hospital Marina Alta, Villa Joyosa, Alicante, Espanaf Hospital Arnau de Vila Nova, Valencia, Espanag Hospital de Cartagena, Murcia, Espanah Hospital Gonzalo Blesa, Zaragoza, Espana

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artıculo:

Recibido el 27 de octubre de 2010

Aceptado el 20 de enero de 2011

On-line el 31 de marzo de 2011

Palabras clave:

Sındrome coronario agudo

Tabaquismo

Edad

Complicaciones hospitalarias

Keywords:

Acute coronary syndromes

Smoking

Age

Hospital complications

R E S U M E N

Fundamento y objetivo: Los pacientes fumadores que presentan sındromes coronarios agudos (SCA)

suelen presentar mejor pronostico durante la fase hospitalaria. El objetivo de este estudio fue analizar las

caracterısticas y evolucion hospitalaria de pacientes con SCA en funcion del tabaquismo.

Pacientes y metodo: Estudio observacional, multicentrico y nacional de pacientes con SCA. Los

investigadores incluyeron el mismo numero de pacientes fumadores y no fumadores. El objetivo

primario fue la mortalidad hospitalaria y el secundario la combinacion de muerte, angina o insuficiencia

cardiaca.

Resultados: Se reclutaron 825 pacientes. Fueron fumadores activos 413 (50,1%) y estos presentaron una

edad media 12 anos inferior a los no fumadores, menor prevalencia de factores de riesgo y enfermedad

cardiovascular previa. La tasa de complicaciones fue similar en funcion de los habitos tabaquicos. El

analisis multivariante ajustado identifico la edad > 75 anos (odds ratio [OR] 12,80, intervalo de confianza

del 95% [IC 95%] 1,35-41,44; p = 0,03) y el filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/1,73 m2 (OR 10,20, IC 95%

1,06-97,92; p = 0,04) como los unicos factores de mortalidad. Los asociados al objetivo secundario fueron

edad > 75 anos (OR 1,72, IC 95% 1,03-2,84; p = 0,04), FG < 60 ml/min/1,73 m2 (OR 1,76, IC 95% 1,08-2,91;

p = 0,02) y el tabaquismo activo (OR 1,05, IC 95% 1,01-1,10; p = 0,02). Los pacientes fumadores con edad

> 75 anos presentaron la mayor mortalidad (19,0%), seguidos de los exfumadores con edad > 75 anos

(5,8%).

Conclusiones: Los pacientes fumadores que ingresan por SCA tienen una menor edad que los no

fumadores y una tasa de complicaciones similar durante la estancia hospitalaria.

� 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Clinical features and hospital complications of patients with acute coronarysyndromes according to smoking habits

A B S T R A C T

Background and objective: Current smoking patients with acute coronary syndromes (ACS) seem to have

better prognosis during hospital stay. The objective of this study was to describe the clinical

characteristics and complications of patients with ACS according to smoking habits.

Patients and methods: Observational, multicentre and nationwide registry. Primary endpoint was

hospital mortality and secondary endpoint was the combination of mortality, angina or heart failure.

www .e lsev ier .es /m ed i c in ac l in ic a

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: acorderofort@gmail.com (A. Cordero).

0025-7753/$ – see front matter � 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

doi:10.1016/j.medcli.2011.01.016

A. Cordero et al / Med Clin (Barc). 2012;138(10):422–428 423

Results: 825 ACS patients were collected. Current smokers were 413 (50.1%) and their mean age was

12 years lower than the rest and also had lower prevalence of risk factors or previous cardiovascular

disease. Complications and mortality were similar according to smoking habits. Multivariate adjusted

analysis identified age > 75 (OR: 12.80, 95% CI 1.35-41.44; p = 0.03) and GFR < 60 ml/min/1.73 m2 (OR:

10.20, 95% CI 1.06-97.92; p = 0.04) independently associated with mortality; age > 75 (OR: 1.72, 95% CI

1.03-2.84; p = 0.04), GFR < 60 ml/min/1.73 m2 (OR: 1.76, 95% CI 1.08-2.91; p = 0.023) and current smoking

(OR: 1.05, 95% CI 1.01-1.10; p = 0.02) were independently associated with the combined end-point. Elderly

current smokers patients had the highest mortality rate (19.0%) followed by elderly former smokers

patients (5.8%).

Conclusions: Current smoker patients with ACS have lower mean age and have similar hospital

complications.

� 2010 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccion

El tabaquismo es un factor de riesgo cardiovascular estable-cido1,2 que aumenta el riesgo de cardiopatıa isquemica, enferme-dades pulmonares y neoplasias3–8. Sin embargo, los fumadoresactivos suelen presentar un buen pronostico, en terminos demortalidad y complicaciones, en la fase hospitalaria de lossındromes coronarios agudos (SCA)9–13. Esta observacion se hadenominado la ‘‘paradoja del tabaquismo’’ y se ha atribuidoprincipalmente a la menor edad de los fumadores en el momentodel SCA y mayor tasa de revascularizacion y optimizacion deltratamiento medico9,10,12,13.

La ‘‘paradoja del tabaquismo’’, ademas de trasladar un mensajeconfuso para la prevencion cardiovascular, tiene algunos puntosdebiles a tener en cuenta. Primero, esta hipotesis se ha extraıdo desubanalisis de estudios disenados con otros objetivos10,13,14.Segundo, la prevalencia de exfumadores es habitualmente muyelevada, suele englobar un grupo muy heterogeneo de pacientesdefinido arbitrariamente que, ademas, suelen presentar unaincidencia de complicaciones elevada10,13,15–17. El estudioTABARCA es un registro multicentrico y extension nacional quefue disenado especıficamente para analizar el pronostico de lospacientes con SCA en funcion de sus habitos tabaquicos. El objetivodel presente trabajo fue describir el perfil clınico y las complica-ciones de pacientes con SCA en funcion del tabaquismo con lahipotesis de que la ‘‘paradoja del tabaquismo’’ se podrıa explicarfundamentalmente por el efecto de la edad y las complicaciones delos exfumadores.

Metodo

Diseno del estudio

El estudio TABARCA (TABAquismo y Riesgo de complicacionescardiovasculares en pacientes con sındrome Coronario Agudo) esun registro observacional, multicentrico y de extension nacional depacientes con SCA disenado y coordinado por un comite deinvestigadores de la Seccion de Hipertension Arterial de laSociedad Espanola de Cardiologıa. El protocolo y consentimientoinformado fueron aprobados por el Comite Etico del HospitalUniversitario de San Juan, en Alicante. Se recluto una muestraaleatoria de investigadores a traves de los miembros de lassecciones cientıficas de la Sociedad Espanola de Cardiologıa. Loscomponentes estan relacionados en el anexo. Se estimo que serıannecesarios al menos 400 pacientes fumadores para encontrardiferencias significativas en eventos y las caracterısticas clınicas;en consecuencia, se calculo que se precisarıan al menos 40investigadores que incluyendo 22 pacientes cada uno reclutarıan >

800 pacientes. Se invito por carta y mail a participar a losinvestigadores y 48 accedieron a participar y 42 incluyeronpacientes finalmente en el estudio. No se realizo ningun tipo deseleccion de centros en funcion del volumen de pacientes ni

disponibilidad de medios (Unidad Coronaria, Hemodinamica,Cirugıa Cardiaca, etc.). Entre mayo y noviembre de 2009 losinvestigadores debıan incluir todos los pacientes consecutivos queingresaran en sus unidades de hospitalizacion y fueran diagnosti-cados de SCA; los investigadores debıan reclutar 11 pacientesconsecutivos fumadores y 11 no fumadores.

El protocolo del estudio consto de la visita de inicio durante lafase de inclusion del SCA y 2 revisiones, a los 3 y 12 meses, tras elalta hospitalaria. El objetivo primario del estudio fue la mortalidadhospitalaria y el objetivo secundario la combinacion de muertepor causa cardiaca, angina o insuficiencia cardiaca. Todos lospacientes firmaron el consentimiento informado en la visita deinclusion.

Los criterios de inclusion fueron edad > 18 anos, diagnosticode SCA definido como la presencia de al menos 2 de los 3siguientes criterios diagnosticos: dolor toracico tıpico de � 20minutos, cambios dinamicos en el electrocardiograma compati-bles con isquemia miocardica o elevacion de los marcadoressericos de dano miocardico. Los criterios de exclusion fueron:embarazo, denegacion del consentimiento informado o consumode sustancias o drogas ilegales (cocaına, anfetaminas, heroına,etc.).

Evaluacion clınica

En todos los pacientes se recogieron los factores de riesgo,antecedentes clınicos y tratamientos en un cuestionario electro-nico, al igual que la presentacion clınica del SCA, tratamientosempleados y las principales complicaciones durante la fasehospitalaria. Se definio a los pacientes ancianos como edad > 75anos18,19. Una parte del protocolo constaba de preguntasespecıficas acerca de los habitos tabaquicos; en los pacientesfumadores y exfumadores se interrogo acerca de los anos deconsumo, cigarrillos consumidos al dıa, intentos de abandono,metodos utilizados, etc.

Los pacientes que referıan haber fumado al menos 1 cigarrillo aldıa hasta el momento del ingreso fueron definidos comofumadores; los que referıan haber fumado en el pasado secodificaron como exfumadores, recogiendo el tiempo desde elabandono completo del tabaquismo. Se registro la presencia deenfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) si constaba taldiagnostico en informes medicos previos o si los pacientes seguıantratamiento especıfico. Las muestras sanguıneas se recogieron enlos primeros 3 dıas de hospitalizacion. El filtrado glomerular (FG)se estimo por la ecuacion MDRD (Modification of Diet in RenalDisease)20 y se considero disfuncion renal un valor de FG < 60 ml/min/1,73 m2.

Las complicaciones clınicas se recogieron en el protocoloelaborado por los coordinadores del estudio. La angina se definiocomo la presencia de dolor toracico acompanado de cambiosdinamicos en el electrocardiograma o elevacion de los marcadoressericos de dano miocardico21. La insuficiencia cardiaca se registrocuando aparecieron signos y sıntomas de disfuncion cardiaca

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acompanados de una prueba de imagen (verificacion radiologicade congestion pulmonar o hallazgos ecocardiograficos de disfun-cion ventricular izquierda sistolica o diastolica). La hemorragiamayor se definio como todo sangrado intracraneal, el cual supusoun compromiso hemodinamico del paciente o caıda de > 5 g/dl dehemoglobina o preciso transfusion de hemoderivados. En los casosen que se realizo cateterismo, el protocolo del estudio registro elnumero y localizacion de arterias con lesiones > 50%, la realizacionde intervenciones coronarias percutaneas y el numero y tipo destents implantados. Para la mejor estratificacion del SCA en todoslos pacientes se calculo la escala GRACE (Global Registry of AcuteCoronary Events)22, que es una de las mas extendidas para predecirla evolucion hospitalaria e incluye la edad, presion arterial sistolicay la frecuencia cardiaca al ingreso, el maximo grado Killip, lacreatinina plasmatica, la presencia de alteraciones en el electro-cardiograma, la elevacion de enzimas cardiacas y la paradacardiaca extrahospitalaria.

Analisis estadıstico

Los datos obtenidos mediante el cuestionario online fueronexportados a una base centralizada por una empresa externa y fueremitida a los coordinadores del estudio. El analisis estadıstico serealizo con el paquete estadıstico SPSS 15.0 software (SPSS Inc,Chicago, IL, EE.UU.). Las variables cuantitativas se presentan comomedia (desviacion estandar) y las cualitativas como porcentajes. Seutilizo el test de t-student para comparar las medias de lasvariables cuantitativas y de Ji al cuadrado para las variablescualitativas. El analisis multivariante se llevo a cabo medianteregresion logıstica binaria y los resultados se presentan en formade odds ratio (OR) (intervalo de confianza al 95% [IC 95%]); para esteanalisis todos los factores que fueron considerados posiblesfactores de confusion y/o los que obtuvieron valores de p � 0,25en el analisis univariante inicial fueron introducidos en el modelomultivariante. Se considero significacion estadıstica valores dep < 0,05.

Tabla 1Caracterısticas generales de la poblacion en funcion de los habitos tabaquicos

Total Nunca fumadores

N (%) 825 206 (25,0%)

Edad, anos 61,4 (12,5) 68,2 (12,1)

Edad > 75 anos (%) 135 (16,6%) 62 (31,8%)

Varones 79,6% 51,3%

Dıas de estancia 8,6 (9,6) 9,0 (7,1)

IMC (kg/m2) 28,3 (4,8) 29,3 (4,8)

Perımetro abdominal 100,0 (11,3) 99,7 (12,3)

Diabetes 28,7% 36,9%

Dislipidemia 57,8% 58,5%

Hipertension 56,8% 72,3%

CI previa 23,9% 24,6%

ACTP previa 11,1% 11,8%

IC previa 4,6% 6,2%

Fibrilacion auricular 4,8% 9,2%

ACV previo 5,8% 6,2%

EPOC 10,1% 1,6%

EAP 5,5% 4,1%

Neoplasias 6,2% 8,7%

SCASEST 45,1% 41,0%

Fibrinolisis 30,3% 31,3%

ACTP primaria 48,9% 36,3%

SCA anterior 27,7% 30,8%

Cateterismo 76,5% 71,3%

GRACE score 140,0 (31,5) 150,3 (30,6)

Los datos se presentan como media (DE) o porcentajes.

ACTP: angioplastia coronaria percutanea; ACV: accidente cerebrovascular; CI: cardiopa

obstructiva cronica; IC: insuficiencia cardiaca; IMC: ındice de masa corporal; SCA: sındrom

ST.a Para la comparacion entre fumadores activos y el resto.b Para la comparacion entre nunca fumadores y el resto.

Resultados

Se reclutaron 825 pacientes, de los cuales 423 (50,1%; IC 95%47,2-53,0) eran fumadores activos. El tiempo medio (DE) desde elinicio del tabaquismo hasta el SCA fueron 33,2 (12,4) anos y el54,4% fumaban > 20 cigarrillos al dıa; el tiempo medio desde elabandono del tabaquismo en los exfumadores fue 16,0 (10,2) anosy unicamente el 4,2% lo habıan abandonado en el ano previo al SCA.El 16,6% de los pacientes tenıan edad > 75 anos y este colectivo fueespecialmente elevado en los pacientes exfumadores. Como seobserva en la tabla 1, los pacientes fumadores presentaron unaedad media 12 anos inferior a los nunca o exfumadores y, ademas,presentaron menor prevalencia de factores de riesgo cardiovascu-lar, enfermedad cardiovascular previa o neoplasias; por elcontrario, tenıan mas frecuentemente EPOC o SCA sin elevaciondel segmento ST.

La media en la escala GRACE de los pacientes fumadores fuesignificativamente inferior comparada con el resto y esto fuedebido unicamente al criterio de edad; al excluir este criterio, lamedia de puntuacion fue igual (p = 0,72) en los 3 grupos: 86,1(24,0) en los no fumadores, 85,2 (24,0) en los exfumadores y 87,1(25,0) en los fumadores activos. En relacion a los resultados de lasanalıticas, puede observarse que los fumadores activos presenta-ron valores inferiores de glucemia y lipoproteınas de alta densidad(HDL); ademas, presentaron valores mas elevados de FG, hemo-globina y hematocrito (tabla 2). No se observaron diferencias en elnumero de lesiones coronarias en los pacientes en los que se realizocateterismo ni en la tasa de revascularizacion percutanea.

La incidencia de complicaciones y mortalidad durante la fasehospitalaria fue similar en los pacientes en funcion del habitotabaquico (tabla 3). Los pacientes con edad > 75 anos presentaronuna mortalidad significativamente superior (5,7%, IC 95% 5,5-5,9) yla combinacion de muerte, angina o insuficiencia cardiaca: 45,4%(IC 95% 30,7-60,0) frente a 29,1% (IC 95% 27,9-30,3) (p < 0,01). Elanalisis multivariante, ajustado por edad, factores de riesgo,tratamientos y revascularizacion, identifico que los factores de

Exfumadores Fumadores activos p

206 (25,0%) 413 (50,0%)

66,0 (11,2) 56,1 (10,6) <0,01a

52 (26,8%) 21 (5,0%) <0,01

93,3% 86,3% 0,01

8,1 (9,4) 8,7 (10,7) 0,72

28,2 (3,9) 27,9 (5,1) <0,01b

101,4 (10,3) 99,5 (11,1) 0,20

34,0% 22,4% 0,01

57,2% 57,7% 0,57

61,9% 47,3% 0,01

34,5% 18,7% <0,01

16,0% 8,5% 0,06

7,7% 2,4% 0,02

6,2% 2,1% <0,01

7,2% 5,0% 0,70

10,8% 12,3% 0,03

8,8% 4,7% 0,13

10,3% 3,1% 0,03

30,4% 53,7% 0,01

16,9% 33,5% 0,05

47,5% 53,7% 0,09

29,9% 25,3% 0,01

76,3% 79,0% 0,01

146,2 (30,9) 132,1 (30,1) <0,01a

tıa isquemica; EAP: enfermedad arterial periferica; EPOC: enfermedad pulmonar

e coronario agudo; SCASEST: sındrome coronario agudo sin elevacion del segmento

Tabla 2Resultados de las analıticas en funcion del tabaquismo

Total Nunca fumadores Exfumadores Fumadores activos p

Glucosa (mg/dl) 121,0 (49,7) 126,2 (59,9) 127,4 (57,1) 115,6 (39,1) 0,04a

Colesterol total (mg/dl) 176,7 (50,8) 180,2 (46,5) 167,8 (45,6) 179,1 (54,6) 0,06

LDL (mg/dl) 108,3 (39,4) 110,8 (37,3) 101,0 (36,9) 110,3 (41,1) 0,05

HDL (mg/dl) 38,5 (11,7) 41,7 (11,2) 39,7 (12,0) 36,4 (11,3) 0,01a

Trigliceridos (mg/dl) 152,7 (81,4) 143,4 (62,6) 154,2 (97,8) 156,7 (81,5) 0,23

Creatinina (mg/dl) 1,1 (0,5) 1,1 (0,8) 1,0 (0,4) 1,0 (0,4) 0,03b

FG (mg/ml/min) 83,3 (33,3) 74,1 (26,4) 78,7 (25,1) 89,9 (38,0) 0,01a

FG < 60 (mg/ml/min) 17,4% 28,6% 20,4% 10,5% <0,01

Hemoglobina (g/dl) 13,6 (1,8) 13,1 (1,7) 13,5 (1,6) 13,9 (1,8) <0,01b; 0,04c

Hematocrito (%) 42,4 (28,8) 39,1 (7,7) 39,1 (6,0) 45,5 (39,0) 0,01a

Los datos se presentan como media (DE).

FG: filtrado glomerular; HDL: lipoproteınas de alta densidad; LDL: lipoproteınas de baja densidad.a Para la comparacion entre fumadores activos y el resto.b Para la comparacion entre fumadores activos y nunca fumadores.c Para la comparacion entre fumadores activos y exfumadores.

Tabla 3Complicaciones durante la fase hospitalaria de acuerdo a los habitos tabaquicos

Total Nunca fumadores Exfumadores Fumadores activos p

Insuficiencia cardiaca 6,2% 7,7% 6,2% 5,4% 0,69

Angina 10,6% 9,2% 16,5% 8,5% 0,02

Fibrilacion auricular 4,6% 7,7% 5,2% 2,8% 0,08

ACV 0,2% 1,0% 0,0% 0,0% 0,11

Hemorragia mayor 1,6% 1,5% 2,6% 1,2% 0,61

Parada cardiaca 2,6% 2,6% 1,5% 3,1% 0,71

Mortalidad 1,1% 1,0% 1,5% 0,9% 0,83

Mortalidad, angina o insufiencia cardiaca 31,4% 28,7% 38,7% 29,3% 0,04

Las tasas se presentan como porcentajes.

*Para la comparacion entre fumadores activos y el resto.

**Para la comparacion entre exfumadores y el resto.

ACV: accidente cerebrovascular.

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riesgo de mortalidad eran edad > 75 anos (OR 12,80, IC 95% 1,35-41,44; p = 0,03) y FG < 60 ml/min/1,73 m2 (OR 10,20, IC 95% 1,06-97,92; p = 0,04); los factores asociados al objetivo secundariofueron edad > 75 anos (OR 1,72, IC 95% 1,03-2,84; p = 0,04),FG < 60 ml/min/1,73 m2 (OR 1,76, IC 95% 1,08-2,91; p = 0,02) y eltabaquismo activo (OR 1,05, IC 95% 1,01-1,10; p = 0,02).

Finalmente, se analizo el efecto de la edad y los habitostabaquicos, observandose que el grupo de pacientes fumadores conedad > 75 anos fue el de mayor mortalidad de la cohorte (p < 0,01

20%

16%

12%

8%

4%

0%

0,8%

Edad <75,nunca

fumadores

Edad <75,exfumadores

Edad <75,fumadores

activos

0,0% 0,0%

Figura 1. Mortalidad hospitalaria en funcion de la ed

para la tendencia), seguidos de los ancianos exfumadores (fig. 1);resultados similares se observaron, aunque con menores diferen-cias, en el objetivo secundario (fig. 2).

Discusion

Los principales hallazgos de este analisis del estudio TABARCAson que los pacientes fumadores activos que ingresan por un SCAtienen un pronostico similar al resto, a pesar de tener una edad 12

Edad <75,exfumadores

Edad <75,fumadores

activos

Edad <75,nunca

fumadores

1,6%

5,8%

19,0%

ad y el tabaquismo (p < 0,01 para la tendencia).

70%

60%

50%

40%

30%24,8%

Edad <75,nunca

fumadores

Edad <75,nunca

fumadores

Edad <75,exfumadores

Edad <75, exfumadores

Edad <75,fumadores

activos

Edad <75,fumadores

activos

31,7%29,2%

37,1%

57,7%

42,1%

20%

10%

0%

Figura 2. Incidencia del objetivo secundario (muerte de causa cardiaca, angina o insuficiencia cardiaca) durante la fase hospitalaria en funcion de la edad y el tabaquismo (p <

0,01 para la tendencia).

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anos inferior, y que es precisamente la edad avanzada el principaldeterminante de mortalidad en estos pacientes. El estudioTABARCA fue disenado especıficamente para analizar las caracte-rısticas clınicas, manejo y pronostico de los pacientes con SCA enfuncion de sus habitos tabaquicos y, por tanto, sus hallazgosdeberıan ser mas fiables que los subanalisis de estudios disenadoscon otros objetivos. La edad media, prevalencia de factores deriesgo y presentacion clınica de los SCA es similar a los de registrospreviamente publicados9–13,15–17,23, aunque la mortalidad globales inferior y esto pudo deberse al peculiar diseno del estudio.

La presentacion clınica y el pronostico del SCA de los fumadoresen nuestra cohorte fueron similares al resto, a pesar de tener unaedad llamativamente inferior; ademas, en la mayorıa de pacientesfumadores el SCA supuso el primer acontecimiento cardiovascular.Estos datos coinciden con publicaciones previas9–13,23,24 y, ademas,el analisis mediante la escala GRACE permitio aclarar que lapresentacion clınica del SCA fue igual, independientemente de loshabitos tabaquicos, siendo la edad la unica diferencia significativa.Estos datos podrıan reflejar que los fumadores suponen uncolectivo de pacientes de alto riesgo cardiovascular porquepresentan SCA con menor edad, la mayorıa sobreviven, pero sonsusceptibles de presentar nuevas complicaciones en el futuro. Dehecho, los estudios que han realizado seguimiento a largo plazo depacientes con cardiopatıa isquemica han demostrado que losfumadores activos tienen peor pronostico, aunque las diferenciaspueden empezar a aparecer a partir de los 4 anos o mas17,25, y quela expectativa de vida se reduce de forma significativa26.

Creemos que nuestros resultados cuestionan la denominada‘‘paradoja del tabaquismo’’, que podrıa explicarse por la elevadaincidencia de complicaciones de los exfumadores. La definicion deexfumadores aplicada en publicaciones previas es casi siemprearbitraria y el intervalo considerado desde el abandono deltabaquismo puede variar desde 113,23, 417 y 12 meses16 o inclusono mencionarse10,15. Algunos estudios disenados mas especıfica-mente han demostrado que las alteraciones del perfil lipıdicoasociadas al tabaquismo se pueden normalizar en el primer mestras el abandono del tabaco27, pero la normalizacion de ladisfuncion endotelial puede perdurar hasta 6 meses despues28 yalgunas alteraciones hematologicas pueden mantenerse hasta 5anos despues29. Mas aun, el estudio INTERHEART estimo que los

exfumadores mantenıan un riesgo elevado de presentar infartoagudo de miocardio hasta 20 anos despues de abandonar eltabaquismo30. En nuestro estudio, los exfumadores presentaronmas frecuentemente EPOC, SCACEST y la mayor incidencia delobjetivo combinado de angina, insuficiencia cardiaca o muerte, apesar de tener la misma tasa de mortalidad; este hallazgoexplicarıa que, en conjunto, el grupo de no fumadores (nuncafumadores y exfumadores juntos) tenga una elevada tasa decomplicaciones, pero por la influencia de los exfumadores. Estehecho podrıa ser clave para contradecir la denominada ‘‘paradojadel tabaquismo’’, como ya han apuntado algunos otros estudios15.

La edad es uno de los factores pronosticos de mortalidad ycomplicaciones mas potentes en los pacientes con SCA11,21,22,31,32 yesto se observo tambien en nuestro estudio. Aunque nuestracohorte tuvo una baja mortalidad, la edad fue uno de losprincipales factores de esta, ademas de la disfuncion renal; porotra parte, cuando se asociaron la edad avanzada con eltabaquismo activo la mortalidad fue la mas alta de todos lossubgrupos. Los estudios coinciden en que los pacientes ancianosson mas frecuentemente exfumadores33 y nuestro estudioidentifico que los pacientes ancianos con SCA tienen mucha mayormortalidad si son fumadores activos o exfumadores.

Nuestros resultados tambien reflejan que los fumadores activostienen algunas caracterısticas clınicas diferenciales, como menorındice de masa corporal (IMC) y HDL, sin diferencias en elperımetro abdominal. El tabaquismo induce modificaciones enenzimas relacionadas con la resistencia insulınica y el metabo-lismo lipıdico que explicarıan estas alteraciones y parte del riesgocardiovascular asociado27. Ademas, tambien se ha descrito que eltabaquismo activo se asocia a patrones alimentarios menossaludables y mas sedentarismo34. Estos datos, anadidos al efectoinductor de la termogenesis y lipolisis del tabaquismo, explicarıanlos resultados de menor IMC e igual perımetro abdominal, que es elparametro de obesidad mas estrechamente relacionado con laenfermedad cardiovascular35.

La principal limitacion de nuestro estudio es la baja mortalidadhospitalaria observada, que podrıa reflejar un sesgo de seleccion. Elestudio TABARCA es un registro multicentrico y nacional, pero nilos coordinadores ni los patrocinadores pudieron controlarla inclusion de pacientes, que dependıa unicamente de los

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investigadores. Por protocolo, los investigadores debıan incluir elmismo numero de pacientes consecutivos fumadores y nofumadores del estudio y esto pudo llevar a un sesgo de inclusion.Independientemente de esto, la edad media y prevalencia defactores de riesgo son similares a los de registros pre-vios9,10,12,13,15–17 y todos los pacientes presentaron SCA, por loque los resultados relacionados con las complicaciones y surelacion con el tabaquismo, en un muestra con baja mortalidad,deberıan ser extrapolables al resto de poblacion. Ademas, elseguimiento prospectivo a un ano de esta muestra de pacientesaclarara su pronostico cardiovascular real. Otra limitacionimportante es que la clasificacion de los pacientes se realizosegun el habito tabaquico referido por los mismos; esto puedehaber clasificado erroneamente a algunos pacientes por no serveraces. El protocolo del estudio incluye la determinacion delmonoxido de carbono exhalado para verificar la abstinencia altabaco obligatoriamente durante el seguimiento, pero no eraobligatorio en la visita de inclusion puesto que este parametro senormaliza en 48-72 horas y muchos pacientes habrıan pasado esashoras en unidades de cuidados intensivos. Por ultimo, loscoordinadores del estudio decidieron no valorar el tabaquismopasivo para facilitar la recogida de datos y esto puede haberinfraestimado el efecto del tabaquismo en los no fumadores oexfumadores.

En conclusion, los fumadores activos que ingresan por un SCAtienen una edad mucho menor, pero aquellos de edad avanzadason los que presentan mayor mortalidad. El avance sociocultural ysanitario experimentado con las medidas dirigidas al controlpoblacional del tabaquismo36,37 que ha llevado a reducciones en laincidencia del SCA no deberıa ser menoscabado por el mensajeconfuso de la denominada ‘‘paradoja del tabaquismo’’.

Conflicto de intereses

El estudio TABARCA cuenta con una beca no condicionada delaboratorios Pfizer, Espana.

Appendix A. Anexo I

Investigadores del estudio (por orden alfabetico de apellido):Manuel Abeytua (Madrid), Juan Acosta (Sevilla), Vicente Arrarte(Alicante), Rayco Cabeza (Las Palmas de Gran Canaria), Lucas Cano(Cadiz), Alberto Cordero (Alicante), Cecilia Corros (Madrid), JuanCosın (Valencia), Ernesto Dalli (Valencia), Fernando de la Guıa (VillaJoyosa), Isabel Dıaz (Madrid), Lorenzo Facila (Castellon), JaimeFernandez de Bobadilla (Madrid), Ignacio Ferreira (Barcelona),Ramon Fito (Granollers), Antonio Garcıa (Las Palmas de GranCanaria), Jose Garcıa (Cartagena), M Jesus Garcıa (Tenerife), XavierGarcıa-Moll (Barcelona), Alberto Gomez (Albacete), Olga Guri(Hospitalet de Llobregat), Pedro Hernandez (Valladolid), VictoriaJacas (Barcelona), Abdoul Wahab Karoni (Madrid), Hector Marrero(Las Palmas de Gran Canaria), Pilar Mazon (Santiago de Compostela),Dolores Morales (Madrid), Roger Moreno (Mallorca), Nekane Murga(Bilbao), Augusto Ordonez (Tarragona), Emilio Paredes (Vigo),Milone Prado (Madrid), Tomas Ripoll (Mallorca), Francisco Roncales(Zaragoza), Diego Roldan (Cordoba), Rafael Romero (Santa Cruz deTenerife), Francisco Roncales (Zaragoza), Marta Ruiz (Santander),Miriam Salim (Valencia), Lorenzo Silva (Madrid), Laura Suarez (LasPalmas de Gran Canaria), Ana M Testa (Lugo), Francisco Torres(Oviedo), Juana Umaran (Bilbao), Juan Carlos Yanez (A Coruna).

Bibliografıa

1. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect ofpotentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364:937–52.

2. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, Carnethon M, Dai S, de Simone G, et al. Heartdisease and stroke statistics–2010 update: a report from the American HeartAssociation. Circulation. 2010;121:e46–215.

3. Guallar-Castillon P, Rodrıguez F, Dıez L, Banegas JR, Lafuente P, del Rey J.Consumo de tabaco y salud subjetiva en Espana. Med Clin (Barc).2001;116:451–3.

4. Ezzati M, Lopez AD. Estimates of global mortality attributable to smoking in2000. Lancet. 2003;362:847–52.

5. Asaria P, Chisholm D, Mathers C, Ezzati M, Beaglehole R. Chronic diseaseprevention: health effects and financial costs of strategies to reduce salt intakeand control tobacco use. Lancet. 2007;370:2044–53.

6. Oliveira A, Barros H, Maciel MJ, Lopes C. Tobacco smoking and acute myocardialinfarction in young adults: a population-based case-control study. Prev Med.2007;44:311–6.

7. Kenfield SA, Wei EK, Rosner BA, Glynn RJ, Stampfer MJ, Colditz GA. Burden ofsmoking on cause-specific mortality: application to the Nurses’ Health Study.Tob Control. 2010;19:248–54.

8. Banegas JR, Dıez-Ganan L, Banuelos-Marco B, Gonzalez-Enrıquez J,Villar-Alvarez F, Martın-Moreno JM, et al. Mortalidad atribuible al consumode tabaco en Espana en 2006. Med Clin (Barc). 2011;136:97–102.

9. Grines CL, Topol EJ, O’Neill WW, George BS, Kereiakes D, Phillips HR, et al. Effectof cigarette smoking on outcome after thrombolytic therapy for myocardialinfarction. Circulation. 1995;91:298–303.

10. Hasdai D, Holmes Jr DR, Criger DA, Topol EJ, Califf RM, Wilcox RG, et al. Cigarettesmoking status and outcome among patients with acute coronary syndromeswithout persistent ST-segment elevation: effect of inhibition of platelet gly-coprotein IIb/IIIa with eptifibatide. The PURSUIT trial investigators. Am Heart J.2000;139:454–60.

11. Andrikopoulos GK, Richter DJ, Dilaveris PE, Pipilis A, Zaharoulis A, Gialafos JE,et al. In-hospital mortality of habitual cigarette smokers after acute myocardialinfarction; the ‘‘smoker’s paradox’’ in a countrywide study. Eur Heart J.2001;22:776–84.

12. Gourlay SG, Rundle AC, Barron HV. Smoking and mortality following acutemyocardial infarction: results from the National Registry of Myocardial Infarc-tion 2 (NRMI 2). Nicotine Tob Res. 2002;4:101–7.

13. Weisz G, Cox DA, Garcia E, Tcheng JE, Griffin JJ, Guagliumi G, et al. Impact ofsmoking status on outcomes of primary coronary intervention for acute myo-cardial infarction–the smoker’s paradox revisited. Am Heart J. 2005;150:358–64.

14. Hasdai D, Lerman A, Rihal CS, Criger DA, Garratt KN, Betriu A, et al. Smokingstatus and outcome after primary coronary angioplasty for acute myocardialinfarction. Am Heart J. 1999;137:612–20.

15. Gottlieb S, Boyko V, Zahger D, Balkin J, Hod H, Pelled B, et al. Smoking andprognosis after acute myocardial infarction in the thrombolytic era (IsraeliThrombolytic National Survey). J Am Coll Cardiol. 1996;28:1506–13.

16. Cullen P, Schulte H, Assmann G. Smoking, lipoproteins and coronary heartdisease risk. Data from the Munster Heart Study (PROCAM). Eur Heart J.1998;19:1632–41.

17. Goldenberg I, Jonas M, Tenenbaum A, Boyko V, Matetzky S, Shotan A, et al.Current smoking, smoking cessation, and the risk of sudden cardiac deathin patients with coronary artery disease. Arch Intern Med. 2003;163:2301–5.

18. Pfisterer M. Long-term outcome in elderly patients with chronic angina man-aged invasively versus by optimized medical therapy: four-year follow-up ofthe randomized Trial of Invasive versus Medical therapy in Elderly patients(TIME). Circulation. 2004;110:1213–8.

19. Bardaji A, Bueno H, Fernandez-Ortiz A, Cequier A, Auge JM, Heras M. Trata-miento y evolucion a corto plazo de los ancianos con infarto agudo de miocardioingresados en hospitales con disponibilidad de angioplastia primaria. El regis-tro TRIANA (TRatamiento del Infarto Agudo de miocardio eN Ancianos). Rev EspCardiol. 2005;58:351–8.

20. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39:1–266.

21. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernandez-Aviles F,et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevationacute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment ofNon-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Societyof Cardiology. Eur Heart J. 2007;28:1598–660.

22. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, Pieper KS, Eagle KA, Cannon CP, et al.Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events.Arch Intern Med. 2003;163:2345–53.

23. Van Spall HG, Chong A, Tu JV. Inpatient smoking-cessation counseling and all-cause mortality in patients with acute myocardial infarction. Am Heart J.2007;154:213–20.

24. Violaris AG, Thury A, Regar E, Melkert R, Serruys PW. Influence of a history ofsmoking on short term (six month) clinical and angiographic outcome aftersuccessful coronary angioplasty. Heart. 2000;84:299–306.

25. Van Domburg RT, op Reimer WS, Hoeks SE, Kappetein AP, Bogers AJ. Three life-years gained from smoking cessation after coronary artery bypass surgery: a30-year follow-up study. Am Heart J. 2008;156:473–6.

26. Streppel MT, Boshuizen HC, Ocke MC, Kok FJ, Kromhout D. Mortality and lifeexpectancy in relation to long-term cigarette, cigar and pipe smoking: theZutphen Study. Tob Control. 2007;16:107–13.

27. Chelland CS, Moffatt RJ, Stamford BA. Smoking and smoking cessation – therelationship between cardiovascular disease and lipoprotein metabolism: areview. Atherosclerosis. 2008;201:225–35.

A. Cordero et al / Med Clin (Barc). 2012;138(10):422–428428

28. Hosokawa S, Hiasa Y, Miyazaki S, Ogura R, Miyajima H, Ohara Y, et al. Effects ofsmoking cessation on coronary endothelial function in patients with recentmyocardial infarction. Int J Cardiol. 2008;128:48–52.

29. Van Tiel E, Peeters PH, Smit HA, Nagelkerke NJ, Van Loon AJ, Grobbee DE, et al.Quitting smoking may restore hematological characteristics within five years.Ann Epidemiol. 2002;12:378–88.

30. Teo KK, Ounpuu S, Hawken S, Pandey MR, Valentin V, Hunt D, et al. Tobacco useand risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study: acase-control study. Lancet. 2006;368:647–58.

31. Bhatt DL, Roe MT, Peterson ED, Li Y, Chen AY, Harrington RA, et al. Utilization ofearly invasive management strategies for high-risk patients with non-ST-seg-ment elevation acute coronary syndromes: results from the CRUSADE QualityImprovement Initiative. JAMA. 2004;292:2096–104.

32. Avezum A, Makdisse M, Spencer F, Gore JM, Fox KA, Montalescot G, et al. Impact ofage on management and outcome of acute coronary syndrome: observationsfrom the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am Heart J. 2005;149:67–73.

33. Devlin G, Gore JM, Elliott J, Wijesinghe N, Eagle KA, Avezum A,et al. Management and 6-month outcomes in elderly and very elderlypatients with high-risk non-ST-elevation acute coronary syndromes:The Global Registry of Acute Coronary Events. Eur Heart J. 2008;29:1275–82.

34. Kvaavik E, Meyer HE, Tverdal A. Food habits, physical activity and body massindex in relation to smoking status in 40-42 year old Norwegian women andmen. Prev Med. 2004;38:1–5.

35. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Bautista L, Franzosi MG, Commerford P, et al.Obesity and the risk of myocardial infarction in 27,000 participants from 52countries: a case-control study. Lancet. 2005;366:1640–9.

36. Perez-Trullen A, Bartolome CB, Banegas JR. Nuevas perspectivas en el diag-nostico y la evolucion del consumo de tabaco: marcadores de susceptibilidad ylesion. Med Clin (Barc). 2006;126:628–31.

37. Meyers DG, Neuberger JS, He J. Cardiovascular effect of bans on smoking inpublic places: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol.2009;54:1249–55.